Введение к работе
з Актуальность исследования.
В последнее время отмечается тенденция использования в гинекологической практике альтернативішх оперативных методов лечения патологии матки и придатков.
Внедрение в гинекологическую практику эндоскопических методов лечения внутриматочной патологии обусловило расширение показаний к проведению органосохраняющих операций на матке. Это, в свою очередь, позволило не только значительно снизить частоту радикальных оперативных вмешательств, а следовательно, избежать осложнений, связанных с чревосечением и длительным наркозом, но и обеспечить более благоприятное течение послеоперациогаюго периода (Л.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, 1997; R. S. Neuwirth, 1978; J.P. Hallez, 1987; E.J. Bieber, F.D. Loffer, 1995; P.J. Taylor, A.G. Gordon, 1993).
До недавнего времени в лечении патолопгческих маточных кровотечений использовали или длительную гормоналыгую терапию, или производили гистерэктомию. Однако, гормональные препараты, применяемые при консервативной терапии, не устраняют всех патогенетических звеньев заболевания, вследствие чего они не всегда эффективны. Кроме того, медикаментозная терапия требует длительного непрерывного применения, что делает их неприемлемыми для большинства больных перименопаузального возраста, страдающих сопутствующими соматическими зоболеваниями. Проведение же радикального метода лечения в виде гистерэктомии зачастую бывает невозможным или нежелательным ввиду абсолютных или относительных противопоказаний независимо от оперативного доступа, лапаротомического или лапароскопического, а также из-за высокого риска развития послеоперационных осложнений (А.И. Ищенко и соавт., 1997; Р.А. Wingo, 1985; E.J. Bieber, F.D. Loffer, 1995; A.G. Gordon, 1995).
Все это приводит к поиску новых альтернативных способов лечения при патологических маточных кровотечениях, которые бы позволили с
минимальным воздействием на организм эффективно удалить патологический очаг. Метод не должен быть менее радикальным и более опасным для пациентки, чем лапаротомическое или лапароскопическое вмешательства (В.И. Крас-нопольский, 1988; S. de Block, Waimsteker, 1995; М. Goldenberg, 1995; J. Hucke, 1997)
Внедрение в гинекологическую практику гистероскопии позволило пересмотреть традиционные каноны лечения маточных кровотечений.
В настоящее время особое внимание уделяется как разработке новых технологий эндохирургического лечения внутриматочной патологии, так и изучению вопросов применения этих методов с целью выявления их эффективности и безопасности. Несмотря на то, что за рубежом гистероскопические способы деструкции эндометрия широко применяются в лечении патологических маточных кровотечений, что уже позволило снизить частоту радикальных оперативных вмешательств по поводу рецидивирующих маточных кровотечений на 30-40% в нашей стране метод до сих пор широко не используется в практике гинекологических стационаров (А.Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, 1997; P.G. Brooks et al., 1994; S. Dwyer et al., 1993; E.J. Bieber, 1995).
Кроме того, гистерорезектоскопия, сопряженная с использованием новейших технологий в электрохирургии, является довольно сложным оперативным вмешательством. Успех проведения гистерорезектоскогаїческого вмешательства зависит как от уровня владения техникой операции, так и от правильного отбора пациенток для применения этого метода (S.G. Derman et al., 1991; IS. Fraser et al., 1993; R.W. Shaw, 1994; R. Garry, 1995; A.G. Gordon, 1995; E.J. Bieber, F.D. Lofier, 1995). Наличие в арсенале современных эндохирургов различных методик и технологий гистерорезектоскопии настоятельно требует их критической оценки с целью поиска наиболее оптимального способа деструкции эндометрия при патологических маточных кровотечениях у больных в пе-рименопаузальном возрасте.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения патологических маточных кровотечеіши в пре- и постменопаузальном периодах посредством совершенствования методики гистерорезекгоскопической деструкции эндометрия.
Задачи исследования.
-
Разработать оптимальный комплекс первичного, последующего и динамического обследования больных с патологическими маточными кровотечениями в пре- и постменопаузальном периодах.
-
Определить показания, противопоказания и условия для применения гистерорезекгоскопической деструкции эндометрия при патологических маточных кровотечениях в пре- и постменопаузальном периодах.
-
Разработать способы контроля безопасности и эффективности проведения гистерорезектоскопической десгрукции эндометрия.
-
Изучить ближайшие и отдалешше результаты гистерорезектоскопической деструкшш эндометрия.
5. Выявить наиболее безопасную и эффекпгвнуго эндоэлектрохирургическую
методику деструкции эндометрия.
Научная повизпа исследования.
Впервые метод вапоризации эндометрия применен при сочетании патологической трансформации эндометрия и аденомиоза I степени. Определены и обоснованы показания и противопоказания к проведению гистерорезектоскопической деструкции эндометрия. Впервые доказана необходимость проведения предварительной гормональной подготовки эндометрия в течение двух месяцев при железистой гиперплазии эндометрия.
Впервые использовалась методика электрохирургической вапоризации (выпаривания) эндометрия с помощью специального электрода - дискового
6
вапоротрода Определены наиболее оптимальные способы
электрохирургической деструкции слизистой матки (коагуляция, резекция, вапоризация) при различных состояниях эндометрия. Новым также является внедрение шпраоперационного ультразвукового исследования с жидкостным контрастированием полости матки с целью контроля эффективности и безопасности проведения деструкции эндометрия. Изучено течение раннего и отдаленного послеоперационного периодов у больных, подвергшихся гистерорезектоскопической деструкции эндометрия.
Практическая значимость работы и внедрение се результатов в
практику.
Усовершенствован метод гистерорезектоскопической деструкции эндометрия, определены наиболее оптимальные выходные параметры аппаратуры при применении той или иной методики электрохирургической деструкции эндометрия. Полученные данные способствуют повышению эффективности лечения патологических маточных кровотечений в перименопаузальном возрасте, обусловленных гиперплазией эндометрия, полипами эндометрия, атрофией слизистой матки, а также аденомиозом I степени. Кроме того, метод может быть успешно применен у больных с тяжелой соматической патологией, страдающих маточными кровотечениями.
Усовершенствованный метод гистерорезектоскопической деструкции эндометрия можег быть использован в практической работе гинекологических стационаров, оснащенных необходимым оборудованием, что позволит повы-сигь качество лечения больных с патологическими маточными кровотечениями, свести в минимуму риск развития интра- и послеоперационных осложнений и значительно сократить продолжительность пребывания больных в стационаре.
Полученные результаты внедрены в практическую работу гинекологических отделений ГКБ им. СП. Боткина, гинекологического
стационара Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, стационаре "МЕДИНЦЕНТРА" УПДК.
Апробация результатов исследования.
Обсуждение диссертации состоялась на совместном заседании 1-ой кафедры хирурпіи с курсами лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО и кафедры акушерства и гинекологии РМАПО. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всемирном конгрессе «Эндоскопия в гинеколо-пга» (Рим, 1997 г.),7-м Европейском Конгрессе «Эндоскопия в гинекологии» (Лозанна, 1998 г.), 7-м Конгрессе акушеров и гинекологов стран Балтийского моря (С-Петербург, 1999 г.).
Основные положения, выпоспмые на защиту.
-
Гистерорезектоскопическая деструкция эндометрия является органосохра-няющим миншшвазивным методом лечения патологических маточных кровотечений в перименопаузальном периоде, альтернативным гормональної"! терапии и гистерэктомии.
-
Успех эндохирургического вмешательства зависит от предварительной гормональной подготовки эндометрия.
-
Выбор метода деструкции определяется состоянием эндо- и миомстрия на момент деструкции.
-
Среди существующих методик элекгродеструкции эндометрия наиболее эффективной и безопасной является вапоризация эндо- и миометрия.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Всемирном Конгрессе "Эндоскопия в гинекологии" (Рим, 1997 г.), 7-м Европейском Конгрессе
s "Эндоскопия в гинекологии" (Лозанна, 1998 г.), 7-м Конгрессе акушеров и гинекологов стран Балтийского моря (Санкт-Петербург, 1999 г.).
Объем и структура работы.