Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 История и современное состояние проблемы санитарных потерь хирургического профиля в современных военных конфликтах (Обзор литературы)
1.1 История развития понятия санитарных потерь хирургического профиля в мировом опыте
1.2 Современные подходы к расчетам санитарных потерь хирургического профиля в современной российской и иностранной литературе
1.3 Современные концепции прогнозирования возможных санитарных потерь и их значение в условиях современных моделей возможных военных конфликтов
1.4 Современные подходы к определению санитарных потерь в Вооруженных силах США и стран НАТО
Глава 2 Материал и методы исследования
2.1 Терминология и определение основных понятий
2.2 Дизайн и общая структура исследования
2.3 Характеристика массива раненых, получивших огнестрельные ранения во время боевых действий советских войск в Афганистане (1979-1989 гг.)
2.4 Характеристика массива раненых, получивших огнестрельные ранения во время военного конфликта на Северном Кавказе (1994-1996 гг.)
2.5 Характеристика массива раненых, получивших огнестрельные ранения во время военного конфликта на Северном Кавказе (1999-2002 гг.)
2.6 Характеристика массива раненых, получивших огнестрельные ранения во время военного конфликта в Южной Осетии и Абхазии (2008г.)
2.7 Характеристика массива раненых и пострадавших, поступивших в клинику военно-полевой хирургии за отчетный год (2013г.)
2.8 Методы исследования
2.8.1 Методы оценки тяжести травмы
Методы статистического анализа и обработки материала 2.8.2
Глава 3 Структура санитарных потерь хирургического профиля в зависимости от основной локализации поражения
3.1 Сравнительная характеристика повреждений головы
3.2 Сравнительная характеристика повреждений шеи
3.3 Сравнительная характеристика повреждений позвоночника
3.4 Сравнительная характеристика повреждений груди
3.5 Сравнительная характеристика повреждений живота
3.6 Сравнительная характеристика повреждений таза
3.7 Сравнительная характеристика повреждений конечностей
Глава 4 Характеристика летальных исходов в структуре санитарных потерь хирургического профиля
4.1 Характеристика летальности среди раненых на этапах медицинской эвакуации, оказывающих первую врачебную и квалифицированную медицинскую помощь
4.2 Характеристика летальности среди раненых в 1-м эшелоне специализированной медицинской помощи
4.3 Характеристика летальности среди раненых во 2-м эшелоне специализированной медицинской помощи
4.4 Характеристика летальности среди раненых в 3-м эшелоне специализированной медицинской помощи
4.5 Обобщенная характеристика летальных исходов среди раненых на этапах медицинской эвакуации
Глава 5 Структура санитарных потерь хирургического профиля в военных конфликтах. особенности входящего потока в травмоцентре мирного времени .
Предложения по совершенствованию показателей, характеризующих боевую хирургическую травму 120
5.1 Общая структура санитарных потерь хирургического профиля 120
5.2 Структура санитарных потерь при ведущих ранениях разной локализации
5.2.1 Структура санитарных потерь при ведущих ранениях головы 123
5.2.2 Структура санитарных потерь при ведущих ранениях шеи.
5.2.3 Структура санитарных потерь при ведущих ранениях позвоночника 123
5.2.4 Структура санитарных потерь при ведущих ранениях груди 124
5.2.5 Структура санитарных потерь при ведущих ранениях живота 124
5.2.6 Структура санитарных потерь при ведущих ранениях таза 125
5.2.7 Структура санитарных потерь при ведущих ранениях конечностей
5.3 Сравнительный анализ санитарных потерь хирургического профиля в современных военных конфликтах и входящего потока пострадавших с травмой мирного времени 125
5.4 Сравнение отечественных и зарубежных подходов к изучению санитарных и безвозвратных потерь хирургического профиля
5.4.1 Определения и классификации общих и санитарных потерь в военных конфликтах: российский подход 140
5.4.2 Определения и показатели потерь личного состава в военных конфликтах: подход стран НАТО. 133
5.4.3 Сопоставление отечественных и зарубежных показателей потерь хирургического профиля 142
5.5 Предложения по совершенствованию показателей, характеризующих боевую хирургическую травму Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
1
- Современные концепции прогнозирования возможных санитарных потерь и их значение в условиях современных моделей возможных военных конфликтов
- Характеристика массива раненых, получивших огнестрельные ранения во время военного конфликта на Северном Кавказе (1994-1996 гг.)
- Сравнительная характеристика повреждений груди
- Характеристика летальности среди раненых во 2-м эшелоне специализированной медицинской помощи
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Современные войны сопровождаются различными и часто весьма значительными потерями среди личного состава войск. Количество и характер данных потерь, особенности их возникновения во многом определяют загрузку и объем работы этапов медицинской эвакуации. Однако до настоящего времени нельзя утверждать, что разработанные методологические подходы к всесторонней оценке санитарных потерь в полной мере решают поставленные задачи. Это подтверждается появлением все новых публикаций по данной проблеме (Шелепов А.М., 2000, Журавлев В.К. и соавт., 2014, Armi-tage P. еt аl.,1994, Bird S., 2007, Eastridge B.J. еt al., 2012).
С точки зрения организаторов военного здравоохранения анализ количества, структуры и динамики возникновения потерь в прошлых военных конфликтах необходим в первую очередь для прогнозирования возможных санитарных потерь в предстоящей операции, заблаговременного планирования потребности в соответствующем медицинском составе и медицинском имуществе, рационального распределения коечного фонда лечебных учреждений. Для хирургической службы - второй, не менее важной составляющей данных о санитарных и безвозвратных потерях в военных конфликтах является анализ эффективности медицинской эвакуации, догоспитальной и госпитальной медицинской помощи раненым; оценка уровня летальности, ее причин и сроков летальных исходов; рассмотрение исходов лечения.
Еще одним важным аспектом проблемы является обучение военных хирургов, которое осуществляется на клиническом материале травмоцентров мирного времени. Сравнительное изучение структуры санитарных потерь хирургического профиля и входящего потока в травмоцентры может помочь оптимизировать подготовку хирургов к работе в военно-полевых условиях (Самохвалов И.М. и соавт., 2015).
К сожалению, формальные показатели, характеризующие потери хирургического профиля, не являются общепринятыми в ВС РФ и различаются в отечественной и зарубежной литературе, поэтому возможность сравнения результатов лечения отечественными и зарубежными специалистами нуждается в дополнительном изучении.
Таким образом, существует значительная заинтересованность в изучении санитарных потерь хирургического профиля в последних военных конфликтах, характеризующихся применением новых видов обычного оружия и изменившейся организацией хирургической помощи, чему и посвящено настоящее исследование.
Степень разработанности темы исследования.
Прогнозированию санитарных потерь войск (сил) в боевых действиях посвящены многочисленные исследования (Леонардов Б.К., 1946, Белевитин А.Б. и соавт., 2009, Фисун А.Я. и соавт., 2014). Анализ этих работ позволяет утверждать, что в настоящее время мы располагаем вполне современной методологией определения величины и структуры санитарных потерь в бою и операции, необходимой для решения различных организационных и иссле-
довательских задач. Ее основой являются исследование и разработка множества вариантов моделей боевых действий, учитывающих применяемые виды оружия, возможный характер огневого противоборства сторон и другие факторы обстановки.
Несмотря на это, проблема остается актуальной, поскольку постоянно совершенствуются средства вооружения (появляются новые виды оружия), развивается стратегия и тактика действий войск в различных условиях, кроме того, организация оказания хирургической помощи в каждом военном конфликте имеет свои особенности. Иными словами, меняются параметры моделей операций с необходимостью новых расчетно-аналитических исследований.
Цель исследования. На основании сопоставления баз данных кафедры военно-полевой хирургии о раненых в Афганистане (1979-1989) и на Кавказе (1994-1996, 1999-2002, 2008) исследовать структуру санитарных потерь хирургического профиля в современных военных конфликтах, сравнить их со структурой входящего потока травмоцентра мирного времени и разработать предложения по совершенствованию показателей, характеризующих боевую хирургическую травму.
Задачи исследования.
-
Исследовать структуру санитарных потерь хирургического профиля в военных конфликтах в Афганистане, на Северном Кавказе, Южной Осетии по виду и характеру ранения, ведущей локализации повреждений, частоте жизнеугрожающих последствий и осложнений.
-
Дать характеристику санитарных потерь хирургического профиля в современных военных конфликтах в соответствии с ведущей локализацией повреждений.
-
Проанализировать причины и сроки летальных исходов среди раненых, доставленных на этапы эвакуации в современных военных конфликтах.
-
Сопоставить структуру санитарных потерь хирургического профиля в современных военных конфликтах со структурой входящего потока травмоцентра мирного времени и на основании этого разработать предложения по улучшению подготовки военных хирургов.
-
Провести исследование и сопоставление отечественных и зарубежных показателей санитарных потерь хирургического профиля, разработать предложения по совершенствованию показателей, характеризующих боевую хирургическую травму.
Научная новизна исследования.
По результатам ретроспективного анализа историй болезни исследованы в сравнительном плане структура санитарных потерь хирургического профиля в военных конфликтах в Афганистане, на Северном Кавказе, Южной Осетии по виду и характеру ранения, ведущей локализации повреждений, частоте жизнеугрожающих последствий и осложнений, исходам ранений. Дана характеристика санитарных потерь хирургического профиля в военных конфликтах в соответствии с ведущей локализацией повреждений. Проанали-
зированы причины и сроки летальных исходов среди раненых, доставленных на этапы эвакуации. Сопоставлена структура санитарных потерь хирургического профиля в современных военных конфликтах со структурой входящего потока травмоцентра мирного времени для определения основных существенных отличий и предложений по совершенствованию подготовки военных хирургов. Проведено сопоставление отечественных и зарубежных показателей санитарных потерь хирургического профиля. Разработаны предложения по совершенствованию показателей, характеризующих боевую хирургическую травму.
Теоретическая значимость работы.
Данные проведенных клинико-статистических исследований позволили обосновать значимость современных подходов в подготовке военных хирургов с учетом выявленных различий в полученных результатах прошедших боевых конфликтов и характеристики травмы мирного времени.
Практическая значимость работы.
Полученные данные об особенностях оказания хирургической помощи во время боевых действий и при травме мирного времени, причинах летальности и путях ее снижения представляют научно обоснованную базу для предложений о введении дополнительных теоретических и практических занятий при обучении военных хирургов.
Методология и методы исследования.
В качестве методологической и теоретической основы диссертационного исследования использовались труды отечественных и зарубежных ученых, посвященные вопросам структуры санитарных потерь хирургического профиля при вооруженных конфликтах последних лет, вопросам отличий в подходах к определению и расчетам санитарных потерь. В проведенном исследовании использованы такие методы исследования, как сравнительный анализ результатов проведенного лечения раненых, поступающих на различные этапы медицинской эвакуации в сопоставлении с результатами входящего потока пострадавших с травмами мирного времени, а также математические и статистические методы обработки полученных данных.
На проведение исследования было получено разрешение Комитета по вопросам этики при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (протокол №149 от 17.04.2015 г).
Личный вклад в результаты исследования.
Автор разработал план исследования, сформулировал цель, задачи исследования, лично проводил анализ литературы по теме исследования, выборку материалов из баз данных кафедры военно-полевой хирургии, статистическую обработку полученных данных, обобщил результаты исследования. Автор лично принимал участие в обследовании больных и в операциях, проводимых пострадавшим, доставленным в клинику военно-полевой хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Санитарные потери хирургического профиля в современных военных конфликтах стали качественно более тяжелыми по сравнению с периодом Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. Среди них преобладают пулевые и осколочные ранения, возросла частота минно-взрывных ранений. Множественные и сочетанные огнестрельные ранения превышают долю изолированных ранений. Ведущей локализацией повреждений остаются ранения конечности, но возросла частота ранений головы и живота.
-
Максимальная частота летальных исходов у раненых, доставленных на этапы эвакуации, отмечается в 1-е сутки после поступления. Среди несмертельных повреждений острая кровопотеря является основной причиной летальных исходов, что требует дальнейшего совершенствования мероприятий, направленных на остановку продолжающегося наружного и внутреннего кровотечения.
-
Сопоставление отечественных и зарубежных подходов к изучению санитарных и безвозвратных потерь хирургического профиля показало, что соответствия нет ни по одному показателю (безвозвратные и санитарные потери, умершие от ран, вернувшиеся в строй и др.), следовательно, их сравнение будет некорректным.
-
Учитывая различия структуры санитарных потерь хирургического профиля в современных военных конфликтах и входящего потока в травмо-центрах мирного времени, необходимо дополнительное обучение военных хирургов операции первичной хирургической обработки ран – стандартному вмешательству при огнестрельной и взрывной травме, гораздо реже производящемуся (и с отличиями в методике и технике выполнения) при открытых неогнестрельных травмах.
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику работы кафедр военно-полевой хирургии и организации и тактики медицинской службы ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.
Полученные научные сведения об особенностях огнестрельных ранений, их последствиях и особенностях лечения используются в учебном процессе подготовки курсантов и слушателей на кафедрах военно-полевой хирургии, организации и тактики медицинской службы, в Симуляционном центре ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.
Степень достоверности и апробация результатов работы.
Степень достоверности определяется достаточным для
ретроспективного и проспективного анализа количеством историй болезни
пострадавших, общим достаточным количеством проанализированных
наблюдений и применением адекватных статистических методов
математической обработки результатов исследования. На основании комплексного анализа ранее изученных и полученных в ходе исследования данных сформулированы аргументированные положения, выводы и практические рекомендации.
Основные положения диссертационного исследования использованы в отчете о проблемных вопросах медицинского обеспечения на совместных стратегических учениях «Запад-2013» (Санкт-Петербург, апрель 2014 г.); в отчете НИР по заказу Главного военно-медицинского управления МО РФ «Совершенствование организации оказания хирургической помощи раненым в военных конфликтах», шифр «Тайфун» (декабрь 2015г.), в отчете НИР по заказу Главного военно-медицинского управления МО РФ «Многоэтапное хирургическое лечение при тяжелых повреждениях различных анатомических областей на этапах медицинской эвакуации и в условиях мирного времени», шифр «Кремень» (ноябрь 2015г.), в докладе на 2466-м заседании Хирургического общества Пирогова, посвященном Дню защитника Отечества (24 февраля 2016 г.): в ежегодных отчетах о проделанной работе на заседаниях кафедр военно-полевой хирургии и организации и тактики медицинской службы (№ 143/13 от 17.10.2013г., № 87/14 от 06.06.2014 года, № 118/15 от 21.11.2015г.).
Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно-исследовательской работы учреждения.
Проведение исследования согласуется с научно-исследовательской работой кафедры военно-полевой хирургии, в том числе по заказу Главного военно-медицинского управления МО РФ («Совершенствование организации оказания хирургической помощи раненым в военных конфликтах», шифр «Тайфун» (декабрь 2015г.), «Многоэтапное хирургическое лечение при тяжелых повреждениях различных анатомических областей на этапах медицинской эвакуации и в условиях мирного времени», шифр «Кремень» (ноябрь 2015г.).
Публикации.
Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 13 печатных работах, в том числе в 4 статьях в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертации.
Объем и структура диссертации.
Современные концепции прогнозирования возможных санитарных потерь и их значение в условиях современных моделей возможных военных конфликтов
В период греко-персидских войн (495–449 годы до н.э.) между союзом греческих городов-государств и персидской армией (насчитывавшей до 100 тыс. человек) афиняне потеряли более 10 тыс. человек, 7 тыс. афинских моряков и солдат были обращены в рабство. Кроме того «получивших утрату воевать с наличием раневой хвори» насчитывалось до 4 тыс. человек. Это пусть и приблизительное, но первое полноценное упоминание о санитарных потерях.
В древние и средние века основную массу санитарных потерь составляли ранения холодным оружием, различные травмы и эпидемии инфекционных заболеваний. С изобретением огнестрельного оружия (XIV век) и принятием его на вооружение, количество санитарных потерь возросло, особенно после оснащения вооружённых сил скорострельным оружием (пулемётами) и артиллерией [17]. Опустошительные эпидемии и пандемии инфекционных болезней имели место во все периоды истории человечества. Число их жертв порой превышало потери во время военных действий. Достаточно вспомнить пандемию гриппа во время первой мировой войны «испанка», поразившую 500 млн человек, из которых умерло около 20 млн. Широкому распространению многих заразных болезней способствовали также крестовые походы (1096—1270). Такие народные бедствия, как война или голод, кажутся ничтожными перед ужасами «повальной болезни», которая, по умеренным подсчетам, похитила во всей Европе около трети жителей, - писал немецкий историк медицины Г. Гезер [24].
В начале XVII века Московское государство разгромило польских интервентов. В том же столетии были войны Московского государства с Швецией, затем с Польшей, а в конце века — с Турцией. Все эти войны изобиловали кровопролитными сражениями. Хотя до нас и дошли кое-какие цифры потерь в этих битвах, но их трудно рассматривать как достоверные [60]. При обороне Смоленска во время Отечественной войны 1812 года армия Багратиона, насчитывавшая около 15000 сабель и штыков, в течение 16 и 17 августа за 35 часов боя понесли потери ранеными в количестве около 6 000 человек личного состава. Во время Бородинского сражения (7 сентября 1812 года) русская армия (имевшая численность 120 тыс. человек) понесла общие потери около 32% от численности состава армии. Общие потери 130-тысячной французской армии в этом сражении составили около 50 тыс. человек [83].
В ходе Крымской войны 1853-1856 гг. общее число погибших в бою, а также умерших от ран и от болезней в армии союзников составило 160-170 тыс. человек, в русской армии – 100-110 тыс. человек. По другим оценкам, общее число погибших в войне, включая небоевые потери, составило приблизительно по 250 тысяч со стороны России и со стороны союзников [82].
В русско-турецкой войне 1877-1878 гг. потери русской армии составили: убитыми в боях - 15 567 человек (из них: в Дунайской армии - 11 905 человек; в Кавказской армии - 3662 человека); умершими от ран -6824 человек; раненными - 57 652 человек [82].
В ходе русско-японской войны 1904-1905 гг. совершенствовалась организационная структура медицинской службы армии, формы и методы медицинского обеспечения армии, что требовало регламентирования и теоретического обоснования форм и методов медицинского обеспечения армии. В русско-японской войне военные потери России, по официальным данным, составили 31630 убитыми, 5514 умершими от ран и 1643 умершими в плену. В плен попало около 60 тысяч военнослужащих, из них примерно 16 тысяч - ранеными. О потерях Японии достоверных данных не имеется. Русские источники оценивают их как более значительные, чем потери армии Куропаткина. На основе данных этих источников японские потери оценены в 47387 убитых, 173425 раненых и 11425 умерших от ран. Кроме того, по его оценке, от болезней умерло 27192 японца [83]. Во время войны в русской и иностранной армиях в войсковых лечебных учреждениях оставалось не более 10-15 % раненых, в армии - 20 %, во фронте — до 45 %, остальные раненые, т. е. не менее 20 %, подлежали эвакуации в тыл страны [60].
В первую мировую войну 1914-1918 гг. вместо громоздких и трудно управляемых дивизионного перевязочного, эвакуационного и санитарно-эпидемиологического отрядов был создан медико-санитарный батальон. В стрелковой дивизии вместо четырех учреждений осталось два формирования: медико-санитарный батальон и дивизионный госпиталь. В корпусе полагалось иметь по штату автосанитарный взвод.
Значимость указанных принципов для военной медицины в наши дни еще более увеличилась в связи с дальнейшей дифференциацией медицинских специальностей, ростом числа научных и клинических школ. Это нашло подтверждение при организации медицинского обеспечения ограниченного контингента войск в Республике Афганистан, Чеченской Республике и оказании медицинской помощи пострадавшим при стихийных бедствиях и катастрофах последних лет. Научно-техническая революция в военном деле (ракетно-ядерное и высокоточное оружие и др.), разработка новых способов ведения боевых действий с усовершенствованным обычным оружием привели к существенным изменениям принципов организации хирургической помощи на этапах эвакуации. В этих условиях еще более возрастает потребность в научно обоснованной и достоверной информации о потерях хирургического профиля.
Характеристика массива раненых, получивших огнестрельные ранения во время военного конфликта на Северном Кавказе (1994-1996 гг.)
Из общего массива историй болезни на раненых и больных, находящегося в архиве военно-медицинских документов ВММ МО РФ, было отобрано 1017 историй болезни раненых, пригодных для детальной статистической обработки.
Исследуемый массив историй болезни был специально сформирован для решения следующих задач исследования: - изучение объема и качества оказания первой, доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной хирургической помощи, эффективности различных вариантов оказания хирургической помощи раненым в процессе их этапного лечения в зависимости от характера, локализации и тяжести ранений; - выявление наиболее рациональной системы медицинской эвакуации раненых, уточнение перечня и объема лечебных мероприятий для подготовки раненых к эвакуации, сроков нетранспортабельности, характера медицинского обеспечения в ходе транспортировки раненых по этапам медицинской эвакуации.
Критерием отбора историй болезни для статистической обработки служили: - наличие у раненого изолированного, множественного или сочетанного огнестрельного ранения, потребовавшего оказания раненому хирургической помощи и проведения оперативных вмешательств; - наличие первичной медицинской карточки, историй болезни всех этапов оказания квалифицированной, специализированной хирургической помощи и представления на военно-врачебную комиссию, - то есть полного перечня документальных данных обо всех видах оказанной конкретному раненому хирургической помощи, проведенных операциях и лечебных мероприятиях, возникших осложнениях и исходе лечения. Таким образом, для статистической обработки и последующего анализа, в основном, были отобраны истории болезни раненых, организация этапного лечения которых, с одной стороны, представляла наибольшие трудности, а с другой - была исчерпывающе документированной.
Огнестрельные ранения в основном получали военнослужащие рядового и сержантского состава (89,8%). В структуре огнестрельных ранений почти с одинаковой частотой отмечались пулевые (44,8%) и осколочные (40,3%) ранения. Наибольший удельный вес приходился на сочетанные ранения - 47,4%. Изолированные ранения составили 39,1%, а множественные – 13,5%. Ранения одной области тела диагностированы в 52,6% случаев, двух – в 29,8%, трех – в 12,3% и четырех – в 5,3%.
Из представленных в таблице 2.7 данных видно, что в структуре санитарных потерь преобладали тяжелые повреждения. Их удельный вес составил 54,3%. Повреждения средней тяжести составили11,1% и крайне тяжелые повреждения - 8,7%. Повреждения легкой степени были у 25,9% раненых. Средний балл тяжести повреждений –2,5+0,03, что соответствует тяжелым повреждениям. Таблица 2.7 Структура огнестрельных ранений во время военного конфликта на Северном Кавказе (1999-2002 гг.) по ведущей локализации, тяжести повреждений и частоте развития жизнеугрожающих последствий ранения(N=1017)
Частота развития жизнеугрожающих последствий ранения составила 39,2%. Среди них доминировали профузные кровотечения: наружные (15,6%) и внутренние (17,3%). Общая летальность составила 5,8%, а частота развития осложнений – 30,9%.
Материалом исследования послужили 317 раненых и пострадавших, проходивших лечение в 1602 ОВГ (г. Ростов-на-Дону). Огнестрельные ранения получили 148 человек (46,7%). Характеристика огнестрельных ранений представлена в таблице 2.8. Анализ данных таблицы показывает, что в структуре огнестрельных ранений преобладали изолированные ранения (64,9%). По виду ранения распределились следующим образом: пулевые – 22,3%, осколочные – 62,2%, минно-взрывные – 15,5%. В 79,0% случаев повреждалась одна область тела. По ведущей локализации ранения доминировали ранения конечностей (60,8%). Второе место в структуре ранений занимала голова – 11,5% и третье – грудь – 10,1%. Таблица 2.8 Характеристика огнестрельных ранений (N=148) во времявоенного конфликта в Южной Осетии и Абхазии (2008г.)
Распределение огнестрельных ранений по тяжести и частоте развития жизнеугрожающих последствий представлено в таблице 2.9.
Характеристика огнестрельных ранений во время военного конфликта в Южной Осетии и Абхазии (2008г.)по тяжести и частоте развития жизнеугрожающих последствий ранения (N=148)
Из представленных в таблице 2.9 данных видно, что в основном полученные в результате ранения повреждения носили легкий характер – 56,7%. Тяжелые повреждения составили 27,7%, средней тяжести – 14,2% и крайне тяжелые повреждения были только у 2 раненых (1,4%). Средний балл тяжести повреждений составил 0,97 + 0,1, что соответствует повреждениям средней степени тяжести. Частота развития жизнеугрожающих последствий ранения была 13,5%. Среди них доминировали профузные кровотечения: наружные (5,3%) и внутренние (3,4%). Поскольку у большинства раненых окончательный исход лечения неизвестен, данные об общей летальности и частоте развития осложнений отсутствуют.
Сравнительная характеристика повреждений груди
Распределение раненных в голову по встречаемости жизнеугрожающих последствий (ЖУ) представлено в таблице 3.5. Жизнеугрожающих последствий ранений головы в Афганистане отсутствовали в 82,5%, в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 48,4%, во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 78,7% и в контртеррористической операции по принуждению Грузии к миру в 96,2%. Асфиксия у раненных в голову в Афганистане встречалась в 0,2%, в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe - в 1,6%, во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe - в 6,0% и в контртеррористической операции по принуждению Грузии к миру не отмечено. Наружное кровотечение у раненых в голову в Афганистане встречалось в 5,1%, в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 2,4%, во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 3,0% и при контртеррористической операции по принуждению Грузии к миру не встречалось. Сдавление головного мозга в Афганистане встречалось в 8,4%, в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 40,6%, во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 8,9% и в контртеррористической операции по принуждению Грузии к миру не отмечено. В целом нарушения функций ЖВО у раненных в голову в Афганистане встречались в 3,8%, в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 7,0%, во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 3,4% и в контртеррористической операции по принуждению Грузии к миру в 3,8%. Таблица 3.5 Распределение раненных в голову по наличию жизнеугрожающих последствий ранений в современных военных конфликтах, (%) Подводя обобщенный итог ранений головы, следует обратить внимание, что во всех вооруженных конфликтах преобладал сочетанный характер ранений головы (от 59,4 до 77,%), изолированные ранения составили от 15,8 до 32,4%, за исключением вооруженного конфликта в Южной Осетии, где преобладали изолированные (68,9%) ранения головы. Множественный характер ранений головы составил от 7,1 до 10,7% по всем конфликтам.
По характеру ранений головы имелся ряд существенных отличий по вооруженным конфликтам. Так в Афганистане в 68,2% случаев встречались ранения мягких тканей, непроникающие и проникающие ранения встречались в 13,1 и 18,7% случаев. При этом в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe преобладал проникающий характер ранений черепа (46,9%), далее идут ранения мягких тканей (31,2%) и непроникающие ранения (21,9%). Во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe основную массу составили ранения мягких тканей (57,7%), далее проникающие и непроникающие ранения (26,3% и 17,0%). В контртеррористической операции по принуждению Грузии к миру основную часть составили непроникающие ранения черепа (53,%), ранения мягких тканей и проникающие ранения встречались в 30,8 и 15,4%, соответственно. Нетяжелые повреждения головного мозга составили от 22,9 до 34,6%, тяжелые - 3,8% в Южной Осетии, 6,4% - в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe, 11,0% - в Афганистане и 27,4% - во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe. Крайне тяжелые повреждения головного мозга в Афганистане встречались в 3,6%, в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe 10,5% и во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 7,7%. Основным ЖУ последствием явилось сдавление головного мозга и в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe оно составило 8,9%, во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe составило 8,9%, в Афганистане 8,5%. Асфиксия и профузное наружное кровотечение встречались реже и не превышали 0,4-5,1%.
При сравнительном изучении ранений шеи по виду ранения (табл. 3.6.) изолированные ранения шеи встречались в Афганистане в 22,4%, в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 13,3%, во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 16,4% и в контртеррористической операции по принуждению Грузии к миру в 22,2%. Множественные ранения выявлены в Афганистане в 2,6%, в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 6,7%, во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe и при контртеррористической операции по принуждению Грузии к миру не встречались. Сочетанные ранения шеи занимали более половины от всех случаев во всех вооруженных конфликтах и составили в Афганистане 75,0%, в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe 80,0%, во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe 85,6% и в контртеррористической операции по принуждению Грузии к миру 77,8%.
Характеристика летальности среди раненых во 2-м эшелоне специализированной медицинской помощи
Как в Афганистане, так и в других исследованных военных конфликтах, часто трудно было разграничить этап оказания первой врачебной (ПВП) и квалифицированной медицинской помощи (КМП). В медицинских пунктах (медицинских ротах) работали группы усиления из хирургов и анестезиологов-реаниматологов, которые оказывали не только ПВП, но и отдельные мероприятия КМП. Поэтому летальные исходы среди раненых на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи исследовали одной группой. Поскольку летальных исходов среди изучавшейся группы раненых в ходе миротворческой операции 2008 года не было (или, ввиду дальнейшей эвакуации, о них было неизвестно), в данной главе она не рассматривалась.
Общий процент летальности на этапах ПВП и КМП в Афганистане составил 3,2%, в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe - 2,1%, во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe - 2,3%.
Причем если в Афганистане частота летальных исходов в 1-е сутки составила 45,6%, то в 1-м и 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe 73,3% и 78,9%, соответственно. На вторые сутки частота летальных исходов составила 18,7%, 13,3% и 5,3%, на третьи - 8,3%, 6,7% и 5,3%, на четвертые - 9,3%, 6,7% и 10,5%. В более поздние сроки летальность как в 1-м, так во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe не зафиксирована (как правило, все раненые уже были эвакуированы в тыл), а в Афганистане она составила 18,1%. При этом средний показатель летальности в Афганистане составил 3,3+/-0,4 суток, в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe 1,4+/-0,4 суток, во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe 1,5+/-0,2 суток. Эти данные во многом определяются организацией оказания хирургической помощи: долечиванием раненых до выхода из тяжелого состояния в стационарно расположенных и усиленных омедб и гарнизонных госпиталях в Афганистане и установкой на быструю эвакуацию раненых в передовые многопрофильные госпитали 1-го эшелона на Северном Кавказе.
По причинам смерти (табл. 4.2): огнестрельная травма, несовместимая с жизнью, в Афганистане составила 31,6%, в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe 20,0%, во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe 15,8%. Жизнеугрожающие последствия, как причина смерти в Афганистане отмечены в 37,3%, в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм
Острая кровопотеря, приведшая к летальному исходу, отмечена в Афганистане в 36,7%, в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 13,3%, во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 73,7%. Тяжелое повреждение головного мозга в Афганистане отмечено в 22,1%, в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 26,7%, во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 10,5%. Отек и дислокация головного мозгав Афганистане отмечены в 7,5%, в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 13,3%, во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe не встречались. Отек легких в Афганистане отмечен в 23,5%, в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 13,3%, во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe не встречался. Эндотоксикоз, как причина смерти, был только в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 6,7%. Прочая травма, несовместимая с жизнью, в Афганистане отмечена в 16,6%, в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 20,0%, во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 15,8%.
По виду ранений, приведших к летальному исходу (табл. 4.4), пулевые ранения в Афганистане отмечены в 36,2%, в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 26,7%, во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 36,9%. Осколочные ранения в Афганистане отмечены в 31,1%, в 1-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 40,0%, во 2-м вoopyжeннoм кoнфликтe нa Сeвepнoм Kaвкaзe в 10,5%.