Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9-22
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 23 - 38
ГЛАВА III. ФОРМИРОВАНИЕ ВАЗО-ВАЗОАНАСТОМОЗА ОДНОРЯДНЫМИ КРАЕВЫМИ УЗЛОВЫМИ ШВАМИ С ВРЕМЕННЫМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕМ 39 - 59
Обсуждение результатов исследования 56 - 59
ГЛАВА IV. ФОРМИРОВАНИЕ ВАЗО-ВАЗОАНАСТОМОЗА ОДНОРЯДНЫМИ КОМБИНИРОВАННЫМИ П- ОБРАЗНО-КРАЕВЫМИ ШВАМИ 60 - 82
Обсуждение результатов исследования 79 - 82
ГЛАВА V. ФОРМИРОВАНИЕ ВАЗО-ВАЗОАНАСТОМОЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЖОМА-ФИКСАТОРА СЕМЯВЫНОСЯЩЕГО ПРОТОКА 83 -108
С фиксацией протока в течение 20 мин 85 - 92
С фиксацией протока в течение 30 мин 92 - 99
С фиксацией протока в течение 45 мин 99 - 106
Обсуждение результатов исследования... ..107 -108
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 109-117
ВЫВОДЫ 118
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 119
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 120-136
- ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
- МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- ФОРМИРОВАНИЕ ВАЗО-ВАЗОАНАСТОМОЗА ОДНОРЯДНЫМИ КРАЕВЫМИ УЗЛОВЫМИ ШВАМИ С ВРЕМЕННЫМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕМ
- ФОРМИРОВАНИЕ ВАЗО-ВАЗОАНАСТОМОЗА ОДНОРЯДНЫМИ КОМБИНИРОВАННЫМИ П- ОБРАЗНО-КРАЕВЫМИ ШВАМИ
- ФОРМИРОВАНИЕ ВАЗО-ВАЗОАНАСТОМОЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЖОМА-ФИКСАТОРА СЕМЯВЫНОСЯЩЕГО ПРОТОКА
Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность проблемы хирургического лечения мужского бесплодия связана с относительно высоким процентом бесплодных браков [15,16,19,20,43,46,52,69,70,95].
В 24-60% случаев бесплодие в браке обусловлено стерильностью мужчин [29,84,36], а частота обтурационной аспермии (ОА) среди прочих причин мужской стерильности составляет от 5 до 30% [10,39,53,122,169].
Наиболее частыми причинами, ведущими к ОА, являются:
1 .Перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания семявыносящих путей (30-60%);
2.Пороки развития (гипоплазия, атрезия, агенезия или удлинение с петлеобразованием семявыносящего протока (СП) 10-30%);
3.Преднамеренные (вазорезекция (ВР) в целях контрацепции) и ятрогенные повреждения протока при оперативных вмешательствах по поводу варикоцеле, крипторхизма, грыжи в раннем детском возрасте), неудачные оперативные вмешательства по восстановлению проходимости семявыносящих путей, травмы мошонки и сложные переломы костей таза (15-50%) -[3,8,16,17,46,48,57,63,64,65,80,82,95,154].
Единственным методом лечения обструктивного поражения семявыносящих путей является хирургический [157,158].
Операцией выбора при непроходимости СП является формирование вазо-вазоанастомоза (ВВА).
Среди предложенных методик формирования ВВА различают: способы сшивания концов протока однорядными, двухрядными швами, комбинированные шовно-клеевые, с использованием внутрипротокового протеза и без эндопротезирования.
Однако каждый из этих методов имеет свои недостатки: при формировании ВВА на эндопротезе отмечается экстравазация спермы через отверстие для удаления эндопротеза с образованием сперматогранулемы (СГ) с последующей аутоиммунной реакцией, рубцовые сужения просвета, вследствие травматизации хрупкого эпителия протока и образования пролежней [66].
Комбинированный шовно-клеевой метод сопровождается выраженной реакцией окружающих тканей на клей, что приводит к задержке сроков формирования рубца с соответствующими последствиями [56,72,168].
Недостатками двухрядного шва являются: техническая сложность наложения первого ряда швов, интерпозиция шовного материала между сопоставляемыми слоями стенок, травматизация слизистой оболочки, нахождение шовного материала в просвете и контакт последнего со спермой, что способствует реобтурации просвета [12,58,66,73].
Анализ литературы позволяет заключить, что мнения авторов в отношении рациональной техники соединения концов протока разноречивы, а подчас совершенно противоположны.
Предложенные различные методы анастомозирования недостаточно изучены в экспериментальных условиях и не могут дать ответ о преимуществах того или иного способа.
Учитывая, что положительные результаты хирургического лечения мужского экскреторного бесплодия (ЭБ) согласно статистическим данным, еще крайне незначительны, нами предприняты экспериментальные исследования.
Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения обструктивных поражений семявыносящего протока.
Задачи исследования:
Изучить микрохирургическую анатомию стенки пахово-мошоночного отдела СП.
Разработать метод формирования вазо-вазоанастомоза, обеспечивающий наиболее оптимальную сопоставимость просвета и сшиваемых слоев анастомозируемых концов протока.
Исследовать морфофункциональное состояние ВВА, наложенных однорядными комбинированными П-образно-краевыми швами в сравнительном аспекте с ВВА, сформированными однорядными краевыми узловыми швами с временным эндопротезированием.
Разработать устройство, позволяющее надежно стабилизировать сопоставленные анастомозируемые концы протока при формировании ВВА и исследовать результаты его воздействия на стенку СП.
Научная новизна. Разработан новый вариант формирования вазо-вазоанастомоза однорядными комбинированными П-образно-краевыми швами, который позволяет без захвата слизистой оболочки прецизионно сопоставить слои стенки и просвет протока, обеспечив высокую герметичность анастомоза.
Предложен и апробирован новый инструмент «жом-фиксатор семявыносящего протока», позволяющий облегчить основные этапы операции, сократить время ее проведения и улучшить результаты.
Выявлены закономерности репарации анастомоза при различных методиках его наложения.
Исследована микрохирургическая анатомия стенки пахово-мошоночного отдела протока.
Практическая значимость. Предложенная методика операции и технические новшества позволяют повысить эффективность реконструктивных вмешательств при обструктивных поражениях семявыносящего протока за счет прецизионного сопоставления слоев стенки и просвета анастомозируемых концов протока и уменьшить частоту послеоперационных осложнений.
Применение «жома-фиксатора» протока облегчает основные этапы операции и значительно сокращает время проведения операции.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Морфометрическая характеристика микрохирургической анатомии стенки пахово-мошоночного отдела СП служит основой для разработки рациональных методов микрохирургических вмешательств на СП.
Разработанный автором способ формирования ВВА однорядными комбинированными П-образно-краевыми швами, позволяет оптимально сопоставить просвет и однородные слои стенки анастомозируемых концов протока, что улучшает репарацию, повышает уровень герметичности и сохраняет проходимость соустья в большинстве случаев.
Предлагаемый инструмент «жом-фиксатор» СП обеспечивает «выправленную» стабилизацию анастомозируемых концов, облегчает основные этапы и сокращает время операции. Наложение инструмента на стенку СП до 20 мин не вызывает необратимых морфофункциональных изменений в структуре органа.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Республиканского урологического центра г. Махачкала и используются в учебном процессе со студентами и врачами-курсантами в Дагестанской государственной медицинской академии.
Публикации, По материалам диссертации опубликовано в печати 26 научных работ, 1 методическое пособие для врачей, получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения, 2 патента на изобретения и 1 свидетельство на полезную модель.
Апробация работы. Основные положения исследования доложены на: заседании Дагестанского научного общества хирургов им. Р.П.Аскерханова (2000 - Махачкала); Всероссийских научных конференциях (Махачкала, Пермь -1998; Махачкала - 2000; Москва - 2002; Махачкала, Пермь - 2003). Международных научно-образовательных конференциях (Тунис - 2000; Санкт-Петербург - 2001); межкафедральных научных конференциях молодых ученых и специалистов (Махачкала - 2000,2001,2002); межкафедральной научной конференции ДГМА (19 декабря 2004 г.) .
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 174 источника (отечественных 97, зарубежных 77). Иллюстративный материал представлен 68 фотографиями, с 14 макропрепаратов, 44 гистологических срезов, 5 интраоперационных видов и 5 снимков используемого оборудования, 10 рентгенограммами, двумя схематичными рисунками методик операций. Цифровой материал собран в 16 таблицах и 2 графических диаграммах.
Считаю своим приятным долгом выразить глубокую благодарность и признательность за поддержку и внимание, критические замечания и конструктивные предложения, которые во многом способствовали улучшению и своевременному выполнению настоящей работы моему научному руководителю — доктору медицинских наук, профессору Магомеду Гасановичу Ахмадудинову.
Выражаю сердечную благодарность за оказанную помощь в планировании и реализации данной работы руководителю научно-клинического центра андрологии и пересадки эндокринных органов, академику РАМТН, член.-корр. РАМН, почетному профессору Российского Университета дружбы народов И.Д.Кирпатовскому и старшему преподавателю кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Дагестанской государственной медицинской академии М.О.Омарову.
Приношу также глубокую благодарность всему коллективу кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии и доценту кафедры патологической анатомии Дагтосмедакадемии А.С.Алкадарскому за поддержку и помощь, которые постоянно ощущал при выполнении настоящей работы.
Обзор литературы
Мужское бесплодие в 10-20% случаев обусловлено обструкцией СП (на протяжении пахово-мошоночной области, на уровне железистых пузырьков или в самом терминальном участке, в области семенного бугорка) [36,97,105].
Аспермия встречается, по данным различных авторов [16,91], у бесплодных мужчин в 20-55% наблюдений и обусловлена обструкцией семявыносящих путей или грубым нарушением сперматогенеза.
При обследовании 556 пациентов с аспермией в Московском центре по лечению бесплодия «ЭКО» при кафедре урологии Московского медико-стоматологического университета с 1991 по 2001 г. установлено, что экскреторная форма аспермии встречается в 21,6% случаев, а секреторная в 78,4% случаев [46].
Механическая или ОА чаще всего имеет приобретенный генез, но могут наблюдаться и врожденные аномалии семявыносящих путей при сохранении сперматогенной функции яичка [72].
Ductus deferens обладает хорошей смещаемостью и мощной мышечной оболочкой, поэтому наружная травма может осложниться ОА в результате тяжелого повреждения большого количества тканей, как например, переломы костей таза, разрывы уретры, сопровождающиеся мочевой инфильтрацией и кровотечением [17,18,83].
По статистике в более чем 15% случаев ятрогенные повреждения СП обусловлены грыжесечением в детском возрасте, а двустороннее грыжесечение сопровождается последующим бесплодием у 30-50% оперированных [12,45,63,64,67,80,81,88,128,135].
Ежегодно от 40 до 100 миллионов мужчин по всему миру подвергаются ВР в целях «планирования семьи», из этого числа 6-10% мужчин по разным причинам требуют в последующем восстановления проходимости СП [74,108,114,125,140,141,152,159,160,161,166,173]. Установлено, что после пересечения ductus deferens в 1-2% случаев возможна самопроизвольная реканализация СП [92,144,148]. В этих случаях сильно извитые, рубцово-измененные свищевые соустья могут обеспечивать прохождение семени с нормальной фертильностью [115].
Ранними осложнениями ВР являются гематома, инфицирование органов мошонки (орхит и эпидидимит), болевой синдром (в результате захвата нерва и образования СГ) [139,152].
Исследования послеоперационного периода при ВР, выявили, что в результате обратного давления семенной жидкости наблюдаются дегенеративные изменения герминативного эпителия семенных канальцев с разрастанием интерстициальной ткани, при этом сперматогенез сохраняется лишь при непродолжительном сроке обструкции. [37,53,89,124,134,162].
С увеличением срока выраженность дегенеративных изменений ткани яичка становится большей. Таким образом, перевязка СП или ВР приводят к атрофическим изменениям сперматогенного эпителия и разрастанию интерстициальной ткани [89,110].
Так, Silber S.J. (1978) [155] получил неутешительные исходы операций по восстановлению проходимости СП у мужчин, которым была произведена ВР более 10 лет назад, и хорошие результаты у лиц с коротким анамнезом заболевания (до 2 лет).
Misra Р. (1971) [72] указывал на увеличение липидов и холестерола в интерстициальной ткани яичка, повьппение содержания гликогена в базальной мембране и уменьшение активности кислой фосфатазы в семенных канальцах.
После ВР диаметр проксимального конца СП в результате спермостаза увеличивается в среднем на 70% [149].
Материалы и методы исследования
С целью решения поставленных задач нами проведено 136 экспериментов: на 20 свежих нефиксированных секционных анатомических препаратах СП от 10-ти мужских трупов половозрелого возраста (в пределах от 27 до 60 лет), умерших от причин не связанных с патологией органов репродуктивного тракта, 20 половозрелых бес породистых белых крысах-самцах весом 200-250 гр. и 38 половозрелых бес породистых самцах собак массой 15-30 кг (с обеих сторон).
Общая характеристика экспериментального материала представлена в таблицах №1, №2, №3. Как видно из таблицы №1, экспериментальный материал подразделяется на Ш серии.
Подбор экспериментальных животных был максимально приближен к потребностям клиники. Анатомическое строение и размеры СП половозрелого самца собаки (диаметр 2-3 мм просвет 0,5-1 мм) аналогичны структуре СП мужчины репродуктивного возраста, а структура и размеры СП половозрелого самца крысы (диаметр 2 мм просвет 0,05-0,1 мм) идентичны параметрам СП мальчиков в раннем детском возрасте. В связи, с чем мы стремились показать возможность технического выполнения оперативной коррекции и у детей, так как процент ятрогенных повреждений протока при герниотомии в этом возрасте достаточно высок.
Первая серия состояла в формировании ВВА четырьмя однорядными краевыми узловыми швами с временным эндопротезированием на 8 суток, данный срок соответствует времени полной эпителизации и началу регенерации мышечного слоя ВВА - 50 опытов: на 10 собаках, 10 белых крысах с двух сторон и на 10 анатомических препаратах (Рис. 1).
Формирование вазо-вазоанастомоза однорядными краевыми узловыми швами с временным эндопротезированием
Данная серия состояла из 50 экспериментов, проведенных на правом и левом СП у 10 белых крыс и 10 собак с целью динамического исследования морфофункциональных закономерностей репарации ВВА, сформированного однорядными краевыми узловыми швами на эндопротезе, а также 10 опытов на 10 анатомических препаратах для изучения микрохирургической анатомии стенки СП, первичной герметичности и сопоставимости концов ВВА.
Для анатомического обоснования микрохирургических вмешательств на СП были проведены морфометрические исследования участков пахово-мошоночного отдела СП на 10 свежих нефиксированных анатомических препаратах, взятых от 5 мужских трупов половозрелого возраста, умерших от причин не связанных с патологией органов репродуктивного тракта. Продольные и поперечные серийные срезы (гистотопограммы) СП были окрашены гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону пикрофуксином.
В результате морфометрического исследования гистотопограмм, проведенного при 80 кратном увеличении, была изучена толщина всех слоев и общая толщина всей стенки СП. Эти сведения представлены в таблице № 4.
В 10 опытах на анатомических препаратах методом пневмопрессии СП была изучена степень первичной герметичности сформированных анастомозов.
Результаты исследования представлены в графической диаграмме № 1. Как видно из полученных данных, средняя арифметическая величина герметичности анастомозов составила 106,5 +. 3,5 мм.рт.ст. колебания в величине пневмопрессии от 102 до 110 мм.рт.ст., график № 1.
Формирование вазо-вазоанастомоза однорядными комбинированными п- образно-краевыми швами
Данная серия состояла из 50 экспериментов, проведенных на правом и левом СП у 10 беспородистых белых крыс и 10 собак для выяснения возможности сохранения проходимости и условий регенерации СП при формировании ВВА однорядными комбинированными П-образно-краевыми швами. Также проведено 10 опытов на 10 анатомических препаратах СП с целью изучения первичной герметичности соустья и сопоставления концов ВВА.
В 10 опытах на анатомических препаратах путем пневмопрессии СП была изучена степень первичной герметичности сформированных анастомозов.
Результаты исследования представлены в графической диаграмме №2. Как видно из представленных данных, средняя арифметическая величина первичной герметичности анастомозов составила 136,2 + 2,8 мм.рт.ст. колебания в величине пневмопрессии от 132 до 139 мм.рт.ст.
title5 Формирование вазо-вазоанастомоза с использованием жома-фиксатора семявыносящего протока title5
Известные способы стабилизации анастомозируемых концов СП, при формировании ВВА, с помощью микрохирургических пинцетов, стабилизирующих зажимов [73], лигатурных держалок, внутрипротокового катетера-шины [62], недостаточно удовлетворяют практических хирургов.
Они не обеспечивают надежной стабилизации сопоставленных анастомозируемых концов, что технически создает неудобства, приводит к перекруту, смещению и выскальзыванию протока, усложняет прецизионность наложения швов, увеличивает время и травматичность операции, снижая в результате герметичность наложенного соустья.
В этом плане для стабилизации анастомозируемых концов СП на нашей кафедре разработан инструмент «жом-фиксатор семявыносящего протока» (патент на изобретение № 2198607 от 20.01. 2003 г.).
Данная серия опытов проведена для выяснения влияния инструмента «жома-фиксатора» на стенку СП при формировании ВВА. Всего произведено 36 опытов. В экспериментах проводилось морфологическое изучение 36 отрезков СП, подвергавшихся временной компрессионной стабилизации инструментом в течение: 20, 30 и 45 минут, в сроки через 6,12,24 и 72 часа после операции, а также 12 интактных участков проксимальней и дистальней от места наложения жома-фиксатора.
Распределение материала по срокам наблюдения представлено в таблице №13.
Из таблицы видно, что в сроки от 6 до 72 часов после операции формирования ВВА с компрессионной стабилизацией анастомозируемых концов протока почти во всех сериях проходимость соустья сохранялась. Общее количество проходимых соустий составило 97,3%. Лишь в одном случае при компрессии 45 мин через 12 часов после операции наблюдалась обтюрация просвета ВВА, что можно объяснить техническими погрешностями при выполнении операции.
Эксперименты с фиксацией анастомозируемых концов СП в течение 20 мин. состояли из 12 опытов (с № 41 по № 52).
Через 6 часов после операции в 3 опытах (№№41,42,43) макроскопически область анастомоза без деформаций, обычных размеров, проходимость сохранена, дистальнеи и проксимальнеи от места оперативного вмешательства СП обычных размеров.
При микроскопическом изучении в зоне оперативного вмешательства СП был свободен от содержимого, просвет расширен, слизистая сохранена, а эпителий уплощен, в наружных слоях мышечного слоя и в адвентиции шовные нити (рис.50). В адвентициальной оболочке видны полнокровные сосуды, наблюдается стаз (рис. 51).