Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы оценки течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы (обзор литературы) 10
1.1 Особенности патогенеза гнойно-некротических осложнений и методы оценки раневого процесса у больных с синдрома диабетической стопы 10
1.2 Местное лечение ран у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы 22
1.2.1 Физические способы местного лечения ран у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы 23
1.2.2 Медикаментозные способы местного лечения ран у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы 26
Глава 2. Материалы и методы 33
2.1 Общая характеристика больных 33
2.2 Характеристика методов исследования 38
2.2.1 Методики, отражающие состояние тканей, образующих стенки и дно раны 39
2.2.2 Методики, качественно и количественно характеризующие микрофлору раны 42
2.2.3 Методики, определяющие состояние общей резистентности и иммунитета 46
2.2.4 Планиметрические измерения 46
2.2.5 Статистический анализ 49
Глава 3. Характеристика раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы (результаты собственных исследований) 51
3.1 Методики, отражающие состояние тканей, образующих стенки и дно раны 52
3.2 Качественная и количественная характеристика микрофлоры ран 59
3.3 Особенности общего иммунитета 69
3.4 Характеристика планиметрических показателей раны у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы 70
Глава 4. Сравнительная характеристика раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы при использования раневых покрытий на основе альгинатов, гидроколлоидов и гидрогелей (результаты собственных исследований) 77
Заключение 84
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список сокращений 90
Список литературы 91
- Особенности патогенеза гнойно-некротических осложнений и методы оценки раневого процесса у больных с синдрома диабетической стопы
- Медикаментозные способы местного лечения ран у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы
- Методики, отражающие состояние тканей, образующих стенки и дно раны
- Сравнительная характеристика раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы при использования раневых покрытий на основе альгинатов, гидроколлоидов и гидрогелей (результаты собственных исследований)
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Сахарный диабет (СД) является самым распространенным эндокринным заболеванием в мире (Акашев Р.В. и др., 2013; Карпушина П.И. и др., 2016).
Сахарный диабет – одна из самых острых медико-социальных проблем современного общества. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации, к 2035 году на планете количество больных увеличится до 592 млн. человек. В России около 7% населения страдает сахарным диабетом (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2015). По данным Международной федерации диабета каждый второй человек с сахарным диабетом не знает о своем заболевании (International Diabetes Federation, 2014).
В настоящее время СД приравнивается к "неинфекционной эпидемии XXI века" в связи с его огромной распространенностью, а также с самой ранней из всех хронических заболеваний инвалидизацией больных и высокой смертностью (Артыкова Д.М. и др., 2015). В структуре летальности сахарный диабет занимает 3-е место после сердечно-сосудистой патологии и онкологических заболеваний. Ежегодно в мире умирает около 300 000 человек (Дедов И.И. и др., 1998; Международное соглашение по диабетической стопе, 2000).
Сахарный диабет сокращает продолжительность жизни на 2-12% вследствие развития осложнений. Самые тяжелые из них связаны с нарушением кровоснабжения органов и тканей из-за вовлечения в процесс как магистральных, так и мелких артерий (Белозерцева Ю.П. и др., 2016).
У больных сахарным диабетом имеется предрасположенность к развитию синдрома диабетической стопы – симптомокомплекса анатомических и функциональных изменений, обусловленных диабетической нейропатией, макроангиопатией, микроангиопатией, остеоартропатией, приводящих к возникновению гнойно-некротических поражений нижних конечностей. Данное осложнение встречается у 20–80% пациентов с СД в возрасте от 22 до 78 лет (Горюнов С.В. и др., 2004; Дедов И.И. и др., 2005; Светухин А.М. и др., 2007; Dinh T.L. et al., 2006).
В настоящее время в клинической практике используются различные способы, методы и методики лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабет стопы. Независимо от прилагаемых усилий, процент высоких ампутаций и летальность у данной группы пациентов остается значимым (Блатун Л.А., 2015; Krishan S. et al., 2008).
4 Таким образом, проблема лечения гнойно-некротических осложнений СДС остается далека от окончательного решения и является актуальной в современных условиях.
Степень разработанности темы исследования
В результате произведенного анализа научных трудов отечественных и зарубежных авторов выявлено большое количество способов, методик и методов оценки течения раневого процесса и лечения гнойно-некротических осложнений СДС. Данный факт подтверждает отсутствие единых подходов в оценке изучаемых параметров раневого процесса, а также отсутствие унифицированных методик, которые необходимо использовать у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС для оценки эффективности используемых средств и методов местного лечения. Единый методологический подход позволит выполнять сравнительные исследования лечебных методов и программ. Разработка диагностического алгоритма мониторинга раневого процесса способствует оптимизации местного лечения гнойно-некротических осложнений у больных с синдромом диабетической стопы.
Цель исследования
На основе изучения характеристики раневого процесса, улучшить результаты лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, используя современные раневые покрытия.
Задачи исследования
-
Выявить особенности течения раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы.
-
Разработать диагностический алгоритм оценки течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
-
Оценить возможность применения и разработать алгоритм использования современных раневых покрытий на основе альгинатов, гидроколлоидов и гидрогелей в зависимости от фазы раневого процесса.
Научная новизна
Впервые исследование течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы проводилось с применением клинико-диагностического алгоритма, включавшего методики,
5 отражающие состояние тканей, образующих стенки и дно раны, качественно и количественно характеризующие микрофлору раны, определяющие состояние местной и общей резистентности и иммунитета.
Выявлены особенности течения раневого процесса в зависимости от фазы у больных с синдромом диабетической стопы.
Проведен сравнительный анализ газовой хромато-масс-спектрометрии микробных маркеров раневого отделяемого с результатами бактериальных посевов на питательные среды.
Доказано наличие у пациентов с ишемической и нейроишемической формами СДС в микробном пейзаже высокого содержания вирусов и грибков.
Предложена методика компьютерной планиметрии как интегрального показателя оценки эффективности проводимого лечения.
Доказана эффективность современных раневых покрытий, а также определены показания к применению в зависимости от фазы раневого процесса и формы диабетической стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета.
Теоретическая и практическая ценность
Установлено, что предложенный диагностический алгоритм оценки течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС позволил выявить особенности раневого процесса, а также обосновать возможность использования современных раневых покрытий на основе альгинатов, гидроколлоидов и гидрогелей.
Доказано, что применение современных методик оценки течения раневого процесса позволяет дифференцированно выбирать оптимальную тактику местного лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы.
Определено, что применение современных раневых покрытий на основе альгинатов, гидроколлоидов и гидрогелей в зависимости от фазы раневого процесса и формы СДС позволяет ускорить процесс заживления, а также уменьшить количество повторных и инвалидизирующих операций у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС.
Методология и методы исследования
В работе использован принцип последовательного применения метода
научного познания: от результатов анализа информационных источников для
обоснования актуальности и уточнения задач через сравнительно-
6 сопоставительный синтез данных ретроспективного и проспективного анализа историй болезни до получения адекватных данных и формирования практических рекомендаций, улучшающих результаты лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Объектом научного исследования были пациенты, у которых верифицировано осложненное течение сахарного диабета с наличием гнойно-некротического процесса, находившиеся на лечение в клинике общей хирургии Военно-медицинской академии с 2015 по 2017 год. Предметом исследования явился раневой процесс, изученный с использованием методик, отражающих состояние тканей, образующих стенки и дно раны, методик качественно и количественно характеризующих микрофлору раны, а также методик, определяющих состояние местной и общей резистентности и иммунитета. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины на основе современных клинико-диагностических методов обработки данных. Тема диссертационного исследования одобрена этическим комитетом Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Минобороны России.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для оценки течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы целесообразно использовать усовершенствованный диагностический алгоритм с использованием методик, отражающих состояние тканей, образующих стенки и дно раны, качественно и количественно характеризующих микрофлору раны и определяющих состояние общей резистентности и иммунитета. Данный алгоритм позволяет выявить особенности течения раневого процесса, а также оценить результаты лечения.
-
Использование раневых покрытий на основе альгинатов, гидроколлоидов и гидрогелей в соответствии с фазностью раневого процесса позволит сократить сроки заживления ран у больных с гнойно-некротическими осложнениями нейропатической формы синдрома диабетической стопы.
Степень достоверности результатов исследования
В ходе выполнения работы были использованы современные методы и способы сбора и обработки первичной информации, формирования выборок. Достоверность и обоснованность научных положений, выводов и рекомендаций обеспечены структурно-системным подходом, обширностью и разнообразием
7 проанализированного материала за длительный период и применением адекватных методов математико-статистической обработки данных.
Внедрение результатов работы
Основные результаты диссертационного исследования включены в учебные программы, используются в лечение пациентов, а также проведении исследований на кафедрах хирургического профиля Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Реализация и апробация работы
Материалы диссертации используются в лечебном и учебном процессе на кафедрах хирургического профиля Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, доложены и обсуждены на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы» (г. Казань, 20 октября 2017 г.).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 10 работ, из них 3 в журналах, сборниках по перечню ВАК РФ, оформлено 2 рационализаторских предложения (№14301/2 от 16.05.2016 г.; №14366/4 от 03.11.2016 г.).
Личный вклад
Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении исследования. Осуществлял подбор и анализ историй болезни, вошедших в массив ретроспективного и проспективного исследования. Проводил анализ литературы по теме исследования, статистическую обработку полученных данных, обобщал результаты исследования. В совместных с соавторами публикациях соискателю принадлежат теоретические разработки, идеи и результаты.
Структура и объем исследования
Диссертация изложена на 104 листах компьютерного набора, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 103 отечественных и 26 иностранных источника. Представленный материал иллюстрирован 20 рисунками, 16 таблицами.
Особенности патогенеза гнойно-некротических осложнений и методы оценки раневого процесса у больных с синдрома диабетической стопы
Качество и продолжительность жизни пациентов с сахарным диабетом определяется, в первую очередь, развитием и прогрессированием осложнений, одним из которых является СДС. В связи с особенностями патогенеза профилактика, лечение и диагностика данного осложнения затруднены (Васильев П.В. и др., 2015; Рисман Б.В. и др., 2016). Действие гипергликемии как агрессивного фактора пускового механизма приводит к развитию ангиопатии. Диабетическая ангиопатия приводит к развитию микроангиопатий (поражение сосудов мелкого калибра, капилляры) и макроангиопатий (поражение сосудов среднего и крупного калибра). Изменения крупных магистральных сосудах при СД локализуются в дистальных артериях, при этом отмечается агрессивное течение и мультисегментарная локализация поражений (LoGerfo F.W., 1984).
В патогенезе СД лежат метаболические и нейрорегуляторные нарушения, приводящие к расстройству микроциркуляции. К начальным функциональным расстройствам в системе микроциркуляции приводит развивающаяся нейропатия. Данные нарушения предваряют структурные изменения (Горюнов С.В. и др., 2004; Дедов И.И. и др., 2005; Светухин А.М. и др., 2007; Dinh T.L. et al., 2006). Возникающее паралитическое, патологическое расширение артериально венозных шунтов и значимое повышения кровотока в них происходит за счет возникновения и прогрессирования автономной нейропатии. Особенно развитые на нижних конечностях артериально-венозные шунты, не принимают участия в питании тканей и проходят параллельно микроциркуляторной сети. Через данные шунты происходит патологический сброс артериализированной крови в венозную систему, в результате чего происходит обкрадывание кровотока в микроциркуляторном русле. Изменения, происходящие в мелких сосудах на нижних конечностях у больных дебетом, детально охарактеризовал R.Goldenberg – он первым выявил и сообщил об утолщении базальных мембран и патологическом отложением «PAS+» веществ, а также на излишнюю пролиферацию эндотелия. Увеличение уровня глюкозы выше физиологической нормы сопровождается повышением концентрации свободных радикалов, снижением эффективности антиоксидантной системы, а также недостаточной утилизацией продуктов распада белковых и липидных обменных структур, приводящих к гиперкоагуляции, тромбозу развитию ишемии и обусловливающих возникновение синдрома эндогенной интоксикации. (Горюнов С.В. и др., 2004; Дедов И.И. и др., 2005; Светухин А.М. и др., 2007; Рисман Б.В. и др., 2016; Dinh T.L. et al., 2006).
Поражение периферического отдела соматической и вегетативной нервной системы приводит к развитию диабетической полинейропатии, что сопровождается значительным снижением или полной утратой болевой чувствительности, нарушению автономной иннервации. Значительное снижение, потеря болевой чувствительности, а также снижение проприочувствительности представляет угрозу для развития язвенного дефекта или гангрены у пациентов с СДС и имеет место у 20–25% больных СД (Cameron N.E., 1997).
При СДС создаются благоприятные условия для присоединения, развития и прогрессивного роста микроорганизмов, вызывающих хирургическую инфекцию, а также для присоединения госпитальной флоры (Ахунбаев М.И. и др., 1997; Земляной А.Б., 1999; Дибиров М.Д. и др., 2000).
Возникновение гнойного процесса провоцирует катастрофическое нарастание уровня глюкозы в периферической крови, глюкозурии, кетоацидоза и водно-электролитных нарушений. Увеличение размеров гнойного очага приводит декомпенсации СД в результате развития и прогрессирования ацидоза воспалительного характера, инактивации большей части инсулина ферментами протеолиза из деструктурированных лейкоцитов и накапливающимися токсинами микроорганизмов. Происходящие патологические изменения сопровождается нарастанием интоксикацией эндогенного характера с одновременным дисбалансом большинства параметров гомеостазиса, а также усиливающейся декомпенсацией СД и последующим развитием синдрома взаимного отягощения (Дедов И.И., 1998; Балаболкин М.И. и др., 2005; Блатун Л.А., 2015; Белозерцева Ю.П. и др., 2016).
Микробиоценоз у пациентов в подавляющем большинстве случаев характеризуется наличием микробных ассоциаций. Бактериологическое исследование отделяемого показало, что в материале, взятом из глубоких очагов, в 18–22% случаев детерминирована анаэробно-аэробная флора. Наличие в гнойном очаге микробных сообществ сложной организации, приводит к образованию поверхностных биопленок из полисахаридного матрикса. Микробные сообщества, локализованные в надкостнице, способствует развитию повышенной устойчивости к действию антисептиков, антибиотиков и, возможно, является причиной частых рецидивов гнойно-некротических осложнений СДС Рисунок 1 – Основные звенья патогенеза синдрома диабетической стопы (Рисман Б.В., 2011; Прошин А.В., 2012; Блатун Л.А., 2015). В зависимости от патогенетического механизма в генезе изменений нижних конечностей выделяют три основные клинические формы синдрома диабетической стопы (Дедов И.И. и др., 1998): нейропатическую, в генезе которой преобладают неврологические нарушения (до 70% всех случаев), ишемическую, развившуюся на фоне снижения периферического артериального кровотока (около 10% случаев), нейроишемическую, в случае значимого участия обоих этиопатологических факторов (20% случаев). Процессы при заживлении раны протекают по универсальной закономерности и с последовательной сменой фаз раневого процесса (Саркисов Д.С., 1988; Смотрин С.М., 2003; Абаев Ю.К., 2006).
В современной отечественной литературе принято разделять стадии согласно классификации, разработанной в отделении ран и раневой инфекции Института хирургии имени А.В. Вишневского по М.И. Кузину (Луцевич О.Э. и др., 2011, Привольнев В.В. и др., 2011): 1 – фаза воспаления, подразделяющаяся на подфазу сосудистых реакций и подфазу очищения раны – начинается сразу после нарушения целостности кожного покрова на всю глубину и среднестатистически продолжается от 3 до 6 суток; 2 – фаза восстановления (регенерации и репарации), заключается в образовании и созревании грануляционной ткани – среднестатистически продолжается в течении 2–4 недель; 3 – фаза образования, реорганизации рубца и эпителизации – точная продолжительность не может быть определена.
Существует альтернативная классификация, используемая, в основном, за рубежом – BYRP (Black (от английского, черный – некроз (струп)), Yellow (от английского, желтый – фибрин), Red (от английского, красный – грануляционная ткань (грануляции)), Pink (от английского, розовый – эпителизация раны (эпителий)), разработанная Janiee Z. Cuzzell в 1988 году (Привольнев В.В. и др., 2011; Krasner D., 1995). Данная схема близка клинической картине – цвета имитируют изменения стадий раневого процесса (Привольнев В.В. и др., 2011; Eskes A.M. et al., 2011). Таким образом, течение раневого процесса определяется сложноорганизованным взаимодействием клеточных, нейрогуморальных, микробиологических процессов, протекающих в ране одномоментно и синергично, а последовательность и преобладание тех или иных механизмов заживления позволяют детерминировать фазу течения раневого процесса. В одной ране можно наблюдать проявления, характерные для двух или трех фаз раневого процесса, что требует индивидуального дифференцированного подхода к лечению конкретной раны конкретного пациента (Гирголав С.С., 1956; Дедов И.И., 1998; Рисман Б.В. и др., 2011).
Известны три группы факторов, влияющих на раневой процесс, соответственно и способы, методы и методики, применяемые для оценки раневого процесса, так же подразделяются на следующие группы (Ивануса С.Я., 1991): методики, отражающие состояние тканей, образующих стенки раны, качественно и количественно характеризующие микрофлору раны, а также определяющие состояние местной и общей резистентности и иммунитета.
Различают субъективные методы контроля, к которым относят клинические наблюдения за очищением раны и появлением грануляций, изменениями температуры тела, временем начала эпитализации, так и объективные – планиметрические измерения, клинические и лабораторные исследования крови, микробиологические и цитологические исследования, измерение pH раневой среды, электротермометрия, термография, лазерная допплеровская флоуметрия, транскутанное напряжение кислорода и углекислого газа и прочие (Коненков В.И. и др., 2007; Луговская С.А., 2007; Смагина Л.В. и др., 2009; Фаттахов В.Л. и др., 2009; Огай М.А. и др., 2010). Планиметрические изменения, как интегральный показатель, характеризует скорость заживления ран у больных с СДС (Ивануса С.Я., Рисман Б.В., 2016).
В проведённом мультицентровом исследовании скорости заживления ран у больных с синдромом диабетической стопы доказана корреляция между скоростью заживления за 4 недели и прогнозом заживления через 12 недель (Токмакова А.Ю. и др., 2003; Sheehan P. et al., 2003). Таким образом, значимым параметром для раннего выявления проблемных пациентов необходимо считать вычисление площади и объема при каждом визуальном осмотре раны.
Медикаментозные способы местного лечения ран у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы
В результате анализа накопленного за последние десятилетия практического опыта и результатов многочисленных исследований влияния на заживление ран у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС местных медикаментозных средств, сформулированы требования, предъявляемые к современному перевязочному материалу (Привольнев В.В. и др., 2011): обеспечение влажной среды в ране, антибактериальное действие, обеспечение адекватного газообмена, эффективное удаление экссудата, препятствие теплопотерям, предотвращение вторичного инфицирования, предотвращение контаминации окружающей среды, отсутствие токсинов, антиадгезивность, достаточная механическая прочность, возможность длительного хранения, простота использования, дешевизна производства, адаптивность к поверхности ран, не требует частой смены повязки. На сегодняшний день ни одна из представленных повязок не отвечает всем предъявляемым требованиям Консенсуса по диабетической стопе по ведению гнойно-некротических ран (Токмакова А.Ю. и др., 2005).
Разнообразие современных средств для местного лечения гнойно-некротических осложнений СДС создает предпосылки неправильного выбора, что приводит к удлинению периода выздоровления, ошибкам в лечении, а также повышает вероятность замирания в одной из фаз либо вообще к регрессу раневого процесса (Токмакова А.Ю., 2001).
В своей работе В.В. Привольнев (2001) привел типичные ошибки в применении перевязочного материала: переоценка некролитического и стимулирующего действия, переоценка антибактериального действия перевязочного материала, использование перевязочного материала не по показаниям, нарушение кратности перевязок, использование специальных медикаментозных средств без вторичной адсорбирующей повязки.
Анализ литературы, освещающей применение местных средств лечения ран у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС, позволяет классифицировать местные средства лечения следующим образом (Токмакова А.Ю., 2001; Дедов И.И. и др., 2003; Удовиченко О.В. и др., 2006; Блатун Л.А., 2007, Defranzo A.J. et al., 2001, Karinos N., 2010, Othman D. et al., 2012). Медикаментозные средства, наносимые на салфетки, турунды, тампоны (другие основания-носители) либо непосредственно на рану и укрываемые различными способами – антисептики, мази на полиэтиленгликолевой основе, ферментативные препараты и другие, в результате чего повязка приобретает необходимые свойства: сорбционные, защитные, атравматичные, специальные. Готовые перевязочные материалы (медикаментозные средства), обладающие одновременно несколькими свойствами для поддержания естественных и необходимых условий заживления в зависимости от стадии течения раневого процесса.
В настоящее время с целью местного медикаментозного лечения гнойных и некротических осложнений СДС в хирургической практике применяются антисептики, антибиотики, мази, растворы, ферменты, сорбенты и раневые покрытия. Использование антисептиков способно ускорить деконтаминацию микроорганизмов, что подтверждается многочисленными исследованиями, однако антимикробное действие может нивелироваться отрицательным влиянием на развитие грануляций в ране (Блатун Л.А., 2007, 2011; Walter C.J. et al., 2012).
Существующие исследования позволяют сформулировать следующие рекомендации по применению антисептиков (Цыганенко А.И. и др., 2007; Привольнев В.В., 2015): ограничить использование растворов антисептиков на спиртовой основе (вызывают ожог незрелых грануляций, усиливают болевой синдром), не использовать окрашивающих ткани антисептиков (затрудняет анализ течения раневого процесса, определено, что большинство окрашенных антисептиков цитотоксичны), использовать растворы перекиси водорода только в I фазе раневого процесса (агрессивное действие свободного кислорода оказывает выраженное негативное действие на грануляции), ограничить использование растворов перманганата калия (значительное подсушивающее действие, возможный некроз эпидермиса и окраска тканей), не допускать применения антисептиков растительного происхождения не прошедших широкую апробацию в связи с дефицитом доказательных данных об их безопасности.
Оптимальные антисептики в настоящее представлены следующими препаратами: повидон-йод, пронтосан, лавасепт, мирамистин, хлоргексидин (Привольнев В.В., 2015, Блатун Л.А., 2015).
Альтернативой применения антисептиков являются местные формы антибиотиков.
Местные формы антибиотиков позволяют добиваться высокой концентрации препарата в ране (значительно выше, чем при системном применении), ограничить затраты на препарат, оказывают минимальное или нулевое системное воздействие. Кроме того, имеется возможность применять препараты, недоступные для системного применения, снижен риск формирования резистентности, простота в использовании, что при подтвержденной чувствительности приводит к более выраженным эффектам деконтаминации микроорганизмов и не оказывает негативного влияния на грануляции (Привольнев В.В. и др., 2012, Neely A.N., 2009). Среди недостатков местных форм антибиотиков можно выделить (Сабельников В.В. и др., 2007; Привольнев В.В. и др., 2012; Neely A.N., 2009; Walter C.J. et al., 2012): ограниченный выбор эффективных антибиотиков для местного применения, невозможность применения при инфекции глубоких тканей, возможный системный эффект при применении на больших площадях, возможный дерматит и гиперчувствительность, необходимость многократного местного применения, сложность дозирования. К современным местным формам антибиотиков относятся бацитрацин, неомицин, мупироцин, ретапамулин (Привольнев В.В., 2015; Блатун Л.А., 2015).
В результате значительного уменьшения эффективности применения препаратов антибактериального действия системного назначения в 80-x годах прошлого века «золотым стандартом» лечения гнойных ран стали мази на многокомпонентной полиэтиленгликолевой (ПЭГ) основе (Ляпунов Л.А. и др., 1995). К достоинствам мазей на ПЭГ основе относят различную, программируемую осмотическую активность, высокую избирательную антимикробную направленность, местное обезболивающее действие, способность стимулировать гуморальные и клеточные факторы защиты, а также ускорять процессы восстановления (Блатун Л.А. и др., 2015). Из 13 разработанных и внедренных в практическое здравоохранение в конце XX века мазей (левосин, левомеколь, 5% диоксидиновая мазь, диоксиколь, сульфамеколь, фурагель, 10% мазь мафенида ацетата, 0,5% мазь хинифурила, стрептолавен, нитацид, 1% йодопироновая мазь, мазь йодметриксилен, стрептонитол) в продаже имеются только 2 (левосин, левомеколь). Остальные были сняты с производства и настоящее время аналогов не выпускается. (Блатун Л.А. и др., 2015). Оптимальными мазями в настоящее время являются офломелид, браунодин, фузимет, эплан (Кристин О.А. и др., 2009; Попов Д.А., 2013; Блатун Л.А., 2015).
Применение протеолитических ферментов пищеварительного тракта животных (трипсин, химотрипсин), ферментов, деполяризующих ДНК (панкреатическая рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза, бромеамин, папаин, кукумазим), а также бактериальных ферментов (стрептокиназа, стрептодорназа, коллагеназа, альфа-амилаза, протеаза-С и др.) позволяет добиться ускорения очищения гнойной раны и перехода ее во вторую фазу раневого процесса (Тепляков Е.Ю., 2005; Ramundo J. et al., 2009).
Биологический скальпель (ферменты) способен быстро удалять из раны некротические массы, однако, многолетний опыт практического применения протеолитических ферментов, вводимых в чистом виде непосредственно в рану, показал, что такой способ лечения малоэффективен (Ефименко Н.А., 2005): «свободно» помещенные в рану ферменты в значительном количестве «вымываются» с раневой поверхности вместе с раневым отделяемым, активность протеаз быстро и резко падает (через 15–20 минут) вследствие расщепления тканевыми и сывороточными ингибиторами, действие ферментов ослаблено в условиях ацидоза (рН 7,0) (Кузин М.И., 1990), что требует частых перевязок и значительного расхода дорогостоящих препаратов (Smith R.G., 2008).
Обширные раны продуцируют значительное количество экссудата. Его удаление необходимо для предотвращения всасывания токсичных продуктов распада некротических тканей в кровоток и нормализации осмотического давления, благодаря чему снижается повторная деструкция тканей в результате гипергидратации (Назаренко Г.И. и др., 2002; Винник Ю.С. и др., 2013). Сорбирующая способность раневой повязки напрямую коррелирует с емкостью и скоростью впитывания.
Медикаментозные способы местного лечения ран у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы
Динамика напряжения кислорода, углекислого газа в околораневых тканях
Изучая транскутанное напряжение (tcpO2) в околораневой зоне у пациентов обеих групп, вне зависимости от формы синдрома диабетической стопы, выявлено, что при поступлении у 50 (83 %) больных основной и 34 (82 %) контрольной группы показатель был ниже 24 мм рт.ст. Распределение больных по уровню показателя транскутанного напряжения кислорода в околораневых тканях не имело достоверных различий в обеих группах (Таблица 5).
У больных основной группы с нейропатической формой СДС среднее значение tcpO2 к 4-м суткам лечения составило 32,6 мм рт.ст., к 8-м суткам – 46,9 мм рт.ст. У больных контрольной группы с нейропатической формой СДС среднее значение tcpO2 было ниже и составило 25,1 и 31,2 мм рт.ст. соответственно. На 11-е сутки лечения среднее значение tcpO2 у больных обеих групп сравнялось на уровне 47 мм рт.ст. (Рисунок 9).
Восстановление показателя транскутанного напряжения кислорода у пациентов основной группы с нейропатической формой СДС происходило на 3-4 дня раньше, чем у пациентов контрольной группы с нейропатической формой СДС (р 0,05).
У пациентов с ишемической и нейроишемической формами СДС в основной и контрольной группах различий в уровне транскутанного содержания кислорода не было выявлено. На 4-е сутки лечения показатель соответствовал 24,9 мм рт.ст., на 8-е сутки - 30,1 мм рт.ст., на 11-е сутки - 33,5 мм рт.ст. (р 0,05).
Распределение больных по значению показателя напряжения углекислого газа в околораневых тканях пациентов нейропатической и ишемической формой не имело достоверных различий в исследуемых группах (р 0,05). Так, у 49 (82 %) больных основной и 33 (80 %) контрольной группы величина tcpC02 при поступлении была выше 49 мм рт.ст. (Рисунок 10).
На 8-е сутки лечения в обеих группах, на фоне увеличения средней величины tcpO2 до 31,2 мм рт.ст., наблюдалось снижение средней величины tcpCO2 до 56,4 мм рт.ст.
У 40 из 42 больных (95 %) средняя величина tcpCO2 составила менее 60 мм рт.ст. Однако значимых различий в динамике показателя транскутанного напряжения углекислого газа, у пациентов с ишемической и нейроишемической формами в основной и контрольной группах выявлено не было (p 0,05).
Таким образом, у пациентов основной группы в I фазе раневого процесса выявлено ускоренное купирования гипоксии. К 8-м суткам отмечено увеличение tcpO2 в околораневой зоне по сравнению с контрольной группой. При этом у пациентов с ишемической и нейроишемической формой СДС раневые покрытия не оказывали влияния на микроциркуляцию и эффекта не имели. Изменение pH раневой среды
Проводя анализ результатов показателя pH раневой среды, нами выявлено, что у 25 (24,5 %) больных показатель pH раневой среды был менее 7,0 ед., у 77 (75,5%) пациентов – превышал величину 7,0 ед. Такие результаты свидетельствуют о разнонаправленном изменении значения pH раневой среды – от кислой до щелочной реакции, при этом следует отметить, что у большинства больных (62,7 %) отмечалась слабощелочная реакция раневой среды (7,0 pH 8,0). Распределение больных исследуемых групп по уровню показателя pH раневой среды не имело достоверных различий (p 0,05). (Таблица 6).
Разнонаправленное изменение pH раневой среды зависит от особенностей метаболизма микроорганизмов, участвовавших в патологическом процессе, а преобладание щелочной реакции характеризуют особенности ведущего возбудителя гнойно-некротического процесса у больных с синдромом диабетической стопы.
Оценивая динамику показателя pH раневой среды, у больных исследуемых групп, нами выявлено, что средняя величина показателя pH раневой среды в 1-е и 4-е сутки лечения у больных основной группы была на 0,1–0,2 ед. выше, чем у больных контрольной группы (Рисунок 11).
На 8-е сутки лечения средняя величина показателя pH раневой среды у больных основной группы увеличилась до 7,7 ед., в то время как у больных контрольной группы оставалась на уровне 7,2 ед. Рост средней величины показателя pH раневой среды у больных основной группы совпадал с началом II фазы раневого процесса.
Цитологическая характеристика раневого процесса
У всех пациентов в обеих группах исследования при поступлении в мазках-отпечатках с поверхности раны определялись некротические массы, фибрин, деструктурированные нейтрофильные лейкоциты, а также микроорганизмы. Данные наблюдения свидетельствуют о преобладании некроза, дегенерации и деструкции (p 0,05). Отмечались единичные клетки поверхностных и глубоких слоев эпидермиса (Рисунок 12)
При изучении цитологического пейзажа в процессе купирования признаков воспаления, завершение процессов очищения раны у больных основной группы, смена дегенеративно-воспалительного типа цитограммы на воспалительно регенераторный заканчивалась к 8±1,2-м суткам. В контрольной группе к 12±2,1 м суткам (p 0,05) (Рисунок 13). Изменения цитограммы в фазе регенерации в основной группе больных заключались в переходе воспалительно регенераторного типа цитограммы на регенераторный тип к 18-м суткам от начала лечения и характеризовались уменьшением количества нейтрофилов, увеличением количества макрофагов, появлением отдельных фибробластов. В контрольной группе подобные изменения (фаза регенерации) наступали лишь к 20–23 суткам лечения (Рисунок 14).
Сравнительная характеристика раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы при использования раневых покрытий на основе альгинатов, гидроколлоидов и гидрогелей (результаты собственных исследований)
Нами изучены клинико-морфологические изменения в тканях, на протяжении первой и второй фаз раневого процесса у 60 пациентов с сахарным диабетом, у которых выявлены гнойно-некротические осложнения СДС.
В данной группе пациентов мужчины составили 41 (68%) и 19 (32%) женщин. По возрастным категориям пациенты были распределены следующим образом: от 30 до 49 лет – 1 (2%), от 50 до 59 лет – 17 (28%), от 60 до 69 лет – 19 (32%), старше 70 лет – 23 (38%).
По форме синдрома диабетической стопы пациенты были распределены следующим образом: нейропатическая форма СДС – 43 (72%), ишемическая форма СДС – 4 (7%), нейроишемическая форма СДС – 13 (21%).
По классификации F.W. Wagner (1979), по степени выраженности местных изменений, распределение пациентов было следующим образом: I-II степень – у 26 (43,4%), III-IV степень – у 34 (56,6%).
У всех пациентов основной группы произведено оперативное лечение с интраоперационным применением ультразвуковой кавитации раневой поверхности. В качестве местного лечения применяли современные раневые покрытия на основе альгинатов, гидроколлоидов и гидрогелей зависимости от фазы раневого процесса.
В первую фазу раневого процесса, после ультразвуковой кавитации раневой поверхности, использовали покрытия следующим образом: при наличии раневого отделяемого - покрытие на основе альгината; при скудном количестве раневого отделяемого – на основе гидроколлоида; при отсутствии раневого отделяемого, наличии тенденции к образованию струпа применяли гидрогель. Частота перевязок была ежедневной. При наличии доказанной ишемии нижних конечностей, применялись раневые покрытия только на основе альгинатов.
Для оценки состояние тканей, образующих стенки раны, выполняли транскутанное измерение напряжения кислорода и углекислого газа околораневой зоны, с целью объективной оценки нарушения микроциркуляции, а также степени выраженности ишемии и прогнозом заживления раны. Вне зависимости от формы синдрома диабетической стопы, при поступлении у 50 (83 %) больных основной и 34 (82 %) контрольной группы показатель ТсрО2 был ниже 24 мм рт.ст., что соответствует выраженному нарушению регионарного кровоснабжения нижних конечностей.
У больных основной группы с нейропатической формой СДС среднее значение tcpO2 к 4-м суткам лечения составило 32,6 мм рт.ст., что связано с выраженным отеком мягких тканей. К 8-м суткам показатель повысился до 46,9 мм рт.ст., что связано с купированием перифокального воспаления и декомпрессией микроциркуляторного русла.
У больных контрольной группы с нейропатической формой СДС среднее значение tcpO2 к 4-м и 8-м суткам было ниже, чем в основной группе и составило 25,1 и 31,2 мм рт.ст. соответственно. На 11-е сутки лечения среднее значение tcpO2 у больных обеих групп сравнялось и находилось на уровне около 47 мм рт.ст.
Восстановление показателя транскутанного напряжения кислорода у пациентов основной группы с нейропатической формой СДС происходило на 5±1,3 дня раньше, чем у пациентов контрольной группы с нейропатической формой СДС.
У пациентов с ишемической и нейроишемической формами синдрома диабет стопы в основной и контрольной группах различий в уровне транскутанного содержания кислорода на протяжении с 4-х по 11-е сутки выявлено не было, что связано с некупированной регионарной ишемии нижних конечностей. У 49 (82 %) больных основной и 33 (80 %) пациентов контрольной группы величина tcpCO2 при поступлении была выше 49 мм рт.ст. Значимых различий в динамике показателя транскутанного напряжения углекислого газа у пациентов с ишемической и нейроишемической формами СДС в основной и контрольной группах выявлено не было. Таким образом, использование данного показателя для оценки течения раневого процесса у пациентов с осложнениями СДС не только не влияет на тактику лечения, но и нецелесообразно с прогностической целью.
Изучая динамику кислотно-основного состояния раны, мы выявили, что на 8-е сутки лечения средняя величина показателя pH раневой среды у больных основной группы увеличилась до 7,7, в то время как у больных контрольной группы оставалась на прежнем уровне (7,2). По-видимому, рост средней величины показателя pH раны у больных основной группы соответствовал началу II фазы раневого процесса. У 75,5% пациентов значение рН раневой среды превышал 7,4 ед.
По данным классической литературы слабощелочной диапазон раневого содержимого характерен для грамположительных микроорганизмов, таких как стафилококки и стрептококки, что коррелирует с результатами бактериологического посева и газовой хромо-масс-спектрометрии. Результаты рН-метрии характеризуют особенности метаболизма микрофлоры. Увеличение рН раневой среды в щелочную сторону к 8-м суткам приводит к преобладанию грамотрицательной флоры, а также появлением клинически значимого условно-патогенного микроба – Pseudomonas aeruginosa в 14 % случаев.
Для качественной и количественной характеристики микробного пейзажа раны, у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы использовали методику газовой хромато-масс спектрометрии, позволившей одновременно измерить более сотни микробных маркеров непосредственно в анализируемом материале в течение 3-х часов от момента забора. Полученные данные выявили клинически значимую группу микроорганизмов: группа Streptococcus – 1,1104 кл/г, Clostridium – 2,2104 кл/г. Газовая хромато-масс-спектрометрия позволила выявить в раневом отделяемом наличие вирусов – 1,9103 кл/г и грибков – 1,4104 кл/г. Полученные данные дали возможность назначать эмпирическую стартовую антибактериальную и противогрибковую терапию, которая коррелировала с данными антибиотикограмм, полученными при классическом бактериальном посеве на питательные среды.
Методика хромато-масс-спектрометрии, в отличие от классического посева, позволила выявить группы неклостридиальных анаэробов у больных с нейропатической формой СДС, что в сочетании с отсутствием клинических признаков анаэробной инфекции у больных потребовало коррекции/назначения антианаэробной терапии и изменении средств местного лечения ран.
Сведений об обнаружении вирусов в раневой микробиоте у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы в литературе не встречалось.
У больных основной группы на 11-е сутки лечения с применением раневых покрытий на основе альгинатов обсемененность ран снизилась в среднем до (1,2±0,05)104 кл/г, в том числе вирусов и грибов.
При переходе во вторую фазу раневого процесса использовали раневые покрытия с гидроколлоидом. Предложенный клинико-диагностический алгоритм позволил выявить повышение уровня кислорода в коже околораневой зоны с 25 до 39 мм рт.ст. к 12-м суткам и до 50 мм рт.ст. – к 18-м суткам после операции. Подобные изменения наблюдались лишь у больных с нейропатической формой СДС.
У пациентов с нейроишемической и ишемической формой, из-за наличия не ликвидированных причин ишемии нижних конечностей, продолжено распространение участков краевого некроза кожи. Количественная обсеменённость вирусами и грибами у пациентов с ишемической формой СДС была также выше, чем у больных с нейропатической формой – на 5,3102 кл/г и на 4,2103 кл/г соответственно. У больных контрольной группы к этому сроку отмечалась пролонгация процесса воспаления, а показатель микробной обсемененности сохранялся на уровне (3,3±0,02)104 кл/г, что свидетельствовало об эффективности деконтаминации раны при использовании раневых покрытий.
У больных основной группы изменение типа цитограмм с дегенеративно-воспалительного на воспалительно-регенераторный заканчивалась на 8–10-е сутки, тогда как в контрольной – на 12–14-е сутки. Смена цитограммы в стадии регенерации и эпителизации в основной группе больных заключались в переходе воспалительно-регенераторного типа цитограммы в регенераторный тип к 18-м суткам от начала лечения. В контрольной группе стадия регенерации наблюдалась к 20–23 суткам лечения.
Использование компьютерной планиметрии, как интегрального показателя течения раневого процесса, объективизирует динамику изменения площади раны и скорость ее заживления, площадь грануляционной, некротической ткани, фибрина, свежего эпителия, а также позволяет объективно оценить эффективность используемых методов лечения ран.
За период с 8-х по 11-е сутки лечения показатели уменьшения площади раны (5,11 ± 0,8 %) и скорости заживления (1,6 ± 0,1 %/сут) у больных основной группы были достоверно выше, чем у больных контрольной группы (3,6 ± 0,9 % и 1,0 ± 0,2 %/сут соответственно).
Относительная площадь некрозов в ране у больных основной группы уменьшилась с 1-х по 8-е сутки лечения с 57,9 ± 7,1 % до 8,9 ± 1,3 %, что составило в среднем 7 %/сут. У больных контрольной группы темп уменьшения относительной площади некрозов в ране составил 5,6 %/сут за 1–8 сутки лечения и 1,4 % за 8–11 сутки лечения.