Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и хирургическое лечение двусторонних паховых грыж (обзор литературы) 14
1.1. Эпидемиология (общая характеристика) 14
1.2. Терминология 16
1.3.Патофизиология формирования паховых грыж 17
1.4. Классификации паховых грыж 18
1.5. Диагностика паховых грыж 21
1.5.1. Клинические проявления паховой грыжи 21
1.5.2. Инструментальная диагностика паховых грыж 23
1.6. Лечение двусторонних паховых грыж 25
1.6.1. Натяжные методы герниопластики 25
1.6.2. Ненатяжные методы герниопластики 27
1.6.3. Эндовидеохирургические методы герниопластики 31
1.6.4. Особенности оперативных вмешательств при двусторонних паховых грыжах 33
1.7. Сравнительная характеристика различных прототипных методов герниопластики 34
Глава 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика клинического материала 43
2.2. Общая характеристика методов исследования 51
2.3. Методы лабораторных и инструментальных исследований 53
2.4. Статистическая обработка результатов 56
Глава 3. Структура больных с двусторонними паховыми грыжами 57
3.1. Структура и характеристика больных с двусторонними паховыми грыжами 57
3.2. Клиническая картина двусторонних паховых грыж 72
3.3. Инструментальная диагностика двусторонних паховых грыж 73
3.4. Сопутствующие заболевания, влияющие на выбор лечебной тактики 77
Глава 4. Метод лапароскопической герниопластики при двусторонних паховых грыжах, как способ профилактики возникновения надпузырных грыж 83
4.1. Топографо-анатомическое обоснование оригинального метода лапароскопической герниопластики при двусторонних паховых грыжах 83
4.2. Особенности оригинального метода лапароскопической герниопластики при двусторонних паховых грыжах единым сетчатым эндопротезом 89
4.3. Показания и противопоказания к выполнению операции по оригинальному методу лапароскопической герниопластики при двусторонних паховых грыжах единым сетчатым эндопротезом 94
Глава 5. Особенности и результаты лечения больных с двухсторонними паховыми грыжами 97
5.1. Лечение пациентов с двусторонними паховыми грыжами 97
5.1.1. Характеристика исходного состояния пациентов 99
5.1.2. Особенности хирургических вмешательств у пациентов I и II групп исследования 107
5.2. Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с двусторонними паховыми грыжами 111
5.3. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с двусторонними паховыми грыжами 115
5.3.1. Методика оценки отдаленных результатов 115
5.3.2. Отдаленные результаты хирургического лечения 117
Заключение 123
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Перспективы дальнейшей разработки темы 132
Список сокращений 133
Список литературы 135
- Классификации паховых грыж
- Структура и характеристика больных с двусторонними паховыми грыжами
- Особенности оригинального метода лапароскопической герниопластики при двусторонних паховых грыжах единым сетчатым эндопротезом
- Отдаленные результаты хирургического лечения
Классификации паховых грыж
В современной литературе, как отечественной, так и зарубежной, представлены несколько десятков различных видов классификации паховых грыж. Однако, классическим считается разделение паховых грыж на прямые и косые, первичные и рецидивные (Адамян А.А. с соавт., 2006). При этом они могут быть простой и сложной формы (Олейников П.Н. с соавт., 2006).
Широкое распространение в России и в иностранной литературе получила классификация паховых грыж L.М. Nyhus (Адамян А.А. с соавт., 2006; Абоев А.С., 2009).
По классификации L.М. Nyhus (1993) паховые грыжи подразделяются на 4 типа (Nyhus L.M., 1993; Nyhus L.M., Condon R.E., 1995):
I тип – косые грыжи с внутренним паховым кольцом нормального размера.
Задняя стенка в проекции медиальной ямки не изменена. Грыжевой мешок располагается внутри пахового канала.
II тип – косые грыжи, имеющие расширенное и смещенное внутреннее паховое кольцо без выпячивания задней стенки пахового канала. Грыжевой мешок в мошонку не опускается.
III тип – делится на подгруппы:
III А – прямые грыжи;
III В – косые грыжи с расширенным внутренним паховым кольцом. Грыжевой мешок часто находится в мошонке. Сюда же относятся комбинированные и скользящие грыжи; III С – бедренные грыжи.
IV тип – все рецидивные грыжи: IV А – прямые;
IV В – косые;
IV С – бедренные;
IV D – сочетания рецидивных грыж.
Данная классификация не лишена недостатков. В частности, в ней не учитываются такие отягощающие факторы, как коллагенозы, заболевания в области самого пахового канала и ожирение. Данные недостатки были учтены в классификации R. Stoppa, предложенной в 1998 году: наличие отягощающего фактора, например, переводит грыжу из типа I в тип II (Stoppa R. et al., 1998).
Одной из первых классификации двусторонних паховых грыж стала классификация Gilbert-Rutkow-Robbins (1993) (Rutkow I.M., Robbins A.W., 1993):
1. Двусторонняя косая паховая грыжа:
I тип – косая грыжа с нерасширенным внутренним кольцом;
II тип – косая грыжа с расширенным внутренним кольцом;
III тип – косая или мошоночная грыжа с разрушенным внутренним кольцом.
2. Двусторонняя прямая паховая грыжа:
IV тип – прямая грыжа с большим дефектом задней стенки ( 1/2 дна);
V тип – прямая грыжа с небольшим дефектом задней стенки ( 1/2 дна);
VI тип – сочетание косой и прямой грыж.
3. Двусторонняя комбинированная паховая грыжа: Комбинация I – III типа с одной стороны с IV – VI типом другой.
4. Двусторонняя рецидивная паховая грыжа: Рецидивная грыжа с одной стороны и I –VI тип с другой;
Рецидив грыжи с обеих сторон (R – R).
Данная классификация получила широкое признание и распространение в клинической практике. Однако с развитием эндовидеохирургических технологий появилась необходимость в создании классификации, которая бы отвечала потребностям хирургов, выполняющих эндовидеохирургические герниопластики. Подобная классификация была предложена в 1995 году В.М. Седовым с соавторами (Седов В.М. с соавт., 1995) и дополнена в 1996 году Гуслевым А.Б. (Гуслев А.Б., 1996):
Тип 1 – косая паховая грыжа с нерасширенным внутренним паховым кольцом (так называемые педиатрические грыжи).
Тип 2 – косая паховая грыжа с незначительно расширенным внутренним паховым кольцом; задняя стенка пахового канала интактна.
Тип 3 – косая паховая грыжа с несостоятельностью задней стенки пахового канала (диаметр внутреннего пахового кольца более 3 см).
Тип 4 –прямая паховая грыжа без несостоятельности задней стенки пахового канала.
Тип 5 – прямая паховая грыжа с несостоятельностью задней стенки пахового канала (диаметр грыжевых ворот более 3 см).
Тип 6 – рецидивы грыжи: прямые, косые, комбинированные; рецидивы грыжи после выполненной ранее TAPP-герниопластики.
Отличительной особенностью хирургии грыж является то, что многие анатомические особенности возможно уточнить только по интраоперационным данным. Учитывая такую особенность, V. Schumpelick в 2000 году была предложена классификация, которая учитывала локализацию грыжевых ворот, выделяя: L латеральная – непрямая паховая грыжа; M медиальная – прямая паховая грыжа; F бедренная – бедренная грыжа; ML комбинированная – косая с прямым ходом; Rx рецидивная – х – число рецидивов. Кроме того, учитывался размер грыжевых ворот: W1 – до 1,5 см; W2 – 1,5 – 3 см; W3 – больше 3см (Schumpelick V., 2000).
Также широкую распространенность получила классификация, предложенная Европейским герниологическим обществом (EHS) в 2007 году, где разделение паховых грыж было представлено в табличном виде, и учитывала вид грыжи и размер внутреннего пахового кольца. При этом используются следующие клинические критерии (Miserez M. et al., 2007): 1. P = primary hernia – Первичная грыжа R = recurrent hernia – Рецидивная грыжа
2. L = lateral/ indirect hernia – Косая грыжа
M = medial/ direct hernia – Прямая грыжа
F = Femoral hernia – Бедренная грыжа
3. 0 = no hernia detectable – Грыжа не выявлена
1 = 1,5 cm (one finger) – один палец
2 = 3 cm (two fingers) – два пальца
3 = 3 cm (more than two fingers) – более чем два пальца x = not investigated – не исследовано.
Классификация EHS (рис. 1) рекомендована к использованию европейскими хирургами герниологами с 2009 года и является наиболее распространенной (Simons M.P. et al., 2009). Однако и эта классификация не лишена недостатков, поскольку в ней никаким образом не учитываются надпузырные грыжи.
Структура и характеристика больных с двусторонними паховыми грыжами
Стоит отметить, что в группах отмечалось значительное преобладание пациентов мужского пола. Обращает на себя внимание, что в подгруппа «В» была представлена только мужчинами, что соответствует наличию факторов высокого риска грыжеобразования и рецидива. Физический труд, силовые спортивные тренировки значительно более распространены у лиц мужского пола. Статистическая обработка: Значение критерия 2 составляет 0.368. Критическое значение 2 при уровне значимости p 0.05 составляет 3.841. Группы сопоставимы по половому распределению.
Распределение пациентов по возрасту в группах представлено в таблице 10.
В исследовании отмечено преобладание (31 (36,9%)) пациентов в возрасте от 45 до 59 лет. Пациентов моложе 44 лет и в возрасте 60-74 года в исследуемой выборке было 31,0% (26) и 39,7% (25) соответственно. Только в 2 (2,4%) случаях пациенты были старше 75 лет. Представителей старше 85 лет в исследовании не было. Средний возраст пациентов составил 52,3+13,6 года. Минимальный возраст в исследовании составил 25 лет, а максимальный - 85 лет. Как видно из таблицы 11 подавляющее большинство пациентов в исследовании были трудоспособного возраста. Статичестическая обработка данных: Значение критерия 2 составляет 1.071. Критическое значение 2 при уровне значимости p 0.05 составляет 7.815. Группы по возрастному распределению без значимых отличий.
Продолжительность анамнеза заболевания рассчитывалась с момента выявления грыжевого выпячивания до поступления в стационар для хирургического лечения и в среднем составляла 3,1+4,2 года. Минимальная длительность анамнеза - 1 месяц, а максимальная - 22 года зафиксированы в подгруппе «А» основной клинической группы. Средняя длительность анамнеза (годы) в подгруппе «А» основной группы составила 4,82+5,33, а в подгруппе «В» - 4,05+3,7, этот показатель в контрольной группе был несколько меньше 2,23+3,57. Распределение пациентов по длительности анамнеза детально представлено в таблице 11.
Практически здоровых пациентов, без установленных сопутствующих заболеваний, было 5 (15,2%) в основной группе (все они относились к подгруппе А) и 21 (41,2%) человек в контрольной группе. Всего в исследовании таких пациентов было 26, что составило 30,9% (таблица 12).
Наличие более четырех сопутствующих заболеваний отмечено в 4 (4,8%) случаях. Основная (54 (64,2%)) часть пациентов, включенных в исследование, страдали от 1 до 3 сопутствующих, диагностированных ранее. Статистическая обработка: Значение критерия 2 составляет 4.785. Критическое значение 2 при уровне значимости p 0.05 составляет 9.488. Значимых различий при анализе распределения пациентов по количеству сопутствующих заболеваний в исследодуемых группах нет.
Во всех группах из сопутствующих заболеваний, не сопровождающиеся регулярными подъемами внутрибрюшного давления, преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, без перенесенного острого инфаркта миокарда (19 (22,6%)) и гипертоническая болезнь (31 (36,9%)). Распределение пациентов по характеру сопутствующих заболеваний, не сопровождающихся значимым влиянием на внутрибрюшное давление представлено в таблице 13.
Как наглядно продемонстрировано в таблице 13, на одного пациента приходится несколько сопутствующих заболеваний, что свидетельствует о полиморбидности. При этом отмечалось превалирование заболеваний сердца: ишемическая болезнь сердца (без ранее перенесенного острого инфаркта миокарда и с наличием его в анамнезе); гипертоническая болезнь 1, 2 и 3 стадии; пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Все пациенты были консультированы профильными специалистами.
Сопутствующие заболевания, с учетом цели настоящего исследования, были разделены на две группы:
- хронические сопутствующие заболевания, сопровождающиеся регулярными подъемами внутрибрюшного давления
- хронические сопутствующие заболевания, не сопровождающиеся регулярными подъемами внутрибрюшного давления.
Следует отметить, что из заболеваний, не сопровождающихся эпизодами внутрибрюшной гипертензии, во всех группах исследования преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы. Кроме того, отмечалось равномерное распределение по числу встречаемости и разновидности сопутствующих заболеваний, не сопровождающихся внутрибрюшной гипертензией, что позволяет считать группы исследования сопоставимыми по данному показателю.
Принципиальное значение в исследовании имели сопутствующие заболевания, сопровождающиеся частыми регулярными подъемами внутрибрюшного давления: заболевания дыхательной, мочеполовой и желудочно-кишечной систем. Так, в частности, к регулярным эпизодам повышения внутрибрюшного давления приводило: нарушение мочеиспускания на фоне хронического простатита и доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ); кашель, удушье как следствие бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхоэктатической болезни; а также нарушение стула по типу хронических запоров на фоне синдрома раздраженного кишечника, дивертикулеза и дивертикулярной болезни толстой кишки, хронического геморроя, долихосигмы; а также сочетание кашля и изжоги, как проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Данными заболеваниями страдали 15 (29,4%) пациентов в контрольной группе, и 14 (42,4%) в основной (все из них – в подгруппе «В») (таблица 14). Других нозологических форм заболеваний, сопровождающихся частыми регулярными подъемами внутрибрюшного давления, в исследовании не было.
Основная группа исследования была сформирована и разделена на подгруппы по наличию факторов высокого риска рецидива и грыжеобразования, одним из которых являлось наличие заболеваний, сопряженных с повышением внутрибрюшного давления. Именно поэтому в подгруппу «В» основной группы были включены пациенты с факторами высокого риска рецидива и грыжеобразования.
В контрольной группе такого разделения не производилось, несмотря на то, что треть из них отмечали в анамнезе заболевания, сопровождающиеся частыми и регулярными эпизодами повышения внутрибрюшного давления.
Следует отметить, что наиболее часто в исследовании встречались пациенты с двусторонними прямыми паховыми грыжами (43 случая (51%)), реже выявлялась – двусторонняя косая грыжа (26 случаев (31%)) и самой редкой формой была комбинированная двусторонняя паховая грыжа (8 случаев). Сочетание с одной стороны нерецидивных косой, а с другой прямой грыж было выявлено у 6 (7%) пациентов. Наличие рецидивной грыжи только с одной стороны было отмечено у 9 пациентов (11%). Клинических наблюдений двусторонних рецидивных грыж в исследовании диагностировано не было. Последнее, вероятно, обусловлено более ранним обращением пациентов за медицинской помощью. Только в одном случае была выявлена двусторонняя надпузырная грыжа (прямой паховый вариант) (таблица 15).
Как видно из таблицы 15, распределение пациентов по классификации двусторонних паховых грыж по Gilbert-Rutkow-Robbins (1993) было сопоставимым, что позволяет провести сравнительный анализ. Статистический анализ распределения пациентов по данной классификации показал, что значимых отличий в группах нет. Значение критерия 2 составляет 6.371. Критическое значение 2 при уровне значимости p 0.05 составляет 11.07.
Учитывая, что использовалась классификация Gilbert-Rutkow-Robbins (1993) для двусторонних паховых грыж, двусторонняя надпузырная грыжа была отнесена к варианту двусторонней прямой паховой грыжи. Однако, как показало исследование, надпузырные грыжи необходимо выделять в отдельную группу, так как подходы к хирургическому лечению отличаются.
Наиболее популярная в Европе классификация паховых грыж EHS (европейского герниологического общества) (Miserez M. et al., 2007) табличного вида (рисунок 1 на странице 21).
Данная классификация проста, интуитивно понятна и отражает принципиальные хирургические аспекты неосложненной грыжи.
Однако в классификации паховых грыж EHS не учитываются надпузырные грыжи, которые требуют отдельного выделения, что в дальнейшем влияет на хирургическую тактику.
Особенности оригинального метода лапароскопической герниопластики при двусторонних паховых грыжах единым сетчатым эндопротезом
Операция выполняется под общей анестезией в асептических условиях. Положение пациента на операционном столе стандартное – лежа на спине. Перед операцией осуществляется катетеризация мочевого пузыря катетером Foley.
Расположение хирургической бригады: оперирующий хирург и ассистент располагаются в головном конце операционного стола, справа и слева от больного соответственно. Монитор устанавливается по центру или левее от больного в ножном конце операционного стола, где располагается эндовидеохирургический комплекс. Операционная сестра – рядом с оператором или напротив него, рядом с лапароскопическим комплексом.
После обработки операционного поля антисептиками начинается этап постановки троакаров. Троакары устанавливаются в типичных точках – центральный параумбиликальный 10 мм оптический троакар и два дополнительных латеральных, как это показано на рисунке 9. Один латеральный целесообразно использовать диаметром 12 мм, который может быть с любой стороны, второй дополнительный троакар может быть любого диаметра (5, 10 или 12 мм). Оптический порт в зависимости от конституции пациента может быть установлен как парумбиликально, так и трансумбиликально. Предпочтителен метод визуально открытого метода постановки первого оптического троакара доступом по Hasson, исключающий риски повреждений при постановке. Дополнительные троакары устанавливаются под визуальным контролем лапароскопической оптики (рис. 9).
Карбоксиперитонеум формируется с величиной внутрибрюшного давления не менее 10-12 мм рт. ст. После установки оптического и рабочих троакаров осуществляется обзорная ревизия брюшной полости. Производится осмотр непосредственно зоны планируемого оперативного вмешательства - паховых, надпузырных, бедренных ямок, а также обзорная ревизия всей доступной осмотру брюшной полости. Пациент переводится в положение Тренделенбурга (лежа на спине под углом 45 градусов с приподнятым по отношению к голове тазом и нижними конечностями). Следующим этапом выполняется детальная ревизия паховых и надпузырных областей с оценкой локализации грыжевых мешков и уточнением типа двусторонней паховой грыжи. После чего выполняется раскрытие париетальной брюшины справа налево над паховыми, бедренными, надпузырными областями с обеих сторон с формированием единого лоскута. Далее выполняется тщательное выделение паховых областей с обеих сторон с грыжевыми мешками. Для адекватного выделения надпузырных ямок с обеих сторон выполняется частичная мобилизация дна мочевого пузыря до полного открытия надпузырной ямки (рис. 10).
После завершения данного этапа операции осуществляется подготовка сетчатого эндопротеза для протезирования. Раскрытыми браншами эндохирургического прямозубого зажима проводится интраоперационное измерение и определение размеров необходимого эндопротеза. Оптимальный размер сетчатого эндопротеза, необходимый для полного закрытия надпузырных, паховых и бедренных областей при герниопластике составляет 30х15 см. С учетом анатомического строения и формы передней брюшной стенки в паховых и надпузырной областях используется двояковыгнутая каудально форма (угол около 135-150 градусов, в зависимости от типа телосложения пациента) с углублением по нижнему краю в центре для области мочевого пузыря и латеральными «раскроями» (рис. 11).
Принципиальной особенностью является использование многослойных неадгезивных сетчатых эндопротезов: легкая полипропиленовая сетка, инкапсулированная в растворимый поли-п-диоксанон (PDS II) с наружной стороны и с внутренней (висцеральной) - окисленная регенерированная целлюлоза (ORC). Использование именно неадгезивных сетчатых многослойных эндопротезов обусловлено необходимостью профилактики возможных осложнений при контакте полипропилена с передней стенкой мочевого пузыря, с целью профилактики развития дизурических осложнений.
После выделения паховых, надпузырных областей и подготовки эндопротеза выполняется установка последнего с закрытием паховых, бедренных и надпузырных областей с обеих сторон с полным протезированием данной зоны (рис. 12). Рисунок 12. Предбрюшинная установка трансплантата Фиксация сетчатого эндопротеза выполняется в типичных точках: к связке Купера, в медиальной области над и между надпузырными ямками, отдельными точками по периферии протеза, а также выполняется закрытие «раскроя». Недопустима фиксация в области «рокового треугольника» (trigonum fatalis) – пространство между семявыносящим протоков и яичковыми сосудами, где проходят наружные подвздошные сосуды, а фиксация в области «треугольника боли» (trigonum doloris – между яичковыми сосудами и подвздошнолобковым ткактом) при данной методике не выполняется. Во время оперативного вмешательства используется суммарно от 12 до 20 точек фиксации. Для фиксации предпочтительнее использовать герниостеплер (многоразовый однозарядный или одноразовый многозарядный). Возможно также использование ручного шва, однако это значительно влияет на длительность оперативного вмешательства. Оригинальность вышеописанного способа лапароскопической герниопластики при двусторонних паховых грыжах была подтверждена патентом на изобретение Российской Федерации Патент № 2564757, Российская Федерация, МПК A B 17/00. Способ лапароскопической герниопластики при двусторонних паховых грыжах / Земляной В.П., Сигуа Б.В., Сёмин Д.С.; заявитель и патентообладатель государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. - № 2014133584/14; заявл. 14.08.14; опубл. 10.10.15, Бюл. № 28. - 7 с.: ил.).
Отдаленные результаты хирургического лечения
Результатом контрольного осмотра пациентов ретроспективной (II) группы стало выявление 9 (17,6%) случаев рецидивов грыж после хирургического лечения по стандартному методу лапароскопической ТАРР-герниопластики (таблица 27). Детальное УЗИ передней брюшной стенки и паховых областей позволило дифференцировать истинный рецидив от образования надпузырных грыж. При этом было определено, что из 9 (17,6%) человек, у которых при физикальном осмотре выявлялись признаки рецидива грыжи, только лишь в одном (2,0%) случае был установлен истинный рецидив паховой грыжи, а у 8 (15,6%) пациентов была диагностирована надпузырная грыжа. Отсюда следует, что вторичные надпузырные грыжи составили 88,9% от всех случаев подозрения на рецидив. Стоит отметить, что только у 3 пациентов из 8 имелись активные жалобы на наличие грыжи или дискомфорт, боли в паховой области. У остальных 5 жалобы отсутствовали.
Статистическая значимость полученных результатов: Значение критерия 2 составляет 6.522. Критическое значение 2 при уровне значимости p=0.05 составляет 3.841. Связь между факторным и результативным признаками статистически значима при уровне значимости р 0.05. Уровень значимости p=0.011.
При анализе медицинской документации и сопоставлении данных контрольного осмотра в группах исследования была установлена общая закономерность. У всех 9 пациентов с рецидивом и грыжеобразованием в послеоперационном периоде определялось пиковое повышение внутрибрюшного давления 1 и 2 степени ИАГ при клинических проявлениях, обусловленных сопутствующими хроническими заболеваниями и особенности трудовой или спортивной деятельности или же их сочетание (в 100%). Указанные особенности были классифицированы как высокий риск рецидива и грыжеобразования.
Анализ ретроспективной группы продемонстрировал неудовлетворительные результаты недифференцированного подхода к хирургическому лечению пациентов с двусторонними паховыми грыжами лапароскопическим доступом. С учётом факторов высокого риска рецидива и грыжеобразования был разработан дифференцированный лечебный алгоритм, а также внедрена в клиническую практику методика эндовидеохирургического лечения позволяющая надежно профилактировать формирование надпузырных грыж, а также рецидив паховой грыжи, что было реализовано при лечении пациентов основной (I) группы.
Указанные факторы высокого риска были выявлены у 14 (42,4%) пациентов и им выполнена операция по оригинальному методу с использованием двуединого протезирования. В остальных (19 (57,6%)) случаях, при отсутствии факторов риска, выполнена стандартная операция с раздельным протезированием паховых областей отдельными сетчатыми эндопротезами.
Предложенный дифференцированный лечебный алгоритм, учитывающий факторы высокого риска рецидива и грыжеобразования, наглядно продемонстрирован на клиническом примере: Пациент Ш., 46 лет, поступил в хирургическое отделение клинической больницы Российской Академии Наук 19.01.2016 г. (история болезни №191) с жалобами на наличие грыжевых выпячиваний и дискомфорт в паховых областях с обеих сторон. Из анамнеза стало известно, что 4 года назад появились грыжевые выпячивания в паховых областях. Среди сопутствующих заболеваний отмечает хроническую обструктивную болезнь легких. Другой сопутствующей патологии не выявлено. Следует отметить, что пациент более 20 лет является курильщиком.
Особенности трудового анамнеза – работает на заводе шлифовщиком, что сопряжено с тяжелыми физическими нагрузками. В анамнезе – аппендэктомия традиционным доступом в детском возрасте. Пациенту проведено стандартное предоперационное обследование на амбулаторном этапе. Объективно: в паховых областях с обеих сторон определяются грыжевые выпячивания, свободновправимые в брюшную полость. Справа грыжевое выпячивание размерами 8х6х6 см, слева 6х4х5 см. Симптом кашлевого толчка положительный с обеих сторон. Кожа над грыжевыми выпячиваниями не изменена. По данным УЗИ установлена двусторонняя прямая паховая грыжа. С учетом анамнеза, сопутствующей патологии и характера работы определен высокий риск рецидива и грыжеобразования и сформулированы показания к выполнению лапароскопической двусторонней паховой TAPP-герниопластики с использованием единого сетчатого эндопротеза и закрытием надпузырных и паховых областей. Пациент был включен в подгруппу «B» основной группы исследования. Перидоперационная антибиотикопрофилактика – цефазолин 2 гр внутривенно за 30 минут до начала операции. Профилактика тромбоэмболических осложнений была проведена периоперационной эластической компрессией, а также подкожным введением эноксапарина натрия 40 мг за 12 часов до операции.
После стандартной подготовки 20.01.2016 г. выполнена операция: интраоперационно выявлена двусторонняя прямая паховая грыжа. Для протезирования использовался многослойный неадгезивный сетчатый эндопротез размерами 30х15 см. Фиксация эндопротеза и перитонизация выполнялись одноразовым герниостеплером. Длительность вмешательства составила 45 минут. В послеоперационном периоде в течение суток потребовалось проведение анальгетической терапии. На амбулаторное лечение по месту жительства пациент выписан 22.01.2016 г. Швы были сняты на 7 сутки послеоперационного периода, заживление раны первичным натяжением. Срок временной нетрудоспособности составил 10 дней. Рекомендации по ограничению повышенных физических нагрузок соблюдал в течение 4 недель. Пациент явился на контрольный осмотр через 3, 6 и 12 месяцев после операции – осмотр по стандартному протоколу не выявил признаков рецидива или грыжеобразования в паховых, надпузырных и бедренных областях.
Данный клинический пример является иллюстрацией успешной реализации дифференцированного лечебного алгоритма у пациентов с высоким риском рецидива и грыжеобразования.
После хирургического лечения всем пациентам основной группы были проведены контрольные осмотры через 3, 6 и 12 месяцев по стандартизированному протоколу, включавшему в себя УЗИ и измерение ИАГ.
При этом ни у одного пациента основной группы при контрольных исследованиях рецидива и образования надпузырных грыж не выявлено. При контрольных осмотрах через 3 месяца двое пациентов (6%) отмечали наличие чувства инородного тела в паховой области неинтенсивной выраженности, которое не нарушало их обычный режим и не требовало специальной анальгезии. Во всех указанных случаях чувство инородного тела купировалось самостоятельно и не было зафиксировано на контрольных осмотрах через 6 месяцев. На контрольных осмотрах через 6 и 12 месяцев ни один пациент основной группы не предъявлял активных жалоб со стороны области операции.
Проведенный сравнительный анализ исходного состояния пациентов, длительности оперативного вмешательства, послеоперационного периода продемонстрировал сопоставимость групп.