Введение к работе
Актуальность проблемы. Гастрэктомия является одной из распространенных операций. Наиболее часто 'эта операция проводится по поводу злокачественных опухолей желудка. С учетом локализации, мультицентричности роста, возможности внутриорганного метастази-рования, особенности путей лимфооттока гастрэктомия является наиболее обоснованной операцией при раках тела и кардиального отдела желудка. При инфильтративных формах роста опухоли только полное удалейие желудка может привести .к выздоровлению больного. При ряде доброкачественных заболеваний желудка также возникает необходимость выполнения гастрэктомии.
Летальная разработка техники удаления желудка, стандартизация отдельных этапов этого вмешательства привели к тому, что гастрэктомия в настоящее время доступна любому квалифицированному хирургу и эта операция вышла за рамки крупных клиник. Однако, результаты гастрэктомии омрачает все еще сохраняющаяся высокая послеоперационная летальность, обусловленная чаще всего несостоятельностью швов пищеводно-кишечного анастомоза (Ю. А. Игонин и соавт., 1987; В. А. Черный и соавт., 1987; Д. П. Березкин и со-авт., 1989; А. А. Кочегаров и соавт., 1989; М. И. Давыдов и соавт. . 1993; А. Ф. Черноусов, М. А. Кил'адзе, 1995; J. D. Fontanet et all., 1988; A. Vigonl et all., 1988; J. Soga et all., 1991) Нельзя признать удовлетворительными и функциональные последствия гастрэктомии. Высокой остается частота развития рефлвкс-эзофаги-та, мучительных пищеварительных расстройств (В. Е. Волков,' В. Е. Цыльков, 1987; Ю. И. Патютко и соавт., 1989; И. П. Кролевич, Д. И. Демин, 1994; А. Ш. Тхостов, А. И. Лактионова, 1990; Г. К. Жерлов, 1991; J. Moreaux et all.. 1988; М. G. Fontanata et all..
1988; J. L. Gouzl et all., 1989; G. Hoffman et all., 1990; D. Afflico et all., 1991).
До настоящего времени продолжается работа по усовершенствованию способов наложения пищеводно-кишечного анастомоза. В последние годы были предложены более надежные способы формирования пищеводно-кишечных соустий, учитывающие особенности анатомического строения пищевода. Это позволило значительно уменьшить частоту несостоятельности пищеводно - кишечных соустий, снизить смертность от этого грозного осложнения (Г. В. Бондарь, 1986; А. А. Клименков и соавт., 1989; В. Ф. Касаткин и соавт., 1990; А. Г. Еремеев, В. М. Часовских, 1991; Л. С. Кегелес, 1993). Снизить частоту несостоятельности швов при гастрэктомии сопоставимой с таковой при субтотальной резекции желудка остается пока еще недостижимой задачей. Применение механического шва в хирургии желудочно-кишечного тракта не позволило полностью разрешить проблему. Ручной шов остается основным при формировании пищевод-но-кишечных соустий.
Увеличивающаяся продолжительность жизни больных требует улучшения функциональных последствий гастрэктомии. Утрата замы-кательной функции кардии, приводящая к развитию мучительного рефлюкс-эзофагита, сосредоточила внимание хирургов на внесение изменений в конструкцию анастомозов, в какой-то мере восстанавливающих эту функцию.
Развитие пищеварительных расстройств связывается прежде всего с утерей резервуарной функции желудка и возможности порционного поступления пищевых масс в тощую кишку. Одной из возможностей снижения пищеварительных расстройств является формирование резервуара из петель тощей кишки. Однако многие считают это неоправданным усложнением операции у онкологических больных. В то же время хирурги, применяющие резервуарную конструкцию, получили
определенные положительные результаты.
Цель исследования. Улучшить непосредственные исходы и отдаленные функциональные результаты гастрэктомии.
Задачи исследования. 1. Усовершенствовать наложение пищевод-но-кишечного анастомоза и сочетать его с одновременным формированием резервуара из анастомозированных петель.
-
Оценить функцию пищеводно-резервуарного соустья.
-
Изучить функцию тощекишечного резервуара и его роль в формировании компенсаторных реакций после гастрэктомии.
Научная новизна. Разработан новый вариант наложения пищевод-но - кишечного анастомоза с одновременным формированием резервуара из петель тощей кийки. Впервые применили выключение приводящей петли при гастрэктомии, что позволило улучшить непосредственные исходы и функциональные результаты операции.
Показаны преимущества муфтообразного пищеводко-кишечного соустья. Впервые тензографическим методом изучена сократительная функция тонкокишечного резервуара и установлено, что он компенсирует некоторые функции удаленного желудка.
Практическое значение работы. Разработан новый вариант формирования пшцеводно-киыечного анастомоза с одновременным созданием резервуара. Предложенный способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии позволяет значительно улучшить непосредственные исходы операции за счет повышения надежности пищеводного соустья и восстановить частично ре-зервуарную функцию желудка. Способ отличается простотой технического исполнения и может быть рекомендован для широкого внедрения.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Гастрэктомия с лимфадэктомией является наиболее обоснованной операцией у больных раком тела и кардиального отдела желудка. .
-
Муфтообразный пищеводно-резервуарный анастомоз позволяет снизить частоту несостоятельности швов и надежно предупреждает рефлюкс-эзофагит.
-
Сформированный резервуар удерживает принятую пищу, обладает активной сократительной функцией и обеспечивает порционное поступление пищи в тощую кишку, что позволяет существенно снизить частоту и тяжесть пищеварительных расстройств.
Внедрение в практику. Разработанный вариант операции широко внедрен в работу хирургических отделений МСЧ - 9. Результаты исследований и выводы работы используются при проведении циклов усовершенствования врачей хирургов, в лекциях для студентов медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании Ассоциации врачей хирургического профиля (1991, 1993) г. Перми и области, долонены на научной конференции, посвященной организации Пермской медицинской академии (1994).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение, получена приоритетная справка на изобретение.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего отечественных и зарубежных источника. Работа иллюстрирована 3 таблицами и 23 рисунками.