Введение к работе
Актуальность исследования. Впервые иммунное поражение щитовидной железы описано Н. Hashimoto в 1912 году под названием "struma lympho-matosa". Распространенность аутоиммунного тиреоидита колеблется от 0,2 -1,2% у детей до 8 - 11 % у женщин старше 60 лет. Субклинический тиреоиднт и циркулирующие антитела могут быть обнаружены у 10 - 15% здоровых лиц.
Общепризнанным показанием к хирургическому вмешательству является компрессия полых органов шеи или средостения увеличенной щитовидной железой. Однако в литературе пока нет ответа на вопрос о рациональном объеме резекции органа при подобном клиническом варианте заболевания.
До настоящего момента отсутствуют представления об оптимальной лечебной тактике при шейно-загрудинной локализации гипертрофического тиреоидита. Высокая вероятность развития компрессионных осложнений выводит подобный клинический вариант за рамки сугубо терапевтической проблемы.
Необходимость оперативного вмешательства может возникать и у части больных с гипертиреоидной формой заболевания. К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют отчетливые представления о показаниях и рациональных объемах резекции щитовидной железы при хашитоксикозе.
Представленные соображения определяют актуальность дальнейших исследований для разработки оптимальной хирургической тактики при различных клинических вариантах хронического тиреоидита.
Цель и задачи исследования. Целью данной работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных аутоиммунным тиреоиди-том. Достижение указанной цели требует решения следующих задач:
-
Оценить информативность различных методов исследования в диагностике хронических аутоиммунных тиреопатнй.
-
Определить степень риска развития онкологических заболеваний щитовидной железы на фоне предсуществующего аутоиммунного тиреоидита.
-
Разработать алгоритм комплексного обследования у пациентов с подозрением на аутоиммунную патологию щитовидной железы.
-
Обосновать показания к хирургическому лечению пациентов с различными осложнениями хронического тиреоидита.
-
Разработать рациональные объемы хирургического пособия в зависимости от клинического варианта заболевания.
-
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных аутоиммунным тиреоидитом.
Научная новизна исследования. Проведен анализ информативности всех используемых в повседневной практике методов диагностики при различных клинических формах аутоиммунного тиреоидита. Показана ведущая роль пункционной биопсии в верификации данного вида патологии.
Изучены особенности системных и локальных изменений у больных ти-реотоксическим, гипертрофическим, атрофическим и минимальным тиреоидитом, что повысило достоверность клинического распознавания патологии.
Предложен алгоритм обследования пациентов с подозрением на аутоиммунную патологию железы, облегчающий диагностический поиск.
Дана характеристика иммунодефицитных синдромов и состояний, дис-гормональных гиперплазии и злокачественных новообразований различной локализации, ассоциированных с хроническими аутоиммунными тиреопатия-ми. Оценена частота развития сопутствующих нарушений, их связь с функциональным состоянием щитовидной железы.
Предложена рабочая классификация аутоиммунного тиреоидита, позволяющая определить дифференцированный подход к курации в зависимости от клинических особенностей иммунопатологического процесса.
На основании анализа отдаленных результатов хирургического вмешательств у пациентов с различными формами хронического тиреоидита конкретизированы показания к оперативному лечению данной патологии.
Обоснованы объемы резекции щитовидной железы у больных хашиток-сикозом и гипертрофическим тиреоидитом при шейно-загрудинной локализации зоба или развитии компрессионного синдрома.
Практическая значимость исследования. Разработан алгоритм обследования больных с подозрением на аутоиммунную патологию щитовидной железы, повышающий эффективность диагностики различных клинических вариантов данной нозологической формы.
Предложена клиническая классификация хронических тиреоидитов, позволяющая определить рациональную лечебную тактику при различном течении заболевания.
На основании анализа отдаленных результатов определены показания к оперативному лечению и оптимальные объемы резекции щитовидной железы у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, позволяющие снизить риск развития послеоперационного гипотиреоза при хашитоксикозе, исключить рецидив компрессионного синдрома после хирургического лечения гипертрофического тиреоидита, предотвратить развитие обструкционных осложнений при шейно-загрудинной локализации зоба Хгшимото.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Аутоиммунный тиреоидит является клинически гетерогенным заболеванием, требующим дифференцированного подхода к консервативному и хирургическому лечению.
-
Хирургическое лечение показано больным с гипертиреоидной формой заболевания при рецидивирующем течении тиреотоксикоза, непереносимости или неэффективности медикаментозной терапии, а также при шейно-загрудинной локализации гипертрофического тиреоидита (III - V степени) или развитии компресионных осложнений.
-
Рациональным объемом вмешательства при хашитоксикозе является резекция щитовидной железы с оставлением 12-15 граммов ткани у одного из верхних полюсов, при шейно-загрудинной локализации III -V ст. тиреоидита Хашимото или наличии компрессионного синдрома- субтотальная резекция с оставлением 6-8 граммов тиреоидной ткани.
Реализация результатов работы. Результаты исследования применяются в практической деятельности хирургических отделений клинической
больницы им. Л.Г.Соколова и Мариинской больницы, используются в материалах лекций и при проведении практических занятий сотрудниками кафедр госпитальной хирургии СПбГПМА и СпбТИ.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на XXVIII конференции студентов и аспирантов вузов и НИИ г. Санкт-Петербурга (С-Пб., 1995); IV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Уфа, 1995); III Всероссийском съезде эндокринологов (М, 1996); VI (VIII) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Саранск, 1996); 2 международной конференции "Экология и развитие Северо-Запада России" (С-Пб., 1997); научно-практической конференции "Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения" (С-Пб., 1997).
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ в отечественных и зарубежных периодических изданиях.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из ввгдения, обзора литературы, 6 глав, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 2 схемами, 28 таблицами и 56 рисунками. Список литературы содержит 165 источников, 30 из которых отечественные и 135 - иностранные.