Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 17
1.1 Этиология 17
1.2 Диагностика и стадирование 17
1.3 Эндоскопическое УЗИ 19
1.4 Предоперационная декомпрессия желчных протоков 21
1.5 Онкомаркеры
1.6 Биопсия 25
1.7 Классификация протоковой аденокарциномы 26
1.8 Хирургическое лечение. Критерии резектабельности 27
1.9 Первичная резекция при опухоли поджелудочной железы
1.10 Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция 29
1.11 Панкреатодигестивные анастомозы 30
1.12 Резекция воротной вены 31
1.13 Расширенная лимфаденэктомия 33
1.14 Классификация послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo 35
1.15 Классификация послеоперационных осложнений по ISGPS 36
1.16 Роль клинического опыта хирургических клиник в результатах лечения протоковой аденокарциномы 37
1.17 Химиотерапия и лучевая терапия 39
1.18 Неоадъювантная терапия 40
1.19 Адъювантная терапия 43
1.20 Химиолучевая терапия при местнораспространенном раке 44
1.21 Послеоперационное динамическое наблюдение 46
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1 Материал исследования 50
2.1.1 Клиническая характеристика больных с механической желтухой проведенным 53
2.1.2 Клиническая характеристика больных с усовершенствованной методикой выполнения радикального оперативного вмешательства 52
2.1.2.1 Клиническая характеристика больных проведенным сцинтиграфическим исследованием
2.1.2.2 Клиническая характеристика больных
исследованием панкреатодигестивного анастомоза
2.1.3 Клиническая характеристика контрольной группы больных
2.1.4 Клиническая характеристика больных с предоперационной регионарной химиотерапией 56
2.1.5 Клиническая характеристика больных с интраоперационной лучевой терапией 58
проведенным больных
2.1.5.1. Клиническая характеристика интраоперационной морфологическим исследованием
2.1.5.2. Клиническая характеристика больных лучевой терапией
2.1.6 Клиническая характеристика больных с периоперационной химиолучевой терапией 61
2.2 Методы исследования
2.2.1 Тонкоигольная чрескожная пункция
2.2.2 Биопсия под контролем эндоскопического УЗИ
2.2.3 Антеградное дренирование желчных протоков
2.2.4 Ретроградное билиарное стентирование
2.2.5 Регионарная артериальная химиотерапия опухоли головки поджелудочной железы 67
2.2.6 Морфологическое исследование 70
2.2.7 Унифицированный протокол гистологического исследования 71
2.2.8 Световая микроскопия 73
2.2.9 Электронная микроскопия
2.2.10 Интраоперационная лучевая терапия 74
2.2.11 Методика формирования панкреатодигестивного соустья 75
2.2.12 Послеоперационное ведение больных 77
2.2.13 Сцинтиграфическое исследование 77
2.2.14 Статистика 78
Глава III. Диагностика и лечение механической желтухи у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы 80
Глава IV. Предоперационная регионарная артериальная химиотерапия в комбинированном лечении больных раком головки поджелудочной железы
4.1 Усовершенствование способа предоперационной регионарной артериальной химиотерапии 99
4.2. Определение оптимального срока выполнения радикального оперативного вмешательства после предоперационной регионарной артериальной химиотерапии у больных 102
Глава V. Интраоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении больных раком головки поджелудочной железы
5.1. Клинико-морфологическое обоснование применения интраоперационной лучевой терапии у больных с протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы 117
5.2. Применение интраоперационной лучевой терапии при радикальных оперативных вмешательствах у больных раком головки поджелудочной железы 120
Глава VI. Усовершенствование методики панкреатодуоденальной резекции у больных раком головки поджелудочной железы .
6.1. Сцинтиграфическое исследование моторики желудочно-кишечного тракта у больных раком головки поджелудочной железы после радикальных оперативных вмешательств 132
6.2. Выбор способа формирования панкреатодигестивного анастомоза при радикальных оперативных вмешательствах у больных раком головки поджелудочной железы 142
Глава VII. Анализ результатов применения гибридных технологий у больных раком головки поджелудочнойжелезы 147
Заключение 168
Выводы 177
Практические рекомендации 179
список литературы
- Эндоскопическое УЗИ
- Клиническая характеристика больных с усовершенствованной методикой выполнения радикального оперативного вмешательства
- Регионарная артериальная химиотерапия опухоли головки поджелудочной железы
- Применение интраоперационной лучевой терапии при радикальных оперативных вмешательствах у больных раком головки поджелудочной железы
Эндоскопическое УЗИ
Обычно рак поджелудочной железы диагностируется после выявления опухолевой массы в ткани поджелудочной железы и наличие признаков расширения Вирсунгова протока, используя трансабдоминальное ультразвуковое исследование либо компьютерную томографию [34, 35]. Дифференциальная диагностика проводится с панкреатитом и другими доброкачественными новообразованиями поджелудочной железы (к примеру, интрапапиллярной муцинозной неоплазмой) [36, 37].
Стадийность опухолевого процесса поджелудочной железы в настоящее время в основном определяется благодаря применению КТ брюшной полости и её специальных программ (тонкосрезовой трёхфазовой перекрёстной визуализации) [38]. Использования современных программ исследования позволяет определить возможность выполнения радикального оперативного вмешательства у 80% больных [39].
Радиологическими критериями резектабельности являются следующие: 1). Отсутствие диссеминации опухолевого процесса в другие органы; 2). Отсутствие опухолевой обструкции в месте слияния верхнебрыжеечной и воротной вен; 3). Отсутствие вовлечения в опухолевой процесс чревного ствола и верхнебрыжеечной артерии [40]. Другие авторы показали, что 70-85% пациентов, у которых по данным КТ были выявлены признаки нерезектабельного процесса, в последующем были радикально прооперированы [41].
Инструментальная методы диагностики опухоли поджелудочной железы в настоящее время дополнены эндоскопическим ультразвуковым исследованием [42]. Развитие методики применения ультразвука позволило более точно определять местную распространённость опухолевого процесса и заинтересованность магистральных сосудов [43]. Эндоскопическое УЗИ позволяет разделить инвазивные и неинвазивные периампулярные образования [44]. Большую диагностическую ценность эндоскопическое УЗИ имеет у больных с кистозным поражением поджелудочной железы [45]. Так, к примеру, злокачественные кистозные новообразования поджелудочной железы могут быть представлены гипоэхогенной кистозно-солидной массой с частым наличием дилатированного Вирсунгова протока [46]. Также необходимо отметить, что точность диагностики вовлечения в опухолевой процесс воротной вены выше, чем чревного ствола или верхнебрыжеечной артерии [47].
Пациентам с подозрением на раковое поражение, у которых по данным УЗИ и КТ отсутствует опухолевое образование в ткани поджелудочной железы и признаки метастатического поражения, должна быть выполнена магнитно резонансная холангиопанкреатография и эндоскопическое УЗИ [48]. Необходимо отметить, что у 3% больных раком поджелудочной железы – визуализируется нормальный панкреатический проток [49]. Большую сложность представляет дифференцировать доброкачественный и злокачественный стеноз Вирсунгова протока, однако, наличие одиночного стеноза и проксимальной дилатации Вирсунгова протока чаще всего встречается при злокачественном поражении [50]. Необходимо добавить, что ретроградная холангиопанкреатография не является на сегодняшний день самостоятельным методом диагностики, данное диагностическое вмешательство должно завершиться паллиативной операцией – ретроградным билиарным стентированием [51].
Лапароскопия имеет значение для исключения метастатического поражения париетальной и висцеральной брюшины и печени (выявление подкапсульных образований) [52]. Проводится также цитологическое исследование перитонеальной жидкости, полученной в ходе лапароскопии [53].
Эндоскопическое УЗИ считается наиболее чувствительным для выявления опухоли ПЖ [54]. Гипоэхогенные массы с нечётким контуром или гетерогенной структурой - это типичная картина панкреатической карциномы, выявляемой при эндосонографии [55]. Однако, в некоторых случаях, для улучшения диагностики опухоли поджелудочной железы, стало применяться контрастное усиление. [56] Эволюция контрастных сосудистых препаратов, одна из главных надежд по улучшению возможности визуализации опухолей поджелудочной железы [57].
В первых сообщениях об эндоскопическом УЗИ с контрастным усилением, микропузырьки карбон диоксида использовались как ультразвуковой контраст [58]. При эндоскопическом УЗИ с контрастным усилением карбон диоксидом, опухоль поджелудочной железы визуализировалась как гиповаскулярное образование, в то время как, картина хронического панкреатита либо нейроэндокринной опухоли представляла собой как изоваскулярное или гиперваскулярное образование [59]. В некоторых публикациях отмечено, что для проведения контрастных исследований использовались ангиографические технологии – проводилось инвазивное вмешательство, во время которого контрастное вещество вводилось непосредственно в чревный ствол либо верхнебрыжеечную артерию [60]. В настоящее время стали использовать вещества («Albunex», Japan), которые вводятся внутривенно и переносятся альбумином плазмы крови [61]. Данное вещество показывает меньшее усиление ткани поджелудочной железы, поражённое опухолью в сравнении с нормальной тканью железы [62].
Эндоскопическое УЗИ проводится также с доплеровским картированием [63]. Аденокарцинома поджелудочной железы определяется как гипоэхогенная ткань в 85-92% случаев [64].
Без доплеровского картирования проводятся современные исследования, применяя гармонические технологии [65]. До последнего времени проведение их было невозможно, но с появлением контрастных веществ «SonoVue», Italy и «Sonazoid», Japan – стало возможным применение данного метода диагностики [66]. Данные вещества намного усилили акустический сигнал от тканей и улучшили визуализацию [67]. Чувствительность данного метода диагностики панкреатической карциномы достигает 96%, а специфичность – 88% [68].
Клиническая характеристика больных с усовершенствованной методикой выполнения радикального оперативного вмешательства
Применение химиолучевой терапии – это общий подход в лечении данной категории больных, хотя данные о пользе применения химиолучевой терапии остаются противоречивыми [278]. Роль химиолучевой терапии были определены исследованием, проведённым GITSG [279]. В этом исследовании комбинация болюсного введения 5-FU и короткий («Сплит-курс») лучевой терапии (общая доза 4000 кГрей) была сравнена с введением 5-FU с лучевой терапией (6000 кГрей) или только лучевой терапии. Практически двухкратное увеличение медианы жизни (42,2 против 22,9 месяцев) были отмечены в режиме 5-FU и 4000 кГрей в сравнении с применением только лучевой терапии. При этом доказана необходимость комбинации лучевой терапии с 5-FU, а также выявлено отсутствие целесообразности применения лучевой терапии в режиме – «Сплит» [280].
Первичная рекомендуемая доза лучевой терапии составляет от 50 до 60 Грей (1,8 – 2 Грея в день) в комбинации с 5-FU [281]. Объём терапии должен основываться на данные КТ и результаты хирургического лечения. Чаще всего проводится комбинация лучевой терапии и введения 5-FU. Когда используется данная схема, лучевая терапия проводится на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы. В настоящее время данную терапию проводят больным с нерезектабельной опухолью, при отсутствии метастазов и при хорошем общем состоянии больного [282].
Другими сенсибилизаторами лучевой терапии (кроме 5-FU) являются – Бромодеоксиуридин, Паклитаксел, Цисплатина и Гемцитабин [283]. В настоящее время проводится ряд исследований, которые сравнивают применение 5-FU и других сенсибилизаторов с лучевой терапией. Результаты недавно проведённой фазы II исследования пациентов с местнораспространённой панкреатической карциномой North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) показали, что комбинации лучевой терапии с Гемцитабином и Цисплатиной более безопасны и эффективны [284].
В настоящее время всё более широкое применение получило использование Гемцитабина в качестве сенсибилизатора при проведении химиолучевой терапии у больных с местнораспространённым опухолевым процессом [285]. Проводится изучение новых схем химиолучевой терапии, когда первым этапом проводится курс химиотерапии, в дальнейшем больной при отсутствии противопоказаний получает химиолучевую терапию [286].
К примеру, ретроспективный анализ результатов исследования GERCOR показало, что применение химиотерапии на начальном этапе лечения позволяет провести отбор больных с местнораспространённым опухолевым процессом, которым показано проведение только химиолучевой терапии. Это увеличивает продолжительность их жизни. Одним из критериев являются данные КТ [287].
Есть исследования, в которых проводится сравнение химиотерапии и химиолучевой терапии. Их результаты их в настоящее время противоречивы [288]. Рассматривались варианты применения только Гемцитабина (без лучевой терапии) либо химиолучевой терапии с Гемцитабином как альтернатива химиолучевой терапии с 5-FU. Фаза III рандомизированного исследования (ECOG-4201) показало преимущество применения Гемцитабина в сравнении с Гемцитабином плюс 5-FU/лучевая терапия у пациентов с местнораспространённым нерезектабельным панкреатическим раком [289]. Преимущество химиотерапии в сравнении с химиолучевой терапией были также отмечены в фазе III FFCD-SFRO (Франция), в которой пациенты с местнораспространённым раком ПЖ получали терапию Гемцитабином либо химиотерапию с 5-FU плюс Цисплатина, следовавшей за терапией Гемцитабином [290]. Общая выживаемость у пациентов в данном исследовании отличалась на 12 месяцев.
Динамический осмотр пациентов раком поджелудочной железы проводится раз в 3-6 месяцев на протяжении 2 лет [291]. Проводится изучение динамики онкомаркеров (СА 19-9, РЭА) и результатов компьютерной томографии [292].
Пятилетняя выживаемость больных раком головки поджелудочной железы составляет от 3 до 6% [293]. У больных с местнораспространённым опухолевым процессом медиана жизни равна 3-6 месяцам [294]. Радикальное оперативное вмешательство в объёме панкреатогастродуоденальной резекции R0 возможно выполнить у 10% пациентов [295]. Также необходимо отметить, что до сегодняшнего дня около 58% больных не получают никакого дополнительного (химиотерапия, лучевая терапия) лечения после проведенного оперативного вмешательства [296].
В лучших хирургических центрах, применяя самые современные подходы в диагностике и лечении, удалось повысить пятилетнюю выживаемость до 10-24% [297]. Улучшение результатов лечения в этих центрах связано с применением наряду с диагностическими методами неоадъювантной и адъювантной лучевой и химиотерапии. Основной задачей применения неоадъювантной терапии – уменьшение опухолевой массы, повышение резектабельности [298]. Преимуществом среди неоадъювантной терапии владеет химиотерапия (препарат «Гемцитабин» в монотерапии либо комбинации с другими химиопрепаратами), в сравнении с лучевой терапией, место которой требует своего изучения [299].
Необходимо отметить, что благоприятными прогностическими факторами выживаемости после радикального оперативного вмешательства (ПДР) являются отсутствие в срезе ткани поджелудочной железы опухолевых клеток (тип резекции R0), отсутствие метастатического поражения лимфоузлов, а также отсутствие инвазии опухоли в магистральные сосуды (верхнебрыжеечную артерию и воротную вену) [300]. Основная цель хирургического лечения – полное удаление опухолевой ткани до микроскопического уровня [301]. Наличие даже микроскопических остатков опухоли в краях резекции (тип резекции R1) намного ухудшают показатели выживаемости пациентов. В настоящее время выделяют 6 основных краёв резекции: 1) край резекции самой ткани поджелудочной железы; 2) край резекции общего печеночного протока; 3) край резекции в ретроперитонеальных мягких тканях забрюшинного пространства; 4) проксимальный край резецированных желудка либо кишки; 5) дистальный край резецированной кишки; 6) стенка воротной вены и печёночной либо верхнебрыжеечной артерий [302]. При этом отсутствуют данные об углубленном исследовании всех краёв резекции после радикальной операции.
До настоящего времени до конца не определены критерии резектабельности опухоли [303]. Основным камнем преткновения у большинства хирургов является наличие признаков заинтересованности магистральных сосудистых структур (воротной и верхнебрыжеечных вен, а также печеночной и верхнебрыжеечной артерий) [304]. Современные хирургические технологии позволяют выполнить практически любые сосудистые реконструкции, включая даже протезирование места слияния брыжеечных и селезёночных вен с воротной веной [305]. Большинство авторов считают резекцию верхнебрыжеечной и основного ствола воротной вены безопасной манипуляцией и эффективной с точки зрения онкологической абластики. Мнение хирургов (особенно Европы и Японии) по поводу резекции артериальных сосудов во время ПДР более пессимистично [306].
Приблизительно у трети больных в ходе диагностики выявляется местнораспространённый опухолевый процесс без признаков метастатического поражения [310]. У этой группы пациентов имеет место лишь пограничная степень резектабельности опухоли. Вероятность радикальной операции чаще всего возможна при выполнении наряду со стандартной ПДР, резекции и реконструкции верхнебрыжеечной, печеночной артерий либо чревного ствола без значимого улучшения продолжительности жизни [307]. Выполнение в подобных случаях тотальной панкреатэктомии с резекцией магистральных сосудов также не улучшает показатели выживаемости [308].
Регионарная артериальная химиотерапия опухоли головки поджелудочной железы
Тонкоигольную чрескожную биопсию образования поджелудочной железы выполняли после неинвазивных методов обследования (УЗИ, МСКТ). Показанием к биопсии являлось наличие тканевого образования в головке поджелудочной железы. Противопоказаниями к выполнению манипуляции считали патологию свертывающей системы крови, тяжелый соматический статус пациента, техническую невозможность её выполнения.
Биопсию производили в условиях стационара. За 30 мин до манипуляции выполняли премедикацию. В стерильных условиях в операционной после диагностического ультразвукового исследования (аппарат "Aloka", секторный датчик 3,5 МГц) делали местную анестезию передней брюшной стенки в месте предстоящей пункции. В зависимости от локализации образования в поджелудочной железе его пункцию проводили либо через обе стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, либо через желудочно-ободочную связку. Для обеспечения наибольшей информативности биопсии пробу ткани старались получить на границе контура очага. Ультразвуковой контроль продвижения иглы применяли для того, чтобы избежать повреждения крупных сосудов, желчного и панкреатического протоков. Аспирационную тонкоигольную биопсию выполняли иглами Chiba 22 G (0,8 мм) и одноразовым шприцем объемом 2 мл. Для тонкоигольной трепан-биопсии использовали одноразовую иглу 18 G (1,2 мм) с сердечником (BardMagnumтм Biopsy Needle with Spacer) и механическое устройство (Magnum Biopsy Instrument), приводящее в движение сердечник и кончик иглы. Последовательное, дозированное (22 мм) выстреливание сначала сердечника с боковым вырезом для захвата ткани, а затем иглы с режущей кромкой позволяло получить столбик ткани полуцилиндрической формы шириной 0,7 и длиной 19 мм. После срабатывания пускового механизма ткань новообразования оказывается внутри иглы, что при ее извлечении исключает контакт биоптата с раневым каналом. После биопсии больные в течение 6 часов соблюдали постельный режим. На следующее утро проводилось исследование уровня амилазы крови и контрольное ультразвуковое исследование. Этапы сканирования: 1. Сканирование из желудка (тело, хвост поджелудочной железы и левая доля печени) 2. Сканирование из луковицы двенадцатиперстной кишки (воротная вена, головка поджелудочной железы, холедох) 3. Сканирование из нисходящей части двенадцатиперстной кишки (большой дуоденальный сосочек, аорта, нижняя полая вена, брыжеечные сосуды, крючковидный отросток головки поджелудочной железы, нижняя часть головки поджелудочной железы) 4. Сканирование перешейка поджелудочной железы
Для проведения биопсии необходимо наличие соответствующего эндосонографического аппаратно-инструментального комплекса, идеальным представляется использование оборудования с функцией допплерографии. Преимущества данной методики: 1. Более низкий в сравнении с чрескожными методиками риск опухолевой контаминации по ходу пункционного канала. 2. Расстояние от эхоэндоскопа до опухолевого очага — минимально Методика пункции: 1. Объект предстоящей манипуляции визуализируется в В-режиме сканирования 2. На экране ультразвукового монитора с помощью регулировочных устройств функциональной консоли УЗ-блока моделируется предполагаемая траектория (маршрут) хода пункционной иглы от точки её контакта со стенкой полого органа и далее в толщу патологического очага. Одновременно оценивается и замеряется предельно возможная глубина предстоящего проникновения иглы в толщу патологического образования во избежание её выхода за пределы последнего. Оператор с помощью регулировочного и фиксирующего винтов устанавливает и ограничивает необходимую длину в соответствии с ранее проведенными измерениями 3. С помощью различных режимов доплеровского картирования оценивается наличие сосудов в зоне интереса. 4. После получения изображения необходимо убедится в том, что оболочка пункционной иглы выступает из канала эндоскопа на 1-2 мм. 5. После введения иглы в толщу очага необходимо возвратить стилет в исходное состояние. 6. Присоединяется к пункционной игле аспирационный шприц. 7. Выполняется возвратно-поступательные движения иглой в пределах толщи патологического очага с целью получения большего объема ткани. 8. Передаётся эхоэндоскоп ассистенту, убеждаются в получении столбика ткани для гистологического исследования. 9. Во время извлечения материала из иглы использую предметное стекло и р-р фиксатора для гистологического исследования. 10. Осуществляется сортировку пинцетом визуально отличающихся фрагментов ткани от сгустков крови. 11. Стекла отдаются в цитологическую лабораторию, столбик ткани - в морфологическую. 12. При завершении исследования проводит эндосонографический контроль на предмет наличия визуализации возможных осложнений.
Показаниями для декомпрессии желчных протоков в нашей клинике являются: 1) уровень общего билирубина выше 100 мкмоль/л; 2) наличие у больного клиники холангита; 3) наличие кожного зуда при любом уровне билирубина. Дренирование желчных протоков проводилась методом "Свободной руки", данный вариант декомпрессии разработан и внедрён в нашей клинике (патент Российской федерации №2157660 от 22.02.2000 г.).
Суть метода заключается в том, что мы отказались от использования пункционных насадок и датчиков, поддерживающих траекторию движения иглы. Считаем, что выполнение манипуляций методом "свободной руки" является наиболее мобильным и позволяющим на любом этапе менять траекторию движения иглы в необходимом направлении, а использование сканирующего датчика 3.5 Мгц позволило нам осуществить данную манипуляцию. Для определения плоскости сканирования, в качестве ориентира использовалась метка на боковой части корпуса или шов, который всегда имеется между двумя симметричными частями датчика.
Процедура дренирования осуществляется из бокового доступа (чаще в VII-VIII межреберье по передней подмышечной линии справа при дренировании правого долевого протока и в эпигастрии справа при дренировании левого долевого протока, но чаще – основываясь на положение ультразвукового датчика, которое обеспечивает наилучшую визуализацию) под местной анестезией в условиях операционной. Для дренирования использовали катетеры диаметром 7 либо 9 Fr. В процессе реканализации стриктуры гепатохоледоха использовались сверхжесткие проводники. Они характеризуются тем, что имеют ригидный стержень и гибкий дистальный конец длиной 8-10 см.
Необходимо подчеркнуть, что дренирование гепатикохоледоха под УЗ-наведением осуществляется при участии двух специалистов: врача ультразвуковой диагностики, осуществляющего сканирование, и врача-хирурга, который выполняет дренирование.
Применение интраоперационной лучевой терапии при радикальных оперативных вмешательствах у больных раком головки поджелудочной железы
В результате проведенного морфологического исследования, установлено, что во всех 51 случае, опухолевые узлы были представлены протоковой аденокарциномой. У 29/51 пациентов размер опухоли варьировал от 2,1 до 5,0 см; опухоли до 2 см были выявлены у 15/51 пациентов, а у 7/51 больных опухоль была более 5 см.
Достоверно проследить показатель – R – степени радикальности выполненной операции было возможно в 33/51 случаях, при которых исследование проводилось согласно унифицированному протоколу. Показатель R1 при раке поджелудочной железы обнаружен у 17/33 больных. При этом необходимо отметить, что наиболее часто отмечено поражение медиального 14/33 случаев края резекции головки поджелудочной железы. Задний край был вовлечён в опухолевый процесс в 8/33 случаях, верхний – в 2/33. В свою очередь по количеству позитивных краев нами получены следующие результаты: один край был поражён у 10/33 пациентов, одновременно поражение двух краёв было у 5/33 больных, трёх краёв – у 2/33.
Необходимо отметить, что наличие опухолевых клеток в заднем крае резекции головки поджелудочной железы ранее было малоизучено. Выявление данного варианта прямого распространения протокового рака головки поджелудочной железы, а также частота его встречаемости явились причиной поиска вариантов лечебного воздействия на данную анатомическую область у пациентов с протоковой аденокарциномой.
Данный тип распространения клеток опухоли был отнесен к прямому варианту распространению рака, при этом размер опухолевого узла не влиял на наличие или отсутствие статуса R, поскольку и для небольших карцином также характерен распространенный процесс за пределы ПЖ (статус-R1) (p=0,613). Также не выявили статистической зависимости между количеством позитивных краев резекции и размером опухоли (р=0,265). Данные представлены в таблице 5.1.
Позитивный край: задняя поверхность 2 1 0 медиальная поверхность 2 4 1 задняя + медиальная поверхности 1 3 1 задняя + медиальная + верхняя 0 1 1 поверхности Интрапанкреатическая периневральная инвазия присутствовала у 42/51 пациентов в ходе нашего исследования. В свою очередь, экстрапанкреатическая периневральная инвазия обнаружена в 9/51 случаях (p 0,05).
В нашем исследовании проводилось также изучение лимфогенного метастазирования. Данный вариант метастазирования является одним из основных путей распространения злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Метастазы в региональных лимфатических узлах были обнаружены у 34/51 пациентов с протоковой аденокарциномой поджелудочной железы.
Данные два вида распространения протокового рака поджелудочной железы (лимфатические коллекторы и экстрапанкреатическая периневральная инвазия), мы считаем, следует относить к локорегионарному распространению. Кроме того, между поражением лимфатических узлов и экстрапанкреатической периневральной инвазией выявлена статистически значимая корреляция (r=0,47 p=0,001), в отличие от случаев с её интрапанкреатическим вариантом, что объясняется прогрессированием заболевания и синхронизацией путей метастазирования.
Для оценки безопасности и эффективности интраоперационной лучевой терапии, которая проводилась во время радикального оперативного вмешательства, нами были изучены морфологические изменения ткани ложа удаленной опухоли головки поджелудочной железы, а также оценены такие показатели как послеоперационные осложнения, общая выживаемость больных и время развития местного рецидива. Изучены общие осложнения по классификации Clavien-Dindo, специфические хирургические осложнения — панкреатическая фистула, гастростаз и геморрагические осложнения по классификации ISGPS.
В основной группе больных в 8/33 случаях отмечен послеоперационный панкреатический свищ. Класс «А» был у 4 больных, класс «В» – у трёх, класс «С» – у одного больного. Явления гастростаза выявлены у 5/33 пациентов. У трёх больных – класс «А», у двух – класс «В». Геморрагические осложнения отмечены у 1/33 больного (класс «С»). Оценивая осложнения согласно классификации Clavien-Dindo в основной группе, мы в итоге получили следующие результаты. Осложнения первой степени отмечены у 6/33, второй степени у 4/33 пациентов. Все они не потребовали значительных изменений в стандартной схеме послеоперационного ведения. Третьей степени осложнения выявлены у 4/33 пациентов, им были выполнены дренирования жидкостных скоплений под контролем УЗИ. Четвертой степени осложнение было отмечено у 1/33 пациента. Осложнение пятой степени отмечено также у 1/33 пациента.
При сравнительном гистологическом исследовании биоптатов из ложа удаленной головки поджелудочной железы до и после облучения были отмечены следующие изменения.
До облучения, а также в контрольной группе - гистологические изменения отсутствовали. После интраоперационного лучевого воздействия в более поверхностном биоптате отмечался коагуляционный некроз липоцитов и фиброзных прослоек, а также очаговый асептический некроз и рассеянная круглоклеточная инфильтрация с примесью нейтрофилов (рис. 5.1, 5.2).