Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в хирургическом лечении тышх с артериальными аневризмами, их результаты все еще вызывают разочаро-гие. По данным международного кооперативного исследования по срокам хирур-ї аневризм из 75% больных с разорвавшимися аневризмами, поступающих в ней-гарургические стационары в удовлетворительном состоянии, только 58% восста-зливаются неврологически и психически до уровня предшествовавшего разрыву, а Уо больных умирают. Кроме того, среди больных, поступивших в стационар в соз-їии, результаты лечения оказываются благоприятными только у 75%, а у 13% - ис-1 летальный (Kassell et al. 1990).
До настоящего времени окончательно не решены некоторые проблемы тактики шего хирургического лечения аневризм. Прежде всего, это проблемы выбора оп-ііального срока операции и определения объема вмешательства в условиях ишемии ітека мозга (Jasargil et al 1987, Suzuki et al 1988, Saito et al 1989), которые являются ювными причинами неблагоприятных исходов раннего хирургического лечения гвризм (Kassell etal 1990).
Развитие этих процессов в острой стадии разрыва аневризм, в основном, связа-со спазмом интракраниальных артерий, внутримозговым и внутрижелудочковым звоизлиянием (ВЖК), нарушением ликвороциркуляции и мозгового кровотока К), а также хирургической (механической) травмой мозга.
Отмеченные патологические процессы, как правило, проявляются внутриче-шой гипертензией (ВЧГ), нарушением объема и линейной скорости мозгового кро-гока (ЛСК), деструкцией мозгового вещества, изменением плотности мозга, выяв-шым при компьютерной томографии (КТ). Таким образом, контроль параметров Г, мозгового кровотока и кровенаполнения, а также КТ-денсометрических харак-іистик мозга, позволяет судить о динамике основных патологических процессов, ІЯЮЩИХ на исход хирургического лечения больных с разрывом аневризм, и пропю-ювать их развитие на различных этапах лечения (Сарибекян А.С., 1992). Это важно і группы больных с высокой степенью риска хирургического вмешательства (как шило, это больные с III-V степенью по шкале Hunt-Hess), так как именно для этих
больных особенно актуальна проблема прогаоза интраоперационных и послеопера ционных осложнений.
Цель исследования:
Изучить возможности прогнозирования, профилактики осложнений и эффек тивности лечебных мероприятий при ранних операциях по поводу разрыва артери альных аневризм, сопровождающихся внутричерепной гипертензиеи и ишемией моз га.
Задачи исследования:
-
Изучить динамику тотального внутричерепного давления со стороны хирурги ческого доступа во время и после операции.
-
Изучить динамику пульсового кровенаполнения мозга и скорости кровотока і интракраниальных артериях в до- и послеоперационном периодах.
-
Выявить взаимосвязи между выраженностью и локализацией ишемии, отек; мозга и динамикой внутричерепного давления, а также скоростью мозговоп кровотока на различных этапах раннего хирургического лечения больных с ар термальными аневризмами.
-
Произвести сравнительный анализ эффективности методов лечения внутриче репной гипертензии: дегидратация, плазмозаменители, вентрикулярное дрени рование, люмбальные пункции.
-
Определить критерии прогноза возможных интраоперационных и послеопера ционных ишемических осложнений с учетом показателей внутричерепног давления, мозгового кровотока, кровенаполнения и сроков операции. Научная новизна:
Применение методики мониторирования внутричерепного давления (ВЧД) і комплексе с транскраниальной допплерографией (ТКДГ) и КТ у больных с аневриз матическим субарахноидальным кровоизлиянием (САК) позволило уточнить взаимо зависимость параметров МК и ВЧД. Установлены критические для развития ишемм мозга параметры кровотока в магистральных интракраниальных артериях в условия: ВЧГ. Показана возможность косвенной оценки динамики ВЧД с помощью метод; ТКДГ. На основании мониторирования ВЧД выявлены различные варианты динами ки ВЧГ. Уточнены параметры кривой мониторирования ВЧД, характеризующие кро
наполнение мозга. На основе математического анализа выявлены критерии прогно-течения ВЧГ в послеоперационном периоде у больных с САК.
Практическая значимость:
Установлены критерии, позволяющие выделить группу риска развития ВЧГ в слеопсрационном периоде у больных с острым аневризматическим САК, нуждаются в мониторировании ВЧД. Применение методики многоканального монитори-вания (системное артериальное, внутричерепное и церебральное перфузионное вяший) в комплексе с динамическим ТКДГ и КТ дает возможность контролировать фективность лечебных мероприятий и своевременно их корригировать. Произведен авнительныи анализ зффеїсгивности методов лечения ВЧГ и уточнены показания к применению.
Апробация работы: Основные результаты диссертации представлены на 10-м ждународном симпозиуме по церебральной гемодинамике (Мюнхен, 1996 г.); на 6-Июкдународной конференции по церебральному вазоспазму (Сидней, 1997 г.); на 7-конгрессе ассоциации Балтийских нейрохирургов (Вильнюс, 1997 г.); на 2-м Все-ссийском съезде нейрохирургов (Нижний Новгород, 1998 г.). Диссертация апроби-вана на заседании проблемной комиссии по "сосудистой патологии головного моз-' Научно-исследовательского института нейрохирургии имени академика Н.Н. Бур-Еіко РАМН 25 сентября 1998 г.
Публикации: По теме диссертации опубликовано десять научных трудов (егш-к опубликованных работ приведен в конце автореферата).
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 128 страницах шинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, ука-геля литературы (135 источников, из них 12 отечественных и 123 иностранных). Ра-га содержит 20 таблиц, 36 рисунка и 8 схем.