Введение к работе
Актуальность проблемы. Оперативное лечение заболеваний желудка является актуальной медико-социальной проблемой в "связи со значительным распространением желудоч-. ной патологии среди трудоспособного населения (Лбасов И. Т. с соавт., 1980; Ванцяи Э. И. с соавт., 1982; Т. Jamada, et al., 1977; P. Hermanck, 1979). К таким заболеваниям относятся хроническая язва, множественные полипы, рак, болезни оперированного желудка (Маят В. С. с соавт., 1975; Широкова К. И., 1981; Водолагин В. Д., 1983; Григорьев П. Я., 1986 и др.). При доброкачественных-заболеваниях желудка процент гастрэктомии незначителен, т. к. превалирует явная тенденция к совершенствованию органосохрапяющпх опсра-рацнй (Шалимов А. А. с соавт., 1983; Кузин Н. М. с соавт., 1986; Нечай Л. И. с соавт., 1988 и др.). При современном состоянии проблемы ранней диагностики рака желудка, успехов анестезиологии и реаниматологии, гастрэктомия занимает одно из главных мест в арсенале хирургических методов лечения данного заболеваия (Саенко А. П., 1973; Сигал М. 3. с соавт., 1987; Клнменков А. А. с соавт., 1988; Garbay М. et al., 1967). Однако летальность после этой операции продолжает оставаться высокой и составляет 11—25% (Акимов А. М. с соавт., 1977; Мусулманбеков К. Ж- с соавт., 1980; Петров В. Ю. с соавт., 1983; Патютко 10. И. с соавт., 1989; Conti S. et al., 1977; Fidding, 1990 и др.). Кроме того, полное удаление желудка у 46 — 80% больных ведет к развитию постгастрэктомическнх расстройств, которые неизлечимы или с трудом поддаются терапевтической и хирургической коррекции (Вилявші Г. Д. с соавт., 1968; Захаров Е. И. с соавт., 1970; Панцырев 10. М., 1973; Долгоруков М. П., 1978; Гаджиев А. С, 1990; Becker Н. et al., 1980)"
Развитие желудочной хирургии связано с разработкой отдельных технических деталей гастрэктомии, уменьшающих до минимума возможность возникновения самого грозного осложнения — несостоятельности швов пищеводно-кншечного анастомоза, а также с изучением возможности предупреждения функциональных нарушений.
По данным отечественных и зарубежных публикаций гастрэктомия в подавляющем большинстве случаев закапчивается эзофагоеюностомией, которая выключает дуоденальное пищеварение. В своих работах И. П. Павлов (1946) пишет: «Выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки с
* ее важной обширной рефлексогенной зоной и неизбежное при этом антифизиологическое поступление пищи непосредственно в тонкий кишечник является тяжелым нарушением единства пищеварительной системы».
В связи с этим предложены различные варианты первичных еюногастропластических операций, направленных на частичное или полное включение двенадцатиперстной кишки, создание условий для замедления поступления пищевого химуса в тонкую кишку (Захаров Е. И. с соавт., 1971; Бирюков А. М., 1977; Сухіш В. С, 1977; Поляков М. А., 1984; Шелешко П. В., 1990; Goebell Н. et al., 1979; Ross J., 1971). В то же время, при знакомстве с литературой, обращает на себя внимание отсутствие единой точки зрения на целесообразность гастропластических операций при заболеваниях желудка (Русанов А. А., 1974; Самохвалов В. И., 1975; Воло-буев Н. Н., 1982; Гаджиев А. С, 1990).
Многие аспекты применения гастропластических операций не изучены. Прежде всего показания и противопоказания к этому методу лечения. Часть авторов ограничивает применение этих операций возрастом менее 60 лет и относительно небольшим распространением опухолевого процесса (Патютко Ю. И. с соавт., 1989). В ряде исследований рекомендуется применять гастропластику у каждого больного, подвергаемого гастрэктомии вне зависимости от характера и стадии процесса в желудке (Марикка Ф., 1980; Шелешко П. В., 1990). Недостаточно изучен вопрос о влиянии этого метода на течение послеоперационного периода и развитие осложнений в ранние сроки после оперативного вмешательства. Эти проблемы определили цель и задачи данной работы.
Цель исследования. Цель настоящего исследования заключалась в улучшении непосредственных результатов гастрэктомии путем совершенствования техники оперативного вмешательства, прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений.
Задачи исследования. Для реализации поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:
-
Сравнить 'Непосредственные результаты хирургического лечения заболеваний желудка после применения гастрэктомии с различными способами наложения пищеводно-кишеч-ного анастомоза.
-
На основании анатомических исследований провести сравнительный анализ механической прочности энтеро-дуоде-
t- '
налыюго анастомоза, созданного с использованием различных методик наложения.
-
Дать оценку предложенного метода гастропластики -на основании результатов клиннко-рентгено-эндсскоппческих исследовании и внедрить метод в клиническую практику.
-
Изучить эффективность включения двенадцатиперстной кишки в процесс пищеварения в комплексе .'профилактики ранних послеоперационных осложнении.
-
Установить взаимосвязь между исследуемыми гематологическими показателями и частотой послеоперационных осложнений.
Научная новизна. В результате проведенного исследования:
-
Предложен новый способ гастропласгики после тотального удаления желудка.
-
Разработаны показания и противопоказания к производству еюногастропластических операций по предложенной методике.
-
Доказана эффективность включення в процесс пищеварения двенадцатиперстной кишки в профилактике ранних послеоперационных осложнении.
-
Усовершенствован инвагинационный метод наложения І1ИЩЄЕОДНО-ТОНКОКНШЄЧНОГО анастомоза.
-
Впервые для оценки течения послеоперационного периода, в динамике использованы лейкоцитарный индекс интоксикации и ядерный индекс.
Практическая значимость. Предложенный способ еюнога-стропластпки способствовал улучшению течения раннего послеоперационного периода у больных после гастрэктомии, за счет более благоприятных анатомо-фнзиологнческих соотношений. Предложенные усовершенствования в способе наложения инвагннацпонного пищеводно-кишечного анастомоза позволили уменьшить частоту его несостоятельности.
Динамическое исследование лейкоцитарного индекса интоксикации в раннем послеоперационном периоде улучшило диагностику осложнений, что способствовало более раннему началу их лечения.
Способ еюногастропластнки внедрен в работу Приморского краевого онкологического диспансера. Результаты исследования используются на семинарах для врачей ЛПУ Приморского края при стажировке в краевом онкологическом диспансере.
Основные положения, выдвигаемые на защиту.
-
Применение предложенного способа еюногастропласти-ки улучшает непосредственные результаты гастрэктомии.
-
Предлагаемый еюпо-дуоденальный концебоковой анастомоз обладает арефлюксными и клапанными свойствами.
3. Применение инвагинационного пигдеводно-кишечного анастомоза значительно снижает количество абдоминальных послеоперационных осложнений.
Апробация материалов диссертации. Фрагменты диссертации доложены па заседании Приморского краевого общества онкологов (Владивосток, 1990), Приморского краевого общества хирургов (Владивосток, 1991), на Всесоюзной конференции «Сберегательные и реконструктивные операции в онкологии» (Томск, 1991).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 работы. Оформлено 1 изобретение и 2 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 98 страницах машинописи, иллюстрирован 16 таблицами, 4 рисунками и 5 фотографиями. Указатель литературы содержит 207 работ отечественных и 96 работ зарубежных авторов.