Helicobacter pylori и его влияние на клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и на результаты селективной проксимальной ваготомии Рубцов, Михаил Александрович

Введение к работе

Актуальность теми. Проблема диагностики, и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сохраняет свои актуальность. Многие вопроси этиологии и патогенеза этого заболевания остаются нерешёншдш.

В последние года появились сообпения о ведущей роли Helicobacter pylori (HP) в развитии хронического гастрита. Механизм участия этого микроорганизма в патогенезе дуоденальной язвы окончательно не установлен ( G.Borech 1987, D.Graham 1989, J.M.Tytgat 1990). Остаётся спорным, какой из факторов - НР-ин-фекпия или избыточная продукция соляной кислоты - играют ведущую роль в ульцерогенэзе и определяют тяжесть клинических и морфологических проявлений заболевания. Неизвестны условия, способствуйте реализации патогенных свойств микроорганизма в той или иной клинической ситуации..

Имеющиеся а литературе сведения касаются в основном проблем терапевтической гастроэнтерологии. Значению HP в хирургии язвенной болезни посвящены единичные публикации (М.И.Еайбеков 1988, H.J.0»Connor 1986, G.J.A.Offerhaue 1989). -

Большой интерес в аспекте рассматриваемой проблеми представляют органосохраняюдие операции на желудке по поводу дуоденальной язвы - селективная проксимальная ваготомия ( СПВ ) в особенности. Подавляя избыточную продухпию соляной кислоты, по сохраняя анатомическую целостность пилороаятральяого отдела гелудка и двенадцатиперстной кишки - типичного места вэгетеции HP - СПБ тем самым является идеальной моделью, позволявдей с клинических позиций опэийть значение НР-кнфекции в ульцероге-назе и уточнить влияние бактериальной инвазии на ранние и отдалённые результаты операции.

Цель исследования. Оценить влияние HP-инфекции на клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и на результаты селективной проксимальной ваготомии в ранние и отдалённые сроки после операции.

Задачи исследования : .

I. Изучить состояние желудочной секреции, клеточный состав и барьерную функции слизистой оболочки желудка и двенад -

._ і -

. цатипэрстной кишки у НР-позитивяых пациентов о дуоденальной язвой с особым обращением внимания на лиц, имевших ослокне-ния заболевания (кровотечение, стеноз, перфорация).

1. Выявить возможную зависимость между степенью бактериальной обсемёнснности слизистой оболочки и тяжестью клинических и морфологических проявлений заболевания, мазду уровнем кис-лотопродукши и ареалом вегетации бактерий.

2. Изучить состояние желудочной секреции, клеточный состав Е барьерную функцию слизистой оболочки у HP-позитивных большее с дуоденальной яьвой до операции и в ранние сроки после СПБ.

3. Изучить желудочную секрецию, клеточный состав и барьерную функцию слизистой, а также частоту обнаружения HP у пациентов о дуоденальной язвоіі в отдалённые сроки после СПВ, с

' особым обращением внимания на лиц с рецидивом заболевшая.

5. По итогам исследования 'установить какое место в цепи уль-
церогенеза, наряду о кислотно-пептичесхим фактором, занима
ет НР-икфекидя и какое влияние оказывает бактериальная ин
вазия на результаты СПВ.

Научная новизна работы. Впервые комплексно изучено влияние НР-инфекпда на клиническое течение язвенной болезни две-* надцатиперстной кишка и определены условия, при которых бактериальная инвазия может выступать как один из ватогенетичеог-ких факторов в ульцерогенезе.

Впервые оценено в динамике влияние HP-инфекции на ре -зультаты селехтивяой проксимальной ваготомии в ранние и отдалённые сроки после операция. . '

Впервые установлено, что лечебным свойством СПВ является не только подавление гипэрпродукции соляной кислоты и пепсина, но и ликвидация HP-инфекции и бактериальнообусловлвняог го воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке.

Доказано, что БР-инфекция не является самостоятельной причиной рецидива язвы посла СПВ при адекватно устранённой избыточной'продукции соляной кислоты и пепсина.

проявления бактериальнообусловяендого фундального гастрита, развивавшегося в результате СПВ у НР-позативных пациентов.

Установлены дополнительные критерии, определяющие пока-апкя*к СПВ для лиц с язвеппой болезнью двенадцатиперстной жаки в сочетаний с дуодокалышм холикобактерирзом.

Практическая ценность работа. Проввденноо исследование

позволяет определить- отношение к пробломв ИР-ЛНфОКЦИП клиницистов, заиимащихся оргапосберог-пюдей хирургией язвенной болезни двеиадтатитгорстпой китш,

pacKptreaof некоторые мохагпгзш участия бактордалыгой инвазии в сложной и многокомпонентной структуре патогенеза дуоденаль-ПОЙ язпы,

даёт клиническое обоснование целесообразности применения органосохраяяххдах операций на желудке у больных с дуоденальной , осложнённой пилорэтеенлм хеликобактеряозом,

подтверждает ведущую роль кислотно-пептяческого фактора в развитии решдпза заболевания и подчёркивает необходимость строгого соблюдения технических особенностей операции, обес-печивавдпх достаточный ккслотоггонгаяаяпнгЛ эффект л сохранение адекватной могорш-эвакуаторной функции желудка.

Внедрение в практику.

Программа комплексного обследования пациентов с язвенной болозньв двенадцатиперстной кишки, вюгочачаая наряду с традици-ошшкл способами диагностики, метода идентификации HP, определение состояния барьерной функций^ п клеточного состава слизистой ободочки гелудка и двенадцатиперстной кишки внедраїш в работу лабораторий 1-городской клинической больиицм г.ІЬвокуз-дацка.

Внедрены в работу отдалений экстренной в .плановой хирургия 1-городскоЙ клинической больницы:

" Способ прогнозирования течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кетгки у больных с пилорическш* мшило-бактериозом " (Полокигелыгоо решение по заявке на изобретение И 4945533/14 050500 от 25.09.92. Приоритет от 17.06.91). " Способ диагностики желудочной гетаротопии и ггалорического шотилобактера в двенадцатиперстной кишке у болышх с'хро_г гопеской дуоденальной язвой (Положительное решение по заявке на изобретение .' 5006І37/Г4 073256 от 26.10.92. Приоритет от 22;1С.91).

Результаты исследования используются в лекционном курсе на циклах усовершенствования и специализации врачей на кафедрах хирургии и лабораторной диагностики Новокузнецкого ІВДУБа.

Основные положения, выкосише на защиту.

1. Дуоденальный хеликобахтериоз является одним из факторов в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; присутствие HP в двенадцатиперстной кишке сопровождается«снижением барьерной функции покровного эпителия и развитием активного воспалительного процесса в строме слизистой оболочки, что способствует затяжному и рецидивирущему теча-. нию язвенной болезни со склонностью к осложнениям (кровотечение , сте нозирование).

2. Колонизации HP двенадцатиперстной кишки способствует высокая кислотность желудочного рока.

3. Лечебным свойством СПБ является не только подавление избыточной секреции соляной кислоты и пепсина, но и устранение HP-инфекции в двенадцатиперстной кишке. Элиминация бактерий из двенадцатиперстной кишки приводит к исчезновению морфолс гаческих признаков активного дуоденита и к номализации барі ерной функции слизистой оболочки.

4. Пациентам с пептической язвой двенадцатиперстной кишки в ее четании о бактериалънообусловленнны дуоденитом, в связи с реальным риском развития осложнений (кровотечение, стенозні ваниё) показано хирургическое лечение. Операцией выбора в такой ситуации является СПБ.

5. HP не может быть самостоятельной причиной рецидива язвы двенадцатиперстной кишки после СПВ.при адекватно устранённой избыточной кислотно-пелтической активности желудочного сока.

6. Снижение кислотопродукции после ПВ способствует миграции HP в проксимальные отделы яелудка и развитию активного бак-ториальнообусловленного-фундального гастрита, не оказывающего существенного влияния на клиническое течение ближайшего и отдалённого послеоперационного периодов.

- Апробация работы. Основные положения работы доложены
1ш~^Ш^гасгйтау^чгае~^раіШРгасдо-ЛШф^ наута

- практике" (Новокузнецк 1992 г), va заседавот~город^кого~7к5^ цества хирургов (Новокузнецк 1992 г), на заседании городского

іщества терапевтов (Прокопьевск 1992 г). .

Диссертация обсуядена на заседании кафедры хирургии ИУВа с участием сотрудников отделений плановой и экстренной ' ірургли 1-городской. клинической больница г. Новокузнецка.

Публикация. По теме диссертации опубликовано 5 работ, три гатьи приняты в почать. Получено положительное решение по двум аявкам па изобретение.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 64 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзо-а литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, ыводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 55 аблицами и 33 рисунками; Список литературы содержит 62 работы ітечаствекпнх и 123 работы иностранных авторов.