Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гнойно-септические постинъекционные осложнения у наркоманов (обзор литературы) 9
1.1 Современная наркологическая ситуация в России 9
1.2 Постинъекционные осложнения у больных наркоманией 12
1.2.1 Гнойно-септические постинъекционные осложнения 12
1.2.2 Постинъекционные сосудистые осложнения 15
1.2.3 Инфекционный эндокардит 18
1.2.4 Парентеральные вирусные инфекции 20
1.2.5 Иммунологический статус у наркоманов 21
1.3 Общая терапия у больных с гнойными инфекциями на фоне наркомании 23
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследований - 25
2.1 Клиническая характеристика больных нарокоманией с постинъекционными гнойно-септическими осложнениями 25
2.2 Методы обследования больных 32
2.2.1 Клинические методы обследования 32
2.2.2 Инструментальные методы обследования 34
2.2.3 Лабораторные методы обследования 34
Глава 3. Особенности клиники, течения постинъекционных гнойно-септических заболеваний и иммунного статуса у больных наркоманией 37
3.1 Местные гнойно-септические постинъекционные осложнения у больных наркоманией 41
3.1.1 Клиническая картина поверхностных постинъекционных осложнений у больных наркоманией 41
3.1.2 Клинические особенности глубоких постинъекционных гнойно-септических процессов у больных наркоманией 43
3.2 Клиническая картина постинъекционных сосудистых осложнений у больных наркоманией 51
3.2.1 Постинъекционные воспалительные поражения вен 51
3.2.2 Клиническая картина острой ишемии верхних конечностей после внутриартериального введения растворов наркотиков 55
3.3 Клиническая картина постинъекционных комбинированных поражений у больных наркоманией 60
3.4 Особенности иммунного статуса у больных наркоманией с гнойно-септическими постинъекционными осложнениями 64
3.5 Заключение главы 66
Глава 4. Лечение гнойно-септических постинъекционных осложнений у боль ных наркоманией 68
4.1 Общие принципы оперативного лечения гнойно-септических постинъек ционных осложнений у больных наркоманией 68
4.1.1 Принципы оперативного лечения при постинъекционных абсцессах 70
4.1.2 Принципы оперативного лечения при постинъекционных флегмонах 72
4.1.3 Принципы оперативного лечения при постинъекционных повреждениях сосудов и обширных гнойных процессах мягких тканей - 75
4.2 Принципы лечения острой ишемии верхних конечностей после введения взвеси психоактивных веществ (коаксила) 80
4.3 Способы закрытия послеоперационных ран у больных наркоманией - 85
4.4 Общая терапия у больных наркоманией с постинъекционными гнойно-септическими осложнениями 89
4.5 Результаты лечения 90
4.5.1 Летальность 90
4.5.2 Непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения 90
Заключение 92
Выводы 97
- Постинъекционные сосудистые осложнения
- Клиническая картина поверхностных постинъекционных осложнений у больных наркоманией
- Общие принципы оперативного лечения гнойно-септических постинъек ционных осложнений у больных наркоманией
- Принципы лечения острой ишемии верхних конечностей после введения взвеси психоактивных веществ (коаксила)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Мировая статистика свидетельствует о неуклонном и повсеместном росте числа больных, страдающих наркоманией. Проблема наркомании и в России является чрезвычайно актуальной, представляя серьезную угрозу здоровью населения, экономике страны, социальной сфере и правопорядку.
По данным из разных источников, в последние годы число этих больных возросло в 8 - 13 раз (Кошкина Е.А. с соавт., 1998; Погосов А.В., Муста-фетова П.К., 1998; Ракицкий Г.Ф., 2000; Литвинцев СВ., 2001; Янзинов В.В., 2002; Скарзов А.В., 2003; Takahashi ТА at all, 2003; Выренков Ю.Е., 2006).
Официальная отечественная статистика свидетельствует, что в 1998 г. в медицинских учреждениях страны было зарегистрировано 121000 больных с диагнозом наркомания (Энтин Г.М. и соавт., 2002). По данным правоохранительных органов в 2006 году количество наркоманов в России составило около 4 млн. человек (цитируется по стенограмме интернет-конференции с президентом РФ Путиным В.В., 2006).
Употребление кустарно приготовленных наркотиков, основным путем введения которых является внутривенный, за последнее десятилетие увеличилось на 60% (Врублевский А.Г. и соавт., 1994; Пятницкая И.Н., 1995; Акпе-ров Э.К., 2006; Cekiera С.Н., 1995). В подавляющем большинстве случаев для инъекций применяются различные суррогаты наркотических препаратов (маковая соломка, препараты эфедрина). Экстракция их осуществляется с применением высокоагрессивных растворителей, в частности ацетона, уксусной кислоты, растворителя - 480 (Конычев А.В. и соавт., 1997). Так же значительную группу пациентов составляют наркоманы, употребляющие различные препараты опия - морфин, героин, кодеин и др.
С проблемой наркомании и ее последствий сталкиваются медицинские работники всех специальностей, в том числе и хирурги (Беребицкий С.Я. и соавт., 1999). Первое упоминание о роли опиатов в развитии инфекционного процесса относится к XVT веку и принадлежит перу известного анатома средневековья Fallopeus (цитируется по Bernard С, 1957). Использование внутри-
венного пути введения наркотиков привело к значительному росту инфекционных и сосудистых осложнений наркомании (Беребицкий С .Я. и соавт., 1999; Яжик СИ. и соавт., 2000; Risdahl J.M. at all, 1997).
В тоже время, до сих пор нет четкой классификация гнойно-воспалительных постинъекционных осложнений у больных наркоманией, не изложены особенности их клинического течения, не разработаны рациональные методы лечения, снижающие частоту рецидивов гнойного воспаления и сокращающие сроки пребывания пациентов в стационаре (адекватный выбор оперативного доступа, выполнение радикальной некрэктомии, рациональное ведение послеоперационных ран и оптимизация сроков их пластического закрытия, обеспечение минимального количества повторных оперативных вмешательств с учетом социально-характерологических особенностей у данной категории пациентов, рациональная антибактериальная, инфузионная и имму-нокорригирующая терапия, коррекция последствий злоупотребления наркотическими препаратами). Поэтому требуется детальная разработка вариантов лечения постинъекционных гнойно-септических осложнений наркомании в зависимости от локализации, распространенности, степень поражения гнойным процессом магистральных сосудов, уровня нарушения иммунитета, вида наркотической зависимости, стадии заболевания, степени опьянения и абстиненции.
Цель исследования
— изучить особенности клинического течения гнойно-септических постинъекционных осложнений у больных наркоманией и разработать принципы лечения этих осложнений. Задачи исследования:
1. Провести анализ структуры постинъекционных гнойно-воспалительных
осложнений у пациентов с наркотической зависимостью, создать их класси
фикацию и изучить особенности клинического течения.
2. Разработать принципы хирургического лечения с учетом локализации, вида
и распространенности гнойного процесса. Определить показания к пластиче
скому закрытию обширных раневых дефектов у данной категории больных.
Сформулировать основные положения комплексного консервативного лечения пациентов с наркотической зависимостью в общехирургическом гнойном стационаре.
Выявить специфику иммунологических изменений у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, употребляющих кустарно приготовленные наркотические смеси.
Научная новизна:
1. Изучена структура заболеваемости и патогенез развития гнойно-
септических постинъекционных осложнений у наркоманов, разработана их
классификация и выявлены особенности и основные закономерности клини
ческого течения.
Разработаны принципы хирургического лечения гнойно-септических постинъекционных осложнений у больных наркоманией.
Определены принципы лечения пациентов с тромбозом артерий верхних конечностей при введении взвеси таблетированных препаратов.
Обоснована необходимость дуплексного сканирования магистральных сосудов при локализации гнойно-воспалительного процесса в их проекции.
Выявлено, что ряд иммунологических нарушений клеточного и гуморального иммунитета является специфичным для пациентов, страдающих наркоманией, и служит сопутствующим фактором тяжелого течения гнойного процесса у таких больных.
Практическая значимость:
Определены показания и особенности выполнения оперативных вмешательств при гнойно-воспалительных постинъекционных осложнениях у больных наркоманией.
Обоснована необходимость выполнения лигирующих операций при обширных гнойных процессах с вовлечением магистральных сосудов.
Разработаны принципы выбора и способы закрытия обширных раневых поверхностей с учетом социально-характерологических особенностей этой категории больных.
4. Отработан и стандартизирован метод комплексного лечения гнойно-септических постинъекционных осложнений у больных наркоманией при лечении их в общехирургическом гнойном стационаре. Апробация работы
Основные положения диссертации отражены в докладах на П научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2002г.), на 2533 заседании хирургического научного общества (Москва, 2002г.), на 191 заседании больнично-поликлинической секции хирургического общества Москвы и Московской области, 2002 г., на III Всероссийской научной конференции ассоциации общих хирургов РФ с международным участием (Ростов-на-Дону - Анапа, 2005 г.), на III конгрессе московских хирургов (Москва, 2007г.), IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Ярославль, 2007 г.). Результаты исследований доложены на заседаниях кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ (ноябрь 2003 г., декабрь 2006 г.). Публикации
По материалам исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе — в центральной печати. Внедрение в практику
Основные положения диссертации внедрены в практику отделений общей гнойной хирургии и хирургии гнойных заболеваний пальцев и кисти ГКБ № 4 г. Москвы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 80 наименований отечественных и 45 иностранных источников, иллюстрирована 95 рисунками, 14 таблицами и 9 выписками из истории болезни.
Постинъекционные сосудистые осложнения
Многократные инъекции в периферические вены верхних и нижних конечностей приводит к их облитерации вследствие флебитов и склерозирования (Лосев Р.З., Гаврилов В.А, 1994). В дальнейшем, для введения наркотических препаратов пациенты используют магистральные сосуды паховой области, предплечья, подмышечной ямки. На месте укола постепенно образуется конусообразное втяжение в виде трофической язвы (Яжик СИ., Коцовский М.И., 2000), иногда с формированием хронического инфицированного сосудистого свища, так называемого «колодца», «шахты» или «метро».
Наиболее грозным осложнением подобных манипуляций является формирование ложных сосудистых аневризм с последующим их инфицированием и разрывом. Обычно диагноз инфицированной пульсирующей гематомы не вызывает сомнений — кожа над образованием гиперемирована, истончена, определяется систолический шум. Однако, для диагностики повреждений магистральных сосудов и определения хирургической тактики, нередко приходиться прибегать к ангиографическому и ультразвуковому исследованию (Захарова Г.Н. с соавт., 1979; Feldman A.J., Berguer R., 1983; Padberg F.T., 1995; Arora S.S. et all, 2001), которое позволяет дифференцировать абсцесс от ложной аневризмы, четко указать анатомическую локализацию дефекта артерии.
Взгляды на объем оперативного вмешательства при инфицированной ложной аневризме магистральной артерии конечности с угрозой ее разрыва у больных наркоманией различны и зависят от выраженности коллатерального кровотока (Feldman A.J., Berguer R., 1983; Patel K.R., Semel L., Clauss R.H., 1988; Padberg F.T. , 1995; Лосев Р.З. с соавт., 1996; Беребицкий С.Я. с соавт., 1998; Куликова А.Н., 2000). Это либо иссечение аневризмы, с лигированием магистральных артерий, либо реконструктивная операция с восстановлением кровотока в конечности (Ready D.J. et all, 1984). From S.H. и Lucas C.E., 1970, описали 5 случаев успешного выполнения подвздошно-подколенного шунтирования дакроновым протезом через запирательное отверстие у больных наркоманией с хорошим непосредственным и отдаленным результатом. В качестве шунтирующего материала при таких вмешательствах чаще используют синтетические протезы (Fromm S.H., Lucas С.Е., 1970), поскольку у наркоманов большая подкожная вена почти всегда непригодна для этих целей из-за облитерации или тромбоза (Захарова Г.Н., Лосев Р.З, Гаврилов В.А., 1970; Feldman A J., Berguer R.D., 1983; Padberg F.T., 1995). Однако при ее состоятельности некоторые авторы предлагают использовать этот шанс для первичной реваскуляризации, помещая трансплантат непосредственно в ложе резецированной аневризмы. Использование синтетических материалов гораздо чаще сопровождается инфицированием протеза (Padberg F.T., Hobson R.W., Lee B.C. et all, 1991). Еще одна проблема в том, что наркоманы используют проходимые, поверхностно расположенные протезы для введения растворов наркотиков, что сохраняет угрозу повторного инфицирования и кровотечения из них (Feldman A.J., Berguer R.S.,1983).
Другие авторы рекомендуют выполнять лигирующие операции (Johnson I.R., Ledgerwood A.M., Lucas C.E., 1983; Лосев Р.З. и соавт., 1996; Behera A.S., Menakuru S.R., Jindal R.S., 2003), подчеркивая, что после лигиро-вания и иссечения аневризм лучевой, плечевой, поверхностной и глубокой бедренной артерий, наружной бедренной артерии у больных часто не развиваются симптомы тяжелой регионарной ишемии.
При ультразвуковом дуплексном сканировании артерий у больных, постоянно вводящих себе наркотики, было выявлено утолщение артериальной стенки, слоистость ее контуров, выраженное паравазальное воспаление, увеличение регионарных лимфоузлов, что было расценено как проявление системного «опийного артериита» (Куликова А.Н., 2000). По-видимому, в условиях хронического воспаления крупнокалиберных сосудов формируется мощная коллатеральная поддержка, что и позволяет сохранять трофику тканей на удовлетворительном уровне после лигирования магистральных артерий.
Кроме того, интраартериальные инъекции наркотиков ведут к острой ишемии тканей и их некрозу (Funk L.S., Grover D.D., De Silva H.A., 1999), нередко заканчивающемуся ампутацией конечности. Поражение артерии объясняется несколькими механизмами. Амфетамины и кокаин сами по себе приводят к вазоконстрикции. Локально токсическое действие препарата вызывает эндартериит, который, в свою очередь, приводит к вазоспазму и тромбозу. В результате возникают отек, ишемия и компартмент-синдром, который усиливает артериальную недостаточность (P. Del Giudice, 2004).
Склерозирующее действие наркотиков нередко приводит к синдрому Абеля или «опухшей руки», - разновидности лимфодемы, специфичной для наркоманов. При длительных инъекциях отек сохраняется даже после прекращения введения препаратов (Neviaser F.G., et all, 2003). В отдельную группу у больных наркоманией выделяют тромботиче-ские поражения вен с развитием нарушений, которые трудно поддаются терапии (Куликова А.Н., 2000). При лечении острых тромбозов глубоких вен применяют антибиотики широкого спектра действия. Существует мнение, что показателем правильности и продолжительности антибактериальной терапии может служит уровень С-реактивного белка. Лечение проводится вплоть до нормализации его показателя в крови (Fan F. et all., 2002). Целесообразным является назначение антикоагулянтных препаратов (Куликова А.Н., 2000; Lin D.F., Reeck J.B., Murr А.Н., 2004). По мнению Fan F. (2002) в этих случаях показано внутривенное введение гепарина в сочетании с оральными антикоагулянтами. При этом каких-либо значительных побочных реакций сочетанной антикоагулянтной терапии не происходит, что связано, по видимому, с особенностью свертываемости крови у наркоманов.
Клиническая картина поверхностных постинъекционных осложнений у больных наркоманией
Свежие следы от инъекций - инфицированные колотые раны, подкожные экхимозы мы обнаружили в 100% наблюдений. Множественные повторные уколы иглой оставляют на коже специфические рубцовые изменения и гранулемы, локальную гиперпигментацию, которые в сочетании со следами свежих инъекций и множественными экхимозами могут служить косвенным признаком внутривенной наркомании.
Локализация рубцов и следов инъекций характерна для этой группы больных - на тыле кистей, на предплечьях, передних и боковых поверхностях голеней, боковых поверхностях шеи, грудной клетке (рисунки 4,5,6). Рис.4. Постинъекционные инфицированные колотые раны («дорожка») в проекции подкожной вены боковой поверхности шеи. Пациент употребляет наркотики в течение 3-х лет.
Постинъекционные колотые раны, Рис.6. Следы после введения наркотического экхимозы и рубцы на внутренней поверх- препарата в подкожные вены передней поверх ности предплечья (стаж наркомании 6 ности грудной клетки (стаж наркомании 5 месяцев). лет).
Мы наблюдали случаи множественного поражения кожи в виде гнойно-некротических язв после введения раствора таблетированных препаратов в эти вены. Особенно характерны эти изменения для инъекции раствора измельченных таблеток коаксила. Это были длительно не заживающие, с незначительным перифокальным воспалением, округлые язвы, размерами 0,5—1,0 см, глубиной до 0,3-0,4 см с ровными краями, дно которых было выполнено фибрином (рисунки 7 и 8). Локализация язв соответствовала проекции как мелких, так и более крупных подкожных вен.
Локализация гнойного процесса, возникшего как осложнение инъекции наркотика, представлена в таблице 9.
Для пациентов с длительным стажем употребления наркотических препаратов, вводимых внутривенно в течение от 6-ти месяцев до 8-ми лет, характерно использование с этой целью мелких венозных сосудов, из-за возникшей облитерации крупных подкожных вен.
Клиника постинъекционного гнойного воспаления мягких тканей проявляется болезненным инфильтратом в зоне инъекции с разлитой гиперемией кожи над ним, отеком окружающих тканей, положительным симптомом флюктуации. В центре инфильтрата у 23 (13,5 %) пациентов определялся выраженный в той или иной степени некроз кожи, либо след инъекции в виде инфицированной точечной колотой раны. У 5 пациентов (2,9 %) в области 43
Однако у 12 (7,0 %) пациентов в зоне инъекции наркотика нами были выявлены абсцессы подкожной клетчатки конечностей без характерной для воспалительного процесса гиперемии кожи и локальной гипертермии. В этих случаях пальпаторно в месте гнойника имелся безболезненный инфильтрат, но часто определялся симптом флюктуации. В сомнительных случаях выполняли диагностическую пункцию, при которой получали гной. Характерно, что эти пациенты вводили себе, как правило, стадол и (или) баралгин.
Объем вводимого раствора наркотика был, как правило, небольшим — от 1,5 до 6,0 мл. Воспалительный процесс в подкожной клетчатке развивался либо вследствие непосредственного попадания препарата под кожу, либо как осложнение гнойного флебита в зоне инъекции. Небезинтересен тот факт, что если препарат случайно был введен подкожно, большинство наркоманов предпочитали продолжить инъекцию, рассчитывая на всасывающую способность клетчатки. Воспалительные изменения начинали развиваться через 24-72 часов после инъекции, а к 6-8 суткам формировалась клиника абсцесса или флегмоны. У 17 пациентов (9,9 %) первично развился гнойный флебит. Эти пациенты отмечали, что в процессе инъекции появлялось чувство жжения и зуда по ходу поверхностной вены, в которую осуществлялось вливание, в дальнейшем это приводило к развитию клиники воспаления вены и абсцесса. Интраоперационно у них на дне раны находили тромбированную поверхностную вену с гнойным воспалением в ней и частичным расплавлением стенки (рисунки 15 и 16).
Гнойные процессы, возникшие как осложнение введения первитина, имели свои особенности. Над зоной гнойника определялся черный некроз истонченной «пергаментной» кожи. При рассечении кожи становилась видна клетчатка с участками расплавления и очагами некроза без четких границ черного и серого цвета. Ткани были пропитаны бурой жидкостью с резко выраженным бензиновым запахом. В послеоперационном периоде формировались новые участки некрозов тканей, что требовало выполнения повторных некрэктомий.
Общие принципы оперативного лечения гнойно-септических постинъек ционных осложнений у больных наркоманией
Установленный диагноз острого гнойного воспаления у больных наркоманией является показанием к экстренной операции. В течение 1,5 часов от момента поступления в стационар были оперированы 135 (78,9 %) пациентов. Отсрочка операции возможна только для дообследования больных при подозрении на патологию магистральных артерий и для стабилизации состояния пациентов, поступивших в тяжелом или крайне тяжелом состоянии.
Оперативные вмешательства проводили под различными видами обезболивания. При локализации гнойного очага на кисти предпочтительнее использование проводниковой анестезии локтевого, лучевого и срединного нервов на уровне лучезапястного сустава. При распространении гнойного процесса на предплечье и плечо выполняли анестезию шейного сплетения. При наличии гнойного процесса на стопе и голени применяли проводниковую анестезию седалищного нерва. При значительном объеме оперативного вмешательства и крупных очагах гнойного воспаления операцию проводили под общим обезболиванием. Целесообразность того или иного вида наркоза определял анестезиолог.
Характер и количество хирургических вмешательств, выполненных у пациентов, приведен в таблице 13.
Двадцати семи (15,8 %) пациентам было проведено консервативное лечение, однако течение заболевание у 8 (4,7 %) из них потребовало повторной госпитализации для выполнения планового оперативного лечения при формировании сухой гангрены пальцев кисти. Основные требования, предъявляемые к хирургическому доступу при гнойных заболеваниях мягких тканей - это его максимальная атравматичность (сохранение анатомических структур), достаточный обзор и возможность ревизии всех гнойных затеков в ране, достижение хорошего эстетического результата.
Особенно щадящим доступ должен быть при патологическом очаге на кисти. Скальпелем рассекали только кожу, подкожные структуры раздвигали зажимом типа «москит», что предупреждает повреждение анатомически и функционально важных структур. Целесообразно избегать разрезов на «рабочих» поверхностях кисти. Согласно схеме G. Metzger (1955 г.), рабочие поверхности представлены серым цветом (рис. 56). Рис. 56. Схема G.Metzger На самой кисти выполнение дугообразных разрезов предпочтительнее перед прямыми, поскольку они обеспечивают экспозицию операционного поля, позволяя адекватно выполнить некрэктомию.
После вскрытия гнойного очага осуществляли некрэктомию. При локализации гнойного очага в пределах подкожной клетчатки иссекались нежизнеспособные ткани. Ориентиром служил здоровый цвет клетчатки и появление капиллярной кровоточивости. Оставление в ране тканей с сомнительной жизнеспособностью приводит к рецидивам воспаления, пролонгированию заболевания. Однако особенностью течения гнойно-воспалительных заболеваний у наркоманов являются частые рецидивы воспаления, несмотря на выполнение адекватной первичной некрэктомии. Повторные некрэктомии потребовались у 15 (10,4%) пациентов, поскольку выявлялись прогрессирующие некрозы клетчатки, распространение процесса с формированием гнойных затеков.
По поводу абсцессов было прооперировано 58 больных (33,9 %). Хирургическое лечение абсцессов осуществляли по общепринятой методике. Разрезы производили над полостью гнойника с вовлечением в них, по возможности, имеющихся некрозов и ран. Все очаги некроза кожи иссекали в пределах здоровых тканей. Раны в области инъекции целесообразно экономно иссекать (рис. 57).
Постинъекционный абсцесс тыла правой кисти. Вид раны после некрэктомии. Разрез проведен через всю полость гнойника, края раны иссечены.
Некрэктомию выполняли с иссечением стенок абсцесса в пределах здоровых тканей, которые определяли по желтому цвету подкожно-жировой клетчатки и активной кровоточивости. Рану промывали растворами антисептиков - 3% перекисью водорода и 0,02 % водным раствором хлоргексидина. Обязательно осуществляли посев гнойного отделяемого для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Иссеченые некротические ткани исследовали гистологически.
У 39 пациентов (67,2 %) операция была завершена тампонированием раны марлевыми салфетками с антибактериальными мазями на водорастворимой основе «Левомеколь» или «Левосин». Девятнадцати (32,8 %) больным с локализацией гнойного процесса на тыле и ладонной поверхности кисти было выполнено наложение дренажно-промывной системы с использованием тонких (d = 0,3 см) перфорированных полихлорвиниловых трубок. Сквозной дренаж укладывали на дно раны и концы его выводили через контрапертурные проколы здоровой кожи. На рану этим больным были наложены кожные швы. У 7 из этих пациентов (36,8 %) послеоперационный период протекал благоприятно, раны зажили первичным натяжением. В двенадцати случаях (63,2 %) рана нагноилась, что повлекло за собой необходимость снятия швов и ведения их открытым способом.
Принципы лечения острой ишемии верхних конечностей после введения взвеси психоактивных веществ (коаксила)
По поводу гнойно-воспалительных заболеваний, развившихся после инъекции наркотических препаратов, в первые сутки после госпитализации было прооперировано 144 пациента. Пятнадцати пациентам (10,4 %), с обширными флегмонами различной локализации в последующем осуществлялось комплексное стационарное лечение и выполнено 42 этапных некрэкто-мии. Средняя продолжительность госпитализации в этой группе составила 25,0 ±3,3 койко-дня.
Следует отметить, что пациенты - наркоманы стремятся покинуть стационар как можно раньше, до снятия швов и формирования послеоперационного рубца. Из 58 больных, оперированных по поводу абсцессов, 17(29,3%) самовольно покинули стационар в первые трое суток после операции. У оставшихся 41 средняя продолжительность госпитализации составила 8,0 ± 2 койко-дня. В группе оперированных по поводу флегмон с неосложненным те чением (51 пациент) семеро (13,7 %) также покинули стационар в первые трое суток после операции. У оставшихся 44 больных средняя продолжительность госпитализации составила 15±2,7 койко-дня.
Оценка отдаленных результатов у наркоманов так же затруднена из-за характерологических и социальных особенностей. Из 163 выписанных пациентов спустя 7 месяцев 75 больных (46,0 %) были потеряны для оценки отдаленных результатов - они либо сменили место жительства, либо отказались от осмотра и опроса.
Из 88 пациентов, у которых удалось собрать катамнез или осмотреть их спустя 7—18 месяцев после операции по поводу постинъекционных гнойно-септических заболеваний умерло 34 человека (38,6 %) из-за осложнений основного заболевания (передозировка и отравление психоактивными препаратами), один пациент (1,1 %) погиб от СПИДа. Из оставшихся 54 больных - 9 (16,6 %) стали инвалидами II группы, из-за выполненных ампутаций конечностей. Двенадцать больных (22,2 %) в течение 10 месяцев после выписки из стационара перенесли повторные оперативные вмешательства по поводу постинъекционных гнойных процессов иной локализации в иных лечебных учреждениях. У 33 пациентов (61,1 %) отмечены хорошие функциональные и эстетические результаты лечения, из них только 12 (22,2 %) — не употребляют наркотические препараты в течение 6 месяцев и более.
Проблема наркомании за последнее десятилетие в России приобрела национальный масштаб. Особенно широко стали использоваться суррогатные виды наркотиков. Отмечается тенденция к увеличению числа гнойно-септических осложнений после инъекций наркотиков, требующих лечения в общехирургическом гнойном стационаре. Трудности лечения пациентов, страдающих наркоманией в гнойных отделениях общего профиля связана не только с особенностями социального и психического статуса данного контингента больных, но и со спецификой развивающихся осложнений.
В соответствии с поставленными задачами нами проведен анализ особенностей клинического течения и лечения постинъекционных гнойно -септических осложнений у 171 больного наркоманией.
Широкий спектр изученной патологии позволил создать классификацию постинъекционных осложнений у наркоманов и определить причины их возникновения. Это введение наркотических препаратов нестерильными инструментами с несоблюдением техники инъекций, ошибочное введение препарата паравазально или в артерию, плохое качество вводимого препарата. Большинство наркоманов 127 (74,3 %) использовали суррогатные наркотики, 43 (25,2 %) - медицинские препараты и лишь 10 (5,8 %) - героин.
Специфичными для всех пациентов были поражения кожных покровов - инфицированные колотые раны в местах инъекций, подкожные экхимо-зы при стаже внутривенной наркомании до 6 месяцев. У длительно злоупотребляющих внутривенными наркотиками выявлены рубцевание кожи в местах инъекций, трофические язвы, гиперпигментация кожи. Локализация рубцов и следов характерна для этой группы больных и обусловлена расположением подкожных вен - на тыле кистей, на предплечьях, передних и боковых поверхностях голеней, боковых поверхностях шеи. Синдромом Абеля страдали 12 (7,0%) пациентов. У 144 (84,2 %) пациентов имелись гнойно-воспалительные процессы мягких тканей, возникшие как осложнения внутривенного введения наркотика (абсцессы, флегмоны, инфицированные трофические язвы, сепсис, бактериальный эндокардит, поражения сосудов).
У 111 больных (64,7%) гнойно-воспалительные очаги локализовались на верхней конечности, у 47 (27,6%) - на нижней, у 3 (1,9%) — на шее и у 10 (5,8%) — в ягодичной области. Использование вен нижних конечностей и клетчатки ягодичной области связано с облитерацией поверхностных вен руки при систематическом внутривенном введении наркотического препарата в течение 3-6 месяцев.
Развитие гнойного процесса было связано с попаданием в подкожную клетчатку нестерильного раствора и иглы, либо с распространением воспаления на окружающие ткани при гнойном флебите подкожных вен. Клиника гнойного постинъекционного процесса мягких тканей характеризовалась наличием болезненного инфильтрата в зоне инъекции, с гиперемией кожи над ним и наличием в центре некроза кожи, либо следа инъекции в виде точечной инфицированной колотой раны. Для постинъекционных гнойных осложнений у больных наркоманией характерными были множественные очаги поражения, наличие самопроизвольно вскрывшихся гнойников. Было установлено, что гнойные процессы имеют свои особенности в зависимости от препарата, так, например, при введении первитина кожа над инфильтратом истончена, пораженная клетчатка черного цвета с участками расплавления, пропитана бурой жидкостью с запахом бензина. В послеоперационном периоде при этом отмечались рецидивы воспаления с формированием участков некроза клетчатки, что требовало выполнения повторных некрэктомий.
Ведущую роль в развитии постинъекционных осложнений играет St.aureus, высеянный у 68,8 % больных. Наиболее тяжелые гнойные процессы были вызваны смешанной инфекцией (3,5%) и анаэробной флорой, идентифицированной в 4,8% случаев.
