Введение к работе
Актуальность нсследованпя. В последние годы как в России, так и за рубежом отмечается рост заболеваний щитовидной железы: эндемического зоба, диффузного токсического зоба, а также злокачественных новообразований (Двоприн В.В. с соавт., 1996, Jarlov А.Е, 1991, Lisbca H.R., 1996). В 1997 году в России показатель заболеваемости раком щитовидной железы варьировал от 1,4 (Смоленская область) до 18,3 (Орловская область) человек на 100000 населения (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1999). Среди пациентов с данной патологией на долю трудоспособного контингента приходится 60-75% что наносит значительный экономический и социальный ущерб.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые при использовании лекарственного и лучевого воздействий, основным методом лечения больных с опухолевыми заболеваниями щитовидной железы на сегодняшний день остается оперативное вмешательство (Брейдо И.С., 1989, Пачес А.И., Пропп P.M., 1995 и др.), ' при выполнении которого хирург нередко сталкивается со значительными техническими трудностями, обусловленными как распространенностью опухолевого "процесса, так и индивидуальными особенностями топографии органа. Наиболее' типичными осложнениями при операциях на щитовидной железе являются повреждения возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез, приводящие соответственно к парезу голосовых связок и развитию гипопаратиреоза (Цу-рнкоп В.П. с соавт., 1992, Бобров В.М., 1995, Пачес А.И., Пропп P.M., 1995).
Изучению топографической анатомии щитовидной железы и окружающих ее структур посвящено достаточно много специальных работ, поскольку эти сведения имеют большое значение для предупреждения интраоперационных осложнений (Казарян А.Г., 1967; Данелян Н.А., 1969; Портус Н.М., 1970; Егорова Л.В., 1971; Цыпленков В.В., 1975; Сапожников В.Г., 1980, Kundrat I., 1967, Lee J.K., 1985, Jarlov А.Е., 1991, Khatri V.P., 1992, Litwack-Saleh К., 1992). В то же время в современной отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют исследования, посвященные изучению анатомии щитовидной железы и окру-
жающих ее образовании в зависимости от особенностей телосложения, возраста И пола пациентов. Вместе с тем возможность предсказания топографии органов шеи на основе каких-либо внешних антропометрических измерений могла бы существенно облегчить выполнение оперативных вмешательств на щитовидной железе, требующих от хирурга не только хорошего владения оперативной техникой, но и умения применять различные оперативные приемы с учетом индивидуальных особенностей анатомии щитовидной железы, выявлению которых и посвящена данная работа.
Цель исследования. Изучить особенности хирургической анатомии щитовидной и околощитовидных желез, возвратных гортанных нервов у здоровых людей в зависимости от типа телосложения и пола.
Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:
-
Изучить особенности формы, размеров и топографии щитовидной железы в зависимости от типа телосложения и пола.
-
Определить конституциональные особенности артериального кровоснабжения щитовидной железы, топографии возвратных гортанных нервов и околощпто-. видных желез.
-
Определить основные антропометрические показатели, влияющие на топогра-фо-анатомические характеристики щитовидной и околощитовидных желез, щитовидных артерий и возвратных гортанных нервов.
-
Разработать методику идентификации околощитовидных желез на трупном материале.
-
Оценить значение полученных данных для клинической практики.
Научная иопизна исследопання. Впервые изучена вариантная анатомия щитовидной и околощитовидных желез, артерий щитовидной железы и возвратных гортанных нервов в связи с особенностями телосложения и полом. Показана зависимость топографо-анатомических характеристик вышеперечисленных образований от типа шеи.
Детально нзучены варианты формы щитовидной и околощитовидных желез, положения мышцы, поднимающей щитовидную железу.
Выбраны оптимальные методики проведения антропометрических измерений шеи. Впервые на основе многомерных методов статистической обработки информации (корреляционный, факторный и кластерный анализы) предложена классификация типов шеи по абсолютным показателям длины и ширины, а также показана наибольшая значимость измерений, производимых на уровне тела подъязычной кости.
Разработан способ идентификации околощитовидных желез на трупном материале (патент на изобретение № 2119297 от 27.09.98 г.).
Практпческая значимость работы. Результаты исследования позволили выявить типовые особенности шеи, расцениваемые как анатомические факторы риска повреждения околощитовидных желез, возвратных гортанных нервов и щитовидных артерий.
Для изучения типовых особенностей шеи предложена оригинальная классификация типов шеи по абсолютным показателям длины и' ширины, позволяющая на основании простых антропометрических измерешиТ определить принадлежность шеи пациента к одному из девяти типов. Это простое неинвазивное предоперационное обследование позволяет индивидуально прогнозировать наиболее вероятные осложнения и уменьшить риск их возникновения за счет выбора оптимальной техники оперативного вмешательства на щитовидной железе.
Разработанная методика идентнфикации околощитовидных желез значительно сокращает время их поиска на трупном материале за счет существенного облегчения их макроскопической дифференцировки.
Основные положения, которые выносятся па защиту.
1. Топографическая анатомия щитовидной железы и окружающих ее образований находится в тесной связи с конституциональными особенностями шеи.
б
-
На основании антропометрических измерений шеи можно предположить наиболее вероятные варианты топографической анатомии щитовидной и около-щнтоввдных желез, возвратных гортанных нервов, а также щитовидных артерий.
-
При оперативных вмешательствах на щитовидной железе некоторые типовые особенности шеи могут рассматриваться в качестве анатомических факторов риска, способствующих при прочих равных условиях возникновению таких осложнений, как интраоперационное кровотечение, повреждение возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез.
-
Кластерный анализ как один из многомерных методов статистической обработки информации может широко применяться в изучении типовой анатомии человека при классификации объектов исследования на различных структурных уровнях.
Реализация результатов работы. Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, нормальной анатомии, онкологии, общей, факультетской и госпитальной хирургии ВГМА им Н.Н. Бурденко. Кроме того, они могут быть использованы в комплексном предоперационном обследовании больных с патологией щитовидной железы.
Результаты исследования легли в основу изобретения "Способ идентификации околощитовидных желез на трупном материале", а также 4 рационализаторских предложений.
Апробация работы и публикации. Основные положения и выводы диссертации были доложены на конференции молодых ученых и студентов «Новое в диагностике и лечении заболеваний» (Воронеж, 1996), XL конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и лабораторий Санкт-Петербургских ВУЗов и научно-исследовательских институтов, посвященной 125-летию со дня рождения академика АМН СССР профессора В.Н. Шевкуненко (Санкт-Петербург, 1997), Российской научной.конференции «Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии» (Оренбург, 1997), молодежной на-
учно-практической конференции «Проблемы моделирования в естествознании» (Волжский, 1997), межрегиональной конференции молодых ученых «Клиническая и экспериментальная медицина сегодня» (Воронеж, 1997), конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», посвященной 240-летию ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 1998), 20-й Международной конференции "Системное МОПЄЛи-рование социально-экономический процессов" посвященной памяти академика С.С. Шаталина и 80-летию Воронежского Университета (Воронеж, 199S), итоговой конференции молодых ученых, посвященной 80-летию ВГМА им Н Н Бурденко (Воронеж 1998) па btodom междунаропком симпозиуме «Стпучтл/пя и функции вегетативной нервной системы» посвященному 80-летию Воронежской государственной медицинской академии им НН Бурденко (Воронеж 1998") итоговой юбилейной конференции посвященной 80-летию ВГМА им Н Н Бvn-(Воронеж 1998) заседании Воронежского областного нтучно-практического общества хирургов (Воронеж 1999)
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, получены патент на изобретение № 2119297 и 4 удостоверения на рационализаторские предложения.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на /ЗУстраницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, включающего Zf-f источника (/^отечественных и 5Ф зарубежных). Текст иллюстрирован 1±_ таблицами и _4# рисунками, М таблиц вынесены в приложение.
Место пыполпепня работы. Работа выполнена на базе Воронежского Областного бюро судебной медицины (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.Г. Донцов), на кафедрах оперативной .хирургии и топографической анатомии (заведующий - доктор медицинских наук, доцент А.В. Черных), онкологии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор Н.А. Огнерубов) Во-
ронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (ректор -доктор медицинских наук, профессор А.С. Фаустов).