Гемоспленоперфузия в комплексном лечении тяжелообожженных (клинико-экспериментальное исследование) Распутин, Павел Геннадьевич

Введение к работе

Г .,; »

_:,_ш .'Актуальность темы. По данным ВОЗ ожоги занимают ^7_А'\.,третье место среди прочих травм, а в некоторых странах, -дрг-.эдвнример, в Японии — второе, уступая лишь транспортной травме (O'Ya, 1976). Кроме того, массовые термические поражения являются одним из ведущих разделов нового направления медицинской науки — медицины катастроф (Малахов С. Ф. с соавт., 1990; Becker W. 1990).

В недавнем прошлом основной причиной смерти тяжело-обожженных был шок. В настоящее время, благодаря разработке и внедрению в практику оптимальных схем терапии ожогового шока, летальность от него не превышает 20—25%. В то же время существенно возросла частота инфекционных осложнений, в первую очередь сепсиса, которые являются причиной смерти в 55—65Ь случаев (Вихрнев Б. С, 1986).

В связи с тем, что эффективность антнбиотпко- п иммунотерапии, как основных способов лечения и профилактики септических осложнений ожоговой болезни, невелика (Вихрнев Б. С. 1986; Рудовскип В., 1980; Burleson D. G. ct al., 198S; Waymack J. P. et al., 1989), широкое распространение в комбустпологпн за последние годы получили экстракорпоральные методы детоксикации (Журавлев В. А. с соавт., 1985; Лопаткпн Л. А., Лопухин 10. М., 1989).Это обусловлено тем, что элиминация из организма больного микробов и эндотоксинов способствует оптимизации иммунного статуса и, как следствие этого, снижению числа инфекционных осложнений. Однако при плазмаферезе, гемосорбции и т. п. удаляются из крови и жизненно важные вещества, травмируются форменные элементы (Марчук А. И. с соавт., 1989).

В 1985 г. предложен принципиально новый способ экстракорпоральной гемокоррекции в лечении сепсиса — перфузия крови больного через кесногепную (свиную) селезенку (Шумаков В. И. и Цышш А. Б. с соавт.). По мнению авторов, лечебный эффект гемоспленоперфузии (ГСП) связан с дсток-енцпрующей и иммуномодулирующей способностью ксено-селезенки. Опыт применения ГСП в лечении ряда заболеваний как хирургического, так и нехирургического профиля (Гринев М. В. с соавт., 1986, 1988; Новикова Р. И. с соавт., 1989; Поздеев Н. М., 1989) показал высокую клиническую эффективность метода.

Имеются предварительные данные об использовании также и перфузата ксеноселезенки в лечении хирургического сепсиса (Цыпнн А. Б. с соавт., 1990).

Появились первые единичные сообщения об успешном применении ГСП при ожоговой болезни (Повстяной Н. Е. с соавт., 1990; Матчип Е. Н. с соавт., 1990; Яругскип Е. Е. с

соавт., 19Э2). Однако многие стороны этой проблемы остаются недостаточно выясненными. Отсутствуют сведения об использовании перфузата ксеноселезенки при ожоговой болезни. Не изучен вопрос о возможности применения ГСП в медицине катастроф.

Все вышеперечисленное обусловливает важность и актуальность данной работы.

Цель исследования. Клннико-лабораторное обоснование целесообразности использования ГСП в комплексном лече-лпи ожоговой болезни.

Задачи. 1. Провести клиническую оценку эффективности применения ГСП у тяжелообожженных.

1. Изучить влияние ГСП на цитологический состав крови, показатели токсемии, клеточный и гуморальный иммунитет.

2. Исследовать воздействие ГСП на уровень полиамипов крови и мочи, гранулоциты костного мозга.

3. Определить целесообразность использования ГСП в медицине катастроф.

4. Изучить влияние перфузата ксеноселезенки на белковый состав крови, метаболическую активность лейкоцитов и уровень эндотоксемии в остром периоде ожоговой болезни в эксперименте.

Научная новизна. Проведена оценка эффективности метода ГСП у тяжелообожженных.

Установлено стимулирующее влияние ГСП на уровень полиаминов крови и мочи ожоговых больных.

Выявлено различие в ультраструктурных изменениях гра-нулоцитов костного мозга обожженных в зависимости от исхода болезни.

Доказана перспективность использования ГСП в комплексном лечении пострадавших с комбинированной травмой на этапе специализированной медицинской помощи в условиях массового поступления.

Выявлено стимулирующее воздействие перфузата ксеноселезенки на белковый состав и метаболическую активность клеток крови, а также установлена способность перфузата снижать уровень эндотоксемии в эксперименте.

Практическая значимость. 1. Установлена необходимость контроля за уровнем титра гетероантител реципиента (больного) к эритроцитам донора (свиньи) при проведении повторных ГСП.

2. Разработан способ лечения септических осложнений ожоговой болезни с помощью сочетанного применения огра-

ничейного числа ГСП (не более 2-х) и внутривенного введения донорского иммуноглобулина человеческого нормального, лишенный отрицательных свойств многократных ГСП.

3. Предложен ряд модификаций метода ГСП, позволяющий усовершенствовать технику перфузии через ксеноселе-зенку и расширяющий возможности метода при лечении тяжел ообожженных.

4. Рекомендован к внедрению в клиническую практику модифицированный индекс Milano в качестве показателя тяжести эндогенной интоксикации.

Основные положения, выносимые на защиту.

Применение метода ГСП в период токсемии и септикоток-семнп в комплексном лечении тяжелообожженных снижает тяжесть эндогенной интоксикации, стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет, нормализует уровень полиаминов, что способствует снижению летальности тяжелообожженных.

Метод ГСП может быть с успехом использован в лечении пострадавших с комбинированной травмой в условиях массового поступления.

Введение перфузата ксеиоселезенки в остром периоде ожоговой болезни способствует уменьшению гипопротеине-мии, повышению метаболической активности лейкоцитов и снижению уровня эндотоксемии у экспериментальных животных.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены па итоговой научной сессии Кировского НИИ гематологии и переливания крови (1989), второй и третьей конференциях молодых ученых (Киров, 1990, 1992), заседании Кировского областного научного общества травматологов-ортопедов (Киров, 1990), Всероссийской конференции с международным участием по актуальным вопросам медицины катастроф (Уфа, 1990), VII зональной научно-практической конференции молодых ученых-медиков (Архангельск, 1990), VI Республиканской научно-практической конференции по проблеме термических повреждений (Н. Новгород, 1991), III Всесоюзном съезде гематологов-трансфузиологов (Киров, 1991).

Публикации. По теме исследования опубликовано 5 печатных работ. Подана заявка на предполагаемое изобретение № 4946408/14. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Внедрение в практику. Предложенный способ ГСП внедрен в практику работы Кировской областной травматологической больницы, Республиканского ожогового центра г. Уфы,.

межобластного ожогового центра НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе г. С.-Петербурга, Республиканского ожогового центра г. Н. Новгорода.

Структура и объем работ. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, из них /3V текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав, соответственно клинических и экспериментальных исследований, заключения, выводов н практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 200 источников, из них — 123 отечественных и 77 зарубежных авторов.