Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Срединные грыжи: общие сведения, патобиомеханика мышц живота и способы герниопластики .10
1.2. Особенности полиорганной дисфункции у больных со срединными грыжами живота 16
1.3. Роль функциональных исследований в выборе способов пластики срединных грыж .22
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Анализ клинического материала 28
2.2. Методы исследования 32
2.3. Статистическая обработка результатов исследования .33
Результаты исследований
ГЛАВА 3. Исследование функции мышц живота методом электромиографии 34
3.1. Исследование функции мышц живота у пациентов без грыжевых выпячиваний (контрольная группа) .35
3.2. Электромиографии мышц передней брюшной стенки у больных со срединными грыжами (основная группа) 40
3.3. Восстановление функции мышц живота после пластики срединных грыж комбинированными способами (основная группа)... 49
ГЛАВА 4. Динамика внутрибрюшного давления после комбинированной пластики срединных грыж 67
ГЛАВА 5. Эффективность внешнего дыхания до и после комбинированной герниопластики срединных грыж живота 82
Заключение 97
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Литература
- Особенности полиорганной дисфункции у больных со срединными грыжами живота
- Статистическая обработка результатов исследования
- Электромиографии мышц передней брюшной стенки у больных со срединными грыжами (основная группа)
- Эффективность внешнего дыхания до и после комбинированной герниопластики срединных грыж живота
Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение срединных послеоперационных и рецидивных грыж остается актуальной проблемой хирургии по трем причинам: во-первых, встречаемость этой патологии составляет 57–83 % от всех случаев грыж передней брюшной стенки (Куликова Н.А., 2015; Головин Р.В., 2014; За-царинный В.В., 2013; Zosa B.M. et al., 2015); во-вторых, по-прежнему 21 % достигает вероятность развития сердечно-легочных осложнений после герниопла-стики обширных срединных грыж, что чревато высокой послеоперационной летальностью (Паршиков В.В. и соавт., 2012; Kirkpatrick A.W. et al., 2016; Malbrain M., 2013); в-третьих, отдаленные результаты лечения срединных грыж больших и гигантских размеров остаются неудовлетворительными – рецидивы составляют от 27 до 63 % (Юрасов А.В., 2010; Власов А.П. и соавт., 2013; Бело-конев В.И. и соавт., 2011; Moussavian M.R. et al., 2010).
Улучшению результатов хирургического лечения срединных грыж во многом может способствовать эффективно выполненный до и после операции комплекс разносторонних обследований (Богдан В.Г. и соавт., 2013; Jessalyn K., 2013). На современном этапе развития герниологии большое внимание уделяется мониторированию функций организма, способному адекватно оценить подготовку больных к предстоящей герниопластике или стать отправной точкой для создания алгоритмов хирургического лечения грыженосителей (Любых Е.Н. и соавт., 2014; Никитин Н.А. и соавт., 2014; Клоков В.А., 2012).
Одним из направлений функционального обследования больных с послеоперационными и рецидивными срединными грыжами является измерение вну-трибрюшного давления (ВБД). По данным А.С. Инютина (2011), после традиционных аутопластических операций ВБД способно нарастать в среднем до 23,45 + 2,01 см вд. ст. После пластики сетчатым эндопротезом Е.Т. Джафаров (2010) зафиксировал его повышение до 19 см вд. ст. Несмотря на это, многие авторы признают аллопластику операцией без натяжения и уменьшения объема брюшной полости (Цопурашвили Д.Г., 2010; Семков Н.Г., 2010).
С другой стороны, многочисленные исследования (Любых Е.Н. и соавт., 2014; Дарвин В.В. и соавт., 2012; Белоконев В.И. и соавт., 2011; Ермолов А.С. и соавт., 2015; Botezatu A. et al., 2015) посвящены разработке таких способов пластики, которые наряду с закрытием срединного грыжевого дефекта способствовали бы восстановлению функции прямых мышц живота.
При анализе электромиограмм (ЭМГ) пациентов с послеоперационными и рецидивными срединными грыжами Е.Н. Любых (2012), И.Ю. Баева (2000), В.И. Белоконев (2005) отмечали более выраженную ЭМГ-активность над группой боковых мышц, чем над прямыми мышцами. После герниоаллопластики этот дисбаланс сохранялся (Куликов Л.К. и соавт., 2013). Более адекватное восстановление электромиографической активности, а следовательно, и функции прямых мышц происходит после реконструктивных герниопластик, когда воссоздается нормальная анатомия передней брюшной стенки (Ботезату А.А., 2013; Любых Е.Н. и соавт., 2014; Тимошин А.Д. и соавт., 2007).
Не менее важным методом функционального обследования больных со срединными грыжами живота является спирометрия. Перемещение содержимого грыжевого мешка в живот при герниопластике способствует нарастанию внутригрудной гипертензии (Blatnik J.A. et al., 2012; Correa-Martin L. et al., 2016). Понятно, что без учета параметров ФВД невозможен своевременный выбор способа пластики брюшной стенки, способный предупредить развитие вентиляционных нарушений (Провоторов В.М. и соавт., 2011; Любых Е.Н. и соавт., 2013; Федосеев А.В. и соавт., 2011).
Таким образом, актуальным в современной герниологии является выбор правильного подхода к хирургическому лечению срединных послеоперационных и рецидивных грыж, который позволял бы не только восстановить функции мышц передней брюшной стенки, но и поддержать константы жизненно важных систем организма больного (Шестаков А.Л. и соавт., 2010; Лазаренко В.А. и соавт., 2015; Любых Е.Н., 2013; Белоконев В.И. и соавт., 2011).
Цель исследования: Провести комплекс физиологических исследований у больных со срединными послеоперационными и рецидивными грыжами и на основании полученных данных предложить функционально обоснованные способы комбинированной герниопластики.
Задачи исследования:
-
Изучить методом электромиографии функцию мышц передней брюшной стенки у больных со срединными послеоперационными и рецидивными грыжами до и после применения комбинированных способов пластики в сочетании с аутодермопластикой.
-
Сопоставить результаты электромиографии мышц живота больных со срединными грыжами и пациентов без грыж, в том числе перенесших срединную лапаротомию.
-
Проследить динамику внутрибрюшного давления у больных со срединными послеоперационными и рецидивными грыжами после комбинированной пластики с использованием аутодермального трансплантата.
-
Исследовать функцию внешнего дыхания у пациентов со срединными грыжевыми дефектами до и после применения комбинированных способов аутопластики с консолидацией аутодермальными лоскутами.
-
На основании результатов обследования разработать полифункциональный алгоритм оптимальных способов комбинированной герниопластики послеоперационных и рецидивных срединных грыж.
Научная новизна
На основании дооперационных и послеоперационных результатов исследования внутрибрюшного давления, функции внешнего дыхания и электромиографии мышц живота обоснована функциональная эффективность предложенных способов лечения больных со срединными грыжами – комбинированной аутопластики с консолидацией аутодермальными лоскутами.
При статистической обработке результатов электромиографии мышц передней брюшной стенки выявлена главенствующая роль сохраненной функции прямых и боковых мышц в профилактике грыжеобразования по средней линии живота и доказана минимальная вероятность рецидива заболевания после при-5
менения комбинированных способов аутопластики в сочетании с аутодермо-пластикой.
С целью оптимизации и индивидуализации выбора метода хирургического лечения срединных послеоперационных и рецидивных грыж предложен полифункциональный алгоритм способов комбинированной герниопластики с использованием аутодермальных трансплантатов.
Практическая значимость работы
Пересмотрена структура и выверена значимость параметров функции внешнего дыхания, внутрибрюшного давления и электромиографии мышц живота в предоперационном обследовании пациентов со срединными послеоперационными и рецидивными грыжами разных размеров.
Разработаны критерии выбора способов комбинированной пластики при послеоперационных и рецидивных срединных грыжах, обеспечивающих восстановление функции мышц передней брюшной стенки и не критичных для функции внешнего дыхания и внутрибрюшного давления после операции, что способствует снижению частоты ранних послеоперационных осложнений (абдоминально компрессионного синдрома, послеоперационных пневмоний) и рецидивов заболевания в отдаленные сроки.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику хирургического отделения Государственного учреждения «Республиканская клиническая больница», г. Тирасполь, Республика Молдова.
Апробация работы
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на V съезде анатомов, гистологов, эмбриологов и топографоанатомов Украины (г. Винница, 2010 г.); на IX конференции «Актуальные вопросы герниологии» (г. Москва, 2012 г.), на X конференции «Актуальные вопросы герниологии» (г. Москва, 2013 г.), на XI конференции «Актуальные вопросы герниологии» (г. Москва, 2014 г.); на XII конференции «Актуальные вопросы герниологии» (г. Москва, 2015 г.); на VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ (г. Красноярск, 2012 г.); на научно-практической конференции «Склифосовские чтения» (г. Тирасполь, 2013 г.); на научно-практической конференции «Склифосовские чтения» (г. Тирасполь, 2014 г.); на научно-практической конференции «Склифосовские чтения» (г. Тирасполь, 2015 г.).
Публикации
По результатам диссертации опубликованы 22 печатные работы, из них 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Особенности полиорганной дисфункции у больных со срединными грыжами живота
Возникающие изменения оказывают влияние на функцию внутренних органов. По мере роста грыжевого мешка удлиняется брыжейка кишечника, утолщаются его стенки, что способствует увеличению объема грыжевого мешка, поэтому содержимое грыжи начинает превышать вместимость самой брюшной полости (Vorst A.L. et al., 2015; Smietanski M et al., 2012). Постепенно нарастают дегенеративные изменения в окружающих тканях. В 21,6 % случаев у грыженосителей появляются дополнительные дефекты в апоневрозе (Куликова Н.А., 2015; Агафонов О.И., 2011).
Следовательно, грыжевую болезнь следует рассматривать как многостадийный патологический процесс, охватывающий все структурные элементы передней брюшной стенки и протекающий со снижением функциональных возможностей мышечно-апоневротических образований живота. Чем раньше будет предпринята патогенетически обоснованная корригирующая операция, тем больше шансов на полное выздоровление больного.
Срединные грыжевые дефекты обширных размеров способны значительно влиять на социальную адаптацию пациентов. Имеющиеся полиорганные функциональные нарушения у 63 % таких больных способны снижать трудоспособность из-за высокой частоты рецидивирования, которое отмечается после различных видов герниопластики в 8,2–67 % случаев (Бондарев В.А., 2012; Doherty G.M., 2010; Llaguna O.H. еt al., 2010; Itani K.M. et al., 2010). До настоящего времени не найдено оцененного исключительно с положительной стороны универсального хирургического способа лечения срединных грыжевых дефектов (Егиев В.Н. и соавт., 2010; Ермолов А.С. и соавт., 2011). Связано это, в первую очередь, с тем, что для герниологии характерна крайняя зависимость результатов пластики от оперирующего. В авторском выполнении применяемый способ обычно приносит только положительные результаты, а при осуществлении метода другими хирургами выявляются серьезные недочеты (Харитонов С.В., 2013).
К тому же при рекомендации того или иного способа герниопластики в основном уделяется внимание величине и локализации грыжевых дефектов, выраженности анатомических изменений передней брюшной стенки, количеству рецидивов, возрасту и сопутствующим заболеваниям больного (Титова Е.В., 2013) и практически не учитываются функциональные нарушения и качество жизни пациентов после операции (Гаар Е.В. и соавт., 2012; Григорьев С.Г. и соавт., 2012; Кумуков М.Б., 2013; Eriksen J.R., 2011).
Все способы герниопластики грыж живота срединной локализации можно разделить на такие виды: ликвидация грыжевых дефектов при помощи местных тканей; использование дополнительных пластических материалов; сочетание обоих указанных способов (Айдемиров А.Н., 2012). Наиболее распространенными в хирургическом лечении срединных грыж до сих пор остаются аутопластические способы (Титова Е.В., 2013; Власов В.В. и соавт., 2013). Доказано, что применение местных тканей для пластики срединных грыжевых дефектов значительных размеров способствует развитию рецидивов в 63,7 % случаев (Белоконев В.И. и соавт., 2011; Суковатых Б.С., 2013). Пластика местными тканями может быть выполнена при симультанных операциях у пожилых или ослабленных больных и рекомендуется при расхождении прямых мышц на ширину не более 5 см (Ботезату А.А., 2013; Berger D. et al., 2013). Преимущество аутопластики состоит в том, что она позволяет точно восстановить топографо-анатомические взаимоотношения тканей передней брюшной стенки во время операции (Срукова А.Х., 2012).
Использование для закрытия грыжевых дефектов дополнительных синтетических материалов называется эксплантацией (Bradley Iii J.T. et al., 2012). Протезирование передней брюшной стенки сетчатыми эксплантами применяется у больных с рецидивными вентральными грыжами больших и гигантских размеров (Журавлев П.А. и соавт., 2011).
На сегодняшний день известно, что не каждый материал может быть использован при пластике дефектов передней брюшной стенки (Парфенов И.П. и соавт., 2010). Так, сетчатые протезы запускают каскад гистопатологических процессов, являющихся ответной реакцией организма на внедрение инородного тела (Титова Е.В., 2013). Кроме того, среди основных причин рецидивов срединных грыж после эндопротезирования можно назвать недостаточно прочную фиксацию экспланта, его качество, ограничение подвижности мышц живота (Баулин А.В. и соавт., 2012; Bittner R. et al., 2011; Bjurstrom M.F. et al., 2014; Haroutiunian S. et al., 2013; Zhu L.M. et al., 2015).
Создание синтетических протезов нового поколения снизило, но не исключило вероятность осложнений (Богданов Д.Ю. и соавт., 2011; Паршиков В.В. и соавт., 2011; Кумуков М.Б., 2013; Смирнова Э.Д., 2011). Основной проблемой, обусловливающей затяжное выздоровление пациентов, является особенность послеоперационного раневого процесса при эндопротезировании (Ивачев А.С. и соавт., 2012). Частота образования сером вокруг сетки составляет 47,6 % (Шестаков В.А. и соавт, 2012; Morales-Conde S., 2013); частота удаления эксплантов после операции – 2,5–4 % (Цверов И.А. и соавт., 2011). Рецидивы после эндопротезирования возможны в 12,5–20 % случаев (Дибиров М.Д. и соавт., 2014; Kaoutzani S. C., 2013).
Статистическая обработка результатов исследования
Статистический анализ результатов электромиографии мышц живота пациентов, у которых после срединных лапаротомий грыжевые дефекты не образовались, и больных со срединными послеоперационными и рецидивными грыжами до операции показал статистически значимое различие средних величин амплитуды и частоты, а значит, и функциональной активности прямых и группы боковых мышц живота между этими двумя группами. Только в одном случае, когда анализировалась амплитуда левых прямых мышц живота, нельзя было не согласиться с тем, что выборки в обеих сравниваемых группах являются одной генеральной совокупностью (t = 1,68, p 0,05).
При использовании метода ранговой корреляции Спирмена выявлена прямая корреляция (r = 0,62) между амплитудой прямых и боковых мышц на уровне достоверности p 0,05 (рис. 3), т. е. у больных с послеоперационными и рецидивными срединными грыжами снижение функции прямых мышц сопровождалось одновременным понижением функции группы боковых мышц живота.
Электрические потенциалы правой прямой мышцы у мужчин-грыжено-сителей оказались равными 245,17 + 6,17 МкВ; 79,23 + 2,78/с, у левой прямой мышцы они составили 262,14 + 7,15 МкВ; 56,23 + 0,21/с. АЧП боковых мышц среди пациентов со срединными послеоперационными грыжами мужского пола достигли 166,8 + 6,15 МкВ; 16,68 + 0,5/с справа и 222,72 + 10 МкВ; 29,19 + 1,18/с слева. Параметры мышц брюшной стенки у женщин-грыженосителей оказались ниже: АЧП прямых мышц – 172,45 + 2,97 МкВ; 27,01 + 0,67/с справа и 140,24 + 24,63 МкВ; 22,41 + 0,61/с слева; АЧП боковых мышц – 119,81 + 2,55 МкВ; 23,23 + 0,83/с справа и 113,36 + 2,21 МкВ; 14,15 + 0,37/с слева.
Можно заметить, что электрофизиологические параметры мышц брюшной стенки при срединных грыжах у женщин снижены в большей мере, чем у мужчин (в прямых мышцах на 38,4 % и 63,6 %, в боковых – на 40,2 % и 18,8 % соответственно). Разница средних значений амплитуды прямых и группы боковых мышц живота между ними также существенна: у мужчин она составляет 39,42 МкВ, у женщин – 52,64 МкВ (рис. 4).
Сравнительная характеристика ЭМГ правой половины живота у двух больных мужчины и женщины – с послеоперационными срединными грыжами Такое соотношение данных подтверждает предположение о том, что дисбаланс мышц передней брюшной стенки в большей степени выражен у женщин-грыженосителей.
У 7 (20 %) пациентов со срединными грыжами в возрастной группе от 30 до 50 лет АЧП над прямыми мышцами составили 266,12 + 2,2 МкВ; 63,41 + 1,2/с справа и 249,53 + 2,39 МкВ; 66,28 + 1,63/с слева, над боковыми – 179,25 + 3,15 МкВ; 23,93 + 1,19/с справа и 154,36 + 3,95 МкВ; 27,23 + 1,24/с слева (табл. 12).
Среди 19 (54,2 %) больных в возрасте 50–70 лет электрофизиологические показатели прямых мышц по сравнению с первой возрастной группой были ниже на 19,5 % и 21,2 % соответственно, а боковых – на 14 % и 53,4 %. А у 9 (25,8 %) больных старше 70 лет они оказались самыми низкими: разница у прямых мышц составила 41,5 % и 66,1 %, у боковых – 25,6 % и 17,3 % соот ветственно.
Сравнение амплитуд прямых и боковых мышц живота во всех возрастных группах показало следующую зависимость: если принять амплитуду у больных в возрасте 30–50 лет за единицу, то изменение электропотенциалов у остальных пациентов показывает степень снижения функции в мышечных группах (табл. 13).
По данным табл. 13 видно, что в возрастной группе от 50 до 70 лет как в прямых мышцах, так и в группе боковых мышц живота степень снижения электрических потенциалов одинакова – 0,2. С увеличением возраста большая функциональная недостаточность характеризует прямые мышцы живота. Над ними степень снижения функциональной активности оказалась равной 0,42, а над группой боковых мышц – 0,26. На основании этого можно утверждать, что с увеличением возраста дисбаланс в мышцах брюшной стенки возрастает за счет снижения функциональной активности прямых мышц,
Среди 35 (32,7 %) обследованных с послеоперационными и рецидивными срединными грыжами выявлена тенденция к ухудшению электрофизиологических характеристик прямых и боковых мышц живота в зависимости от увеличения размеров грыжевого дефекта (табл. 14).
Самые высокие результаты ЭМГ с прямых и боковых мышц брюшной стенки получены у 10 (28,5 %) больных со срединными грыжами средних размеров, у которых амплитуда и частота прямых мышц превышали аналогичные показатели боковых мышц на 33,9 % и 9,1 % соответственно. Значит, в этой группе больных прямые мышцы живота обладали наиболее выраженной функциональной активностью.
У 18 (51,4 %) пациентов с большими срединными грыжами данные ЭМГ прямых и боковых мышц живота уступали электрофизиологическим характеристикам таких же мышц пациентов со срединными грыжевыми дефектами средних размеров.
Так, над прямыми мышцами эта разница в амплитуде и частоте была равна 17 % и 75,4 %, над группой боковых мышц – 6,7 % и 54,3 % соответственно. Амплитуда и частота прямых мышц при больших срединных грыжах оказалась выше одноименных электрофизиологических показателей группы боковых мышц на 25,7 % и 40 % соответственно. Таким образом, при достижении грыжевым дефектом больших размеров функция прямых и боковых мышц живота продолжает ухудшаться, причем нарушения в прямых мышцах выраженнее.
Амплитуда и частота прямых мышц больных со срединными грыжами больших размеров превышали аналогичные характеристики прямых мышц у 7 (20,1 %) больных с гигантскими срединными грыжами на 46 % и 57,7 % соответственно, над боковыми мышцами эта разница составляла 28,3 % и 18,6 %. Кроме того, при гигантских срединных грыжах частота сокращения прямых мышц оказалась ниже, чем боковых, на 13,3 %, а амплитуда была практически одинаковой – разница в 1,3 %. Это позволяет заключить, что функциональная активность прямых мышц на фоне увеличения грыжевого дефекта продолжает ухудшаться.
Сравнение амплитуд прямых и боковых мышц живота при всех размерах грыжевых дефектов показало следующие результаты: если принять амплитуду при грыжах средних размеров за единицу, то при изменении электропотенциалов при грыжах других размеров можно определить степень снижения функции мышечных групп (табл. 15).
Таким образом, по сравнению с пациентами со срединными грыжами среднего размера у больных с большими грыжевыми дефектами степень снижения амплитуды в прямых мышцах оказалась равной 0,17, а в боковых – 0,07. Следовательно, функция боковых мышц у пациентов с грыжами среднего и большого размера практически одинакова. При увеличении грыжевых дефектов до гигантских размеров степень снижения амплитуды изменяется как в прямых (0,56), так и в боковых (0,34) мышцах живота.
На рис. 5 приведены наиболее типичные ЭМГ прямых и группы боковых мышц брюшной стенки у больных с разными размерами срединных грыжевых дефектов. При анализе ЭМГ прямых и группы боковых мышц живота у выбранных пациентов со срединными грыжами прослеживается явная зависимость амплитуды и частоты кривых от размеров грыжевых дефектов: чем шире грыжевой дефект, тем ниже функциональная активность как прямых, так и группы боковых мышц брюшной стенки. У больных с гигантскими срединными грыжами электрофизиологические характеристики
Электромиографии мышц передней брюшной стенки у больных со срединными грыжами (основная группа)
Сразу по окончании герниопластики средние цифры ВБД у больных со срединными грыжевыми дефектами всех размеров достигли верхнего предела легкой степени интраабдоминальной гипертензии. Так, у пациентов с большими и гигантскими срединными грыжами эти показатели оказались равными 14,35 + 0,73 и 14,72 + 1,05 мм рт. ст. соответственно, и только у обследованных со срединными грыжевыми дефектами средних размеров ВБД приблизилось к средней степени внутрибрюшной гипертензии, составив 15,68 + 2,03 мм рт. ст., что объяснимо восстановлением тонуса мышц живота к концу операции.
В первые трое суток послеоперационного периода наблюдалась корреляция динамики ВБД с размерами срединных грыжевых дефектов. Так, у 22 (18,1 %) больных со срединными грыжевыми дефектами средних размеров в первые сутки после операции ВБД по сравнению с этапом окончания пластики снизилось, составив в среднем 13,03 + 2,33 мм рт. ст. В следующие двое суток тенденция к понижению ВБД сохранилась, и в итоге на третий день уровень ВБД был уже в пределах нормы – 9,97 + 1,43 мм рт. ст.
У 63 (52 %) больных со срединными грыжами больших размеров первые сутки послеоперационного периода характеризовались ростом средних цифр ВБД по сравнению с моментом завершения пластики. При этом ВБД повысилось до уровня средней степени внутрибрюшной гипертензии – 15,44 + 0,82 мм рт. ст. На вторые и третьи сутки после операции у этих пациентов отмечено понижение ВБД в среднем до 13,67 + 0,89 и 11,97 + 0,81 мм рт. ст. соответственно, но до уровня дооперационных значений внутрибрюшная гипертензия не регрессировала.
Динамика ВБД у 36 (29,9 %) пациентов с гигантскими срединными грыжами оказалась схожей с таковой у больных с большими срединными грыжами, но уровень внутрибрюшной гипертензии оказался выше. Так, в первые сутки послеоперационного периода средние показатели ВБД возросли до 17,45 мм рт. ст. Вторые сутки, в отличие от больных с большими срединными грыжами, характеризовались возрастанием ВБД до 20,45 + 4,84 мм рт. ст., что соответствовало среднему уровню внутрибрюшной гипертензии. Только к третьим суткам после операции ВБД снизилось до 14,31 + 0,96 мм рт. ст., что соответствовало легкой степени интраабдоминальной компрессии.
Последующие сутки послеоперационного периода во всех группах характеризовались повторным скачком внутрибрюшного давления, уровень которого по-прежнему зависел от размеров грыжевых ворот. Однако при всех размерах срединных грыж вторая волна внутрибрюшной гипертензии достигала своего пика на пятые сутки после операции. Только у пациентов со срединными грыжевыми дефектами средних размеров ВБД практически соответствовало дооперационным значениям, а при больших и гигантских грыжах превышало их. Динамика средних цифр ВБД в зависимости от размеров срединных грыжевых дефектов представлена на рис. 15.
Таким образом, комбинированные способы пластики срединных грыж средних и больших размеров с первого по четвертый день послеоперационного периода обеспечили регресс внутрибрюшной гипертензии с низкой вероятностью развития АКС. По-другому обстоят дела при гигантских срединных грыжевых дефектах, когда герниопластика спровоцировала внутрибрюшную гипертензию, возраставшую в течение двух дней послеоперационного периода, что могло стать причиной формирования АКС в это время. Тенденция к возобновлению внутрибрюшной гипертензии на четвертый день после операции при средних и гигантских срединных грыжах, учитывая особенности динамики ВБД, не угрожала развитием АКС. Повышение ВБД после пластики больших срединных грыжевых дефектов в это время намного выраженнее, поэтому у этой категории больных риск развития АКС сохраняется вплоть до пятых суток послеоперационного периода.
Рис. 15. Динамика ВБД у больных со срединными грыжами Из 22 (18,1 %) пациентов со срединными грыжами средних размеров в 20 (90,9 %) случаях применялись аутопластические способы закрытия срединных грыжевых дефектов по П.Н. Напалкову (1939) или H. Welti (1941) с консолидацией выполненной пластики аутодермальным лоскутом. У 2 (9,1 %) больных после транспозиции прямых мышц живота по O. Ramirez (1990) пластика срединных грыжевых дефектов выполнялась швами Шампиониера + аутодермопластика. Эти пациенты оперировались в ургентном порядке по поводу ущемления, поэтому до операции у них уже фиксировался высокий уровень ВБД, а выраженное вздутие кишечника не позволяло сводить края грыжевого дефекта без натяжения, не прибегая к транспозиции прямых мышц (табл. 34). Таблица 34
Характер внутрибрюшной гипертензии в зависимости от использования при пластике срединных грыж средних размеров транспозиции прямых мышц живота Способ пластики До операции ВБД, мм рт. ст. В послеоперационном периоде Поокончаниипластики 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки 4-е сутки Аутопластика по П.Н. Напалкову + аутодермопластика 7,14 і 1,91 12,9 і2,45 8,7 і 1,43 7,24 і 0,98 7,32 і 0,94 9,5 і 0,01 Аутопластика по H. Welti + аутодермопластика 12,1і 0,73 20,94 і ІД 17,6 і 0,75 12,1і 1,48 11,02 і 0,2 10,29 і 0,25
В тех случаях, когда ВБД до операции было в среднем на уровне 7,14 + 1,91 мм рт. ст., т. е. внутрибрюшной гипертензии не наблюдалось, способ комбинированной пластики заключался в устранении срединного грыжевого дефекта по П.Н. Напалкову с консолидацией пластики аутодермальной латкой. Подобная операция была выполнена 17 (85 %) пациентам. При дооперацион-ном уровне ВБД в 12,1 мм рт. ст. (легкая степень внутрибрюшной гипертен-зии), обнаруженном у 3 (15 %) больных, использовался способ H. Welti, а дефект между латеральными листками влагалищ прямых мышц живота замещался аутодермальным лоскутом. Динамика показателей внутрибрюшной ги-пертензии в этих двух группах была различной (табл. 35).
Эффективность внешнего дыхания до и после комбинированной герниопластики срединных грыж живота
Ретроспективный анализ клинических результатов лечения 154 (54,2 %) больных основной группы и данных их функциональных исследований позволил разработать дифференцированный подход к выбору способов комбинированной герниопластики срединных грыж. При создании алгоритма наряду с размерами срединных грыж, возрастом и сопутствующей патологией пациентов комплексно учитывались показатели ФВД, ВБД и электромиографии мышц живота. Известные в настоящее время алгоритмы хирургического лечения срединных грыжевых дефектов ориентированы в большинстве случаев на эндопротезирование передней брюшной стенки и базируются на одном из функциональных исследований (Измайлов С.Г., 2009; Джафаров Е.Т., 2010; Семков Н.Г., 2010; Миронюк Н.В. и соавт., 2013).
У 28 (18,3 %) больных с диаметром срединных грыжевых дефектов до 10 см (средних размеров) анализ результатов ФВД показал, что при нормальных показателях дооперационной спирометрии предпочтение отдавалось двум способам аутопластики: грыжевые дефекты ликвидировались либо по П.Н. Напалкову, либо инвагинирующими швами Шампиониера в сочетании с аутодермопластикой. В условиях нарушенного внешнего дыхания, когда предоперационные показатели ЖЕЛ, ОФВ1, ДО и РОвд и РОвыд понижались до 60 % от нормы, использовался менее натяжной способ – аутопластика по H. Welti + аутодермопластика.
При ВБД в пределах 8–12 мм рт. ст. у пациентов со срединными грыжами средних размеров использовались два способа аутопластики в сочетании с аутодермальной пластикой: по П.Н. Напалкову и швами Шампиониера. До-операционный уровень ВБД, достигающий 12–16 мм рт. ст., был основанием для использования герниопластики, при которой после рассечения передних стенок влагалищ прямых мышц живота медиальные их листки сшивались, а в латеральные – узловыми швами фиксировался аутодермальный лоскут. Когда внутрибрюшная гипертензия превышала 16 мм рт. ст., что встречалось при ущемленных срединных грыжах средних размеров, перед аутопластикой грыжевого дефекта обязательно выполнялась операция O. Ramirez.
При оценке предоперационных результатов электромиографии мышц передней брюшной стенки у пациентов со срединными грыжами средних размеров установлено, что при высокой амплитуде и частоте прямых мышц показаны два способа аутопластики в сочетании с аутодермопластикой: ликвидация срединных грыж швами Шампиониера или пластика по H. Welti. В тех случаях, когда параметры прямых мышц не превышали 30 % от нормы, выбор склонялся к способу ликвидации срединного грыжевого дефекта формированием общего влагалища прямых мышц живота по средней линии с консолидацией выполненной пластики аутодермальным лоскутом.
Представляем схему алгоритма хирургического лечения больных со срединными грыжами средних размеров (рис. 23). Исследование результатов предоперационной спирометрии у 87 (56,4 %) больных со срединными грыжами больших размеров показало, что при нормальных значениях ФВД оптимальными являются два способа комбинированной пластики: сочетание транспозиции прямых мышц живота с пластикой срединных грыж швами Шампиониера и по П.Н. Напалкову + аутодермопластика. Когда показатели спирометрии перед операцией снижались до 25 % от должных цифр, предпочтение отдавалось следующим способам пластики: сочетание операции O. Ramirez с ликвидацией срединного грыжевого дефекта способом H. Welti или после транспозиции прямых мышц живота устранение срединного грыжевого дефекта в мезогастрии по П.Н. Напалкову, а в эпигастрии – по H. Welti + аутодермопластика.
При ВБД, не превышающем 9 мм рт. ст., для закрытия больших срединных грыж применялось сочетание релаксирующих разрезов апоневрозов наружных косых мышц живота с операцией П.Н. Напалкова и аутодермопластикой. При условии резекции в ходе операции большого сальника такое ВБД могло служить показанием к применению аутопластики срединных грыж больших размеров по H. Welti + аутодермопластика. При внутрибрюшной гипертензии в пределах 9–12 мм рт. ст. применялись два способа комбинированной пластики: сочетание операции O. Ramirez с фиксацией медиальных краев прямых мышц швами Шампиониера и консолидацией аутодермальными лоскутами или сочетание транспозиции прямых мышц живота с формированием в мезогастрии общего фуляра прямых мышц по средней линии, а в эпигастрии – с операцией H. Welti + аутодермопластика. Превышение предоперационным ВБД 12 мм рт. ст. служило поводом к сочетанию транспозиции прямых мышц живота с устранением всего срединного грыжевого дефекта операцией H. Welti + аутодермопластика.
При нормальных дооперационных значениях амплитуды и частоты прямых мышц живота у больных с большими срединными грыжами предпочтение отдавалось сочетанию операции O. Ramirez с ликвидацией срединных грыжевых дефектов швами Шампиониера или способом H. Welti с консолидацией выполненной пластики аутодермальными лоскутами. Снижение показателей амплитуды и частоты прямых мышц на 15 % от нормы, превалирование АЧП боковых мышц над прямыми, наличие рецидива срединной грыжи, ожирение со свисающим жировым фартуком на передней брюшной стенке или пожилой возраст пациента были показаниями к сочетанию релаксирующих разрезов апоневрозов наружных косых мышц с аутопластикой срединного грыжевого дефекта по П.Н. Напалкову или комбинации транспозиции прямых мышц живота с пластикой в мезогастрии по П.Н. Напалкову, а в эпигастрии – по H. Welti + аутодермопластика.