Содержание к диссертации
Введение
Глава I Состояние проблемы гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии (обзор литературы) 15
Глава II Материал и методы исследования 50
2.1. Материал исследования 50
2.1.1. Характеристика клинических наблюдений, использованных для выявления предикторов и оценки риска рецидива кровотечения 51
2.1.2. Характеристика клинических наблюдений, использованных для оценки эффективности гемостатического порошка EndoCIot 59
2.1.3. Характеристика клинических наблюдений, использованных для разработки алгоритма персонализированной лечебной тактики 62
2.2. Методы исследования 65
2.3. Методики статистического анализа 74
Глава III Предикторы высокого риска рецидива кровотечения и прогнозирование вероятности развития рецидива кровотечения 75
3.1. Предикторы высокого риска рецидива кровотечения 75
3.1.1. Влияние интенсивности язвенного кровотечения по классификации J.A. Forrest на вероятность развития рецидива кровотечения 78
3.1.2. Влияние диаметра язвы на вероятность развития рецидива кровотечения 79
3.1.3. Влияние антисекреторной терапии на вероятность развития рецидива кровотечения 83
3.1.4. Влияние возраста пациента на вероятность развития рецидива кровотечения 85
3.1.5. Влияние уровня гемоглобина крови на вероятность развития рецидива кровотечения 86
3.1.6. Влияние локализации язвы на вероятность развития рецидива кровотечения 87
3.1.7. Влияние сосуда расположенного в дне язвы на вероятность развития рецидива кровотечения 89
3.1.8. Влияние сопутствующих заболеваний на вероятность развития рецидива кровотечения 91
3.1.9. Влияние терапии НПВП на вероятность развития рецидива кровотечения 92
3.1.10. Значимость частоты сердечных сокращений в прогнозировании вероятности развития рецидива кровотечения 93
3.2. Прогнозирование вероятности развития рецидива кровотечения 94
Глава IV Оценка эффективности применения гемостатического порошка EndocIot 100
Глава V Лечебная тактика при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии 107
5.1. Сравнительный анализ результатов различных тактик лечения пациентов в периоды 2012 2013 и 2015-2016 гг. 107
5.2. Алгоритм персонализированной лечебной тактики 115
Заключение 124
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
- Состояние проблемы гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии (обзор литературы)
- Влияние диаметра язвы на вероятность развития рецидива кровотечения
- Прогнозирование вероятности развития рецидива кровотечения
- Алгоритм персонализированной лечебной тактики
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (ГДКЯЭ) являясь крайне опасным осложнением язвенной болезни (ЯБ) продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии (Шабунин А.В. и соавт., 2016), а результаты их лечения по сей день не удовлетворяют хирургическую общественность. Более того, в последние годы наметилась тенденция к возрастанию частоты ГДКЯЭ (Щеголев А.А., 2015; Лебедев Н.В. и соавт., 2015). Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения и высоких показателей летальности является рецидив кровотечения (РК) (Ступин В.А. и соавт., 2013), который развивается в 10-30% случаях после успешного эндоскопического гемостаза (ЭГ) (Baracat F. и соавт., 2016; Laine L., 2012; Vergara M. и соавт., 2014). Согласно некоторым данным, с РК сопряжено пятикратное увеличение показателей летальности у данных пациентов (Laursen S.B. и соавт., 2014). Поэтому достоверное прогнозирование вероятности развития РК остается чрезвычайно актуальной задачей (Ступин В.А. и соавт., 2013).
Относительно предупреждения РК, комбинированный
эндоскопический гемостаз (КЭГ) обладает преимуществом перед
любой эндоскопической методикой применяемой в моноварианте
(Baracat F. и соавт., 2016; Fujishiro M. и соавт., 2016). В последнее время
большой интерес привлекают гемостатические порошки, за счет своей
атравматичности, возможности применения при сложных анатомо-
топографических расположениях источника кровотечения и
«обрабатывать» большие по площади кровоточащие язвенные
поверхности (Changela K. и соавт., 2015; Шабунин А.В. и соавт., 2016).
Наименее изученным среди гемостатических порошков является
полисахаридная гемостатическая система EndoClot.
Все вышеизложенное иллюстрирует безусловную необходимость в достоверном способе прогнозирования РК, а также в эффективной, и в то же время минимально травматичной методике ЭГ, позволяющей многократно и безопасно воздействовать на язвенную поверхность.
Степень разработанности проблемы
Среди известного множества методик прогнозирования
вероятности рецидива кровотечения (ПВРК) (Rockall Т.A. и соавт., 1996; Blatchford О. и соавт., 1996; Винокуров М.М. и соавт., 2008;
Н.В. Лебедев и соавт., 2013; и др.), нет ни одной общепринятой методики, включающей в себя минимум параметров, которые можно оценить в короткий интервал времени от момента поступления пациента в клинику и обладающей высокой степенью достоверности. В то же время недостаточно изучена эффективность КЭГ с применением EndoCIot в качестве одного из его компонентов.
Все это диктует необходимость, во-первых, в оценке КЭГ с
применением EndoCIot, а во-вторых – в новой методике ПВРК с
высокой достоверностью. Решение последнего позволит разработать
алгоритм персонализированной лечебной тактики. Учитывая
актуальность темы и практическую потребность в ее решении, нами определены цель, задачи, объект и предмет исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии путем разработки и внедрения в практику алгоритма персонализированной лечебной тактики.
Задачи исследования
-
Выявить факторы высокого риска развития рецидива кровотечения у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии.
-
Разработать шкалу достоверного прогнозирования вероятности рецидива язвенного кровотечения.
-
Оценить значимость и определить возможности комбинированного эндоскопического гемостаза с применением гемостатического порошка EndoCIot у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии.
-
Разработать алгоритм персонализированной лечебной тактики при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии, учитывающий риск развития рецидива кровотечения и степень операционно-анестезиологического риска.
Научная новизна результатов исследования
Установлено, что в сравнении с КЭГ, содержащим в своем составе традиционные, рутинно используемые компоненты (инъекционный гемостаз (ИГ), механическое клипирование (МК), термокаутеризация (ТК), радиоволновая коагуляция (РВК), аргоноплазменная коагуляция (АПК) и др.), EndoCIot является эффективным и безопасным
компонентом КЭГ, позволяющий добиться: устойчивого первичного гемостаза, снижения частоты РК, показателей хирургической активности и послеоперационной летальности у пациентов с ГДКЯЭ.
Выявлены факторы и их количественные/качественные значения, сопряженные с высоким риском РК. Установлена зависимость развития РК от: интенсивности кровотечения по J.A. Forrest, проводимой антисекреторной терапии, возраста пациента, значения гемоглобина крови, локализации и диаметра язвы, приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), наличия сосуда в язве, сопутствующих заболеваний, частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Разработана шкала ПВРК с высокой степенью достоверности, основанная на оценке эндоскопических, клинических и лабораторных показателей, сопряженных с высоким риском РК.
Разработан алгоритм персонализированной лечебной тактики у пациентов с ГДКЯЭ, учитывающий риск развития РК и степень операционно-анестезиологического риска, позволяющий каждому пациенту дифференцированно осуществлять выбор тактики лечения.
Теоретическая и практическая значимость работы
Продемонстрирована высокая эффективность использования гемостатического порошка EndoCIot в качестве одного из компонентов КЭГ. Аппликация EndoCIot позволяет повысить надежность гемостаза, что особенно важно у пациентов высокого риска и в случаях, когда традиционной комбинированной эндоскопической терапией не удается достичь устойчивого гемостаза. EndoCIot оказался наиболее эффективным при кровотечениях из острых язв.
Разработана шкала ПВРК, позволяющая объективно
стратифицировать пациентов по риску развития РК, что позволяет у пациентов с низким риском РК сократить сроки лечения и, соответственно, экономические затраты на оказавшиеся ненужными лечебно-диагностические мероприятия, а у пациентов с высоким риском развития РК – своевременно проводить весь спектр необходимых мер.
Разработан и предложен алгоритм персонализированной лечебной
тактики при гастродуоденальных язвенных кровотечениях,
позволяющий за счет совокупного учета риска РК и степени операционно-анестезиологического риска своевременно и обоснованно осуществлять выбор способа лечения и определять сроки его проведения.
Личный вклад автора
Соискатель принимал участие в разработке идеи диссертационной работы, проводил анализ и набор тематических источников литературы. Участвовал в постановке цели, задач работы и в выборе методов исследования. Проводил набор клинического материала, курировал пациентов с ГДКЯЭ, принимал участие в операциях в качестве ассистента/оперирующего хирурга и при статистической обработке материала. Подготовил научные публикации по материалам выполненной работы. На основании полученных результатов работы сформулировал научные и практические рекомендации.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Комбинированный эндоскопический гемостаз, содержащий в себе аппликацию EndoCIot, является эффективным способом достижения надежного экстренного и превентивного гемостаза у пациентов с язвенными кровотечениями, особенно в ситуациях, когда традиционные способы эндоскопического гемостаза не эффективны или же технически невыполнимы из-за индивидуальных клинических и анатомо-топографических особенностей.
-
Наиболее значимыми факторами, влияющими на обоснованность прогнозирования вероятности развития рецидива язвенного кровотечения и на возможность стратификации пациентов по этому признаку, являются: интенсивность кровотечения по J.A. Forrest, проводимая антисекреторная терапия, возраст пациента, значения гемоглобина крови, локализация и размер язвы, сосуд в язве, прием НПВП, характер сопутствующих заболеваний, ЧСС.
-
Разработанный алгоритм персонализированной лечебной тактики при гастродуоденальных язвенных кровотечениях, основанный на учете риска рецидива кровотечения по шкале ПВРК и на тяжести состояния пациента (путем оценки операционно-анестезиологического риска) позволяет обоснованно избирать оптимальную тактику лечения в каждом конкретном наблюдении.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в практику (Акт от 9 июня 2017 г.) и используются в работе хирургических отделений ГКБ им. С.П. Боткина, а также включены в учебную программу и используются в учебном процессе (Акт от 9 июня 2017 г.) кафедры хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Апробация диссертации
Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ (Протокол № 3 от 17 марта 2015 г.).
Основные положения диссертации представлены на: VII научно-
практической конференции молодых ученых РМАПО с
международным участием «Шаг в завтра» (Москва, 2016), тема
«Корреляция частоты рецидивов язвенного кровотечения от возраста и
тяжести коморбидного фона пациентов»; Национальном
хирургическом Конгрессе совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ
(Москва, 2017), тема «Сосуд в дне гастродуоденальной язвы, как
фактор высокого риска рецидива кровотечения»; VIII научно-
практической конференции молодых ученых РМАНПО с
международным участием «Горизонты медицинской науки» (Москва,
2017), тема «Применение EndoCIot в составе комбинированного
эндоскопического гемостаза язвенных кровотечений»; 17-ой
международной конференции с «живой» видеотрансляцией
эндоскопических операций и "hands-on-training" на биологических
моделях (Ярославль, 2017), тема доклада «Современные аспекты
лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной
этиологии: возможности, алгоритмы, прогноз рецидива». Апробация
диссертации состоялась 24.11.2017 г. (Протокол № 37) на расширенном
заседании кафедры хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ.
Публикации
По материалу диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 – в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 221 источника, из них 120 отечественных и 101 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 18 рисунками.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует формуле специальности 14.01.17 – Хирургия (Медицинские науки). Область исследования соответствует пункту № 2 «Разработка и усовершенствование методов диагностики и предупреждения хирургических заболеваний».
Состояние проблемы гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии (обзор литературы)
Несмотря на революционные успехи клинической медицины и прогресс высоких технологий в начале XXI века, проблема лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии (ГДКЯЭ) по-прежнему продолжает оставаться одной из наиболее животрепещущих тем современной неотложной хирургии. Исторические факты свидетельствуют, что первая попытка оперативного лечения по поводу кровоточащей язвы желудка заключавшейся в ее иссечении была предпринята в 1880 г. хирургом A. Eiselsberg [78]. С тех пор прошло практически полтора века и, несмотря на многочисленные экспериментальные и клинические работы, приходящиеся на этот долгий период времени, проблема лечения пациентов с ГДКЯЭ остается крайне сложной и далекой от своего окончательного разрешения. Выдающийся советский врач-хирург, корифей желудочной хирургии С.С. Юдин, писал в свое время: «Хирургическое сознание не может мириться с тем, что больные гибнут на наших глазах от неостановленного кровотечения» [119, с. 259].
Как и многие десятилетия назад, причиной неустанного интереса и неумолкаемых дискуссий широкого круга хирургической общественности являются – продолжающийся рост количества пациентов с ГДКЯЭ, разительно высокие уровни общей и послеоперационной летальности, а также экономические аспекты данной проблемы [20, 29, 90, 94, 101, 106, 110, 116].
На долю ГДКЯЭ приходится порядка 60-80% всех геморрагических осложнений заболеваний органов ЖКТ [21, 161, 189, 199]. За последние десятилетия частота ГДКЯЭ в России не имеет тенденции к снижению, составляя при этом 90-160 случаев на каждые 100 тыс. населения [цит. по: 31; 118]. По некоторым данным, число поступающих в хирургические клиники пациентов с ГДКЯЭ неуклонно растет [2, 52, 58, 118]. Показатели заболеваемости ГДКЯЭ по России в среднем сопоставимы с показателями, указываемыми в тематических публикациях авторами других стран. Зарубежные профессиональные сообщества рассматривают ГДКЯЭ как одну из множества нозологических форм составляющих совокупность неварикозных кровотечений (НК) из верхних отделов ЖКТ [169]. За рубежом частота таких кровотечений находится в пределах 40-160 случаев на 100 тыс. населения, а доля ГДКЯЭ согласно данным некоторых авторов составляет 28-67% [155, 161, 181, 199].
Многочисленные клинические исследования демонстрируют отсутствие тенденции к снижению: а) показателей общей летальности от ГДКЯЭ, достигающих 10-17% и возрастающих при рецидивах кровотечения до 35-40%; б) уровней послеоперационной летальности, составляющих 4,8-35% и резко возрастающих до 30-80% при развитии РК [29, 51, 59, 77, 94, 102, 116, 198]. Данные по г. Москве представленные чл.-корр. РАН, профессором А.В. Шабуниным подтверждают общую тенденцию ухудшения состояния проблемы, продемонстрировав увеличение послеоперационной летальности при ГДКЯЭ за 2015 г. (11,3%) по сравнению с 2013-2014 гг. (4,8-5,7%) [111].
Важным уточнением к изложенному является тот факт, что среди пациентов с ГДКЯЭ львиную долю составляют лица пожилого и старческого возраста, с отягощенным коморбидным фоном [26, 101, 109, 143, 150, 170]. С учетом тенденции XXI столетия к изменению возрастной структуры населения экономически развитых стран в сторону его «старения», сопровождающегося закономерным ростом контингента лиц пожилого и старческого возраста, ожидается дальнейшее увеличение числа ГДКЯЭ, развивающихся на фоне отягощенного коморбидного статуса. Среди сопутствующей патологии ожидается увеличение сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) со свойственным для таковых увеличением приема НПВП, антикоагулянтов, что способствует повышению частоты ГДКЯЭ и обусловленной ими летальности [10, 45, 111, 158, 159, 160]. В тематических публикациях, датированных 1-2 десятилетиями назад, было показано, что у лиц моложе 60 лет без явлений органной недостаточности уровень летальности крайне низкий [124, 194, 195].
Согласно данным ряда исследователей из США, годовые затраты на лечение больных с ГДКЯЭ в период с 2002 по 2005 гг. составили около $750 млн. Сравнение означенного уровня затрат с годовыми затратами на стационарное лечение пациентов с ГДКЯЭ в последние годы (около $2,5 млрд.) убедительно свидетельствует о существенном ухудшении ситуации [122, 216].
Гастродуоденальные кровотечения являются наиболее тяжелым и частым осложнением ЯБ, развиваясь в 15-30% случаях, они же остаются наиболее частой причиной ЖКК из верхних отделов ЖКТ [23, 77, 121, 126, 213].
Несмотря на качественно новый подход в лечении пациентов с ГДКЯЭ, обусловленный революционным техническим и технологическим прорывом в клинической медицине, выражающийся в широком применении современных интервенционных методик эндоскопического, рентгенэндоваскулярного гемостаза и фармакотерапии язвенных поражений, ситуация с частотой ГДКЯЭ, результатами лечения и исходами этого тяжелого осложнения кардинально не изменилась. Наоборот, создание и широкое использование эффективных противоязвенных лекарств последних поколений, в условиях, когда по показаниям и в силу определенных обстоятельств практикуется прием больших доз и/или длительное применение ульцерогенных препаратов, существенно изменили структуру патологических состояний сопровождающихся гастродуоденальными кровотечениями, возрос средний возраст пациентов, у которых развивается данное осложнение. Ряд авторов отмечают, что в структуре заболеваемости в настоящее время преобладают кровотечения из острых язв и эрозий, а не кровотечения индуцированные классической ЯБ [20, 26, 71, 86, 92]. Отмечаемое увеличение частоты острых эрозивно-язвенных поражений (ЭЯП) связано с широким использованием НПВП, что стало сегодня серьезной проблемой не только для хирургов, но и для гастроэнтерологов [82, 200]. Частый прием и использование больших доз НПВП, что чаще всего происходит при лечении пациентов с тяжелой соматической патологией, сегодня рассматривается как важнейший фактор, способствующий образованию острых язв нередко осложняющихся кровотечением [126, 167, 142]. Даже сезонные колебания частоты развития ГДКЯЭ некоторые авторы связывают с сезонными вариациями количества принимаемых НПВП [201]. Установлено также, что у лиц, регулярно принимающих аспирин в дозе до 75 мг, риск ГДКЯЭ увеличивается в 2 раза и выше, чем у лиц, получавших плацебо, а более высокие дозы аспирина увеличивают риск кровотечения от 4 до 6 раз [171]. Согласно Э.В. Луцевичу и И.Н. Белову (2008) среди населения России около 3-5 млн. человек регулярно принимают НПВП, из них у 30% возникают ЭЯП гастродуоденальной зоны [56]. По этой причине, пациентам постоянно и/или в больших дозах принимающих НПВП рекомендуется замена этих препаратов на селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 или же принимать их в комбинации с ингибиторами протонной помпы (ИПП) [41, 55].
По этиопатогенезу и морфологической структуре острые ЭЯП во многом отличаются от язв обусловленных ЯБ [29, 68]. В связи с этим немало авторов высказываются о целесообразности максимально консервативного ведения пациентов с кровотечениями из острых ЭЯП [26], при неэффективности которого операцией выбора являются органосохраняющие вмешательства [1]. В тоже время, многие исследователи сходятся во мнении, что лечение, направленное на остановку кровотечения должно сочетаться с синхронной рациональной этиопатогенетической терапией основного заболевания, явившегося главной причиной острого ЭЯП осложнившегося ГДКЯЭ [24, 66, 67].
Острые ЭЯП практически всегда в своей основе имеют критическое снижение регионального кровотока, нарушение микроциркуляции в стенке гастродуоденальной зоны (ГДЗ), с развитием тканевой гипоксии, активацией перекисного окисления липидов (ПОЛ) и ишемических изменений в слизистой оболочке (СО). Для них специфичен множественный характер поражения и прогрессирующая «по площади» деструкция СО, с высокой склонностью к кровотечению [26, 39, 61]. Обобщая свой опыт изучения свободнорадикальных процессов у пациентов с ГДКЯЭ, Е.В. Силин и соавт. (2011) пришли к выводу, что оксидантный стресс играет важную роль в патогенезе язв, который, к тому же, в наибольшей степени выражен при острых язвах [86]. Поэтому авторы рекомендуют максимально раннее включение в состав фармакотерапии при острых язвах препаратов с антиоксидантным действием. Как известно, ГДКЯЭ наиболее часто развиваются у пациентов преклонного возраста, лечение которых является затруднительным в связи с их полиморбидностью и возрастным снижением реактивных возможностей организма, что в свою очередь серьезно сказывается на выборе тактики лечения и его исходе. Согласно данным А.С. Ермолова (2006), более 70% от общего числа пациентов с ГДКЯЭ госпитализируемых в хирургические клиники Москвы составляют лица пожилого и старческого возраста [30]. В.П. Сажин и соавт. (2013) также отметили, что 76% пациентов с ГДКЯЭ пребывают в возрасте, превышающем 60 лет [81]. Зарубежные авторы солидарны с отечественными коллегами, сообщая о значительном преобладании пациентов, возраст которых превышает 60 лет [158, 186, 214]. В результате изучения коморбидного статуса пациентов с ГДКЯЭ зарубежными учеными было установлено, что на долю 2/3 пациентов приходится более одного тяжелого сопутствующего заболевания [158, 189, 190]. А.И. Чернооков и соавт. (2010) показали, что на каждого пожилого пациента с ГДКЯЭ в среднем приходится 5,8 одновременно протекающих сопутствующих заболеваний, что отягощает и без этого удручающее состояние пациентов [110].
Влияние диаметра язвы на вероятность развития рецидива кровотечения
В результате статистической обработки анализированных критериев было установлено, что наибольший диаметр (в сантиметрах) язвенного дефекта имеет сильную корреляционную связь с развитием РК (r=0,812), что отражает его высокую прогностическую значимость в определении вероятности развития РК. В ходе исследования установлено, что у пациентов с меньшим диаметром язвенного дефекта РК развивается реже, также было отмечено, что при одних и тех же размерах, язвы, локализованные в ДПК, сопровождаются более высокой частотой развития РК, чем язвы желудочной локализации (табл. 13 и табл. 14). В итоге было выяснено, что для желудочных и дуоденальных язв характерны разные цифровые значения данного критерия в плане прогнозирования условной вероятности развития РК.
Из таблицы видно, что РК реже всего отмечен при диаметре дуоденальной язвы, не превышающем 0,5 см (лишь у 1 из 22 пациентов), а при диаметре, превышающем 3,0 см, во всех 4 наблюдениях имели место РК (p 0,01). Таким образом, установлено, что уровень условной вероятности развития РК пребывает в прямой и сильной корреляционной зависимости от размеров дуоденальной язвы (рис. 9):
Из рисунка видно, что при диаметре дуоденальной язвы 0,5 см и менее, условная вероятность развития РК равна 4,5%, а при диаметре более 3,0 см она максимальна, составляя при этом 100%.
Как выше было отмечено, при желудочной локализации язвы, значения (см) диаметра язвы коррелирующие с развитием РК отличаются от дуоденальных, о чем свидетельствуют данные представленные в табл. 14:
Из таблицы видно, что при желудочной локализации язвы РК не развился ни в одном случае при диаметре последней до 0,5 см, при диаметре до 1,0 см – отмечен лишь у 5 (10,4%) из 48 пациентов, а при диаметре, превышавшем 3,0 см – развился практически во всех наблюдениях – у 6 (85,7%) из 7 пациентов (p 0,01). Эти данные подтверждают влияние величины диаметра желудочных язв на уровень условной вероятности развития РК (рис. 10):
Данный график наглядно отражает динамическую зависимость условной вероятности развития РК от диаметра язвы желудка, например, если диаметр последней более 4,0 см то это сопряжено с высокой вероятностью развития РК равной порядка 100%, а при меньшем диаметре соответственно уменьшается и вероятность развития РК.
Прогнозирование вероятности развития рецидива кровотечения
Прогнозирование вероятности развития РК (ПВРК) после спонтанного или консервативного гемостаза оказывает неоценимую помощь в стратификации пациентов по степени риска РК, что в свою очередь позволяет обоснованно и своевременно подходить к вопросу выбора лечебной тактики и, тем самым, улучшить результаты лечения пациентов с ГДКЯЭ. Таким образом, разработка шкалы ПВРК с высокой степенью достоверности позволит использовать персонализированный подход к лечению, лейтмотивом которого является не шаблонное лечение самой болезни – в данном случае ГДКЯЭ, а лечение каждого конкретного пациента, учитывая присущие ему особенности общего состояния всего организма. То есть, данный подход позволяет дифференцированно подходить к лечению каждого пациента, а в основу этого подхода положено ПВРК.
В ходе данной работы нами были анализированы и подвергнуты обработке с помощью статистических методов различные критерии, в результате чего выявлены предикторы высокого риска РК, имевшие высокую корреляционную связь с развитием РК, к которым относятся: эндоскопическая картина интенсивности кровотечения по Forrest, размер и локализация язвы, сосуд в язве, характер антисекреторной терапии, значение уровня гемоглобина крови, возраст, сопутствующие заболевания, терапия НПВП и частота сердечных сокращений.
Считаем данные критерии относительно независимыми друг от другого. В результате подробного рассмотрения характера распределения каждого критерия в зависимости от факта развития РК и показателя коэффициента корреляции (r), нами был присвоен каждому критерию максимальный количественный ранг (балл) риска РК, который равнялся количеству градаций (при p 0,05) данного критерия. Но, в зависимости от значимости градационных распределений в развитии РК, менялись значения присуждаемых балов.
Таким образом, нами была разработана шкала ПВРК, состоящая из различных градаций 10 предикторов высокого риска развития РК (табл. 19).
Для прогнозирования РК по данной шкале необходимо суммировать значения баллов по всем критериям, что позволяет получить балльный коэффициент риска РК, который ниже представлен в виде таблицы, после объединения смежных балльных градаций различиями вероятности РК (табл. 20).
Теоретически этот показатель может варьировать от 2 до 26 баллов. С возрастанием значения балльного коэффициента прогрессивно возрастает и вероятность развития РК (рис. 15).
Согласно представленному рисунку, при коэффициенте 5 баллов риск РК минимальный и составляет 4,3%, с возрастанием коэффициента пропорционально увеличивается и вероятность развития РК.
В ходе анализа нами также было установлено, что у пациентов с высоким балльным коэффициентом, часто наступает летальный исход, ниже приведена табл. 21, в которой отображена такая зависимость.
У всех 5 пациентов из данного исследования с коэффициентом равным 19 и более баллов, в последующем развился летальный исход, что также указывает на достоверно высокую значимость данной шкалы при прогнозировании летального исхода.
Достоверность прогнозирования вероятности развития РК по разработанной нами шкале оценена на основании всех клинических наблюдений пациентов с ГДКЯЭ, использованных в данном исследовании, в результате чего установлено, что при баллах менее 5, РК отсутствовал в 100% случаев, при 19 и более баллах – РК развился в 80,0% наблюдениях, а в оставшихся 20,0% наблюдениях в раннем постгеморрагическом периоде (на 1-ые сутки) констатирован фатальный исход. Во всех 80,0% случаях, с развившимися РК, характеризующихся 19 балльными коэффициентами, в последующем также развился летальный исход, что свидетельствует о высокой достоверности прогнозирования не только вероятности РК, но и летального исхода у пациентов с ГДКЯЭ.
Алгоритм персонализированной лечебной тактики
Определение риска РК и учет ОАР в период 2015-2016 гг. позволили использовать дифференцированный подход к лечению пациентов с ГДКЯЭ и добиться значительного улучшения результатов их лечения. Исходя из этого, мы придерживаемся мнения, что алгоритм лечебной тактики должен основываться на детализированном учете риска РК и степени ОАР, индивидуально оцененных у всех пациентов с ГДКЯ при их поступлении в клинику и в динамике – в ходе проводимого лечебного процесса. Исходя из результатов лечения с применением разных тактик ведения пациентов с ГДКЯЭ, нами разработан алгоритм персонализированной лечебной тактики (рис. 18), учитывающий риск РК, определяемый с помощью шкалы ПВРК, и степень ОАР.
Суть алгоритма персонализированной лечебной тактики заключается в первоначальном выполнении всем пациентам с подозрением на ЖКК экстренной ЭГДС (в течение первых 2-х ч. после поступления пациента в приемное отделение), во время которой подробно оценивается вся эндоскопическая картина кровотечения: интенсивность кровотечения по J.A. Forrest, локализация, характер, количество и размеры язвы. ЭГДС проводится в условиях шоковой палаты реанимационного отделения, где помимо диагностической программы проводится коррекция волемических и других расстройств органов и систем организма пациента.
С момента подтверждения факта о ГДКЯЭ незамедлительно должна быть начата интенсивная комплексная консервативная терапия, содержащая в себе: антисекреторное лечение, полноценную и своевременную инфузионно трансфузионную, гемостатическую и симптоматическую терапии. Особенно важная роль принадлежит круглосуточной парентеральной антисекреторной терапии с использованием адекватных доз ИПП, направленной на снижение интрагастральной pH, на создание благоприятных условий для гемостаза и скорейшего заживления язвы. Согласно многочисленным исследованиям, наиболее эффективной схемой антисекреторной терапии у пациентов высокого риска РК является: болюсное внутривенное введение 80 мг ИПП, с последующей непрерывной инфузией ИПП в дозе 8 мг/ч., в течение первых 3-х суток после ЭГ, а после устранения риска РК – перевод на пероральный прием ИПП, в дозе 20 мг х 2 раза в день.
Первичное эндоскопическое исследование может носить исключительно диагностический характер при спонтанном гемостазе c низким риском РК (F IIc-III) и лечебный характер (при продолжающемся (F Ia-Ib) или состоявшемся (F IIa-IIb) кровотечении) при высоком риске РК. Согласно международным и национальным клиническим рекомендациям, ЭГ должен быть комбинированным (наиболее часто это ИГ в комбинации с другими эндоскопическими методиками гемостаза). При наличии фиксированного к основанию кровоточащей язвы тромба-сгустка, необходимо провести попытку его удаления с помощью прицельного струйного отмывания холодной водой, а при неэффективности данной манипуляции сгусток надо «резецировать» с помощью эндоскопической петли, оставляя при этом лишь «пенёк» до 3-4 мм для предупреждения повреждения тромбированного сосуда в основании язвенного дефекта и усиления кровотечения. Все это улучшает визуализацию язвенного дефекта, повышает прецизионность последующего термического воздействия или МК кровоточащего сосуда, способствуя достижению устойчивого ЭГ.
После лечебно-диагностической ЭГДС дальнейшая тактика лечения определяется на основе ПВРК и определения степени ОАР. У всех пациентов после первичной ЭГДС, на основании учета эндоскопических и клинико-лабораторных предикторов высокого риска РК необходимо вычислить балльный коэффициент для последующего определения вероятности развития РК по разработанной нами шкале ПВРК. Для удобства интерпретации результатов и простоты практического применения шкалы ПВРК, в зависимости от значения балльного коэффициента выполнена трехуровневая градация риска РК (табл. 25).
В зависимости от значения балльного коэффициента пациенты с ГДКЯЭ стратифицируются на: низкий, средний и высокий риск РК.
Одновременно с оценкой риска РК по шкале ПВРК необходима и стратификация пациентов по степени ОАР. Большинство систем оценки ОАР сложны для применения в экстренной ситуации, что ограничивает их широкое использование. Для оценки ОАР, на наш взгляд, наиболее удобной является система ASA, согласно которой у пациентов с ГДКЯЭ определяют величину риска: низкий (ASA I-II), умеренный (ASA III), высокий (ASA IV) и крайне высокий (ASA V) ОАР. Стратификация пациентов по риску РК и ОАР является «двумя китами», на которых базируется алгоритм персонализированной лечебной тактики, позволяющий обоснованно и своевременно подходить к вопросу выбора сроков и способа лечения за счет персонализированного подхода, учитывающего особенности состояния здоровья каждого конкретного пациента и основанного на прогнозировании неблагоприятного исхода заболевания, без шаблонного лечения всех пациентов с ГДКЯЭ. Суть пропагандируемого нами алгоритма можно передать в нескольких словах: «Кровотечение – это всегда осложнение, необходимо лечить не кровотечение, а болезнь, точнее – не болезнь, а конкретного пациента».
У пациентов с устойчивым гемостазом и низким риском РК по шкале ПВРК нет необходимости в контрольных ЭГДС, показана лишь адекватная антисекреторная терапия ИПП и эрадикация Hp, в сочетании с симптоматической терапией клинически значимых сопутствующих заболеваний, вызывающих системные расстройства. А у пациентов со средним и высоким риском РК по шкале ПВРК, после успешного экстренного или превентивного гемостаза, в течение первых 6-ти ч. необходимо выполнить контрольное эндоскопическое исследование для динамической оценки течения язвенного процесса и определения дальнейшей тактики ведения пациента. В случаях, когда риск РК сохраняется средним или высоким, а при таком эндоскопическом контроле эндоскопическая картина соответствует неустойчивому гемостазу (F IIа-IIb) – показан превентивный ЭГ направленный на предупреждение развития возможного РК и должно программироваться следующее контрольное эндоскопическое исследование, которое выполняется в ближайшие 6-12 ч. В наблюдениях кровотечений из острых язв, на фоне интенсивной консервативной терапии, направленной в первую очередь на ликвидацию патологического состояния послужившего причиной развития данного осложнения, вышеописанный алгоритм действий должен повторяться до тех пор, пока не появятся признаки устойчивого гемостаза, и риск РК согласно шкале ПВРК не перейдет в низкий. Такой подход оправдан лишь при острых язвах, когда согласно мнению множества ученных лечение должно быть максимально щадящим и к операции стоит прибегать лишь при неэффективности всех консервативных методов гемостаза. При кровотечениях обусловленных хронически протекающей ЯБ, выше обозначенный алгоритм действий с превентивными ЭГ рекомендуется лишь у пациентов с высоким ОАР (ASA IV-V) до тех пор, пока ОАР не снизится до низкой (ASA I-II) или хотя бы до умеренной (ASA III) степени, когда уже с учетом общего состояния здоровья пациента можно выполнить срочное или отсроченное оперативное вмешательство. В противном случае, неотложные оперативные вмешательства, выполняемые у пациентов с ГДКЯЭ и высоким (ASA IV) или крайне высоким (ASA V) ОАР, сопровождаются высокими уровнями послеоперационной летальности – 38,5% и 100%, соответственно. У пациентов с хроническими язвами (особенно при каллезном их характере), сочетающимися с различными иными осложнениями ЯБ (пенетрация, суб- или декомпенсированный стеноз), после стабилизации общего состояния здоровья лечение всегда должно быть хирургическим и носить дефинитивный характер, заключающийся не только в достижении окончательного гемостаза, но и в излечении пациента собственно от ЯБ.