Введение к работе
Акт уa.i ь и ос т ь том ы. Кровоточащая язва двенадцатиперстной пшики (ДПК) представляет собоїі не 'только сложную и важную социальную проблему из-за развития этого осложнен в я v 30% больных, страдающих язвенной болезнью, (Ал. И. Кузин и др., 1982, R. Warren. І948. P. S. Hunt. 1980, N. Lorenz, 1985), по и научную, так как нет единой общепризнанной методики лечения.
Тенденция современной хирургии язвенной болезни направлена на лечение только осложненных ее форм, что приводит к выполнению экстренных операции по поводу кровотечения у лип, старших возрастных групп, отягощенных массой сопутствующих заболеваний (J. R. Cocsk el al, 1972). В такой ситуапгл выполняются стандартные оперативные вмешательства без учета патогенеза язвообразоиания у данного'конкретного больного и направлены только на устранение киелотно-пептического фактора ненов части желудка, удалением пи-лоруса, частичной или волной вагусной денервацпи органов брюшной полости. Они порой не устраняют язву, оставляя ее после прошивання в проезетс кишки, что в условиях прогрессирующей ишемии из-за сдавливания тканей швами и контакта с желудочным содержимым привадит к рецидиву кровотечения. По данным литературы (Е. IT. Farthmann, 1984) летальность при язвенной болезни ДПК, осложненной кровотечением, у больных старших возрастных групп при локальном гемостазе — 47—70%. при резекции желудка — 7—30%, при ваготомни и локальном гемостазе. — 7—25%; рецидив кровотечения при локальном гемостазе — 38—50%, при резекции желудка — 7—30%, при ваготомни и локальном гемостазе — 0—16%.
Учитывая высокую гравматпчиоеть противорецидішноіі операции (резекции желудка, ваготомни с дренирующими операциями), основное, внимание уделяется этой оиерашги. Местному гемостазу, ненюсредсгвешю направленному на спасение жизни больного, отводится второстепенное значение, что
служит объяснением высокого процента (8—357») резекции желудка на выключение при кровоточащей дуоденальной язве (L. F. Holender, 1981).
Широко применяемая в практическом здравоохранении резекция желудка у больных по поводу кровоточащей дуоденальной язвы заканчивается летальным исходом у 5—30% (В. Д. Братусь, 1972; Ю. М. Панцырев и др., 1983; А. П. До-ценко, В. В. Грубник, 1985; В. А. Хараберюш и др., 1986), послеоперационные осложнения развиваются у 16,6—50% больных (В. И. Малкова, 1975; Д. П. Чухриенко и др. 1983); G. Feifel, G. Heberer, 1977), постгастрорезекцпонные нарушении — у 10—26% (А. А. Курыпш; В. Ф. Дозорцев, 1973; В. И. Фукс, 1974), инвалидность III группы — v 10—48%, II группы — у 9-28 больных (С. А. Зарубин, 1982).
Использование методов парасимпатической денервации органов брюшной полости (-стволовая ваготом,ня) или пило-роантрального отдела желудка (селективная ваготомия), дополненных разрушающей нилорус нилоронластакой (ПИ), созданием дополнительных же.тудочно^ишечных -соустий или резекции важного в функциональном отношении антралыюго отдела желудка, -способствует развитию послеоперационных осложнений и функциональных расстройств. Ранние послеоперационные осложнения после ваготомии с дренирующими операциями по поводу кровоточащей язвы ДПК встречаются у 10—15% больных (Д. П. Чухриенко и др., 1983), с летальностью 4,8--1()% (А. П. Доценко н др., 1985; В. М. Сегалов и др.. 198.5: В. А. Хараберюш и др., 1986; Б. Н. Эсперон. И. М. Хак, 1986). Постваготсм нческие'нарушения развиваются у 7- -10%, рецидив язвы — у 10% больных. Причиной послеоперационных расстройств является не только ваготомия, но и еще в большей степени дренирующие, пнлороразрушающие или выключающие функцию пнлоруса вмешательства (Л. И. Нечай и др., 1985). Применение СПВ 'в плановой хирургии язвенно» болезни ДПК обо-сновано только при сохранении функции нилоричеекого жома, разрушение которого дренирующей операцией сводит на нет ^преимущества перед другими видами ваготомии, вызывая постваготомические и постдрени-рующие болезни. Важность пнлоруса подчеркивал Hedensteedt, назвавший разрушение пнлоруса «хирургическим вандализмом».
Резекция желудка и ваготомия і- дренирующими операциями не гарантируют надежность гемостаза три кровоточащей
дуоденальной язве, так как рецидив кровотечения после этих операций составляет соответственно 15—20% (П. М. Посто-лов, 1973; Э. М. Перкшг, Л. И. Островский, 1984) и 10—12% (М. И. Лыткин и др., J.984). Не решен топрое о выборе тактики н метода операции при вторичных кровоточащих язвах ДПК.
Выполнение резекции желудка или ваготом ни у больных с хирургическим осложнением вторичных язв ДНК может НС только не излечить, но даже усугубить его состояние, ибо патогенез заболевания не обусловлен гипертонусом блуждающего нерва. Поэтомув хирургии кровоточащей язвы ДПК выполнению нротиворецидтншой операции должен предшествовать этап установления функционального диагноза, патогенеза новообразования.
Цель исследования. На основании разработки и внедрения актинной тактики и прецизионной техники хирургического гемостаза методом радикальной дуоденопластики (ДП) в сочетании с'селективной проксимальной нагогомией (СПВ) улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.кровоточащей дуоденальной язвы.
Задачи и с след о в а н и я:
-
Изучить результаты хирургического лечения кровоточащей дуоденальной язвы по материалам клиники за 10 лет.
-
Разработать показания, сроки, объем оперативного вмешательства (изолированная ДП, ДП в сочетании с СПВ в один или два этапа) в зависимости от состояния больного и патогенеза язвообразевання.
-
Разработать технические приемы прецизионной ДП, включающие радикальное устранение кровоточащей язвы ДПК, н других ее осложнении.
1. Изучить натоморфологпчеекпе признаки при язвенной болезни н вторичных язвах ДПК, осложненных кровотечением.
-
Разработать принципы восстановления ДПК после устранения язвы и других возможных сопутствующих ей осложнений.
-
Разработать принципы актинной тактики .течения, основанной на хирургическом гемостазе продолжающегося кровотечения и профилактике его рецидива.
-
Разработать оптимальным комплекс методов исследования и дифференцированную хирургическую тактику у больных после изолированной ДП для выбора патогенетически обоснованного лечения, направленного на профилактику рецидива язвы.
Н а у ч н а я и о в и з и а и с с л е д о и а н и я.
В'пе2вые на большом клиническом материале изучена возможность радикального хирургического гемостаза методом прецизионной ДП как одномоментно в сочетании <с СПВ, так и днухмоментно с учетом патогенеза язвообразоиания.
Разработана хирургическая техника радикального гемостаза (ДП) при всех локализациях язв ДПК, учитывая и сочетание язв с пенетрациеіі, стенозом, перфорацией, поражением лилорического жома, дистального отдела холедоха.
Разработана хирургическая техника 'восстановления луковицы ДПК после устранения рубцово-язвенных поражений.
Разработана техника обработки кратера пенетрацни кровоточащей язвы для 'исключения его из пассажа методом прецизионного прошивания кровоточащих сосудов, тампонады его сальником на «ножке» и восстановления ДПК.
Изучена патом орфол огня кровоточащей язвы, ее особенности при инфильтрате и шенетрацин в окружающие ткани.
Изучена диагностика вторичных симптоматических язв ДПК, осложненных кровотечением, вследствие хронической дуоденальной непроходимости (ХДН), стазовой болезни, спланхноптоза.
Изучена особенность клинической картины вторичной язвы ДПК, осложненной кровотечением.
Изучены непосредственные и отдаленные результаты одно-и двухэтапного лечения язвенной болезни ДПК и изолированной ДП .и лечении вторичных язв, осложненных кровотечением.
Научи о-п р а к т н ч є іс к а я значимость.
Метод прецизионной ДП позволяет излечить больного, используя (наименее травматичный метод гарантированного гемостаза, и обеспечить индивидуально у каждого больного возможность выбора патогенетически обоснованного противоязвенного лечения. Безъязвенный период после изолированной ДП, выполненной на 'высоте кровонотерп, создает условия для плановых диагностических исследований, направленных на установление (патогенеза яавообразования и выполнения протн-ворециднвной антацидной операции наиболее щадящим и физиологичным способом. На современном этапе такой операцией является СПВ. У больных молодого возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний с установленным механизмом язвообразоиания на основании данных анамнеза, клиники, результатов объективного исследования до момента кровотечения выполнение ДП и СПВ позволяет решить проблему
jviohjih язвгниоп боле:':;іп л і ее осложнении is один ытаи. Улучшение результатов лечения за ч'чег снижения летальности, сокращения послеоперационных осложнении, ранней трудовой і»: социальной реабилитации с полным 'восстановлением трудоспособности обеспечивает значительную -лотом нческую уффск-тннності» метода и отличие от традиционных. Диагностика вторичных язв, осложненных, кровотечением, проводимая к плановых условиях посте изолированной ДП, позволяет избежать с.ннолненпя патогенетически 'необоснованных антацидных операции и тем самым улучшить результаты лечения.
А и р о бац и я, и у б л п к а ц и и и л н е д р е н и е р с з у л ь-татов. Основные положения диссертации доложены на заседании краевого хирургического общества (Краснодар, 1988), XVI'съезде хирургов Украинской ССР (Киев, 1988), в тезисах научно-практической конференции хирургов «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и новое в хирургии» (Ставрополь, 1990), защищено одіно рацпредложение. По теме исследован и я опубликовано 5 печатных работ. Прецизионная ДП широко применяется в Республиканском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии, трех клиниках Кубанского медицинс-кого института имени Красной Армии, г. больницах г. Краснодара, Армавира, Новороссийска, Ейска, а также хирургами санавпащш при оказании -жегренной помощи больным с кровоточащей язвой ДПК.
Ст р у к т у_р а раб от ы. Диссертация изложена на I !8 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав 'собственных исследовании, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 22 рисунками и включает 43 таблицы. Указатель литературы содержит 217 источников, из них 93 работы иностранных авторов.