Введение к работе
Актуальность темы. Современная хирургия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) располагает операциями, создающими максимально близкие к нормальным, соотношения в системе пищеварения и отличающимися минимальным риском. Такими операциями являются современные варианты ваготомии (Г.Л.Ратнер, И.М.Березин, 1967; Ю.М. Панцирев, А.А.Гринберг, 1979; А.А.Шалимов,1980; М.И.Кузин,1981; В.Н.Чернышев, В.И. Белоконев, И.К. Александров, 1993). Значительный вклад в разработку и внедрение этих операций внесли и зарубежные авторы (Dragstedt L.R., 1943; Franksson G.,1948; Jacksson B.G., 1948; Holle F., Hart W., 1965). Сегодня ваго-томию можно считать одним из широко распространенных методов хирургического лечения язвенной болезни ДПК, дающим по данным литературы до 85-95% благоприятных результатов (А.А.Шалимов с соавт., 1986; К.И.Мышкин с соавт. 1983; А.И.Нечай с соавт.,1985). При всех вариантах ваготомии реальной проблемой являются моторные и ишемические осложнения. По данным В.Л. Маневича с соавт.,(1986); В.Н. Чернышева с соавт., (1993), моторные нарушения после селективной проксимальной ваготомии (СПВ) в различных модификациях, приводящие к гастростазу, встречаются и 10%. Постваготомические ишемические осложнения наблюдаются у 0,2-4,6% больных (Й.Баторфи, 1983; А.Ф.Черноусов и др., 1983; В.Н. Чернышев и др.,1987; D.Johnston, 1975; C.Couinaud, 1983). Они приводят к эрозиям, кровоизлияниям в слизистой, спаечному процессу, острым и хроническим желудочным язвам, перфорациям и перитониту. Наиболее частой локализацией постваготомических ишемических расстройств является зона малой кривизны желудка, как объект вмешательства при выполнении СПВ, на что указывают У.Ф.Сибуль,(1985); В.Н.Чернышев,(1986); J. Cuilleret et al,(1977); Couinaud, (1983); CMuller et al, (1979); H.Schramm, (1982). Эти осложнения большинство авторов связывают с обширной деваскуляризацией тела желудка при СПВ и особенно при расширенном варианте проксимальной ваготомии (РСПВ), ошибками в технике выполнения операции: грубом, травматичном оперировании, повреждении и удалении селезенки, недостаточной перитони-зации мобилизованной малой кривизны. Имеет значение и непосредственное влияние парасимпатической денервации на состояние интраорганного гемо-циркуляторного русла, что доказано экспериментальными исследованиями В.П. Лахтиной, В.И. Козловым,(1975); L.S. Nylander, (1961); R.S. Sullivan, (1964); .F. Bell et al, (1968). Клиническое использование сосудистого аспекта ваготомии находит место при хирургическом лечении гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии, геморрагического и эрозивного гастритов, невыясненном источнике кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Ю.М. Панцирев, А.А. Гринберг, 1979).
Таким образом, литературные данные, показывающие влияние СПВ на органный кровоток желудка противоречивы, механизмы изменения циркуляции после этой оверации остаются невыясненными. До настоящего времени комплексно не иссхедованы и не выявлены зоны и факторы гемодинамиче-ского риска, не выявлены закономерности постваготомических нарушений гемоциркуляции и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Недостаточно разработаіш адекватные методы экспериментального, операционного и послеоперационного исследования интрамурального кровообращения гаст-родуоденальной зовы, от совершенствования которых во многом зависит решение данной проблемы.
Цель работы. Улучшение результатов оперативного лечения язвенной болезни двенадцатшерстной кишки, путем разработки методов профилактики ишемических осложнений при ваготомии.
Для достижения цели были определены следующие задачи:
-
Разработать и апробировать в эксперименте методику биомикроскопии, позволяющую регистрировать изменения микроциркуляции с первых минут после ваготомии.
-
Изучить структурную организацию микроциркуляторного русла подслизи-стой основы желудка и ДПК и механизмы регуляции кровотока, обращая внимание на внекапиллярные пути внутриорганной микроциркуляции.
-
Исследовать реакцию микрогемоциркуляторного русла (МГЦР) желудка и ДПК на стволовую ваготомию в различные сроки наблюдения.
-
С помощью морфофункциональных импрегнационных методов сравнить реакцию МГЦР при различных вариантах расширенной селективной проксимальной ваготомии и установить основные патогенетические механизмы развития постваготомической интрамуральной ишемии.
Научная новизна и практическая значимость Разработана и внедрена новая методика биомикроскопии стенки желудка, позволившая прижизненно зарегистрировать изменения микроциркуляции с первых минут после ваготомии (патент на изобретение №92-011327/14).
Впервые подробно изучена реакция микроциркуляторного русла и пути перераспределения кровотока в подслизистом сплетении желудка и двенадцатиперстной кишки после ваготомии.
Дана сравнительная оценка влияния различных вариантов селективной проксимальной ваготомии на состояние МГЦР желудка и степени интрамуральной ишемии желудочной стенки с помощью морфофункциональных импрегнационных методов.
Доказано, что острая ишемия желудочной стенки при выполнении РСПВ связана с проявлением вено-артериальной прессорной реакции и дано обоснование применения методик, сохраняющих магистральные пути венозного и лимфооттока.
Разработана и апробирована в эксперименте модификация комбинированной ваготомии (заявка на изобретение №93-017313/14, приоритет от 20.04.93).
Внедрение в практику результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в работу хирургических отделений № 6,7 городской ордена «Знак почета» больницы №1, в учебный процесс кафедр клинической хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии СамГМУ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на итоговых научных конференциях ЦНИЛ Самарского государственного медицинского университета (1991;1993гг.), на III Всероссийском съезде АГЭ (г.Тюмень, 1994). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр клинической хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии, нормальной анатомии, НИЦ СамГМУ
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, 3 глав изложения собственных наблюдений, заключения, выводов, указателя литературы. Текстовая часть составляет 135 страниц машинописи. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 46 рисунками. Библиография содержит 252 источника, из них 160 работ отечественных авторов и 92 иностранных.