Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные подходы к лечению послеоперационных вентральных грыж (обзор литературы)
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 36
2.1. Характеристика клинического материала 36
2.2. Методы исследования 39
ГЛАВА III. Традиционные методы лечения послеоперационных вентральных грыж
ГЛАВА IV. Прогнозирование развития первичных и рецидивных послеоперационных вентральных грыж
ГЛАВА V. Дифференцированный подход к лечению послеоперационных вентральных грыж
Заключение 101
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список сокращений 129
Список литературы 1 3 0
- Характеристика клинического материала
- Методы исследования
- Прогнозирование развития первичных и рецидивных послеоперационных вентральных грыж
- Дифференцированный подход к лечению послеоперационных вентральных грыж
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж остается актуальной до настоящего времени. Частота их возникновения после лапаротомии достигает, по данным разных авторов, от 4,0 до 18,1% (Мизиев И.А., 2009; Белоконев В.И., 2011; Гостищев В. К. с соавт., 2012; Богдан В.Г., 2015; Парщиков В.В., 2015; Booth J. H. et al., 2013; Augenstein V. A. et al., 2014). Среди всех больных с хирургической абдоминальной патологией 10-25 % оперируются по поводу грыж (Лембас А. Н. с соавт., 2010; Самарцев В.А. с соавт., 2010; Белоконев В.И., 2011; Винник Ю.С. с соавт., 2012;. Ботезату А.А с соавт., 2012; Гривенко С. Г. с соавт., 2015; Измайлов А. Г. с соавт., 2015; Lauscher J.C. et al., 2013; Booth J. H. A. et al., 2013; Brandl et al., 2014; Hanna E. M. et al., 2014). Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж остаются неудовлетворительными из-за высокой частоты рецидивов, достигающих 10 - 45,5% (Габисов А. Г. , 2011; Лубянский В. Г. с со-авт., 2014; Греясов В. И. с соавт., 2015; Berrevoet F.et al.., 2011; Dietz U. A. et al., 2012; Feleshtynsky Y. P. et al., 2014 и др.), а по данным некоторых авторов - до 50 - 54% (Шулутко А. М. с соавт, 2011; Григорьев С. Г. с соавт., 2012; Суковатых Б.С. с соавт, 2015; Ромашкин-Тиманов М. В., Перегудов С. И., 2015; Smet Р., 2009;. Christoffersen M. W et al., 2014).
Степень разработанности темы. Подходы к лечению небольших послеоперационных грыж в настоящее время обсуждаются, однако большинство авторов считает возможной пластику грыжевых ворот местными тканями (Айдемиров А.Н. с соавт, 2012; Bessa S. S., Abdel-Razek A. H., 2013; Christoffersen M. W. et al., 2014). При больших послеоперационных грыжах брюшной стенки, лишь некоторые исследователи в настоящее время продолжают использовать пластику местными тканями (Nockoldset C. L. al., 2014), пластику местными тканями в сочетании с аутопластическими материалами (Агафонов О.И., При-вольнев В.В., 2012). Подавляющее большинство работ последних лет посвящено применению аллопластических материалов для пластики грыжевых ворот.
Большинство используемых в настоящее время синтетических материалов, являясь инородным телом, способствует поддержанию воспалительной реакции в ране в силу недостаточной биологической инертности или неадекватной структуры (Власов А. В., Кукош М. В., 2013; Ergul Z. et al., 2009; Jamal K.et al., 2013; Eriksson A.et al.., 2014).
К сожалению, усовершенствование вариантов оперативного вмешательства и улучшение качества герниопротезов не позволяют окончательно решить проблему лечения ПОВГ. Нам представляется, что путь к улучшению результатов лечения ПОВГ следует искать не столько в совершенствовании технических вопросов, сколько в оптимизации выбора хирургической методики в конкретной ситуации. Нужны такие тактические подходы, которые позволяют хирургам осуществлять дифференцированный выбор способа операции. Отсутствие научно-обоснованных рекомендаций, нерешенность тактических и технических проблем в хирургии послеоперационных вентральных грыж у больных с факторами риска их развития определяет актуальность данной проблемы.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем дифференцированного подхода к выбору способа операции, основанного на изучении прогностических факторов возникновения рецидива заболевания.
Задачи исследования:
-
Изучить причины неудовлетворительных результатов лечения послеоперационных вентральных грыж.
-
Изучить диагностические возможности прогностических факторов, способствующих развитию рецидива послеоперационных вентральных грыж.
-
Определить группу риска больных с предрасположенностью к рецидивам грыж.
-
С учетом прогностических факторов, влияющих на возникновение рецидивов грыж, разработать рабочую схему показаний к выбору пластики грыжевых ворот.
-
Провести сравнительную оценку применяемых методов лечения больных.
Научная новизна исследования. Впервые у больных с послеоперационными вентральными грыжами определены критерии, влияющие на развитие рецидива заболевания.
Впервые на основе предложенных критериев разработан диагностический комплекс для прогнозирования возникновения послеоперационных вентральных грыж. С учетом разработанных прогностических критериев впервые осуществлен дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.
Впервые предложена рабочая схема показаний к выбору метода лечения послеоперационных вентральных грыж. Впервые дана клиниче-
ская оценка применяемым хирургическим вмешательствам у исследуемых больных.
Практическая значимость работы. На достаточном клиническом материале изучены причины неудовлетворительных результатов лечения больных с ПОВГ. Предложены клинические и лабораторные критерии, позволяющие прогнозировать развитие ПОВГ и их рецидивы.
Прогнозирование развития ПОВГ позволяет выявить группу риска больных с предрасположенностью к развитию грыж и избрать наиболее оптимальный метод операции и лечения больных в послеоперационном периоде. Разработан новый подход к профилактике возникновения рецидивов ПОВГ, что позволило значительно улучшить исходы оперативных вмешательств. Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий для прогнозирования и профилактики развития рецидивов ПОВГ прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения и может быть рекомендован хирургам общего профиля.
Степень достоверности. Регистрация материала, статистическая обработка данных, а также графическое исполнение произведены с использованием программы «Biostat» и программ пакета «Microsoft Office». Различия между сравниваемыми средними значениями оценивались с использованием величин стандартного отклонения и считались достоверными по критерию t Стьюдента p< 0,05.
Методология и методы исследования. Научная методология исследования основывается на системном подходе и комплексном рассмотрении проблемы развития и лечения послеоперационных вентральных грыж. Методологической базой послужили труды отечественных и зарубежных авторов по теоретическим и практическим вопросам, касающимся послеоперационных вентральных грыж, их распространенности, причин развития, методов лечения. Диссертационная работа представляет собой прикладное научное исследование, решающее задачу оптимизации прогнозирования развития и хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж, предупреждение рецидивов их развития.
Исследование проводилось на базе городской клинической больницы № 2 г. Ставрополя с 2006 по 2015 год. Объем наблюдений составил 394 случая. Программа сбора материала включала в себя опрос пациентов, подписанное информированное согласие, изучение и анализ медицинских карт стационарного больного, результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, анализ и интерпретацию полученных данных с целью выявления имеющихся закономерностей. Объектом исследования являлись больные с послеоперационными вентральными грыжами. Предмет исследования –
прогнозирование развития послеоперационных вентральных грыж и их хирургическое лечение.
В качестве методов исследования применялись общие методы эмпирического исследования, специальные (опросные), математические (статистические), клинические, сравнительного и системного анализа, контент-анализ. В качестве приемов, позволяющих осуществить поиск новых решений, в научном исследовании были использованы: разработка диагностического алгоритма, позволяющего прогнозировать развитие послеоперационных вентральных грыж и их рецидивов, нового дифференцированного подхода к выбору лечения больных с данной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Предложенный диагностический комплекс обеспечивает воз
можность прогнозирования развития послеоперационных вентральных
грыж.
2. На основе разработанных критериев прогнозирования возникно
вения послеоперационных вентральных грыж рекомендуется диффе
ренцированный подход к выбору метода операции и ведения больных
в послеоперационном периоде.
Практическое использование полученных результатов. Предложенный комплекс диагностических прогностических факторов, влияющих на возникновение рецидивов послеоперационных вентральных грыж, разработанная лечебная тактика и дифференцированный подход к выбору метода пластики грыжевых ворот у больных с ПОВГ, основанные на учете факторов риска их развития нашли применении при обследовании и лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами в лечебных учреждениях города Ставрополя (ГБУЗ СК 2 ГКБ, ГБУЗ СК 3 ГКБ).
Результаты и материалы исследования используются в учебном процессе студентов кафедр общей хирургии и факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Ставропольского государственного медицинского университета».
Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 9 научных работах, в том числе 5 в изданиях, включенных в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные результаты научных исследований на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, которые достаточно полно отражают содержание работы.
Материалы исследования доложены на: региональной научно-практической конференции с международным участием «Малоинва-зивная и бескровная хирургия – реальность XXI века» (Владикавказ,
2014); IX научно-практической конференции молодых учных и студентов ТГМУ им. Абу Али Ибн Сина с международным участием «Достижения и перспективы развития медицинской науки» (Душанбе, 2014); научно-практической конференции врачей с международным участием «Успенские чтения» (Тверь, 2015); межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии, хирургии и эндо хирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2015).
Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 173 страницы компьютерного текста, иллюстрирована 10 рисунками, 56 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 384 литературных источника, из которых 250 - отечественных и 134 - иностранных. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР кафедры общей хирургии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации. Номер государственной регистрации АААА-А16-116 032910005-4.
Характеристика клинического материала
Способы хирургического лечения подразделяются на пластику местными тканями и пластику с использованием дополнительных пластических материалов.
Простым и общедоступным является закрытие грыжевых ворот местными тканями. Наиболее известные в России методы пластики передней брюшной стенки: по Сапежко, при которой происходит создание дупликату-ры белой линии живота с обязательным захватом прямых мышц живота с обеих сторон, и пластика по Мэйо - создание дупликатуры в горизонтальном направлении. Эти методы в настоящее время применяется редко, так как накопленный опыт говорит о большом количестве рецидивов - до 20-40%, большом количестве ранних послеоперационных осложнений [47, 108, 194, 217, 304, 310 и др.]. Данные морфофункциональных исследований подтверждают, что аутопластика с использованием неполноценных тканей, не обеспечивающих достаточную прочность, часто приводит к рецидивам [87, 215]. Не нашло применения и простое ушивание апоневроза с созданием дуплика-туры (методика Piccoli) из-за того, что удвоение апоневроза на небольшом протяжении не может создать прочного рубца.
Практический опыт и исследования показали, что создать мышечно-апоневротическую дубликатуру, не боясь грубых морфологических изменений в тканях брюшной стенки, можно при послеоперационных грыжах с шириной грыжевого дефекта не более 8–10 см. Клиническое использование метода в этих условиях приводит к очень хорошим отдалённым результатам лечения вентральных грыж. Количество рецидивов минимально – 1–4% [144, 335]. К сожалению, аутопластика эффективна лишь при небольших грыжах у лиц молодого и среднего возраста [169, 269].
М.В. Кукош с соавт. (2012) считают возможным использование ауто-пластических методов герниопластики только при малых размерах грыжевых ворот и отсутствии грубых морфофункциональных изменений передней брюшной стенки у пациентов без нарушений функции внешнего дыхания. В остальных случаях авторы предпочтение отдают пластике с применением современных сетчатых эндопротезов, в частности технологии onlay как простой и малотравматичной [105].
По мнению M.W. Christoffersen еt al. (2014), применение пластики местными тканями допустимо при небольших грыжах, но не может быть рекомендовано как метод выбора в лечении этих грыж. Автор приводит данные, которые указывают на достоверно лучшие результаты протезирующей пластики при малых грыжах [335].
М.В. Ромашкин-Тиманов и С.И. Перегудов (2015) подходят дифференцированно к выбору способа устранения ПОВГ. Если площадь грыжевого дефекта не превышала 5 см2, то предпочтение отдавали натяжным способам пластики, за исключением лиц старше 50 лет, а также имеющих брахиморфное телосложение. Этим пациентам апоневроз передней брюшной стенки ушивали «край в край» с укреплением линии швов по onlay. У больных с малыми ПОВГ рецидивы не превысили 7% [187].
В.И. Белоконев с соавт. (2015) отмечают, что при ущемленных вентральных грыжах после устранения осложнения у 45,5% пациентов возможна ненатяжная протезирующая пластика комбинированными способами, у 42,8% - пластика местными тканями [152].
Попытки использования мышечно-апоневротической дупликатуры при обширных и гигантских грыжевых дефектах приводят к рецидиву заболевания у 20-50% больных из-за развития дегенеративных процессов в тканях в зоне пластики, атрофии мышц вследствие жирового и соединительнотканного перерождения, натяжения тканей, повышения внутрибрюшного давления [217, 293, 330, 354].
Наиболее эффективными в лечении больных оказались способы с использованием для пластики дополнительных материалов. За последние 70 лет накоплен значительный опыт применения аутодермопластики [5, 116, 124, 264, 305]. Аутодермальные трансплантаты обладают целым рядом положительных качеств, которые выгодно отличают их от других пластических материалов: достаточная прочность во всех направлениях, обладание боль-14 шой силой натяжения, устойчивость к давлению, способность не разволок-няться при тракциях. Сократимость кожных лоскутов и хорошее моделирование их по форме замещаемого дефекта возможны из-за наличия сетчатого слоя [116]. Авторы, применявшие погружную аутодермопластику, неизменно получали при лечении грыж хорошие результаты, отличающиеся минимальным количеством рецидивов. Со временем аутодермотрансплантаты постепенно замещаются соединительной тканью, богатой эластическими волокнами [116, 305]. К преимуществам способа можно отнести простоту и дешевизну изготовления пластического материала.
О.И. Агафоновым с соавт. (2015) проведено изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения и качества жизни больных с ПОВГ, которым поверх ушитых краев грыжевого дефекта использовался деэпители-зированный с применением плазменных потоков кожный лоскут, в сравнении с пациентами, у которых в качестве эксплантата применен синтетический эндопротез. Оказалось, что герниопластика с использованием синтетических эндопротезов не имеет каких-либо существенных преимуществ перед пластикой с использованием деэпителизированного кожного лоскута. Мало того, качество жизни этих больных выше, чем при применении аллопластики [5].
Методы исследования
Прогнозирование развития послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) и их хирургическое лечение до настоящего времени остается не решенной проблемой. По данным разных авторов, после абдоминальных операций частота возникновения ПОВГ остается высокой, достигая 4,0 18,1% [1, 27, 125, 155, 213, 276, 344, 366]. В плановой хирургии грыжесечения составляют от 10 до 25 % от всех абдоминальной операций, из них около 22% выполняются по поводу ПОВГ [32, 40, 47, 61, 86, 108, 112, 175, 215, 246, 264, 310, 300 и др.]. ПОВГ чаще формируются после экстренных (12-15%) операций, реже - плановых (2-5%). Неудовлетворенность результатами лечения послеоперационных вентральных грыж связана и с высокой частотой рецидивов, достигающих 10 -45,5% [43, 47, 108, 122, 135, 194, 304, 310, 330, 360 и др.], а по данным некоторых авторов - до 50 - 54% [162, 174, 208, 226, 235, 292, 330, 360 и др.]. У больных с ПОВГ остается высокой и послеоперационная летальность, достигающая 3-7% [182].
Все это способствовало дальнейшему изучению не только патогенеза послеоперационных вентральных грыж и путей их профилактики, но и разработке более совершенных методов оперативного вмешательства, позволяющих улучшить результаты лечения и снизить процент осложнений. Несмотря на полученные некоторыми авторами положительные результаты лечения ПОВГ, вопросы индивидуального выбора метода пластики передней брюшной стенки и профилактики возникновения синдрома интраабдоми-нальной гипертензии остаются до конца не решенными. При лечении небольших ПОВГ большинство авторов считает возможным пластику местными тканями [144, 217, 269, 335]. Что касается больших и гигантских послеоперационных грыж брюшной стенки, лишь некоторые авторы в настоящее время продолжают использовать пластику местными тканями [337], пластику местными тканями в сочетании с аутопластическими материалами [5, 83, 249], сочетание мышечно-апоневротичесгой пластики с применением алло-пластических материалов [65, 68, 122, 157, 158, 181, 182].
Подавляющее большинство работ последних лет посвящено применению аллопластических материалов для пластики грыжевых ворот [6, 19, 181, 182, 246, 350]. Результаты исследований свидетельствуют о том, что применение биологических материалов в качестве пластического материала оказалось недостаточно эффективным, в связи с их более или менее выраженной антигенной несовместимостью [67, 110, 141, 214, 217], а используемые синтетические материалы, являясь инородным телом, поддержают воспалительную реакцию в ране [42, 105, 106, 116, 251, 255, 286, 288, 364].
Усовершенствование вариантов оперативного вмешательства и улучшение качества герниопротезов не решило проблему лечения ПОВГ. Отдаленные результаты лечения больных с ПОВГ с применением синтетических имплантов выявили новые проблемы: феномен хронической боли, чувство инородного тела, сморщивание сетки, возможность развития рецидивов и др. [29, 158, 188]. Нам представляется, что путь к улучшению результатов лечения ПОВГ следует искать не столько в совершенствовании технических вопросов, сколько в оптимизации выбора хирургической методики в конкретной ситуации. Необходимо осуществлять дифференцированный выбор способа герниопластики в зависимости от конкретной ситуации, используя арсенал современных наиболее надежных методик пластики, включая пластики местными тканями и пластики «без натяжения». Нерешенность тактических и технических проблем в хирургии у больных с факторами риска развития ПОВГ определяет актуальность данной проблемы.
В клинике общей хирургии Ставропольского государственного медицинского университета с 2006 по 2015 год проведено лечение 144 больных с ПОВГ (первая группа). Анализируя характеристику наблюдений по возрастному и половому признаку, следует подчеркнуть, что мужчин было 46 (31,9%), женщин – 98 (68,1%), и что подавляющее большинство пациентов находилось на лечении в возрасте более 40 лет. Соотношение мужчин и женщин составило примерно 1:2. Так, из 46 мужчин 9 (6,3%) были в возрасте до 40 лет, 16 (18,0%) – от 40 до 59 лет. Из 98 женщин в возрасте до 40 лет было 20 (13,8%) пациенток, от 40 лет и старше – 78 (54,3%). Следует отметить, что по мере увеличения возраста вероятность развития ПОВГ значительно увеличивается.
Достаточно четко прослеживается разница в частоте развития ПОВГ среди лиц физического и умственного труда. Так, из 144 больных 83 (57,6%) были работниками физического труда, а 61 (42,4%) - умственного. У 54 (37,5%) больных ПОВГ сформировались в течение 1-го года после операции, у 38 (26,4%) – в промежуток от 1 до 3 лет. У остальных 52 (36,1%) пациентов грыжи рубца отмечались в сроки 3 и более лет от момента первой операции.
Среди всех больных с ПОВГ большинство составляли пациенты с длительностью заболевания от нескольких месяцев до 3 лет – 79 (54,9%). С длительными сроками грыженосительства (более 5 лет) было 65 (45,1%) человек. В среднем длительность заболевания составила 5,4±1,2 года.
У 28 (19,4%) больных ПОВГ передней брюшной стенки занимали одну область живота. Столько же пациентов имели большие грыжи, занимающие три области живота. Наибольшую группу составили 68 (47,2%) пациентов, у которых ПОВГ располагались в двух областях передней брюшной стенки. Больных с гигантскими (занимающими более трех областей живота) ПОВГ было 20 (14%) человек.
Прогнозирование развития первичных и рецидивных послеоперационных вентральных грыж
Среди 87 пациентов с ПОВГ, имевших избыточную массу тела (индекс Кетле 25 и более), у 25 (28,7%) человек были рецидивные грыжи. У 7 (18,4%) больных отмечено увеличение массы тела по сравнению с идеальной менее чем на 29%. У 9 (23,7%) оперированных избыток массы тела составлял от 30 до 49%. С выраженными степенями ожирения, также преимущественно у лиц женского пола, прооперировано 9 (23,7%) больных. Среди пациентов с рецидивными ПОВГ не было ожирения только у 13 (34,2%) оперированных. При статистической обработке полученных данных по больным с рецидивными ПОВГ различия межу группами пациентов с ожирением и без него оказались достоверными (t = 2,0; P 0,001).
У подавляющего большинства больных с рецидивными ПОВГ (33 86,8%) имелся медленный тип ацетилирования. Такая же тенденция наблюдалась и у пациентов с первичными ПОВГ, хотя медленными ацетиляторами среди них были только 65,4% человек. Разница показателей у больных с рецидивными ПОВГ с медленным типом ацетилирования также достоверна (t = 2,1; P 0,001). Среди всех больных с ПОВГ большинство составляли пациенты с длительностью заболевания от нескольких месяцев до 3 лет – 78 (54,2%). С длительными сроками грыженосительства (более 5 лет) было 34 (13,1%) человека. Для получения более точных данных о влиянии сроков грыженосительства на возможность развития рецидива заболевания мы изучали только 106 больных с первичными ПОВГ. У 30 (28,3%) больных грыжи рубца существовали в течение 1-го года после операции, у 26 (24,6%) – в течение 1-3 лет. У остальных 50 (47,1%) пациентов ПОВГ отмечались 3 и более лет от момента первой операции.
В послеоперационном периоде рецидив заболевания отмечен у 34 (23,6%) пациентов первой группы: у 12 (31,6%) из 38 оперированных с рецидивными ПОВГ и у 22 (15,2%) из 106 больных с первичными ПОВГ. У 80 пациентов, имевших первичные ПОВГ от нескольких месяцев до 5 лет, рецидив заболевания выявлен в 12 (15,0%) случаях, а из 26 больных с длительностью заболевания более 5 лет – у 10 (38,5%) оперированных. Оказалось, что с увеличением сроков грыженосительства вероятность развития рецидива заболевания достоверно увеличивается.
Отдаленные результаты прослежены у 127 (88,2%) пациентов первой группы. При аутопластических методах лечения ПОВГ рецидивов заболевания не выявлено у 68 (68,7%) пациентов, а при применении открытой пластики с применением полипропиленовой сетки – у 25 (89,3%) оперированных. Различия между сравниваемыми группами больных по данному критерию являются достоверными (t = 2,48; P 0,001).
Среди больных первой группы фенотипические признаки и уже известные соматические заболевания, свидетельствующие о наличии у них СДСТ, выявлены в 76 (52,8%) случаях, причем у 106 больных с первичными ПОВГ СДСТ встречался у 45 (42,5%) человек, а из 38 пациентов с рецидивными грыжами – у 31 (79,5%). Полученные данные свидетельствуют о предрасположенности пациентов с СДСТ к рецидивированию ПОВГ. Таким образом, рецидивированию ПОВГ, кроме имеющих иногда место погрешностей в технике выполнения операции, способствуют те же факторы, что и формированию первичных ПОВГ.
В клинике общей хирургии Ставропольского государственного медицинского университета разработан комплексный подход к лечению больных с ПОВГ. Он включает предоперационную подготовку, выбор метода пластики грыжевых ворот с учетом факторов риска развития ПОВГ, рациональное ведение послеоперационного периода. Основную группу составили 144 пациента с первичными, рецидивными ПОВГ. Предоперационное обследование и подготовка больных к операции осуществлялись с учетом полученных нами данных о факторах риска развития у них ПОВГ.
Больные основной группы, подвергнутые оперативному вмешательству по поводу различных заболеваний органов брюшной полости, были в возрасте от 19 до 85 лет. Среди оперированных больных женщины - 94 (63,3%) -встречались почти в 1,9 раза чаще, чем мужчины - 50 (34,7%). Среди наблюдавшихся нами больных преобладали лица среднего, пожилого и старческого возраста. Они составили 85,3% от общего числа больных. У больных в возрасте 50 лет и старше ПОВГ образовывались в 1,7 раза чаще, чем у лиц до 50 лет. Средний возраст больных составил 53,1±1,2 года.
Из 144 больных изучаемой групп с нормальной и недостаточной массой тела было 63 (43,8%) человека. Увеличение массы тела по сравнению с идеальной менее чем на 29% имели 23 (16,0%) больных. Ожирение разной степени отмечено у 58 (40,2%) оперированных. У 35 (24,2%) оперированных (индекс Кетле 30-34) избыток массы тела составлял от 30 до 49%. Из них женщин было почти в 2,7 раза больше, чем мужчин. С выраженными степенями ожирения, также преимущественно у лиц женского пола, прооперировано 23 (16,0%) больных. Средний вес составил 89,2±2,14 кг.
Среди больных основной группы у 68 (47,2%) человек обнаружены признаки СДСТ. При этом у пациентов с рецидивными ПОВГ фенотипиче-ские признаки и уже известные соматические заболевания, свидетельствующие о наличии у них СДСТ, выявлены в 33 (80,1%) случаях из 41, а у 103 больных с первичными ПОВГ СДСТ встречался у 35 (34,0%) человек. Полученные данные подтверждают предрасположенность пациентов с СДСТ к формированию ПОВГ (t = 3,46; Р 0,001).
Определение индексов верхний/нижний рост, длина кисти/рост, размах рук–рост позволило выявить долихостеномиелию у 74 (51,4%) пациентов, а определение индексов длина среднего пальца-длина ладони, средний палец больше 10 см, тест большого пальца, тест запястья выявило наличие проявлений арахнодактилии у 64 (41,7%) обследованных. Гиперподвижность сус-115 тавов наблюдалась у 13 (9,0%) больных с ПОВГ. Висцеральными фенами СДСТ чаще всего были геморрой – 71 (49,3%) и варикозное расширение вен нижних конечностей - 43 (29,8%). Пролапс гениталий наблюдался у 14 (9,7%) пациенток. Изменения кожных покровов и мышц: вялая растяжимая кожа -56 (38,9%), легкость образования кровоподтеков - 52 (36,1%), кожные стрии – 31 (21,5%), видимая сосудистая сеть - 29 (20,1%), шов в виде «папиросной» бумаги – 17 (11,8%), гипотония мышц – 44 (30,1%) и гипотрофия мышц – 34 (23,6%). Малые аномалии развития головы визуализировались в виде наличия зубов мудрости – 77 (53,5%), уздечки верхней губы – 59 (40,9%), «мятых» ушных раковин - 50 (34,7%), готического неба – 37 (25,7%). Среди ко-стно-суставных фенов СДСТ преобладали: сколиоз - 47 (32,6%), плоскостопие – 44 (30,6%), превышение длины 2 пальца стопы над длиной 1 пальца -42 (29,2%), сандалевидная щель - 29 (20,1%), hallus valgus – 27 (18,7%), симптом прямой спины – 22 (15,3%). Офтальмопатия чаще всего проявлялась синдромом голубых склер – 21 (146 %) и экзофтальмом - 15 (10,4%). При анализе распространенности СДСТ среди пациентов с ПОВГ были получены следующие результаты: у 31 (45,6%) человека была диагностирована тяжелая форма СДСТ, у 25 человек (28,4%) выявлен СДСТ средней тяжести.
Эскреция оксипролина в моче изучена у 64 больных с ПОВГ, при этом СДСТ страдали 34 (53,1%) пациента. У всех 34 пациентов с ПОВГ, страдавших СДСТ уровень общего оксипролина в моче был увеличен до операции. Начиная с 3 суток послеоперационного периода, у этих больных отмечается достоверное повышение исследуемого показателя в динамике (Р 0,001), при этом его величина почти вдвое превышает верхний предел нормы. В то же время у 30 больных с ПОВГ без признаков дисплазии соединительной ткани в послеоперационном периоде достоверных сдвигов уровня общего оксипро-лина в моче до операции и в течение 15 суток после операции выявлено не было (Р 005).
Дифференцированный подход к лечению послеоперационных вентральных грыж
Основные задачи послеоперационного периода: - ежедневные перевязки и уход за дренажом (в случае появления признаков воспаления промывание дренажа растворами антисептиков). При отсутствии дренажа по показаниям пункции с целью удаления серозно-геморрагического отделяемого из подкожной клетчатки; - избирательное (по показаниям) назначение антибиотиков для профилактики гнойно-воспалительных осложнений; - неспецифическая профилактика тромбоэмболических осложнений: эластическая компрессия нижних конечностей, ранняя двигательная актив ность больного; - при наличии факторов риска введение низкомолекулярного гепарина (фраксипарин); - применение лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур. C пятого дня послеоперационного периода проводилась магнитотерапия аппаратом "Полемиг", импульсным магнитным полем, силой индукции 4 – 5 мТл, частотой следования импульсов 10 Гц. Непосредственно после окончания магнитотерапии - процедуры лазеротерапии аппаратом "Узор". Мощность инфракрасного лазерного излучения - 4,5 мВт, частота - 1500 Гц, время экспозиции - 1 минута на поле. Всего проводилось воздействие на 5 точек, расположенных на протяжении послеоперационного шва. Всего на курс было проведено по пять процедур магнитотерапии и лазеротерапии.
У пациентов с большими размерами аллотрансплантата наблюдались длительное истечение серозной жидкости, инфильтрация подкожной клетчатки. Им на 15-20 сутки после операции в амбулаторных условиях проводились процедуры лазеротерапии – красное лазерное излучение (663 нм) на 2-3 поля площадью по 3 см2, мощностью 5 мВт/см2 по 4 минуты.
Нами изучены ближайшие и отдаленные исходы лечения у основной группы больных. Интраоперационных и послеоперационных интраабдоми-нальных осложнений у этих пациентов не отмечено.
Осложнения (16 - 11,1%) в ближайшие сроки после операции возникли у 12 (8,3%) больных. Среди раневых осложнений раннего послеоперационного периода после хирургического вмешательства по поводу ПОВГ с расположением сетки в подкожной клетчатке самым распространенным было формирование в пределах подкожно-жировой клетчатки серомы разных размеров, которое имело место у 10 (6,9%) пациентов. Это трудно считать «истинным» осложнением, так как это закономерная реакция на размещение инородного материала.
При глухом шве в послеоперационном периоде развитие сером в подкожной клетчатке контролировали на 3, 5 сутки УЗИ. При выявлении осложнения 2-4 раза проводили пункции остаточной полости. В некоторых случаях после выписки больной периодически (1-2 раза в неделю) являлся для проведения пункции остаточной полости. Как правило, после 3-4 пункций количество экссудата уменьшалось, и пункционное лечение прекращали.
При больших размерах сетки и больших «карманах» в подкожной клетчатке проводили дренирование остаточной полости одним или двумя перфорированными дренажами с активной аспирацией (по Редону). Особое внимание обращали на правильность установки дренажей, герметичность кожных отверстий с целью профилактики инфицирования остаточной полости. У всех боль-ных наблюдалось серозное отделяемое по дренажным трубкам, которое в большинстве случаев прекращалось в течение 4-5 суток после операции. Частичное нагноение раны отмечено в 2 (1,4%) случаях. В 1 случае при установлении дренажа Редона наблюдали нагноение остаточной полости, что, по нашему мнению, было связано с нарушением герметичности в месте установки дренажа. При пункционном ведении послеоперационного периода также у 1 пациента наблюдали нагноение остаточной полости через 1,5 не-124 дели после операции, что, по нашему мнению, связано с нарушением стерильности при пункции экссудата. Еще у двух больных имелась подкожная гематома.
При анализе имевших место экстраабдоминальных осложнений выявлено, что на 5 и 7 сутки послеоперационного периода у 2 (1,4%) оперированных с ПОВГ W4, имевших выраженную патологию со стороны сердечнососудистой системы, имела место тромбоэмболия легочной артерии. Летальность составила 1,4%.
Отдаленные результаты прослежены у всех пациентов основной группы. Рецидив заболевания в сроки от 4 месяцев до 7 лет выявлен у 4 (2,8%) больных. При использовании пластики местными тканями по Мейо рецидив отмечен у 2 (1,4%) больных, оперированных по поводу ПОВГ W2. После грыжесечения с пластикой по Сапежко рецидив заболевания выявлен у 1(0,7%) пациента. Следует отметить, что после пластики передней брюшной стенки по технологии «sublay» только у 1 (0,7%) больного через 1,5 года вновь образовалась ПОВГ. Причиной этому послужило нагноение раны в раннем послеоперационном периоде.
В заключение следует отметить, что предложенная лечебная тактика и дифференцированный подход к выбору метода пластики грыжевых ворот у больных с ПОВГ, основанные на учете факторов риска их развития, позволили существенно улучшить результаты лечения этой категории больных. Число ранних послеоперационных осложнений снижено более чем в 2,4 раза. Интраоперационных и послеоперационных интраабдоминальных осложнений у пациентов основной группы не выявлено. Удалось избежать формирования лигатурных свищей и эвентерации. Резко снижено количество экстраабдоминальных осложнений: с 5,6% до 1,4%. Летальность сократилась в три раза, развитие рецидива заболевания – в 8,5 раза.