Факторы, определяющие хирургическую тактику при повреждениях прямой кишки в мирное время Ерастов Антон Михайлович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные представления о повреждениях прямой кишки в мирное время (обзор литературы) 11

1.1. Частота, локализация, общая характеристика повреждений, осложнения и летальность .11

1.2. Классификация ППК 15

1.3. Хирургическая тактика при ППК (история и эволюция взглядов) .19

1.3.1 Диагностика повреждений ПК

1.3.2. Хирургическая тактика при внутрибрюшинных ППК 24

1.3.3. Хирургическая тактика при внебрюшинных ППК 26

1.3.4. Хирургическая тактика при повреждении сфинктерного аппарата ПК

1.4. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях ПК 37

1.5. Хирургическая тактика при инородных телах ПК 41

1.6. Заключение .45

ГЛАВА 2.Материалы и методы исследования 47

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 47

2.2. Методы клинического обследования пострадавших с ППК 59

2.3. Методы оценки тяжести травмы и общего состояния у пострадавших с повреждениями прямой кишки и методы статистической обработки данных .67

ГЛАВА 3. Факторы, определяющие хирургическую тактику и дифференцированный подход в каждом конкретном случае при повреждениях прямой кишки 69

3.1. Предлагаемая хирургическая тактика для лечения пострадавших с внебрюшинными ППК 70

3.2. Предлагаемая хирургическая тактика для лечения пострадавших с внутрибрюшинными ППК .75

3.3. Хирургическая тактика «Damage Control» у пострадавших с ППК 76

3.4. Предлагаемая хирургическая тактика для лечения пострадавших с повреждениями сфинктера 78

3.5. Сравнительный анализ наблюдений в основной и контрольной группах 79

3.6. Общая характеристика вмешательств и хирургическая тактика в сравниваемых группах пострадавших при внебрюшинных ППК

3.7. Общая характеристика оперативных вмешательств и хирургическая тактика в сравниваемых группах пострадавших при внебрюшинных ППК. 89

3.8. Хирургическая тактика, применяемая у пострадавших с шокогенной травмой ПК 94

3.9. Инородные тела как частный случай закрытой травмы ПК .96

ГЛАВА 4. Осложнения и летальность при ППК

4.1. Общая структура осложнений у пострадавших с ППК 103

4.2. Осложнения у пострадавших с ППК к моменту госпитализации 103

4.3. Осложнения в послеоперационном периоде у пострадавших с ППК 105

4.4. Летальность при повреждениях прямой кишки 109

4.5. Сравнительный анализ характера осложнений при травме с ППК в основной и контрольной группах .114

Заключение 116

Выводы .123

Практические рекомендации .124

Перспективы дальнейшей разработки темы .125

Список употребляемых сокращений 126

Список литературы .

• Хирургическая тактика при ППК (история и эволюция взглядов)
• Методы клинического обследования пострадавших с ППК
• Предлагаемая хирургическая тактика для лечения пострадавших с внутрибрюшинными ППК
• Осложнения в послеоперационном периоде у пострадавших с ППК

Введение к работе

Актуальность темы исследования

В мирное время повреждения прямой кишки являются относительно редким видом травмы, и встречаются с частотой от 1,0 % до 5,0 % случаев среди всех повреждений органов брюшной полости и таза. В определенной мере с этим связана недостаточная подготовленность персонала общехирургических отделений, куда наиболее часто поступают пострадавшие. Наряду с этим, актуальность рассматриваемой темы объясняется и целым рядом других обстоятельств. В последнее время на фоне общего роста травматизма увеличивается частота повреждений прямой кишки, в том числе множественных и сочетанных (Сотниченко Б.А. и соавт., 1998; Цыбуляк Г.Н., 2011). Среди пострадавших с повреждениями прямой кишки преобладают лица мужского пола трудоспособного возраста. Диагностика повреждений прямой кишки представляет определенные трудности, поскольку среди инструментальных методов обследования не существует доступного в определенных ситуациях, специфичного и чувствительного способа, позволяющего с большой точностью подтвердить диагноз. Лечение пострадавших с боевыми повреждениями прямой кишки подробно описано в руководствах по военно-полевой хирургии, у пострадавших с повреждениями прямой кишки в мирное время лечебная тактика недостаточно разработана и не отличается единством выбора у различных авторов. Отсутствие единой классификации повреждений прямой кишки затрудняет сравнение данных разных авторов и является существенным препятствием для развития научных знаний и подходов к решению данной проблемы.

Степень разработанности темы исследования

Наиболее полно разработаны вопросы лечения огнестрельных ранений прямой кишки, которые базируются на принципах военно-полевой хирургии (Гуманенко Е.К. и соавт., 2011; Бельских А.Н. и соавт., 2013). Однако в мирное

время структура повреждений прямой кишки существенно отличается. Удельный вес огнестрельных повреждений ПК колеблется от 1,2 до 11,0% (Попов И.В., 2000; Игнатьев В.Г. и соавт., 2005; Демидов В.А. и соавт., 2010). Основными причинами изолированных повреждений прямой кишки в мирное время являются повреждения инородными телами (39,0%) и колото-резаные раны ягодичной области и промежности – 50,0% (Демидов В.А. и соавт., 2010). Наиболее частыми причинами сочетанных повреждений прямой кишки являются: дорожно-транспортная травма (24,2- 63,1%); падения с высоты (5,4-14,1%); удар тупым предметом (4,3-7,2%); сдавление между двумя массивными предметами (4,3- 5,9%); ножевые ранения (12,3-30,2%); падения на острые предметы – до 20,5% (Волков С.В. и соавт., 1971; Скрипниченко Д.Ф. и соавт., 1984; Брюсов В.Г. и соавт., 2001; Ciftci A.O. et al., 1996, Bondarevs’kyi A.O., 2001).

И если тактика при инородных телах ПК достаточно подробно отражена в литературе, то единства взглядов о целесообразности формирования колостомы при внебрюшинных повреждениях прямой кишки в мирное время не прослеживается. Отношение к разгрузочной сигмостоме колеблется от полного неприятия этой операции (Борисов Ю.В. и соавт., 2000; Ан В.К. и соавт., 2001) до использования ее во всех случаях (Михайлов А.П. и соавт., 2003). Другие авторы применяют ее только при проникающих ранениях (Трунин Е.М. и соавт., 2007) и при обширных ранах промежности (Савченко Ю.П. и соавт., 2011).

Отсутствие стандартов лечения пострадавших с повреждениями прямой кишки в зависимости от характера травмы, уровня и степени повреждения прямой кишки затрудняет оказание квалифицированной медицинской помощи при этом виде повреждений.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пострадавших с повреждением прямой кишки в мирное время путем определения факторов, позволяющих выбрать оптимальную лечебную тактику.

Задачи исследования

1. Изучить структуру и характер травм у пострадавших с повреждениями прямой кишки в мирное время.

2. Определить основные факторы, влияющие на исход травмы с повреждением прямой кишки.

3. Провести анализ причин летальных исходов и характер осложнений этой категории пострадавших.

4. Разработать диагностический и тактический алгоритм с учетом значимости различных методов диагностики и факторов, влияющих на исход травмы с повреждением прямой кишки.

Научная новизна полученных результатов

5. Определена частота различных видов повреждений прямой кишки.

6. Выявлены наиболее значимые факторы, определяющие тактику при повреждениях прямой кишки в мирное время: тяжесть общего состояния; время, прошедшее с момента получения травмы; локализация повреждения прямой кишки; показатель RIS (Rectal Injury Scale); наличие гнойно-септических осложнений; характер полученной травмы.

7. Разработан тактический алгоритм и сформулированы показания к формированию сигмостомы для пострадавших с повреждениями прямой кишки с учетом факторов, влияющих на исход травмы: тяжесть общего состояния; время, прошедшее с момента получения травмы; локализация повреждения прямой кишки; показатель RIS (Rectal Injury Scale); наличие гнойно-септических осложнений; характер полученной травмы.

8. Доказано что лечение пострадавших с повреждениями прямой кишки с использованием разработанной тактики позволяет уменьшить число осложнений и сократить сроки пребывания в стационаре.

Теоретическая и практическая значимость работы

9. Определены основные виды осложнений при повреждениях прямой кишки в зависимости от уровня ее повреждения, позволяющие целенаправленно осуществлять их профилактику.

10. Разработаны принципы выбора оптимальной тактики лечения пострадавших с повреждениями прямой кишки.

11. Установлено, что лечение пострадавших с использованием разработанных диагностических и тактических алгоритмов позволяет сократить число осложнений.

Методология и методы исследования

Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования. Объект исследования – больные с повреждениями прямой кишки. Предмет исследования – анализ результатов диагностики и лечения повреждений прямой кишки в многопрофильном хирургическом стационаре.

Положения, выносимые на защиту

12. В мирное время повреждения прямой кишки отличаются большим многообразием причин и в ряде случаев относятся к тяжелым механическим повреждениям.

13. Объем диагностического исследования при повреждениях прямой кишки зависит от общего состояния пострадавшего. При стабильном состоянии

обследование выполняется в полном объеме, при нестабильном состоянии ограничивается только основными методами диагностики.

3. Хирургическая тактика у пострадавших с повреждениями прямой кишки в мирное время должна базироваться на следующих факторах: характере травмы, точной диагностике, определяющей анатомическую локализацию, степени тяжести повреждения – показатель по шкале RIS, времени прошедшего с момента получения травмы и наличия инфекционных осложнений с учетом общего состояния пострадавшего в момент поступления с дифференцированным подходом к формированию сигмостомы. При неблагоприятном прогнозе у пострадавших в состоянии шока должна применяться тактика по принципам «Damage Control».

Личное участие автора в проведении исследования

Автор лично участвовал в планировании и организации диссертационной работы, сборе и статистической обработке клинического материала. Анализ полученных результатов, изложенных в диссертации, осуществлялся автором на всех этапах работы.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки, наличием групп сравнения и использованием современных методов диагностики.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» ГБО ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения России (2014 г.). Материалы диссертационного исследования доложены на III Всероссийском съезде колопроктологов России с международным участием, посвященном памяти академиков РАМН Г.И. Воробьева и В.Д. Федорова (Белгород, 2011); на

научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины - 2012» (г. Санкт-Петербург); на научно-практической конференции врачей России с международным участием «VII Успенские чтения», посвященной 75-летию Тверской областной клинической больницы (Тверь, 2012); на научно-практической конференции «Новые технологии оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвященной 30-летию СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» (2012); на международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Современные технологии в эндовидеохирургии» (2012).

Разработанный диагностический и тактический алгоритм внедрен в в лечебно-диагностический процесс Городской Покровской больницы г. Санкт-Петербурга. Разработанная хирургическая тактика используется при обучении врачей-слушателей на кафедре факультетской хирургии им. И.И. Грекова ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения России.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 11 рисунками. В списке литературы приведено 288 работ цитируемых авторов, в том числе 147 отечественных и 141 иностранных.

Хирургическая тактика при ППК (история и эволюция взглядов)

Травмы и ранения прямой кишки (ПК) в мирное время встречаются достаточно редко и среди всех повреждений органов брюшной полости на их долю приходится 1-5% случаев (Ан В.К. и соавт., 1997; Бирюков Ю.В. и соавт., 2000; Попов И.В., 2000; Ханевич М.Д., 2005; Ricciardi R. et al., 2004).

В структуре всех повреждений толстой кишки частота повреждений прямой кишки (ППК) по данным разных авторов колеблется в широких пределах: от 4,8% (Сотниченко Б.А. и соавт., 2008) до 15-38% (Джалашев Я.Х. и соавт., 1997; Калантаров Т.К. и соавт., 1997; Петров В.П. и соавт., 1997) и может достигать 40% (Бирюков Ю.В. и соавт., 2000; Савченко Ю.П. и соавт., 2012).

Изолированные ППК встречаются в 68,7% случаев, сочетанные в 31,3 (Попов И.В., 2000). Внутрибрюшинные ППК выявляются у 37-44,5% пострадавших, внебрюшинные у 55,5-57,5%, а сочетание вне- и внутрибрюшинного отделов колеблется в пределах 5,5-6% (Клипак В.М., 1996; Kaiser A.M., 2009; Jean-Claude R.G., 2010; Beck D.E. et al, 2011). ППК чаще встречаются у мужчин (81,1%), у женщин только в 18,9% случаев (Григорян Р.А., 2006).

Защищенность ПК костями таза и мышцами тазового дна, внебрюшинное расположение дистальной ее части предопределяют значительное по силе и сложное по характеру воздействие первичного травматического фактора. В тоже время она становится более уязвимой при ранении со стороны промежности и трансанальных повреждениях.

По данным отечественных авторов основной причиной изолированных ППК являются инородные тела (39%) и колото-резаные раны ягодичной области и промежности - 50% (Демидов В.А. и соавт., 2010).

В последнее время в структуре травм ПК мирного времени возрастает удельный вес инородных тел (Ким С.Д. и соавт., 2008; Овсейчик М.Ю., 2010).

Среди всех отделов желудочно-кишечного тракта, инородные тела ПК составляют 13,1%-18% (Овсейчик М.Ю., 2010). В группе всех травм ПК удельный вес инородных тел колеблется от 5% до 10%. Больные с инородными телами, введенными через задний проход, составляют 0,16%-0,5% от числа всех проктологических больных (Ким С.Д. и соавт., 2008; Goldberg J.E. et al., 2010). Местом задержки и перфорации инородных тел является ректосигмоидный отдел толстой кишки (Ким С.Д. и соавт., 2008; Овсейчик М.Ю.,2010).

Огнестрельные ранения ПК в мирное время встречаются в 1,2-11% случаев (Попов И.В., 2000; Игнатьев В.Г. и соавт., 2005; Демидов В.А. и соавт., 2010). А.М. Аминев в своих “Лекциях по проктологии” (1969) описывает огнестрельные ранения ПК в мирное время как казуистические наблюдения, которые встречались крайне редко. В настоящее время по данным зарубежных авторов среди проникающих ППК лидируют именно огнестрельные ППК, которые составляют примерно 80% (Merlino J.I. and Reynolds H.L., Jr., 2004), что, вероятнее всего связано с большим количеством имеющегося у гражданского населения огнестрельного оружия.

Тупые травмы ПК встречаются достаточно редко и составляю 6,2% (Merlino J.I. and Reynolds H.L., 2004). Ятрогенные ППК наблюдаются еще реже и диагностируются в 2,5% наблюдений (Merlino J.I. and Reynolds H.L., 2004). В 0,01% случаев ППК происходят при выполнении фиброколоноскопии (Quallick M.R. and Brown W.R., 2009). При ирригоскопии с использованием бариевой смеси частота ППК варьирует от 0,002% до 0,23%, но сопровождается высоким показателем смертности, достигающим 50% (de Feiter et al., 2006). Частота ППК связанная с выполнением лапароскопической простатэктомии составляет 1-2% (Blumberg J. et al., 2009; Katz R. et al., 2003).

ППК при открытых переломах костей таза встречаются в 18-64% случаев и сопровождаются большим числом осложнений и высоким уровнем летальности (Grotz M.R. et al., 2005). По данным отечественных авторов такие ППК достаточно редки (3%) и возникают за счет смещения острых отломков сломанных костей (Гуманенко Е.К. и соавт., 2010).

Наиболее частыми причинами сочетанных ППК являются: дорожно-транспортная травма — 24,2-63,1%, падения с высоты — 5,4-14,1%, удар тупым предметом — 4,3-7,2%, сдавление между двумя массивными предметами — 4,3-5,9%, ножевые ранения — 12,3-30,2%, падения на острые предметы — 16,3-20,5 (Волков С.В. и соавт., 1979; Скрипниченко Д.Ф. и соавт., 1984; Брюсов В.Г. и соавт., 2001; Ciftci A.O. et al., 1996; Bondarevs kyi A.O., 2001).

Сочетанная травма ПК всегда сопровождается шоком. В большинстве случаев ППК сочетаются с повреждениями органов таза (мочевого пузыря, мочеточников), крупных сосудистых и нервных стволов, переломами тазовых костей (Ревской А.К. и соавт., 2000; Franco E.R. et al, 1993; Steiner Z. et al, 1995).

Осложнения при ППК отмечаются по данным разных авторов в широких пределах: от 3,6% до 27,7% случаев (Демидов В.А., 2002; Steinman E. et al., 1990; Ivatury R.R. et al., 1991; Bostick P.J. et al, 1993; Stankovic N. et al., 1994; Velmahos G.C. et al., 2000). При ППК на фоне сочетанной травмы послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения встречаются в 40,2-63,7% случаев (Татьянченко В.К. и соавт., 2003), а при огнестрельных ранениях достигают 85% (Клипак В.М., 1996).

Микрофлора, населяющая ПК, при внебрюшинных повреждениях быстро приводит к развитию тяжелых флегмон параректальной и забрюшинной клетчатки, нередко анаэробного характера, а полные внутрибрюшные разрывы быстро осложняются каловым перитонитом (Ермолов А.С., 2009; Урман М.Г., 2003).

Методы клинического обследования пострадавших с ППК

Травмирующий агент может нарушать целостность структуры ПК, как со стороны кожных покровов – такие повреждения считали открытыми, так и со стороны его просвета, проникая через анальный канал – такие повреждения считали закрытыми. Также, к закрытым ППК относили повреждения, полученные в результате закрытой травмы живота и таза.

Открытые повреждения ПК наблюдались у 44 пациентов (33,8%), закрытые повреждения у 86 пациентов (66,2%).

ППК, полученные в результате рваной раны промежности с переходом на стенку ПК, прежде всего на анальный канал и наружный сфинктер, наблюдались у 22 (30,6%) человек. Колото-резаные раны ягодичной области стали причиной ППК в 8 (11,1%) случаях. В результате полученных огнестрельных ранений таза ППК наблюдалось у 4 (5,6%) пострадавших. Колото-резаные раны промежности сопровождались ППК в 3 (4,2%) наблюдениях. Колото-резаные раны передней брюшной стенки сопровождались ППК в 2 (2,8%) случаях. Обширные открытые раны промежности с ППК наблюдались у 3 (4,2%) пациентов. ППК в результате проникающей раны левой подвздошной области наблюдалось у 1 (1,4%) пострадавшего. ППК в результате рваной раны ягодичной области наблюдалось у 1 (1,4%) пострадавшего. В табл. 3 представлена структура открытых ППК.

Закрытые повреждения ПК также были разнообразными, как по локализации, так и по характеру повреждений.

Разрывы и перфорации стенки ПК со стороны ее просвета наблюдались у 44 (51,2%) пострадавших. Повреждения слизистой ПК в результате закрытой травмы, вызванной инородными телами, встречались у 27 (31,4%) человек. ППК, полученные в результате закрытой травмы живота наблюдались у 13 (15,1%) пострадавших. В результате закрытой травмы таза с переломом тазовых костей ППК наблюдалось в 1 (1,2%) случае. Колотая рана ПК со стороны ее просвета, полученная в результате выполнения биопсии предстательной железы вызвала ППК в 1 (1,2%) случае. В табл. 4 представлена структура закрытых ППК.

По уровню повреждения прямой кишки раны локализовались: в анальном канале в 15 (11,5%) случаях, в нижнеампулярном отделе в 17 (13,1%) случаях, в среднеампулярном в 21 (16,2%) случае, в верхнеампулярном в 17 (13,1%) случаях, ректосигмоидном переходе в 12 (9,2%). Два и более отдела ПК были повреждены у 48 (36,9%) человек. Повреждение анального сфинктера диагностировано у 27 пострадавших (20,8%). В 19 (70,4%) случаях повреждения занимали не более окружности сфинктера и характеризовались неполным пересечением его волокон, в 8 (29,6%) случаях повреждение занимали более окружности и характеризовались его полным пересечением. Данные о локализации и частоте повреждений различных отделов ПК представлены на рис. 7.

В своей работе для объективной оценки степени ППК по размеру раны ПК использовали шкалу RIS (Rectum Injury Scale), разработанную AAST (Американская ассоциация хирургов-травматологов), она представлена в табл. 5. 2 И БОЛЕЕ ОТДЕЛОВ - 48 (36,9%)

Сочетанной травмой считали одновременное повреждение одним травмирующим агентом двух и более анатомических областей тела, таких пострадавших было 23 (17,7%). Повреждение нескольких органов одной анатомической области (таз, брюшная полость) считали множественной травмой, таких пострадавших было 19 (14,9%). Комбинированной травмой считали повреждения вследствие действия различных агентов – механической, термической, химической, лучевой энергии. Комбинированная травма наблюдалась у 2 (1,5%) пациентов, у которых рваные раны анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки сопровождались термическими ожогами перианальной области. Варианты ППК представлены на рис. 8.

Общее состояние пострадавших с ППК отличалось тяжестью клинических проявлений. Оно зависело от характера и степени ППК, времени прошедшего с момента получения травмы, наличия сочетанных и множественных повреждений, выраженности гнойно-воспалительного процесса, прежде всего за счет инфицирования содержимым ПК и объема кровопотери.

Распределение пострадавших по степени тяжести состояния было следующим: у 61 (46,9%) человек состояние расценено как удовлетворительное и относительно удовлетворительное, средней тяжести у 40 (30,8%) человек, у 25 (19,2%) как тяжелое, у 4 (3,1%) как крайне тяжелое.

Травматический шок в момент поступления был у 23 (17,1%) человек: шок I степени у 11 (48%), шок II степени у 7 (30%), шок III степени у 5 (22%) человек. В состоянии алкогольного опьянения было доставлено 32 (24,6%) пострадавших.

Легкая степень кровопотери наблюдалась у 35 (26,9%) пострадавших, средняя степень кровопотери установлена у 5 (3,8%) пострадавших, тяжелая степень кровопотери наблюдалась у 3 (2,3%) пациентов. У 87 (66,9%) пострадавших значимой степени кровопотери не наблюдалось. Причины кровопотери были связаны как с ППК, так и с сопутствующими повреждениями органов и тканей различных областей тела.

У 42 (32,3%) пострадавших с сочетанными и множественными травмами повреждалось большое количество внутренних органов, что и определяло тяжесть травм такого рода. Общее количество поврежденных органов составило 72. Установлено, что наиболее часто при ранениях ПК повреждаются: мочевой пузырь – 9, влагалище – 9 случаев и тонкая кишка – 8 наблюдений. При сочетанной травме ППК наиболее часто диагностировались повреждения органов брюшной полости – 66,7%, черепно-мозговая травма – 28,6%, травмы нижних конечностей – 28,6%, травмы органов грудной клетки – 9,5%, травмы органов забрюшинного пространства – 4,8%. Среди повреждений крупных сосудов при ППК в 1 случае отмечено повреждение крестцового венозного сплетения.

Предлагаемая хирургическая тактика для лечения пострадавших с внутрибрюшинными ППК

На современном этапе развития хирургии повреждений отмечается рост числа больных, поступающих с тяжелым шоком, массивной кровопотерей, множественными повреждениями крупных сосудов и паренхиматозных органов. Это объясняется быстрой доставкой пострадавших в мирное время в стационары и эффективной догоспитальной реанимацией. У пострадавших с сочетанной травмой в состоянии шока, при неблагоприятном прогнозе, применяется тактика «Damage Control». К неблагоприятным патогенетическим факторам при тяжелых повреждениях живота с декомпенсированным гиповолемическим шоком относятся: тяжелый метаболический ацидоз (pH 7,30); гипотермия ( 35C); ДВС-синдром; факт реанимации пострадавшего и продолжительность операции свыше 90 минут. Данная тактика подразумевает запрограммированное многоэтапное лечение пострадавших, доставляемых в стационар в критическом состоянии, применение у которых традиционных подходов неизменно ассоциируется с неблагоприятными исходами. Лечебные мероприятия при многоэтапной хирургической тактике подразделяют на три этапа.

На первом этапе при установленном до операции повреждении органов брюшной полости, выполняется немедленная лапаротомия, целью которой является диагностика катастрофических повреждений, остановка кровотечения и деконтаминации брюшной полости с использованием наиболее простых оперативных приемов. Дефекты полых органов, в том числе внутрибрюшинной части ПК необходимо закрывать непрерывным швом в один ряд. При полном пересечении стенки, нежизнеспособные участки ПК резецируются, концы заглушаются перевязкой, либо поперечным аппаратным швом с перевязкой сосудов без наложения анастомоза. Выполняется остановка опасного для жизни кровотечения перевязкой сосудов, либо тампонадой. Любые реконструктивные вмешательства на этом этапе откладывают. Выполняется временное закрытие брюшной полости. Если у пострадавшего сохраняются нарушения гемодинамики, на этом вмешательство завершают. Хирургическая обработка раны ПК и промежности может быть отложена на несколько часов.

Второй этап заключается в продолжении мероприятий интенсивной терапии специалистами-реаниматологами с целью максимально быстрого восстановления гемодинамики, контроля температуры тела, коррекции коагулопатии, проведения ИВЛ, идентификации имеющихся повреждений в условиях палаты интенсивной терапии. Продолжительность второго этапа в каждом случае определяется индивидуально и составляет в среднем 36 часов.

После выведения из шока и стабильной гемодинамике проводят третий этап, включающий хирургическое вмешательство - релапаротомию, во время которой удаляются тампоны из брюшной полости, выполняется тщательная коррекция абдоминальных повреждений и реконструкция брюшной стенки. Выполняется наложение второго ряда швов на поврежденную стенку ПК, формирование сигмостомы или операция типа Гартмана при внутрибрюшинных ППК. Сигмостомия предпочтительнее формирования анастомоза, поскольку вероятность несостоятельности анастомоза достаточно высока. Целесообразно выполнение непосредственно на операционном столе интенсивного промывания отключенной ПК от остатков калового содержимого в целях профилактики послеоперационных гнойных осложнений.

При сочетанной шокогенной травме с закрытыми внебрюшинными ППК вначале выполняется абдоминальный этап включающий в себя окончательное устранение внутриабдоминальных повреждения и формирование сигмостомы. На следующем промежностном этапе, выполняется ПХО или ушивание поврежденного участка со стороны просвета ПК по показаниям и при наличии технической возможности.

При сочетанной шокогенной травме с открытым внебрюшинными ППК с наличием раны со стороны кожных покровов, раны широко раскрывают с иссечением нежизнеспособных тканей, стенку ПК ушивают двухрядным швом. Оперативное вмешательство завершается дренированием параректальной клетчатки силиконовыми трубками.

В отсроченном порядке выполняются пластические и реконструктивные вмешательства, в т.ч. пластика сфинктера ПК, закрытие больших кожных дефектов промежности и т.д.

Предлагаемая хирургическая тактика для лечения пострадавших с повреждениями сфинктера При изолированном повреждении сфинктера, ранней госпитализации пострадавшего и при отсутствии инфекционных осложнений считаем возможным выполнении первичного восстановления сфинктера ПК - сфинктеропластики, в этом случае сигмостомия не требуется. При тяжелой сочетанной и множественной травме при повреждениях сфинктера менее Vi его окружности возможно выполнение отсроченного восстановления после устранения других повреждений, угрожающих развитием осложнений и летального исхода. При тяжелой сочетанной травме и повреждениях занимающих более Vi окружности сфинктера показано выполнения сигмостомии с последующим отсроченным восстановлением.

3.5. Сравнительный анализ наблюдений в основной и контрольной группах

Для сравнения результатов лечения пациентов с ППК в мирное время было выделено две группы пострадавших. В I - основную группу (48 человек) вошли те пострадавшие, у которых разработанные тактики не применялись или использовались не в полном объеме. Во II - контрольную группу (49 человек) вошли те пострадавшие, у которых соблюдались принципы разработанной тактики. Мы считаем корректным провести сравнительный анализ результатов лечения пострадавших в этих группах, что позволит, в конечном счете, выработать оптимальную хирургическую тактику и, таким образом, улучшить результаты лечения.

Средний возраст пострадавших почти не отличался и был в основной группе 36 лет, в контрольной 38 лет.

Время доставки пострадавших с ППК для оказания хирургической помощи в среднем было 36 мин в основной и 33 мин в контрольной группе.

В состоянии шока в основной группе поступило 13 (27%) пострадавших. В контрольной группе в состоянии шока поступило 10 (20,5%) пострадавших.

Количественное соотношение сочетанных травм прямой кишки в основной и в контрольной группе оказалось различным, и составило соответственно 16,7% и 30,6%. Множественные травмы в основной группе встречались в 29% случаев, в контрольной группе встречались в 10,2% наблюдений.

По механизму травмы в основной группе превалировали колото-резаные ранения, повреждения, вызванные инородными телами, падения на острые предметы и насильственные действия – по 14,6% в каждой сравниваемой группе. В контрольной группе основными причинами ППК являлись травмы в результате падения на острые предметы – 26,5%.

Общие закономерности в распределении сочетанных травм по конкретным анатомическим областям были одинаковыми для основной и контрольной группы.

При внутрибрюшных ППК во время выполнения лапаротомии, было установлено, что объем внутрибрюшинных кровоизлияний при внутрибрюшинных ППК был всегда значительным. Почти у всех оперированных обнаруживали кровь в брюшной полости. В среднем не меньше 15% ОЦК (0,75 литра, как жидкой, так и в сгустках). Этот факт является бесспорным доказательством значительной тяжести рассматриваемого вида травмы.

При сопоставлении таких клинических данных, как тяжесть состояния, уровень кровопотери, частота травматического шока, общее число и распределение сочетанных и множественных повреждений было констатировано отсутствие существенных различий при ППК в контрольной и основной группе.

Обильное скопление крови в брюшной полости, инфицирование ее каловыми массами служили основными причинами развития перитонита, зарегистрированного в ходе первичной операции у 71,8% пострадавших с внутрибрюшинными ППК. Процентное соотношение различных форм перитонита в контрольной и основной группе были близки друг к другу. Перитонит в 51,6% носил разлитой характер и в 2/3 случаев соответствовал реактивной фазе. В остальных наблюдениях диагностировали токсическую фазу перитонита.

Осложнения в послеоперационном периоде у пострадавших с ППК

С сомнительным прогнозом по шкале Назаренко наблюдались 6 человек. Наиболее тяжелая категория пострадавших с отрицательным прогнозом по шкале Назаренко включала в себя 5 пострадавших. Летальный исход наступил у 4. Рассмотрим каждый случай ниже.

У пострадавшего с открытой сочетанной травмой таза с обширной раной промежности, отслоением мягких тканей и переходом на область заднего прохода, на стенку прямой кишки с ее полным поперечным пересечением на уровне среднеампулярного отдела прямой кишки (RIS IV), пересечением уретры, открытыми переломами лонной и седалищных костей, ушибом головного мозга средней степени тяжести, открытой черепно-мозговой травмой выполнено ушивание разрыва поврежденного участка ПК, формирование эпицистостомы. Смерть наступила на операционном столе. Пострадавший с закрытой травмой живота с разлитым каловым перитонитом в результате разрыва верхнеампулярного отдела ПК (RIS II), гематомой левой доли печени, разрывом брыжейки тонкой кишки и селезенки. Выполнено ушивание раны ПК 3-рядным швом. Сформирована трансверзостома. Брюшная полость дренирована. В раннем послеоперационном периоде на 2-е сутки наступила смерть в результате острой кровопотери с развитием острой коронарной недостаточности.

Пациент с рваной раной промежности, открытым многооскольчатым переломом крестца и копчика, рваной раной правой ягодицы. Выполнена двуствольная сигмостомия, ПХО ран промежности и правой ягодицы. При ревизии раны промежности глубиной до 12 см выявлена обширная отслойка окружающих тканей от прямой кишки на 2/3 окружности на всю глубину раны (RIS V). ПХО раны завершена дренированием и тампонированием раны. В отделении реанимации больной консультирован нейрохирургом, после чего диагноз был расширен: Сочетанная травма. Закрытый вдавленный перелом левой теменной кости. Ушиб головного мозга, преимущественно левого полушария. Под ЭТН. больному было выполнена обработка вдавленного перелома левой теменной и височной кости, удаление субдуральной гематомы. Смерть наступила на 30-е сутки в результате тяжелой сочетанной травмы, что осложнилось двухсторонней сливной пневмонией, некрозом сигмовидной и прямой кишки и, как следствие этого, интоксикацией.

Пациент с обширными разрывами промежности, разрывом сфинктера прямой кишки, сквозной перфорацией стенки ПК в ректосигмоидном отделе, осложненной гемоперитонеумом и местным каловым перитонитом. Выполнена лапаротомия, сформирована сигмостома, поврежденный участок в ректосигмоидном отделе прямой кишки ушит. Смерть наступила на 1-е сутки в результате острой коронарной недостаточности.

Пациентка с рваной раной промежности с переходом на нижнеампулярный отдел ПК с повреждением сфинктера, перфорацией внутрибрюшинного отдела ПК с повреждением тощей кишки и развитием гнойного сальпингита. Сформирована сигмостома, выполнено ушивание разрывов тощей кишки, тампонирование раны промежности. В послеоперационном периоде выполнялась расширенная ревизия под наркозом раны промежности с некроэктомией, фасциотомией бедра ввиду нагноения последней. Выписана на 41 день.

При анализе выполненного объема оперативных вмешательств ни в одном случае не применялась тактика «Damage Control». Во всех случаях при поступлении выполнялся возможный максимум лечебных манипуляций, что несомненно отягощало тяжесть общего состоянии пострадавших в состоянии шока и являлось косвенной причиной высокого уровня летальности и развития осложнений.

Среди 130 пострадавших с ППК наблюдались 47 (36,2%) человек с инородными телами прямой кишки, введенными в просвет прямой кишки трансанально и, проглоченными вместе с пищей рыбьими костями, острых предметов (связка гвоздей с целью членовредительства) с последующей естественной миграцией в дистальный отдел толстой кишки. В мирное время инородные тела являются самым частой причиной ППК и основной причиной закрытой травмы прямой кишки.

Инородные тела в подавляющем большинстве случаев встречались у мужчин – 37 (78,7%) человек, среди женщин у 10 (21,3%) человек. Средний возраст пострадавших в обеих группах составил – 41,7 лет.

В большинстве случаев ППК, вызванные инородными телами были внебрюшинными – 40 (85,1%) человек, внутрибрюшинные – 6 (12,8%) человек, и только в 1 (2,1%) случае травма была вне- и внутрибрюшинной.

В 1 (2,1%) случае травма прямой кишки носила множественный характер, у пострадавшей помимо ППК наблюдалось повреждение влагалища. Также в 1 (2,1%) случае наблюдалось комбинированное повреждение, у пострадавшего с ППК был термический ожог перианальной области.

Травмы прямой кишки, вызванные инородными телами, введенными в просвет прямой кишки преимущественно носили закрытый характер и наблюдались у 45 (95,7%) пострадавших. Повреждения мягких тканей перианальной области с переходом на сфинктер, анальный канал и стенку ампулярного отдела прямой кишки в результате насильственных действий с использованием инородных тел носили открытый характер, и наблюдались только у 2 (4,3%) пострадавших.

В большинстве случаев общее состояние пострадавших при поступлении было удовлетворительным – 31 (66%) человек, средней тяжести – 12 (25,5%) человек, тяжелое – 4 (8,5%). У 2 больных при поступлении отмечался шок.

Среди причин попадания в просвет ПК инородных тел можно выделить следующие: самостоятельное введение для выполнения медицинских манипуляций, самостоятельное введение во время мастурбации и криминальные насильственные действия.

Самостоятельное введение инородных тел в просвет прямой кишки при выполнении медицинских манипуляций (очистительные клизмы) наблюдалось у 5 (10,6%) больных. Самостоятельное введение инородных тел в просвет прямой кишки во время мастурбации установлено у 22 (46,8%) больных. Криминальное насильственное введение инородных тел в просвет прямой кишки посторонними лицами отмечено у 18 (38,3%) пострадавших. Наряду с этим наблюдались 2 (4,3%) больных с инородными телами, проглоченными и спустившимися в дистальный отдел толстой кишки. В одном случае случайно (рыбьи кости), в другом намеренно с целью членовредительства -связка гвоздей.