Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В течение последнего двадцатилетия в России в условиях экономической и социальной нестабильности, значительного распространения алкоголизма и наркомании наблюдается высокий уровень преступности, увеличение числа огнестрельных и взрывных ранений среди мирного населения. Резко возросло количество больных с огнестрельными ранениями в хирургических и травматологических отделениях гражданских лечебных учреждений (Ермолов А.С. с соавт, 1998; Запниветренко А.И, 2001; Кочергаев О.В., Прокин И.Г., 2001; Кремлев В.А., 2003).
Значительная часть гражданских хирургов оказалась неготовой к диагностике и лечению данных повреждений. Многочисленные организационные и лечебно-диагностические ошибки наряду с тяжестью травмы обуславливают неблагоприятные клинические исходы огнестрельных ранений груди и живота мирного времени - высокую летальность и инвалидизацию пострадавших (Алиев С.А., 1991; Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., 1997; Бисенков Л.Н., Чуприна А.П., 2003; Рев-ской А.К. с соавт., 2000).
Пленум Научного совета по хирургии при президиуме РАМН в декабре 1994г., в связи с неудовлетворительными результатами лечения огнестрельных ранений в больницах и клиниках, рекомендовал активизировать научные исследования данной проблемы и внедрять их результаты в клиническую практику.
Научные публикации и недавние события в Беслане Северной Осетии (сентябрь 2004г.) свидетельствуют о наличии региональных особенностей огнестрельных ранений. В крупных городах, а также в населенных пунктах в зонах локальных вооруженных конфликтов, преобладают пулевые и осколочные ранения (Алиев С.А., 1998; Бисенков Л.Н, 2000; Дюфур Д. с соавт., 1996; Ермолов А.С. с соавт., 1998; Ревской А.К. с соавт., 2000; Тотиков В.З. с соавт., 2002).
На Севере Европейской части России, по данным В.П.Быкова (1998, 2003) и В.А. Кремлева (2003), чаще наблюдаются дробовые ранения из охотничьего ружья.
Самостоятельные научные исследования, посвященные клиническим особенностям, хирургическому лечению и исходам проникающих дробовых ранений груди, отсутствуют. Изложенное выше свидетельствует об актуальности исследования этого вида повреждений.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение исходов лечения дробовых ранений груди путем совершенствования организации лечебной помощи раненым и оптимизации хирургических вмешательств с учетом патоморфологических и клинических особенностей повреждений.
1. Изучить причины и обстоятельства огнестрельных ранений груди в Архангельской области, установить удельный вес дробовых ранений.
2 Исследовать патоморфологические особенности ранений грудной клетки дробовым снарядом
3. Изучить симптоматологию проникающих дробовых ранений груди.
ч ..і., .і,,, — щи .««^Л W
4. Исследовать клинические исходы лечения и причины летальности при дробовых ранениях груди.
-
Усовершенствовать организацию лечебной помощи раненым в ЛПУ сельских районов.
-
Оптимизировать оперативные вмешательства по поводу проникающих дробовых ранений груди.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основе большого клинического и патологоана-томического материала дана детальная патоморфологическая характеристика дробовых ранений груди.
Установлено распространенное разрушение тканей грудной стенки в результате выстрела в упор и с близкого расстояния из охотничьего ружья. Констатирована высокая частота многооскольчатых переломов ребер, проникновения рентге-ноконтрастных и рентгенонегативных инородных тел в огнестрельные каналы.
Раны корня, разрушение доли, обширные раны паренхимы легкого длиной 8-12 см наблюдаются у 52,2% пострадавших с проникающим дробовым ранением груди.
Установлено развитие травматического шока тяжелой и крайне тяжелой степени в 63,3 % наблюдений проникающих дробовых ранений. Травматический шок вызывают сочетанные факторы: острая кровопотеря объемом более 20% ОЦК (более 1 000 мл), мощная болевая импульсация из зоны разрушения грудной стенки и нарушение внешнего дыхания.
Установлена более высокая частота сочетанных инфекционных осложнений проникающих дробовых ранений груди по сравнению с аналогичными пулевыми ранениями. Подтверждено раннее возникновение и быстрое прогрессирующее течение огнестрельной эмпиемы плевры и других инфекционных осложнений.
Установлено, что основными причинами летальных исходов при дробовых проникающих ранениях груди являются травматический шок, острая кровопотеря и сочетанные инфекционные осложнения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Оптимизирована организация оказания медицинской помощи раненым в сельских районах. Уточнены показания к экстренной и срочной торакотомии. Доказана необходимость участия торакального хирурга в лечебном процессе в первые часы после госпитализации раненого в сельское ЛПУ, телефонных и телемедицинских консультаций, вылет к пострадавшему. Показана целесообразность сокращения этапов стационарного лечения; в случае транспортабельности раненого показана эвакуация раненого в торакальный центр. Усовершенствовано хирургическое лечение проникающих дробовых ранений груди. Разработаны: способ оментопластики на сосудистой ножке огнестрельной раны легкого (удостоверение на рационализаторское предложение № 10/03 выдано СГМУ 16.05.2003), комбинированная пневмооментопек-сия огнестрельного дефекта грудной стенки (удостоверение на рационализаторское предложение № 11/03 выдано СГМУ 16.05.2003), способ комбинированной пластики посттравматического дефекта грудной стенки (удостоверение на рационализаторское предложение № 2/04 выдано СГМУ 18.04.2004).
-
Дробовые проникающие ранения груди вследствие выстрела из охотничьего ружья в упор и с близкого расстояния характеризуются значительными разрушениями мягких тканей и ребер. Множественные дробовые раны элементов корня, разрушение доли, обширные глубокие раны паренхимы легкого имеют место у 42,9% пострадавших с проникающим ранением.
-
Для дробовых проникающих ранений груди характерны нарушения внешнего дыхания вследствие повреждений реберного каркаса, диафрагмы, открытого гемопневмоторакса и бронхиальной обструкции кровью, высокая частота острой кровопстери объемом более 20% ОЦК и травматического шока тяжелой и крайне тяжелой степени.
-
Самым частым показанием к экстренной и срочной торакотомии при проникающем дробовом ранении груди является тяжелое повреждение легкого, сопровождающееся кровотечением в плевральную полость и пневмотораксом, не ликвидируемым закрытым дренированием плевральной полости. Данная операция необходима в 42,9% наблюдений. У 57,1% раненых достаточным объемом оперативного вмешательства является первичная хирургическая обработка огнестрельной раны грудной стенки и закрытое дренирование плевральной полости.
-
Важнейшим этапом первичной хирургической обработки проникающей дробовой раны грудной стенки является надежная герметизация плевральной полости. Она может быть осуществлена, в случае невозможности использования стандартных способов, путем комбинированной пневмооментопексии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Данная работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (Архангельск) в соответствии с планом НИР (номер государственной регистрации 01200405653) в рамках региональной научно-технической программы "Здоровье населения Европейского Севера". Основные положения работы доложены на заседаниях Архангельского областного научного общества хирургов (2000, 2003), областных научно-практических конференциях хирургов "Актуальные вопросы травматологии" (Новодвинск, 2001), "Актуальные вопросы хирургической инфекции" (Архангельск, 2002), "Диагностические и лечебные ошибки в хирургической практике" (Архангельск, 2003), 61-й итоговой научной сессии СНЦ СЗО РАМН (Архангельск, 2003), расширенной научной конференции хирургических кафедр СГМУ (2004).
Результаты работы используются в лечебном процессе в Архангельской областной клинической больнице (акт внедрения от 08.10.04), учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии СГМУ (акт внедрения от 08.10.04). По теме диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 162 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа иллюст-