Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, диагностика и хирургическое лечение повторного тазового проляпса у женщин 12
Глава 2. Материалы и методология исследования 27
2.1 Общеклиническая характеристика больных 27
2.2 Методы обследования пациенток 33
2.2.1. Клинические методы обследования 33
2.2.2. Эндоскопические методы исследования .37
2.2.3. Рентгенологический метод исследования 37
2.2.4. Ультразвуковой метод исследования 39
2.2.5. Метод магнитно-резонансной томографии 44
2.2.6. Физиологические методы исследования 48
2.3. Хирургические методики, использованные в исследовании 52
2.3.1. Задняя кольпорафия и передняя леваторопластика 52
2.3.2. Абдоминальная сакрокольпоректопексия 53
2.3.3. Степлерная трансанальная резекция прямой кишки (STARR) 55
2.4. Методы статистического анализа 57
Глава 3. Результаты коррекции повторного проляпса в области заднего сегмента таза после задней кольпорафии и передней леваторопластики путем абдоминальной сакрокольпоректопексии 58
Глава 4. Результаты коррекции повторного сочетанного тазового проляпса путем комбинированной абдоминальной сакрокольпоректопексии 70
Глава 5. Результаты коррекции повторного проляпса в области заднего сегмента таза после абдоминальной сакрокольпоректопексии путем задней кольпорафии и передней леваторопластики 82
Заключение 92
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Литература .107
Приложения .131
- Обзор литературы. Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, диагностика и хирургическое лечение повторного тазового проляпса у женщин
- Результаты коррекции повторного проляпса в области заднего сегмента таза после задней кольпорафии и передней леваторопластики путем абдоминальной сакрокольпоректопексии
- Результаты коррекции повторного сочетанного тазового проляпса путем комбинированной абдоминальной сакрокольпоректопексии
- Результаты коррекции повторного проляпса в области заднего сегмента таза после абдоминальной сакрокольпоректопексии путем задней кольпорафии и передней леваторопластики
Обзор литературы. Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, диагностика и хирургическое лечение повторного тазового проляпса у женщин
При проведении обзора литературы проанализированы результаты наиболее крупных исследований в области проляпса тазовых органов отечественных и зарубежных авторов из баз данных PubMed, MedLine, Cochrane.
C анатомической и функциональной позиций женский таз можно разделить на три сегмента: передний, включающий мочевой пузырь и уретру; средний – матку и влагалище; задний – анальный канал, прямую кишку, ректовагинальную перегородку и промежность. Тазовый проляпс (ТП) может развиваться как в пределах одного сегмента таза, так и во всех его отделах [173, 190].
В пределах заднего сегмента таза (ЗСТ) может развиваться низкое, среднее или верхнее ректоцеле, выпячивание задней стенки влагалища или передней стенки прямой кишки в просвет влагалища, опущение промежности (ОП), опущение слизистой прямой кишки (ОСПК), наружное и внутреннее выпадение прямой кишки [20].
Эти дефекты, как и дефекты в других сегментах таза, могут возникнуть в результате повреждения срамного нерва или нарушения соединительной и мышечной ткани [11, 57]. Множество факторов, включая роды, увеличение возраста, снижение эстрогена, постоянное повышение внутрибрюшного давления, тяжелая физическая работа, ослабляют тазовое дно (ТД) и связанные с ним поддерживающие структуры [47, 62, 103]. Роды могут вызвать растяжение и повреждение ректовагинальной фасции с отрывом ее от тела промежности, что ведет к образованию ректоцеле. Кроме того, в родах могут повреждаться или ослабевать мышцы, поднимающие задний проход и связочный аппарат [10, 30, 52, 90]. В результате происходит провисание уровня леваторов с потерей нормальной горизонтальной оси влагалища [11, 75]. Влагалище становится повернутым вниз и кзади, так как не обеспечивается горизонтальной поддержкой. Эти анатомические изменения способствуют опущению других тазовых органов вдоль этой новой влагалищной оси [163]. Существуют также генетические факторы, которые способствуют этому состоянию у женщин [108].
Предрасполагающими факторами являются также повышенная масса тела, тяжелый физический труд, сопутствующая патология, такая, как хроническая обструктивная болезнь легких, сопровождающаяся частым длительным кашлем. Все эти факторы ведут к повышению внутрибрюшного давления [135].
С увеличением возраста женской части населения ТП становится все более распространенным заболеванием, которое негативно влияет на качество жизни (КЖ) пациенток [40, 174]. ТП в области ЗСТ чаще всего проявляется синдромом обструктивной дефекации (СОД), который заключается в необходимости сильного натуживания при дефекации, чувстве неполного опорожнения прямой кишки, необходимости ручного пособия при дефекации [12, 50]. В настоящее время отмечается тенденция к «омоложению» данной патологии, она встречается у 47 % женщин трудоспособного возраста и у 22,2% женщин репродуктивного возраста [36, 52].
Знания распространенности и различных факторов риска развития ТП способствуют лучшей выявляемости этих пациенток из группы риска и оказанию более эффективной помощи тем женщинам, которые уже затронуты этой проблемой [17].
Учитывая высокую распространенность ТП и то, что хирургический метод лечения является самым эффективным, риск женщин подвергнуться ему в течение жизни составляет 20%, из них повторным – 18%-25% [88, 174, 182]. Для того, чтобы внести ясность для будущие исследования по повторным хирургическим вмешательствам по поводу ТП, Международной урологической и гинекологической ассоциацией и Международным обществом по держанию (An International Urogynecological Association (IUGA) /International Continence Society (ICS) предложена следующая стандартизированная терминология.
Операции по поводу ТП целесообразно подразделять на первичные и повторные, производимые на аналогичном сегменте таза, на возникшем de novo другом сегменте ТД, а также на операции по поводу осложнений, связанных с первичным оперативным вмешательством [188]. Повторные вмешательства после операций по поводу ТП являются важным фактором оценки эффективности первичных вмешательств. Большинство авторов считают, что повторное вмешательство является следствием неудачной первичной операции [88].
По данным разных авторов, частота повторных операций сильно отличается. Так по данным Olsen и соавт. (1997) в США частота повторных операций составляла 29,2% [192]. В дальнейшем, в связи с развитием тазовой хирургии, отмечено снижение этого показателя до 10% -18% [71, 157]. Однако в этих исследованиях не проводилась дифференцировка между вмешательствами, проведенными по поводу проляпса, развившегося в аналогичном сегменте таза, и вмешательствами на других сегментах. При оценке частоты повторных вмешательств на одноименном сегменте частота повторных вмешательств колеблется от 3,4% до 9,7% [91, 122].
Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения ТП точно не установлены. Некоторые авторы считают, что стадия проляпса не влияет на частоту неудачных результатов и рецидивов [70]. P. Dllenbach и другие авторы считают, что они связаны с прогрессирующей слабостью соединительной ткани, генетической предрасположенностью, а также механическими факторами, например, разрывами мышц-леваторов [10, 36, 164]. Риск повторных операций выше у сексуально активных женщин. Этим, скорее всего, объясняется отсутствие связи между частотой повторных операций в среднем и старческом возрасте [85]. Избыточная масса тела также является фактором риска неудовлетворительных результатов хирургического лечения [147, 167]. Также фактором риска повторного вмешательства может быть неадекватное первичное вмешательство [10, 174, 202]. Использование сетчатого трансплантата только в одном сегменте таза ассоциировано с более высокой частотой пролапса de novo в других отделах, по сравнению с традиционной пластикой с использованием собственных тканей пациентки [199].
В 2009 году Национальный Институт медицинских исследований правительства Великобритании по оценке технологий здравоохранения (NIHR) инициировал проспективное исследование по изучению эффективности хирургического лечения ТП у женщин, которое проводилось впервые или повторно [106]. Было установлено, что рецидивы и неудовлетворительные результаты оперативного лечения достигают 40-50%. При этом около 30% женщин проводятся повторные операции. Средний интервал между первым и последующим хирургическим вмешательством составляет около 12 лет, а интервал времени между последующими вмешательствами уменьшаются с каждым последующим. Также было признано, что хирургическое вмешательство может сопровождаться еще большим ухудшением КЖ, чем сам первоначальный пролапс. Кроме того, коррекция одного вида ТП может предрасполагать женщин к развитию другого вида ТП (или проляпса de novo) в другом сегменте таза вследствие изменения динамических сил внутри него.
Возможность оперативного лечения рассматривается если симптомы проляпса выражены значительно и консервативное лечение неэффективно. Существует два типа хирургического лечения пролапса: облитерирующее и реконструктивное. Облитерирующие методы направлены на закрытие части или всего влагалища. Цель их состоит в том, чтобы обеспечить большую поддержку органам, которые опускаются или выпадают из их нормального анатомического положения через влагалище.
Кольпокеизис может быть методом выбора у пожилых пациенток, не ведущих половую жизнь, если другие методы им не показаны в связи с наличием сопутствующей патологии, а также при рецидивном или повторном ТП [86, 87, 114, 150].
Реконструктивная хирургия направлена на восстановление ТД и возвращение органов в исходное положение. Для коррекции ТП в области заднего ЗСТ предложено большое количество оперативных методик. Исходя из предпочтения хирурга, оперативный доступ может быть трансперинеальным (промежностным), трансректальным (прямокишечным), трансвагинальным (влагалищным), трансабдоминальным (внутрибрюшным). Последний может осуществляться путем лапаротомии, с помощью лапароскопической или роботической техники [170]. Все методы имеют свои преимущества и недостатки, и хорошие анатомические и функциональные результаты могутбыть достигнуты только путем индивидуального подхода к каждой пациентке [39, 40]. Часто для их достижения у одной пациентки необходимо использовать различные методы хирургического лечения [19].
Для этого необходимо проведение тщательного обследования. Часто не учитывается, что у пациентки с ректоцеле может иметься ОП или ОСПК, а также апикальный проляпс. Этот факт необходимо учитывать при планировании оперативного лечения [26].
За последние десять лет опубликован ряд результатов исследований по хирургическому лечению ТП в области заднего ЗСТ. Однако, исследований с высокой доказательной базой все еще не хватает, и большинство данных были проанализированы ретроспективнос небольшим количеством включенных пациенток.
Результаты коррекции повторного проляпса в области заднего сегмента таза после задней кольпорафии и передней леваторопластики путем абдоминальной сакрокольпоректопексии
55 пациенткам группы исследования 1 с повторным ТП в области ЗСТ, включающем апикальный проляпс заднего свода влагалища, верхнее ректоцеле и ОП произведена АСКРП. 20 пациенткам с ОП, у которых имелось ОСПК, АСКРП была дополнена операцией STARR.
При АСКРП мы не отметили каких-либо серьезных осложнений в послеоперационном периоде и во время ее выполнения, таких как кровотечение из пресакрального венозного сплетения, повреждение прямой кишки, мочеточников. Средняя кровопотеря составила 225±18,7 мл. Средняя продолжительность вмешательства составила 65±7,8 мин. Значимых гнойно септических осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Гнойно воспалительные осложнения со стороны лапаротомных ран у 2-х пациенток были успешно купированы путем дренирования и местного использования антибиотиков в составе многокомпонентных мазей на полиэтиленоксидной основе. Частота послеоперационных осложнений, связанных с использованием сетчатого трансплантата была низкой. Вагинальная эрозия отмечена у 1(1,8%) пациентки. Размер эрозии не превышал 1 см, через год было произведено местное иссечение сетки с последующей эпителизацией дефекта слизистой.
В отдаленном послеоперационном периоде через 12 месяцев все пациентки отметили уменьшение выраженности СОД. Субъективные ощущения пациенток подтверждались объективными результатами исследований. Пальцевое исследование прямой кишки не выявило верхнее ректоцеле ни у одной пациентки.
У 32 пациенток с ОП при ректоскопии с натуживанием по методу А. Паркса пролабирования слизистой в просвет аппарата не отмечалось. До повторного оперативного лечения эндоскопические признаки ОСПК имелись у 20 пациенток с ОП.
С использованием УЗИ были получены аналогичные данные. При визуализации мышц, поднимающих задний проход, отмечалась их атрофия с одной или обеих сторон, разрывов мышц в этой группе пациенток не диагностировано. Ректоцеле визуализировалось при натуживании в области верхней трети ректовагинальной перегородки, апоневроз Денонвилье в этой области был резко истончен. У 20 из 32 пациентокс ОП визуализировалось ОСПК при натуживании.
При контрольном УЗИ через 12 месяцев после АСКРП, дополненной операцией STARR у пациенток с ОСПК ультразвуковых признаков данной патологии, а также верхнего ректоцеле не было. В области верхней трети ректовагинальной перегородки визуализировался трансплантат.
Дефекография показала улучшение анатомических и функциональных результатов у пациенток после повторной операции. В результате повторного оперативного лечения уровень расположения промежности относительно ЛКЛ практически соответствовал нормальному, составляя -3,5±0,7 см в покое, по сравнению с этим показателем перед операцией, соответствующим -5,1±0,8 см (Р=0,032). Принатуживании эти показатели соответствовали -8,4±0,9 см перед повторной операцией и -6,1±0,7 см через 12 месяцев после нее (Р=0,039).
Значения заднего АРУ в покое до повторной операции были гораздо выше нормальных, составляя 105,8±2,6. После повторной операции они соответствовали 95,8±1,5 (P=0,000). При натуживании величина АРУ до повторной операции соответствовала 151,9±4,1, после нее - 135,9±3,8 (P=0,010).
Перед повторной операцией у всех пациенток было отмечено нарушение эвакуации бария из прямой кишки при акте дефекации, скорость эвакуации бария составляла 3,4±0,5 г/сек. Через 12 месяцев после повторного хирургического лечения этот показатель улучшился до 5,3±0,5 г/сек (P=0,011). Перед повторным хирургическим вмешательством процент оставшейся в прямой кишке после дефекации бариевой взвеси превышал нормальные значения практически в 2 раза, составляя 39,7%±5,8%. После повторного оперативного вмешательства процент бариевой взвеси, оставшейся после опорожнения, практически соответствовал норме, составляя 19,2%±4,9% (P=0,000).
Указанные ключевые показатели дефекографии, характеризующие анатомические взаимоотношения и функции ТД представлены в таблице 2.
Величина нормальных показателей представлена данными, разработанными ассоциацией колопроктологов и нашей клиники, полученными приобследовании пациенток с ненарушенными функциями ТД. При этом они полностью соответствовали данным других авторов [157, 158].
Как видно из таблицы 2, все показатели после повторной операции достоверно лучше, чем до лечения. Так же все показатели после операции достоверно не отличаются от нормальных (Р0,05).
У 20 пациенток с ОП при дефекографии, выполненной до повторного оперативного лечения имелись рентгенологические признаки ОСПК. Через год после выполнения операции STARR в дополнение к АСКРП рентгенологических симптомов ОСПК не отмечено.
До повторного хирургического лечения у пациенток с апикальным проляпсом МШС располагался в покое на расстоянии 12,5±1,1 мм от ЛКЛ, а при натуживании – на расстоянии -2,9±0,3 мм. Таким образом, подвижность МШС составляла 17,5±1,7 мм, что выше нормы, которая, по данным, полученным в нашем центре А.В.Бабаниным (2005), не превышает 10 мм [2]. Повышенная подвижность МШС, по данным нашего центра, говорит о слабости маточно-крестцовых связок и развитии апикального проляпса [5].
После проведенной АСКРП отмечена нормализация расположения МШС по отношению к ЛКЛ, по сравнению с показателями до операции. Через 12 месяцев после повторной операции МШС располагался на уровне 31,6±1,4 мм от ЛКЛ в покое (P=0.000) и на уровне 18,8±0,9 мм от ЛКЛ при натуживании (P=0,000), а его подвижность составляла 8,5±0,7 мм (P=0,000) (табл. 3). Таким образом, все результаты, полученные после повторной операции, достоверно отличались от результатов, имевших место до операции, и достоверно не отличались от результатов, полученных при обследовании здоровых добровольцев.
Исследования показали улучшение рефлекторной функции у всех пациенток после повторной операции. Перед повторной операцией у пациенток исследуемой группы 1 порог чувствительности составлял 33,2±4, мл. Через 12 месяцев после операции он значительно снизился до 21,9±4,1 мл (P=0,080).
Объем, вызывающий позыв на дефекацию, перед операцией также превышал нормальные значения этого показателя, составляя 83,2±5,4 мл. Отмечено улучшение этого показателя после оперативного лечения до 68,3±5,1 мл (P=0,047).
Исследования также показали снижение амплитуды ректо-анального ингибиторного рефлекса с 48,4±6,3 мм рт. ст. до 33,9±5,8 ммрт. ст. (P=0,054) и его длительности с 29,4±5,6 сек. до 16,2±1,7 сек.(P=0,026) (Табл. 4).
Результаты коррекции повторного сочетанного тазового проляпса путем комбинированной абдоминальной сакрокольпоректопексии
Комбинированная, передняя и задняя, АСКРП была произведена 17 пациенткам с повторным сочетанным ТП в области всех 3-х сегментов таза (группа исследования 2). Методика была дополнена операцией Burch для профилактики и коррекции НМПН в послеоперационном периоде.
При комбинированной АСКРП мы, как и в предыдущей группе исследования, не отметили каких-либо серьезных осложнений в послеоперационном периоде и во время ее выполнения, таких как кровотечение из пресакрального венозного сплетения, повреждение прямой кишки, мочеточников. Средняя кровопотеря составила 268±21,3мл. Средняя продолжительность вмешательства составила 112±5,8 мин. Эти показатели были выше, чем в группе исследования 1 из-за увеличения объема операции.
Тяжелых гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде отмечено не было. Гнойно-воспалительные осложнения со стороны лапаротомных ран отмечены у 3 (17,6%) пациенток с сахарным диабетом и были купированы путем дренирования, местного использования антибиотиков в составе многокомпонентных мазей на полиэтиленоксидной основе на фоне общей антибактериальной терапии. Гнойновоспалительных осложнений, обусловленных использованием полипропиленовых трансплантатов, не отмечено. Вагинальная эрозия, диаметром 1 см, в области задней стенки влагалища имелась у 1 (5,8%) пациентки. Однако она не причиняла дискомфорта пациентке, и иссечения трансплантата не потребовалось. Других осложнений, характерных для использования внутритазовых сетчатых имплантатов, описанных в литературе, таких как гранулемы, сморщивание сетки, сужение влагалища, мы не наблюдали. Через 12 месяцев после операции клиническое исследование, УЗИ и МРТ показали коррекцию переднего и среднего проляпса. При этом НМПН I степени сохранялось у 2-х из 8 пациенток, у которых до повторной операции имелась III степень НМПН. В послеоперационном периоде НМПН I степени de novo было отмечено у 3 пациенток, несмотря на профилактическое проведение кольпосуспензии по Burch. Через 1,5 года двум из них произведено подвешивание средней трети уретры по методике TVT-O с положительным эффектом.
Положение ведущих точек проляпса по системе POP-Q показало, что у всех пациенток была достигнута его 0-I степень (табл. 6). Данные по ЗСТ подтверждались пальцевым исследованием прямой кишки, которое также не выявило ректоцеле более 1 см ни у одной пациентки.
В отдаленном послеоперационном периоде через 12 месяцев все пациентки отметили уменьшение выраженности СОД. Субъективные ощущения пациенток подтверждались объективными результатами исследований.
С использованием УЗИ были получены следующие данные. Несмотря на то, что при визуализации мышц, поднимающих задний проход, у 5 пациенток отмечалась их резкая атрофия с обеих сторон, при которой толщина их не превышала 1 см, у 12 пациенток – разрывы мышц с одной или обеих сторон, после повторного оперативного вмешательства при визуализации в покое и при натуживании ректоцеле, ОСПК, ректоректальной инвагинации не отмечено. У всех пациенток в области верхней трети передней стенки влагалища, ректовагинальной перегородки и задней полуокружности прямой кишки визуализированы правильно расположенные трансплантаты. Дефекография также показала улучшение анатомических и функциональных результатов у пациенток после повторной операции. В результате повторного оперативного лечения уровень расположения промежности относительно ЛКЛ соответствовал нормальному, составляя -2,6±0,3 см в покое, по сравнению с этим показателем перед операцией, соответствующим -6,2±0,4 см (Р=0,000). При натуживании эти показатели соответствовали -8,9±0,6 см перед повторной операцией и -5,7±0,5 см через 12 месяцев после нее (Р=0,000).
Значения заднего АРУ в покое до повторной операции были гораздо выше нормальных, составляя 136,7±5,4. После повторной операции они соответствовали 105,2±3,5 (P=0,000). При натуживании величина АРУ до повторной операции соответствовала 171,1±5,3, после нее - 142,7±4,8 (P=0,000).
Перед повторной операцией у всех пациенток было отмечено нарушение эвакуации бария из прямой кишки при акте дефекации, скорость эвакуации бария составляла 2,9±0,4 г/сек. Через 12 месяцев после повторного хирургического лечения этот показатель улучшился до 5,1±0,5 г/сек (P=0,001).
Перед повторным хирургическим вмешательством процент оставшейся в прямой кишке после дефекации бариевой взвеси значительно превышал нормальные значения, составляя 40,3%±5,7%. После повторного оперативного вмешательства процент бариевой взвеси, оставшейся после опорожнения, практически соответствовал норме, составляя 19,9%±3,8% (P=0,005) (табл. 8).
Как видно из таблицы 8, все показатели после повторной операции достоверно лучше, чем до лечения и достоверно не отличаются от нормальных (Р 0,05).
Физиологические исследования также показали улучшение функции опорожнения. При определении рефлекторной функции перед повторной операцией у пациенток исследуемой группы 2 порог чувствительности составлял 32,9±1,7 мл. Через 12 месяцев после операции он снизился до 26,2±1,3 мл (P=0,004).
Объем, вызывающий позыв на дефекацию, перед повторной операцией также превышал нормальные значения, составляя 85,3±2,2 мл. После повторного оперативного лечения он снизился до 76,2±1,8 мл (P=0,003). После оперативного лечения отмечено снижение амплитуды ректо-анального ингибиторного рефлекса с 49,6±5,8 мм рт. ст. до 35,2±4,9мм.рт. ст. (P=0,067) и его длительности с 29,9±6,1 сек до 16,8±2,7 сек (P=0,055) (таблица 9).
Тест с выталкиванием баллона также подтвердил улучшение эвакуаторной функции прямой кишки. Перед повторной операцией только 4 (23,5%) из 17 пациенток показали способность вытолкнуть из прямой кишки баллончик, объемом 50 мл, в течение 1 минуты. Через 12 месяцев после операции этот тест с легкостью выполнили все пациентки.
У всех пациенток данной группы к моменту повторной операции имелась I-II степень НКС, что подтверждалось результатами аноректальной манометрии. При проведении аноректальной манометрии накануне повторного оперативного лечения было отмечено снижение давления покоя в области ВАС до 42,5±4,5 мм рт. ст. и НАСдо 34,6±4,1 мм рт. ст., по сравнению с этими показателями у здоровых добровольцев. После повторного оперативного лечения отмечено увеличение давления покоя в области ВАС и НАС до 57,3±5,1 мм рт. ст. и 46,4±4,2 мм рт. ст., соответственно. При произвольном сокращении мышц ТД максимальное давление в области анального канала повысилось со 119,8±10,5 мм рт. ст. до 156,7±9,4 мм рт. ст. (Р=0.000), приближаясь к норме, 162,3±13,2 мм рт. ст.
Также зафиксировано снижение латентного периода срамного нерва с 2,71±0,5 мсек до 2,29±0,4 мсек, что обусловлено прекращением его перерастяжения (табл. 10).
Результаты коррекции повторного проляпса в области заднего сегмента таза после абдоминальной сакрокольпоректопексии путем задней кольпорафии и передней леваторопластики
Повторное оперативное лечение по поводу среднего ректоцеле, заключающееся в задней кольпорафии и передней леваторопластике, произведено 18 пациенткам, перенесшим первичную операцию, АСКРП, по поводу ТП в области ЗСТ, включающего апикальный проляпс заднего свода влагалища и верхнее ректоцеле. Причиной формирования среднего ректоцеле у пациенток группы исследования 3 явилось проксимальное расположение трансплантата в области ректовагинальной перегородки.
В отдаленном послеоперационном периоде через 12 месяцев все пациентки отметили уменьшение выраженности СОД. Субъективные ощущения пациенток подтверждались объективными результатами исследований. Пальцевое исследование прямой кишки не выявило ректоцеле ни у одной пациентки. При ректоскопии с натуживанием по методу А. Паркса пролабирования слизистой в просвет аппарата не отмечалось.
С использованием УЗИ были получены аналогичные данные. Трансплантат, по данным УЗИ, находился в том же положении, что и после первичной операции, его нижний полюс располагался на границе верхней и средней трети влагалища. Толщина ректовагинальной перегородки в нижней трети составляла 0,6 см за счет леваторопластики. Ультазвуковых данных за развитие компенсаторного заднего ректоцеле не было.
Дефекография показала улучшение анатомических и функциональных результатов у пациенток после повторной операции. Размеры ректоцеле уменьшились с 4,2±0,7 см до 1,5±0,4 см (Р=0,003). Остальные показатели после первичной операции приближались к нормальным и после повторной операции практически не изменились. Так уровень расположения промежности относительно ЛКЛ составлял до повторной операции в покое -3,2±0,4 см, после повторной операции -2,8±0,7 см (Р=0,623). При натуживании эти показатели соответствовали -5,6±0,5 см перед повторной операцией и -4,5±0,6 см через 12 месяцев после нее (Р=0,168).
Аналогичные результаты получены при измерении заднего АРУ. В покое до повторной операции АРУ составлял 97,2±2,6. После повторной операции он соответствовали 91,2±2,9 (P=0,133). При натуживании величина АРУ до повторной операции соответствовала 139,1±4,2, после нее - 134,6±3,9 (P=0,438).
Перед повторной операцией у всех пациенток было отмечено нарушение эвакуации бария из прямой кишки при акте дефекации, скорость эвакуации бария составляла 3,6±0,4 г/сек. Через 12 месяцев после повторного хирургического лечения этот показатель улучшился до 5,5±0,5 г/сек (P=0,005).
Перед повторным хирургическим вмешательством процент оставшейся в прямой кишке после дефекации бариевой взвеси превышал нормальные значения, составляя 31,2%±4,8%. После повторного оперативного вмешательства процент бариевой взвеси, оставшейся после опорожнения, практически соответствовал норме, составляя 18,5%±4,2% (P=0,055).
Данные показатели дефекографии, характеризующие анатомические взаимоотношения и функции ТД представлены в таблице 11.
Как видно из таблицы 11, уровень расположения промежности и величина заднего АРУ после повторной операции несколько лучше, чем до лечения, что можно объяснить прекращением сильного и длительного натуживания при дефекации и восстановлением тонуса мышц ТД.
До повторного хирургического лечения и после него расположение МШС не изменилось и составило 28,6±3,5 мм выше ЛКЛ в покое. При натуживании смешение ее не превышало 11 мм, что соответствует норме и свидетельствует о надежности АСКРП с использованием синтетического трансплантата.
Исследования показали улучшение рефлекторной функции у всех пациенток после повторной операции. Перед повторной операцией у пациенток исследуемой группы 3 порог чувствительности составлял 31,2±3,4 мл. Через 12 месяцев после операции он значительно снизился до 20,8±3,9 мл (P=0,053).
Объем, вызывающий позыв на дефекацию, перед операцией также превышал нормальные значения этого показателя, составляя 84,2±5,6 мл. Отмечено улучшение этого показателя после повторного оперативного лечения до 74,5±4,2 мл (P=0,175). Исследования также показали снижение амплитуды ректо-анального ингибиторного рефлекса с 46,6±5,3 мм рт. ст. до 34,1±4,9ммрт. ст. (P=0,093) и его длительности с 27,2±4,5 сек до 16,7±2,6 сек (P=0,052) (Табл. 12).
Результаты теста с выталкиванием баллона также подтвердили улучшение эвакуаторной функции прямой кишки. Перед повторной операцией только 5 (27,7%) из 18 пациенток продемонстрировали способность вытолкнуть из прямой кишки баллончик, объемом 50 мл, в течение 1 минуты. Через 12 месяцев после операции этот тест без затруднений выполнили все пациентки. Жалоб на НКС пациентки данной группы не предъявляли. При проведении аноректальной манометрии до коррекции ректоцеле отмечено незначительное снижение давления в области ВАС до 55,9±3,2 мм рт. ст. и в области НАС до 44,6±4,1 мм рт. ст., по сравнению с этими показателями у здоровых добровольцев: 59,8±6,2 мм рт. ст. и 48,8±3,2 мм рт. ст., соответственно. После коррекции ректоцеле отмечено приближение показателей давления в области ВАС и НАС к нормальным цифрам до 58,3±4,9 мм рт. ст. и 47,1±3,3 мм рт. ст. Также отмечено незначительное повышение максимального давления в анальном канале при волевом сокращении мышц ТД со 138,3±8,5 мм рт. ст. до 159,1±9,8 мм рт. ст. (Р=0,119), что мы связываем с прекращением чрезмерного натуживания при дефекации и восстановлением иннервации ТД. Латентный периода срамного нерва также уменьшился с 2,53±0,6 мсек до 2,22±0,4 мсек (табл. 13). И хотя различия между этими значениями были недостоверными, отмечалось их приближение к нормальным величинам.
Сами пациентки отметили положительную динамику своего состояния после повторного оперативного лечения по устранению ректоцеле, по сравнению с результатами после первичного оперативного вмешательства. Перед повторной операцией среднее количество баллов при заполнении Кливлендской шкалы запоров составило 21,2±2,4, через 12 месяцев после повторной операции среднее количество баллов соответствовало 12,7±3,5 (Р=0,054).
В результате все пациентки отметили значительное улучшение КЖ в отдаленные сроки после повторного оперативного лечения. Перед повторным оперативным лечением оценку «хорошо» не дала ни одна пациентка. «Удовлетворительное» КЖ отметили 4 (22,2%) пациенток, «неудовлетворительное» КЖ отметили 14 (77,8%) пациенток. Через 12 месяцев после повторной операции отметили КЖ как «хорошее» 12 (66,6%) пациенток и 6 (33,4%) пациенток – как «удовлетворительное). Динамика оценки пациентками своего состояния до и после повторного оперативного лечения представлена на рис. 18.