Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Посттравматическая базальная лик — ворея встречается в 2 — 3% случаев при черепно-мозговой травме (Lewin W.,1954; Braakman R.,1971; Calcaterra Т.С.,1980). В 15-50 наблюдений, no данным различных авторов, лнкворея осложняется гнойным мепнипітом (Raaf J., 1967; Путилин А.И.,1984; Eljamel M.S., Foy P.M., 1990; Потапов A.A. с соавт., 1995).
В диагностике лнквореи главной проблемой является уточнение топики. С этой целью используемые ранее методы диагностики ликворнон фистулы (пневмоэнцефалографня, рентгенотомографня, введение специальных красителей в субарахноидальное пространство) в последнее время уступили место более современным методам — КТ и КТ — цистериографіш с рентгеноконтрастними препаратами, существенно расширившим возможности распознавания дефектов костей основания черепа и локализации ликворных фистул (Manelfe С, 1977; Oberascher С, 1988; Корниенко В.Н., 1985, 1993; Eljamel M.S.,1995) н радионуклидной цистернофафин, объективизирующей ликвородинамическне нарушения (Di Chiro G.,1969; Julliot J., 1978; Щербакова Е.Я., 1988,1994). Вместе с' тем все еще остается днскутабелыюй целесообразность применения того или иного метода диагностики в зависимости от локализации фистулы и формы лнквореи.
Со времени первой успешной операции по закрытию ликворнон фистулы через краниотомический доступ (W. Dandy, 1926 г) большой вклад в эту проблему внесли G. Dohlman (1948), O.Hirsch (1952). Е.А.Бова (1970), J.Chandler (1983), R.F. Spetzler (1978.1986), Ch. Probst (1990).
Вместе с тем, несмотря на развитие хирургии базальной лнквореи, у 27% пациентов после первой попытки закрытия ликворной фистулы и 10% после повторных операций остается периодическая форма лнквореи (Ray B.S., 1967; Park J.I.,et al.,1983).
В литературе недостаточно уделено внимания сравнительной оценке зазличных хирургических операций при базальной ликворее, особенно при длительно функционирующей фистуле.
В Институте нейрохирургии имени акад. Н.Н.Бурденко. РАМН за зоследние годы накопились наблюдения пациентов с длительной базальной іикореей, которая определяла некоторые существенные особенности данной іатолоши больных.
Подход к феномену хронической лпкворен как проявлению устойчивой патологии лнкворной системы головного и спинного мозга, развившейся в результате перенесенной травмы черепа и головного мозга, определил поиск методов коррекции прежде всего длительной посттравма — тнческой базальной ликвореи.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать классификацию, систему диагностики и дифференцированного лечения длительной базальной ликвореи в зависимости от ее формы и локализации фистулы.
1. Дополнить и уточнить классификацию посттравматической
базальной ликвореи.
-
Уточнить оптимальный комплекс методов диагностики базальных лпкворных фистул.
-
Разработать критерии выбора хирургического вмешательства с учетом локализации фистулы, формы и типа течения ликвореи.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты различных
хирургических вмешательств.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Предложена развернутая классификация базальной лпкворен, учитывающая современные возможности диагностического комплекса. Обоснована система дифференцированного выбора, последовательности и целесообразности применения различных методов диагностики ликвореи в зависимости от ее формы и анатомической локализации фистулы. Используя способ контрастирования ЦСЖ с целью визуализации лнкворотока, описаны КТ— и РЦГ— признаки базальных лпкворных фистул. Уточнены и дополнены показания к консервативному и оперативному лечению базальной ликвореи. Разработан патогенетический подход к лечению длительной поеттравматнческон базальной ликвореи, основанный на концепции восстановления замкнутого контура циркуляции ЦСЖ, предопределяющей адекватное-сочетание пластических и шунтирующих методик, что способствует постепенной адаптации пациента к новым условиям ликвородннамнки.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработана методика
компьютерно — томографического обследования пациентов с ликвореей путем сканирований черепа и головного мозга во фронтальной плоскости после интратекалыюго' введения водорастворимых рентгеноконтрастних веществ (меток КТ—цистерно графии), что позволило более точно визуализировать анатомическую локализацию4ликв,орной фистулы.
Определены кріїтерии, позволяющие применять у конкретного пациента наиболее оптимальное хирургическое вмешательство с учетом локализации и размеров фистулы, формы и типа течения ликвореи. Дана сравнительная оценка результатов лечения в_ зависимости от типа операции.
Доказана - эффективность применения фибрин—тромбинового клея прн пластике фистулы и необходимость использования системы наружного дренирования ЦСЖ как во время, так и после операции.
Модифицирована н внедрена техника "длинно—туннельной" установки катетера на люмбальном уровне с целью длительного дренирования ликвора и уменьшения риска воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.'
Разработана ' тактика ведения больных с системой длительного наружного дренирования ЦСЖ после операции.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений черепно-мозговой травмы и нейрорентгенологии Института нейрохирургии им. КН. Бурденко.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты диссертации представлены в материалах" международных форумов (X Всемироном конгрессе нейрохирургов (Акапулько, Мексика, 1993); Международном симпозиуме по хирургии основания черепа (G—Петербург — Кижи, 1994). Сделаны доклады на научно—практической конференции Нижегородского межобластного нейрохирургического центра (Иваново, 1995), X Европейском конгрессе нейрохирургов (Берлин, 1994) и Международной конференции по новым достижениям внейротравматологии (Римини, Италия, 1996).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 1.$2 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы (287 источников, из них 94 отечественных и 193 иностранных) и приложения. Работа содержит " таблиц, ??рисункаь.