Введение к работе
Актуальность работы. Несмотря на значительные успехи, достигнутые 3 последние годы в хирургии заболеваний желчевыводящей системы, троблема лечения острого холецистита полностью сохраняет свою 1ктуальность, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
Это объясняется заметным ростом числа больных пожилого и старческого возраста, особенностями клинического течения острого холецистита у этой категории больных, обусловленными возрастными изменениями организма и наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, отсутствием единых взглядов в выборе оптимального срока, метода и объема адекватной хирургической тактики при этом заболевании, высокой частотой послеоперационных осложнений и высокой послеоперационной летальностью.
Так, по приводимым различными авторами данным (Буянов В.М., 1982; Шапошников А.В., 1984; Калужских В.В., 1992) послеоперационная летальность после холецистзктомии но поводу острого холецистита и его осложненных форм может достигать 40% и выше. Однако многие авторы приводят процент летальности в пределах 2,3 — 11,1% (Дедерер Ю.М., Прохоров В.И., 1981; Родионов В.В., Филимонов М.И., 1991; Балалыкин А.С., 1996).
В сущности, проблема острого холецистита — это в значительной мере проблема желчнокаменной болезни, поскольку у 85 — 90% больных с острым холециститом в желчном пузыре имеются камни, а сам острый приступ холецистита примерно в 2/3 случаев является рецидивирующим проявлением желчнокаменной болезни. В ургентной хирургии острый холецистит занимает второе место после осгрого аппендицита. Пациенты с острым холециститом составляют от 10% до 15% от общего числа больных,
поступающих в хирургические стационары страны по поводу острого живота и эти показатели имеют определенную тенденцию к росту.
Хирургическая операция до настоящего времени остается ведущим методом лечения больных с острым холециститом. В нашей стране ежегодно выявляется до 1 млн. человек, страдающих желчнокаменной болезнью, и 100000 из них подвергаются оперативному лечению. В Республике Башкортостан с населением 4,2 млн человек проводится более 3000 операций в год (Галеев М.А., 1996), а в структуре экстренной хирургической помощи больным с острым холециститом выполнено более 1600 операций.
Традиционная холецистэктомия, как и операции, сопровождающиеся лапаротомией, имеет недостатки, связанные со вскрытием брюшной полости. Нарушение целостности передней брюшной стенки, повреждение мышечного апоневротического слоя ведет к относительно высокой частоте (15,2%) послеоперационных грыж после холецистэктомии по поводу острого холецистита (18,1%) (Киселева Т.П., 1982), механическая и химическая травма брюшного покрова — к спаечной болезни (Кузин М.И., 1985; Шалимов А.А., 1993; Гарипов Р.М., 1996).
Современный этап развития абдоминальной хирургии характеризуется разработкой и внедрением новых технологий — малоинвазивных оперативных вмешательств, включающих ряд видов лапароскопических операций и операции через минилапаротомпый доступ. В связи с внедрением лапароскопической техники ряд авторов констатирует возрастающую частоту повреждений внепеченочных желчных протоков и релапаротомий в раннем послеоперационном периоде. Остается открытым вопрос: как лапароскопическую холецистэктомию соразмерить с классической, традиционной хирургией желчных путей, основным требованием которой является не только удаление желчного пузыря, но и полноценная санация желчного дерева (Лапкин К.В., 1995).
Несмотря иа существенные преимущества лапароскопических оперативных вмешательств на желчном пузыре и внепечепочпых желчевыводящих путях, пакопленный опыт показывает, что эндохирургические операции не лишены серьезных осложнений. Наложение пневмоперитопеума, как одно из обязательных условий для проведения лапароскопических операций, значительно сужает показания к выполнению холецистэктомии и вмешательств на желчных путях при остром холецистите, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с множественными сопутствующими заболеваниями (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1992; Луцевич Э.В.,1995; Шулутко A.M., 1995; Федоров И.В.,1996).
В конце 80-х годов стали развиваться методы оперативного вмешательства, отвечающие основным принципам малоинвазивной хирургии и исключающие наложение пневмоперитонеума. Несомненным достижением в области малоинвазивной хирургии желчных путей является разработка и внедрение в практику минилапаротомпого доступа с элементами "открытой" лапароскопии, разработанный М.И.Прудковьш (1993). Данная методика по травматическим и косметическим результатам сопоставима с оперативной лапароскопией. Главное - методика значительно проще реализует полный объем оперативных вмешательств на гепатикохоледохе и адекватна большинству ургентных ситуаций (Шулутко A.M., 1995)
Несмотря па многочисленные исследования, до настоящего времени не решены вопросы выбора и последовательности применения методов диагностики при различных формах острого холецистита и его осложнений, и их значимость в определении лечебной тактики. Не разработаны четкие критерии для выбора того или иного метода оперативного лечения больных с острым холециститом и его осложнениями.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что проблема лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом и его осложнениями остается актуальной, окончательно не
решена и требует дальнейших исследований, что позволило бы улучшить непосредственные и отдаленные результаты.
Цель настоящей работы - повышение эффективпоста хирургического лечения острого холецистита и его осложнений у больных пожилого и старческого возраста.
Для решения данной цели были поставлены следующие задачи:
1.Разработать прогностические критерии отбора больных пожилого и старческого возраста для различных методов хирургического вмешательства при остром холецистите и его осложнениях.
2.Обосновать выбор наиболее адекватной операции в зависимости от характера патологических изменений желчевыводящих путей.
3.Провести сравнительный анализ результатов малоинвазивных операций при остром холецистите и его осложнениях у больных пожилого и старческого возраста и разработать практические рекомендации.
4.Изучить причины неудовлетворительных результатов и осложнений при малоинвазивных оперативных вмешательствах на желчевыводящих путях при остром холецистите и его осложнениях и разработать способы их профилактики.
Положения. выносимые на защиту:
1.Выбор адекватного метода холецистэктомии с учетом диагностической группы и использования алгоритма выбора метода хирургического лечения острого холецистита и его осложнений у лиц пожилого и старческого возраста позволяет снизить процент шпра- и ранних послеоперационных осложнений, необходимость конвертации в ходе выполнения малоинвазивных операций.
2.Предложенная схема и порядок проведения комплексного до- и интраоперациошюго исследования позволяет выявить практически все
имеющиеся патологические изменения со стороны органов билиопанкреатодуоденалыюй зоны. Это, и свою очередь, является залогом выполнения полноценной хирургической коррекции их, что является профилактикой неудовлетворительных результатов произведенного вмешательства.
З.Прн выборе метода хирургического лечения острого холецистита независимо от морфологических измснений стенки желчного пузыря и окружающих его тканей, необходимо исходить из возможности использования малоинвазивнон хирургии.
4.Оперативное вмешательство через минилапаротомный доступ приметімо для лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом и его осложнениями, для интраоперационпого исследования протоковой системы, холедохотомии, холедохолитотомии, различных способов наружного и внугреннего дренирования общего желчного протока, в том числе во время лапароскопических оперативных вмешательств.
Научная новизна.
На большом клиническом материале разработана методика комплексного исследования органов билиопанкреатодуоденальной зоны н доказана целесообразность использования данных, полученных при этих исследованиях в качестве объективного теста при выборе оптимального варианта оперативного вмешательства.
Проведен сравнительный анализ различных методов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом и его осложнениями, включающих как традиционные, так и различные малоинвазивные методики.
Внесены изменения в тактике лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом и его осложнениями, доказана
высокая эффективность малоинвазивных операций независимо от формы его течения.
Разработан алгоритм выбора метода оперативного вмешательства при остром холецистите и его осложнениях у больных пожилого и старческого возраста.
Практическая ценность
В результате проведенной работы научно обоснованы положения и рекомендации для практического здравоохранения по вопросам оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом и его осложнениями.
Предложен комплекс обязательных методов обследования больных и критерии их эффективности, обеспечивающие полноту предоперационной диагностики и прогнозирования особенностей операционного и послеоперационного периодов. Предложенные алгоритмы позволяют в каждом конкретном случае выбрать опгимальный комплекс диагностических и лечебных мероприятий. Разработаны показания и противопоказания к различным оперативным вмешательствам в зависимости от формы течения основного заболевания, характера воспалительного процесса и осложнений, тяжести сопутствующей патологии. Использование предложенных алгоритмов обследования и выбора метода оперативного лечения позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с острым холециститом и его осложнениями.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследований внедрены в практическую работу хирургических отделений больницы № 21 (БСМП).
Апробапия работа:
Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по хирургии Башкирского государственного медицинского университета 02.04.1996 г.
Публикации.
Основное содержание диссертации изложено в 5 публикациях. Изданы
методические рекомендации «Возможности дооперациошюго
соиографического исследования у больных желчнокаменной болезнью».
Структура и объем диссертации.