Введение к работе
Проблема ранней диагностики глиальных опухолей полушарий большого зга, в клинической картине которых доминирует судорожный синдром, диффе-пгиальной диагностики их с эпилепсией травматической, воспалительной, ;удистой этиологии до настоящего времени не получила достаточного разреши.
Известно, что эпилептические припадки являются одним из наиболее час-х. проявлений опухолей мозга, а нередко и единственным симптомом в течение ггельного времени. Так, при супратенториальных опухолях головного мозга тота эпилептических припадков составляет от 22 до 60% (Кавтарадзе Н.П., '2; Земская А.Г. с соапт., 1973; Болдырев А.И., 1976; Чубинидзе М.А. с соавт., І5; Повереннова И.Е., 1990; Камалова Г.М.,1996; Очколяс В.Н., 1997; Migliore et al., 1981; Spencer D.D. et al., 1984; Harsh G.R., Wilson СВ., 1990; Lombardi D. J., 1997 и др.).
Наличие в клинике глиом полушарий мозга в течение длительного времени
[ЬКО ЗПИЛЄГІТИЧеСКИХ ПрНПаДКОВ И ОТСуТСТВИе СИМПТОМОВ ВНУТрїїЧрЄ7їПОЙ
іертензіпі и неврологических выпадений затрудняют раннюю диагностику и Ьференпирование их с эпилепсией неопухолсвой этиологии.
Это определяет актуальность изучаемой проблемы, так как известно, что і ранней диагностике новообразования, имеющего небольшой объем, имеется можность более полного или радикального его удаления и успешного исполь-ания комбинированной терапии в послеоперационном периоде.
В литературе имеются противоречивые сведения о частоте эпилептических шадков и их структуре в зависимости от гистологического строения и локали-ии новообразования (Дягилев В.В., Доброхотова Т.А., 1980; Чубинидзе М.А., !0; Повереннова И.Е., 1990; Камалова Г.М.,1996). В то же время для нейрохи-ігов весьма важно знание особенностей эпилептического синдрома в зависимо-от локализации новообразования в пределах различных отделов больших гушарий мозга, а также от его гистологической структуры (доброкачественные
или злокачественные глиомы).
На основании уточнения структуры эпилептических припадков, электр< цефалографических данных в сопоставлении с данными КТ и МРТ до опера важно определить не только характер и границы новообразования, но и локал цию пароксизмальных биоэлектрических проявлений (эпилептического очага).
Учитывая то обстоятельство, что после операции по поводу опухолей ловного мозга эпилептические припадки сохраняются у 37,8-90% болы (Ромашок Р.Г., Цымбалкж В.И., 1981; Хавазов А.Я, 1986; Bloom H.J., 1! BergerM.S. et. al., 1993; Nemeckova J. et. al., 1995; Whittle I.R. et. al., 1995; L bardi D. et. al., 1997), необходимо иметь четкое представление о локализа эпилептического очага и эпилептической зоны до операции и предельно уточі: эти данные во время хирургического вмешательства с целью одновремеш удаления опухоли и эпилептического очага, устранения пароксизмов в после* рационном периоде.
В литературе имеются сведения об интраоперационном электрофизио» ческом исследовании биоэлектрической активности коры и глубинных струї мозга (ЭКоГ и ЭСКГ) в зоне локализации глиальной опухоли и вне ее, а та данные об удалении одновременно с опухолью эпилептической зоны (Зем< А.Г., 1966; Зотов Ю.В., 1975; Хавазов А.Я., 1986; Rasmussen Т.В., 1975; Gai Sola R. et. al., 1997; Lombardi D. et. al., 1997). Однако эти сообщения основані небольшом количестве наблюдений, либо на разнородном клиническом мате] ле (менингиомы, артериовенозные малъформации).
После оперативного вмешательства необходимо проведение противос; рожной терапии. По существу, отсутствует рациональная система противос; рожной терапии больных глиальными опухолями с эпилептическим синдроме послеоперационном периоде, которая должна отличаться от поддерживаю терапии антиконвульсантами после хирургического лечения эпилепсии травм ческой, воспалительной и сосудистой этиологии.
Существенным вопросом в лечении глиальных опухолей является исп зование, кроме хирургического метода, лучевой терапии, химио- и иммунот mm (Аннин Е.А., 1992; Ромоданов С.А., 1992; Лисяный Н.И., 1992; Олюшин I
гага НА, 1995; Марченко СВ., 1997; Harsh G.R., Wilson СВ., 1990).
Однако наличие различных мнений о проведении комбинированной тера-и глиом, а именно, показаний и противопоказаний, времени начала и длитель-сти лечения, сочетания и дозы химио- и иммунопрепаратов, является основани-для дальнейшего изучения этих важных практических вопросов.
Целью настоящей работы является улучшение ранней диагностики и ренегатов комбинированной терапии глиальпых опухолей мозга, протекающих с їлептическим синдромом.
Для реализации этой цели необходимо решить следующие задачи:
-
Изучить структуру эпилептических припадков в зависимости от локали-щи и гистологического строения глиом в ранней стадии, разработать клинико-;ктроэнцефалографические и нейрорадиологические критерии для дифферен-альной диагностики глиом с сосудистыми заболеваниями мозга, последствиями эепно-мозговых травм, перенесешшх воспалительных заболеваний, протекаю-сми с эпилептическим синдромом.
-
На основании современных методов дооперационного электроэнцефало-іфического исследования, а также ЭКоГ—мониторинга во впе-мя опспяции (работать систему хирургического удаления эпилептического очага одновре-нно с опухолью путем субпиального отсасывания коры или частичной резекции пи (височной, лобной), являющейся эпилептической зоной.
-
Усовершенствовать схему химиотерапии отечественным препаратом -эксифеином и схему противосудорожной терапии эпилептического синдрома в глеоперационном периоде.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты комбинированного лече-s глиом больших полушарий головного мозга с эпилептическим синдромом.
Обоснована необходимость и возможность ранней диагностики глиом тьших полушарий головного мозга с эпилептическим синдромом, а также <ализации опухоли и эпилептического очага па основе клинико-:ктроэнцефалографических исследований в комплексе с данными КТ и МРТ.
Определены показания и противопоказания к одновременному удален опухоли и эпилептического очага. Показано, что более полное хирургичес удаление глиом с последующим проведением химио-, иммунотерапии и лучеві лечения позволяет увеличить продолжительность жизни и трудоспособно больных.
Установлено, что одновременное удаление опухоли и эпилептического о га под контролем ЭКоГ-мониторинга у больных с последующим проведеш рациональной противосудорожной терапии позволяет устранить или уменьш: частоту и тяжесть эпилептических припадков после операции.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
Предложена система ранней диагностики глиом с эпилептическим сиид мом и локализации эпилептического очага.
Обоснована необходимость проведения ЭЭГ до операции и ЭКоГ во вр( хирургического вмешательства с целью диагностики и локализации опухолі эпилептического очага и контроля их удаления.
Усовершенствован эффективный метод комбинированной терапии про воопухолевыми и противосудорожиыми препаратами после проведения хирур ческого и лучевого лечения больных глиомами полушарий большого мозг эпилептическим синдромом, позволяющий получить положительный результа большинства больных в послеоперационном периоде.
-
Анализ структуры эпилептических припадков в динамике, проведение операции комплексного клинико-электроэнцефалографического и нейрорентге логического обследования, включая КТ, МРТ, позволяет дифференциров причину развития эпилептического синдрома, осуществить раннюю диагност! глиом и локализацию эпилептического очага.
-
Регистрация биоэлектрической активности мозга с помощью ЭКоГ некоторых случаях ЭСКГ во время операции является обязательным условием. выявления локализации эпилептического очага, не всегда совпадающего с рас ложением опухоли.
-
Использование комбинированного лечения (одновременного удалени
:делах возможного опухоли и эпилептического очага, химио-, лучевой, а также «ершенствованной схемы противосудорожной терапии) позволит существенно >длить продолжительность жизни, устранить эпилептические припадки в яеоперационном периоде.
Разработанная система ранней дооперационной и интраоперационной диаг-;тики глиальных опухолей головного мозга с эпилептическим синдромом, ювременное удаление опухоли и эпилептического очага, проведение химио-, (евой и противосудорожной терапии, внедрены в педагогический процесс и іседаевную практическую работу кафедры СПб МАЛО, в практическую тельность врачей городского нейрохирургического центра больницы № 2 и ірохирургического отделения больниц № 3 (Санкт-Петербург) и Ленинград-й ОКБ. Опубликованы по теме диссертации 4 статьи и одно пособие для чей. В них изложены основные положения диссертации, которые обеспечива-возможность внедрения результатов исследования в широкую практику тих нейрохирургических учреждений.
Материалы диссертации доложены на кафедре нейрохирургии СПб МАЛО 95), на заседании проблемной комиссии № 8 "Заболевания нервной системы" б МАЛО (1995), на Ученом совете хирургического факультета СПб МАЛО 95), на совместном заседании проблемной комиссии по нейроонкологии и (блемной комиссии по эпилепсии в РНХИ им. проф. АЛ. Поленова (1996), на едании проблемной комиссии по нейроонкологии совместно с проблемной шссией по эпилепсии в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова (1998), на Ученом ете РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (1996), на конференции нейрохирургов sepnoro Кавказа (Краснодар, 1996), на 2-ом Европейском Конгрессе по эпилеп-[ в Нидерландах (The Hague, 1996).
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя ературы и приложения. Работа изложена на 215 страницах машинописи, из орых 175 собственного текста, иллюстрирована 48 рисунками и содержит 15
таблиц. Указатель литературы составлен из 331 источников (192 отечественны: 139 иностранных).