Введение к работе
\
-JAg Актуальность проблемы. Основным осложнением хирургических Га'болйвЗний и операций, а также причиной смерти больных в нас-оящее время является гнойная инфекция. Открытие антибиотиков, гаэалось, должно было решить эту проблему. Однако, микробы про-івили удивительную способность к сохранению вида: появились но-?ые подвиды, стойкие к антибиотикам и другим химическим препаратам, возникли новые возбудители гнойной инфекции. Если недав-10 "Чумой XX века" называли стафилококковую инфекцию, то теперь }то название правильно для заболеваний, вызванных как граммот-рицательными, так и анаэробными и другими микробами.
Причиной смерти в 4 случаев после хирургических операций являются гнойные осложнения (Исаков И.Ф. и др., 1979). В последние 10-15 лет не только увеличилась заболеваемость гнойными 5олезнями, но они стали более тяжелыми, изменилась их клиника. Все чаще встречаются абсцессы и флегмоны (Лебедянцев В.В., 1976; Попкиров С., 1977) и послеоперационные нагноения (Петровский Б.В., 1979), вызванные анаэробными микробами.
Гнойными заболеваниями плевры и легких, по данным J.Alexander (I960), страдает примерно каждый четвертый больной, чаще из-за резистентности микроорганизмов к антибиотикам (Meladze <>» и др., 1932). Острым деструктивным процессам легких, вызванным стафилококками, характерны особенно тяжелое течение болезни и обширность поражения. Большинство таких больных становятся инвалидами или умирают (Цыбырня К.А. и др., 1932).
Учащение гангренозных и стафилококковых абсцессов легких, сложных гнойных плевритов (Avdapbektan A.s. , 1978) наблюдается среди лиц наиболее трудоспособного возраста. Консервативное их лечение неэффективно, так как оно неспособно остановить деструкцию тканей легких, устранить интоксикацию организма (Стручков В.И. и др., I97d, 1931; Вагнер Е.А. и др., 1932).
Гнойный плеврит, обычно осложняющий основное заболевание, особенно сложно протекает после хирургических операций. Его причиной после резекции легких является затянувшийся экссуда-тивный плеврит, образовавшаяся остаточная полость, свернувшийся гемоторакс (Королев Б.А. и др., 1930).
Нерешенной проблемой торакальной хирургии является острый пиопневмоторакс, в развитии которого, по мнению В.Савельева и
др. (I93I), больиое значение имеет запоздалая госпитализация больных.
Воспалительно-гнойные осложнения сильно ограничивают показания к трахеостомии, как основного средства спасения больных с острой недостаточностью дыхания (Сергиевский B.C. и др., 1976).
Другое тяжелое осложнение разных болезней и травм - гнойны медиастинит вызывает смертность при консервативном лечении до 70. хирургическом - до 26-36$ (Попкиров С, 1977).
Поддиафрогмальные абсцессы ухудшают заболевания легких и органов брюшной полости (Невех М. и др., 1979). Гнойные осложнения болезней органов брюшной полости имеют склонность "подниматься" в грудную клетку и выражаться в виде поддиафрагмальных гнойников, абсцессов легких и печени, пневмоний, экссудативных и гнойных плевритов.
В последнее время изменилась клиника обычных гнойных болезней: они из полуострой форлы быстро переходят в хроническую, симптомы менее Быражены, течение вялое. Поэтому сепсис встречается в 2-6 раз чаще, чем раньше (Савельев B.C. и др., 1976; Исаков И.Ф., 1979), а септический шок - у каждого четвертого больного. Зто наиболее частая причина смерти в отделениях хирургической реанимации.
Антибиотики за последние десятилетия существенно изменили микрофлору человека и животных. Если раньше нагноения чаще всего вызывали стрептококки, позднее - стойкие к антибиотикам стафилококки (Вицин В.А. и др., 1976; Ахмедов М.А. и др., 1931), то теперь - граммотрицательные микробы (Зайковский И. и др., 1930; Колкер И.И. и др., ISBI). Поэтому хирургам и бактериологам важно знать какие микроорганизмы, кроме staphylococcus aureus могут вызвать деструктивные изменения легких.
Возбудителями инфекций после искусственной вентиляции легких чаще всего (9^ случаев) являются граммотрицательные микробы. - Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Candida albicans, Proteus (Azzolini C.V. , 1977; Sokolowska-Kozub Т. и др., 1979; Ивченко B.H. и др., 1980).
А.Вишневский и др. (1930) указывает, что в последнее время среди условно патогенных микробов, вызывающих воспалительные болезни легких, неклострадиальные анаэробы, в обычных условиях являющиеся составной частью микрофлоры горла, верхних дыхательных путей, пищеварительного тракта начинают преобладать (до 46)
КЬролюк A.M. и др., 1932). ііоскольку рутинные бактериологичес-ие методы не дают достоверней информации о составе микрофлоры нойкых ран, необходимо внедрять новые методы исследования.
Гнойные болезни легких изменяют иммунную реактивность орга-иэма, которую дополнительно ослабляет и нерзциональное примене-ие антибиотиков (Гусаков В.И., 1930). Поэтому их целесообразно азначать только после микробиологического исследования чувстви-ельности микрофлоры хирургической раны и далее микрофлоры, цир-улирующей в стационаре (Колкер И.И. и др., 1931).
Источником госпитальной инфекции (чаще граммотрицательные :икробы рода Fseudomonus ) могут быть растворы, в которых содер-:ат катетеры, а также увлажнители (Karlone S. и др., 1979) и ппараты для искусственного дыхания.
В 93% случаев госпитальной инфекцией заражаются контактным граммотрицательные микробы) и только в 5% - капельным способом ^стафилококки). Источником граммотрицательных бактерий являются ганжетки аппаратов для измерения артериального давления, стето-:копы и другие приборы (Ивченко В.Н. и др., I960; Yu V.L., [934). Использование антибиотиков не отменяет необходимости :трого соблюдать требования асептики и антисептики в отделениях і операционных.
АнгиогенныП сепсис чаще вызывает инфуэионная терапия. После ;лительной катетеризации периферических вен микробы обнаруживают « 8-4 полиэтиленовых катетеров ( Couin Р. и др., 1975). 1'іосто-шное применение антибиотиков в этих случаях неэффективно, поэтому целесообразно использовать антисептики ( Maii D.G. , 1930), фиксаторы и протекторы для внутривенных катетеров.
Источником гнойных заболеваний часто является шовный материал и имплантаты. Степень воспалительной реакции зависит от вида нитей: она слаба вокруг синтетических и более выражена вокруг шелковых. Через 2-3 недели швы изолируются.как чужеродные тела. Процесс протекает в асептических условиях. В случае шел-коеого шва вирулентность микробов повышается в тысячу раз (Стручков В.И. и др., 1932).
Инфицироваться может не только шовный материал, но и разные имплантаты, например, стимуляторы ритма сердца. Микробы на поверхности имплантированных протезов располагаются плотными колониями, а в окружающих тканях образуют анионные фиброзные экзопо-лисахариты (Gristina А. и др., 1934), которые их обороняют от
защитных механизмов организма и антибиотиков. Лечение таких наг ноений неэффективно и имплантаты приходится удалягь. Поэтому предлагается использовать имплантаты, обладающие антибактериальными свойствами, например, изготовленные из сплацитона.
Лечение хирургической инфекции включает общее и местное воздействие. Общее - это асептика, антибиотики, инфузионная терапия, стимулирующие мероприятия, иммуно- и гормонотерапия, отдых, диета. Местное лечение может быть консервативным и хирурги ческим. При консервативном лечении пораженную часть тела иммсби лизируют, местно назначают антибиотики, физиотерапевтические процедуры. Предложены новые более активные хирургические способ: лечения: ранний вторичный шов на гранулирующую рану, первичный : вторичный отложенный шов, активная аспирация гнойных выделений при постоянном промывании раны антибиотиками, а также применение протеолитических ферментов и др. (Гостищев В.К. и др., 1976).
Основным способом лечения гнойных инфекций остается дренаж. При пассивном открытом дренаже флегмону широко открывают, тампонируют марлевыми тампонами, смоченными антисептическими растворами. При этом рану не промывают и гной не отсасывают. Несмотря на простоту методики пассивный дренаж имеет ряд существенных недостатков. Широкие сечения для ослабленного инфекцией больного являются тяжелой травмой, патогенными микроорганизмами заражается окружающая среда. Этих недостатков не имеет пассивный закрытый дренаж, когда из инфицированной полости гной через дренажную трубку свободно вытекает в закрытый сосуд. Однако, при таком дренаже очаг воспаления не санируется, лечение больных затягивается.
К пассивному открытому дренажу можно отнести удаление гнойной жидкости и мокроты через дыхательные пути при бронхоэктазии и наличии гнойника в нижней доле легкого.
При активном дренаже в гнойную рану или инфицированную полость через одну из вставленных трубок подают промывочную жидкость, а через вторую жидкость и экссудат отводят в сосуд (Wal-Іеаеєєег Н. , 1965).
Флегмоны эффективно дренируют с помощью двухпросветных перфорированных трубок разного диаметра, вставленных одна в другую, причем через тонкую трубку и ее малые отверстия подают промывочную жидкость, а через наружную трубку с большими отвер-
стиями отработанную жидкость отсасывают и собирают в сосуд (Кан-шин Н.Н., 19Ъ0).
Хирургами широко используется и сифонный дренаж, когда дистальний конец дренажной трубки опускается в сосуд Баброва с антисептической жидкостью, а сам сосуд опускают ниже постели больного. При этом образуется отсасывающая сила и экссудат с гноем легче удаляется (Karlson К. и др., 1).
Однако в случае больших флегмон или абсцессов стенки грудной клетки, а также медиастинита и гнойного плеврита необходимы новые способы активного дренажа, обеспечивающие более эффективное длительное промывание всей полости и удаление жидкости и гноя.
Из проведенного анализа видно, что борьба с гнойной инфекцией в торакальной хирургии является весьма актуальной проблемой современной медицины. Для ее решения требуется комплексный подход, включая совершенствование профилактики, диагностики, разработку новых и усовершенствование традиционных способов лечения и устройств для их осуществления.
Цель и основные задачи исследования. Целью данной работы является решение крупной научно-практической проблемы гнойной инфекции в хирургии путем разработки, апробации и внедрения в широкую клиническую практику нового комплекса организационных, технических и лечебных мероприятий, существенно повышающих, эффективность борьбы с гнойной инфекцией.
Для ее осуществления считали обоснованным решать следующие задачи:
-
Провести расширенную программу бактериологических исследований по определению влияния профилактических мероприятий на рассеяние микробов в патологическом материале и в окружающей среде отделения торакальной хирургии, установить зтиологичесіше факторы возникновения и распространения гнойной инфекции.
-
Разработать и внедрить в клинику устройства и средства, улучшающие асептику и антисептику в хирургических отделениях.
-
Для профилактики гнойной инфекции создать, проверить в эксперименте и внедрить в клинику способы импрегнации антибиотиками и металлизации поверхности шовного и аллопластического материала.
-
Разработать в клинике и эксперименте новые способы и устройства для активного открытого, полузакрытого и закрытого
дренака гнойных ран, полостей и флегмон, позволяющие снизить смертность больных, сократить время лечения и бороться с очагами госпитальной инфекции в отделении торакальной хирургии.
5. Разработать рекомендации по выбору локального лечения гнойных ран, полостей и флегмон, обеспечивающих заживление ран первичным натяаекием, минимальный расход лекарств и перевязочного материала, облегчение ухода за больными и максимальное снижение очагов госпитальной инфекции в отделении торакальной хирургии.
Научная новизна. Впервые решена крупная научно-практическая проблема лечения гнойной инфекции в хирургии в результате проведения комплексных ее исследований, охватывающих профилактику и лечение, включая разработку новых инструментов, способов обработки хирургических материалов и аппаратов для активного дренааа.
В Республике на базе Каунасской академической клиники проведена расширенная программа бактериологических исследований в динаьгике большого количества образцов патологического материала и окруааицей среды. Определены видовая принадлежность микробов, их чувствительность к определенным антибиотикам, изменения под воздействием средств профилактики.
Разработанные для улучшения асептики и антисептики фиксаторы и протекторы внутрівенних систем, плевральные дрены,устройство для обработки рук хирургов, способ и устройство для стерилизации хирургических материалов и инструментов при помощи постоянного электрического тока признаны рац. предложениями и изобретением (а.с. К- 392944 от 14.05.1973).
Предложенные способы импрегнирования хирургического шовного и аллопластического материала постоянным током (а.с.Л* 323934 от 23.09.1971), ультразвуком (а.с. tf 395092 от 28.05.1973) и переменным электрическим током высокой частоты (а.с. Jp 556813 от 14.01.1977), а также устройства для их осуществления (а.с. № 328640 от I2.II.X97I) признаны изобретениями.
Предложены способы покрытия хирургического шовного материала (кетгута) серебром и аллгаминием.
Для профилактики и лечения гнойных инфекций разработаны устройства и способы: трахеостокическая трубка (а.с. № 325753 от I2.I0.I97I, полоаительное решение по заявке № 4345771/14 от 1С.07.1991), способ активного полузакрытого дренажа фЛегмон
(а.с. № 405537 от 14.07.1973), которые также признаны изобретениями. На другие устройства, как, например, вибрационное устройство для открытого дренажа дыхательных путей, устройство для закрытого и полузакрытого фракционного и капельного промывания гнойных полостей, приспособление для проведения дренажей и др. получены удостоверения на рац. предложения МЗ Литвы.
Практическая значимость. Разработанный и внедренный обширный комплекс профилактических, лечебных и организационных мероприятий позволил существенно повлиять на распространенность и клинические исходы гнойных осложнений различных патологических состояний.
В результате проведения расширенной программы бактериологических исследований в хирургических отделениях Каунасской академической клиники определена видовая принадлежность доминирующей в отделениях микрофлоры, ее чувствительность к антибио- . тикам и по полученным данным коррегированы мероприятия по профилактике и лечению, в результате чего среднее.время пребывания больных в стационаре сократилось с 27 (1930) до 24,2 дней (1932).
Разработанные фиксатор и. протектор для внутривенной системы, надежно фиксирующие катетер или иглу, предотвращают повреждение вен и образование гематом, уменьшают опасность экзогенной инфекции.
Предложенное устройство для дополнительной обработки рук хирурга дезинфицирующими растворами отличается удобством в зк-сплуатации и высокой степенью дезинфекции.
Разработанные способы импрегнирования антибиотиками хирургического шовного и аллопластического материала ультразвуком, постоянным электрическим током и переменным током высокой частоты обеспечивают сохранение их антибактериальной активности до 5-6 суток, в то время как импрегнированные в эти материалы антибиотики обычным способом в организме теряются уже на вторые сутки после операции. Импрегнация уменьшает опасность возникновения гнойных осложнений, а зашитые таким способом обработанным материалом раны заживают быстрее.
Аналогичный эффект дает использование хирургических нитей (кетгута), покрытых по предложенному нами способу алюминием или серебром.
Предложенные трахеостомическая трубка и вибрационное уст-
ройство позволяют существенно улучшить' активный открытый дренаж дыхательных путей больных обструктивним бронхитом, бронхоэкта-зиями, а также больных с трахеостомой.
Благодаря применению разработанных способов и устройств для активного полузакрытого и закрытого дренажа хорошие результаты получены и при лечении больных с большими гнойными ранами грудной клетки, абсцессами и флегмонами. Смертность этих больных уменьшилась с 25% до 5,6%. Наилучшие результаты лечения гнойного медиастинита, абсцессов легких и гнойного плеврита достигнуты при использовании, наряду с обычными методами предложен метод длительной закрытой капельной и фракционной перфузии антисептическими растворами. В сравнении с другими способами лечения смертность больных медиастинитом уменьшилась с 65,1 до 15,555, абсцессами легких - с 9,8% до 2,7. а гнойными плевритами - с 22,4% до 7,4%.
Внедрения
Все разработанные методики и способы профилактики и лечения гнойных инфекций на основе изобретений и рац. предложений испытаны, апробированы и внедрены в отделении торакальной хирургии Каунасской академической клиники, а также в хирургических отделениях других больниц республики. Большинство разработанных устройств и приспособлений для обеспечения асептики (фиксаторы и протекторы для внутривенных систем, устройство для дезинфекции рук хирургов) и активного дренажа (протектор дренажной трубки, вибрационный стол) Министерством здравоохранения Литвы признаны рац. предложениями и приняты для распространения в других больницах республики. В их число включены "Трахеостомическая трубка" (а.с. У? 325753 от I2.I0.I97I, акт внедр. от 20.03. 1971), "Способ лечения флегмон" (а.с. № 405537 от 14.07.1973, акт внедр. от 06.11.19Ы), "Способ обработки изделий и материалов для хирургических целей" (а.с. № 556613 от 04.07.1975, акт внедр. от 04.07.1975), "Закрытая долговременная перфузия ретро-висцерального пространства" (рац. предл. № 1188- от 26.03.1976, акт внедр. от 06.02.1978 и от 02.12.1961), "Протектор для дрена плевральной полости и гастростомии" (рац. предл. № 1194 от 28.03.1976, акт внедр. от 28.01.1976), "Вибрационный стол для гнойных заболеваний легких" (рац. предл. ?? 1279 от 19.03.1979, акт внедр. от 02.II.1978 и от 08.02.1979), "Металлический имп-
регнатор постоянного электрического тока" (рац. предл. № 1317 от 01.06.1979, акт внедр. от II.03.1979), "Мандрен для введения дренажной трубки" (рац. предл. № 1547 от 23.02.1930, акт внедр. от 19.12.1930), "Перфуэионное лечение гнойных полостей" (метод, рекоменд., утв. МЗ Литвы 10.03.1933).
Объем и структура представленного к защите материала. Основные положения диссертации опубликованы в монографии "Гнойная инфекция в торакальной хирургии" (Вильнюс "Мокслас", 193. 152 с), а также в 50 научных печатных работах. По.теме диссертации получено 8 авторских свидетельств на изобретения и 30 удостоверений на рац. предложения (список представлен в конце автореферата).
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на: пленуме хирургов' Клайпедской зоны (Клайпеда, 1969); заседании кафедры госпитальной хирургии Каунасского мединститута (Каунас, 1970); ХІУ съезде хирургов Литвы (Вильнюс, 1970); ХХІУ международном конгрессе хирургов (Москва, 1971); заседании проблемной комиссии института трансплантации органов и тканей АМН СССР (Москва, 1971); первой конференции хирургов и урологов республик Прибалтики (Рига, ,1973), I Всесоюзном симпозиуме по трахеотомии и трахео-стомии (Москва, 1976), заседании научного общества хирургов Каунасской зоны (Каунас, 1977); ХХУІ межвуз. науч. конф. Каунас--ского мединститута (Каунас, I97J); УШ съезде хирургов и Ш съезде гематологов и трансфизиологов Белоруссии (Минск, 1979), научной конференции терапевтов Каунасской зоны (Каунас, 1930); респ. науч. конф. экспериментальной и клинической медицины (Каунас, 1931); конф. по вопросам профилактики внутрибольничных инфекций (Вильнюс, 1931); УІ науч. конф. хирургов Прибалтийских республик (Рига, 1933); Пленуме хирургов Литовской республики (Каунас, 1934); 21 международном конгрессе торакальных и сосудистых хирургов (Краков, 1986); итоговой сессии "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии (Иркутск, 1937); ХХП международном съезде хирургов грудной клетки и сосудистых хирургов (Катовице, 1938); международной ассоциации польских хирургов (Краков, 1939); УІ итоговой конференции "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" (Иркутск, 1990); 55 международном съезде польских хирургов
(Ьроцлав, 1991).
Диссертация обсуждена и одобрена на совместном заседании кафедр хирургии Каунасской медицинской академии 16 февраля 1992 г.
Положения, выносимые на защиту
-
Гнойная инфекция в торакальной хирургии является сложной проблемой современной медицины и для ее решения должен быть использован комплексный подход, охватывающий вопросы совершенствования профилактики и лечения, разработки новых хирургических устройств и материалов.
-
В связи с возросшей резистентностью микроорганизмов к антибиотикам консервативное лечение сложных форм гнойной инфекции органов грудной клетки (гнойный плеврит, медиастинит, абсцессы и гангрены легких и др.) часто является неэффективным.
-
Антибиотики для лечения и особенно с целью профилактики гнойных инфекций должны назначаться с учетом видовой принадлежности и чувствительности к антибиотикам, микрофлоры окружающей среды хирургического отделения. С этой целью постоянно должны проводиться бактериологические исследования образцов патологического материала к окружающей среди.
-
Б борьбе с госпитальной инфекцией важную, как и ранее, роль играет строгое соблюдение классических требований асептики и антисептики, а также постоянное их совершенствование путем разработки и внедрения новых методов и устройств.
-
Главным очагом возникновения гнойной инфекции является операционная рана, особенно в случаях сложных операций на грудной клетке. Поэтому целесообразно применять шовный материал и имплантаты, обладающие антибактериальными свойствами, которые можно придавать шовному материалу путем его импрегнации под воздействием постоянного электрического тока (электрофорез), ультразвука или переменного тока высокой частоты.
-
Эффективным для ускорения заживления ран и предотвращения гнойных инфекций является применение шовного материала (кетгута), поверхность которого химическим способом покрыта тонким слоем серебра или испарением в вакууме алюминия. Однако для более широкого применения такого перспективного шовного материала необходимо промышленное внедрение разработанной нами технологии его обработки.
II
-
Активный фракционный дренаж, наряду с другими известными способами, остается важным средством лечения гнойных инфекций грудной клетки. Особенно эффективен активный закрытый или полузакрытый дренаж при лечении гнойных воспалений больших полостей и флегмон.
-
При тяжелых формах гнойного медиастинита, гнойного плеврита и др., хороший эффект достигается при использовании длительных капельных перфузии закрытым сифонным способом без применения аспирации.
