Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 19
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений. Материалы и методы исследования . 54
2.1. Характеристика клинических наблюдений 54
2.2. Методы исследований 63
2.3. Эндоскопические лечебные ретроградные методики 70
2.4. Статистическая и математическая обработка данных 89
Глава 3. Методика и техника эндоскопического стентирования желчных протоков . 92
3.1. Методика стентирования желчных протоков 92
3.2. Техника стентирования желчных протоков пластиковым эндопротезом 97
3.3. Техника стентирования желчных протоков нитиноловым самораскрывающимся эндопротезом 104
3.4. Техника стентирования желчных протоков пластиковым эндопротезом через просвет нитинолового по типу «стент-в-стент» 107
Глава 4. Тактика эндоскопического лечения больных механической желтухой и холангитом методом стентирования желчных протоков. 111
Глава 5. Результаты эндоскопического стентирования желчных протоков при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоде нальной зоны 122
5.1. Эндоскопическое стентирование желчных протоков пластико выми эндопротезами 123
5.1.1. Эндоскопическое стентирование желчных протоков пластиковыми эндопротезами при злокачественных заболеваниях гепатопан-креатодуоденальной зоны . 124
5.1.2.Эндоскопическое стентирование желчных протоков пластиковыми эндопротезами при доброкачественных заболеваниях гепато-панкреатодуоденальной зоны. 143
5.1.3.Стентирование желчных протоков двумя и более пластиковыми эндопротезами. 171
5.2. Эндоскопическое стентирование желчных протоков металлическими самораскрывающимися эндопротезами 177
5.2.1.Эндоскопическое стентирование желчных протоков металлическими самораскрывающимися эндопротезами при злокачественных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны 179
5.2.2.Эндоскопическое стентирование желчных протоков металлическими самораскрывающимися эндопротезами при доброкачественных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны. 183
5.2.3. Динамика раскрытия металлического стента. 191
5.2.4. Одновременная параллельная установка в желчные протоки металлических и пластиковых стентов. 193
Глава 6. Осложнения эндоскопического стентирования желчных протоков . 197
6.1. Анализ ранних осложнений стентирования желчных протоков 197
6.2. Анализ отдаленных результатов стентирования желчных протоков 202
6.3. Замена нефункционирующих пластиковых стентов 210
6.3.1.Технические аспекты замены пластиковых стентов 215
Глава 7. Критерии выбора конструкции билиарного эндопроте-за 222
Заключение. 233
Выводы 254
Практические рекомендации. 256
Список литературы
- Эндоскопические лечебные ретроградные методики
- Техника стентирования желчных протоков нитиноловым самораскрывающимся эндопротезом
- Эндоскопическое стентирование желчных протоков пластиковыми эндопротезами при злокачественных заболеваниях гепатопан-креатодуоденальной зоны
- Анализ отдаленных результатов стентирования желчных протоков
Введение к работе
Актуальность проблемы
Оказание лечебной помощи больным при заболеваниях ГПДЗ, нарушающих нормальное желчеотведение в настоящее время остается одной из самых сложных и актуальных проблем гепатопанкреатобилиарной хирургии. Это связано как с ростом заболеваемости и преобладанием больных с запущенными формами, так и с неудовлетворительными результатами традиционного хирургического лечения. (Патютко Ю.И. с соавт., 1995; Борисов А.Е., 1997; Майстренко Н.А. с соавт., 1999; Жуков Б.Н., 2002).
Выполнение открытых, традиционных паллиативных или радикальных
операций на высоте желтухи приводит к большому числу послеоперационных
осложнений и летальности. Так, при операциях на высоте желтухи различного
генеза послеоперационная летальность составляет 15 – 50 %, причем основной
причиной неблагоприятных исходов является печеночно-почечная
недостаточность, осложняющая послеоперационный период в результате срыва адаптационных механизмов к холестазу. (Гальперин Э.И. и соавт, 1981; Савельев В.С., Балалыкин А.С., 1987; Dixon J.M. et al.,1981; Van Sonneberg E. et al. 1986; Clements W.D. et fl., 1993)
Прогресс в лечении больных с острыми хирургическими заболеваниями
ГПДЗ, осложненными МЖ связан с появлением малоинвазивных
желчеотводящих операций, позволяющих постепенно и медленно разрешать холестаз и желчную гипертензию и способствующие предупреждению распространения некробиотического процесса не только в печени, но и других жизненно важных органах (Мачулин Е.Г., 2000; Котельников А.Г., 2002; Ившин В.Г., 2000; Нечипай А.М., 2013; Passini, 1964).
Внедрение в клиническую практику эндоскопических ретроградных лечебно-диагностических методик значительно расширило возможности и кардинальным образом изменило хирургическую тактику лечения больных с заболеваниями ГПДЗ, особенно больных с МЖ. (Шаповальянц с соавт., 1997; Котовский А.Е., 2010; Soehendra N., Grimm M.,1988; Cotton P.B., 1993; Ferlitsch A. еt al., 2001)
В последние годы в билиарной хирургии все большее значение стало приобретать эндоскопическое ретроградное транспапиллярное стентирование
ЖП, в качестве основной методики восстановления желчеоттока у больных МЖ. (А.С. Балалыкин, 1996; Bergman J., 1995)
Однако наибольшее применение данный способ декомпрессии ЖП получил
в связи с развитием специальных эндоскопических технологий и
совершенствования инструментария для эндопротезирования (Shim C.S. et al., 1998; Pellicer F. et al., 1998). Методика позволяет не только полностью ликвидировать билиарную гипертензию, улучшить результаты лечения больных, уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность, но и создать комфортные условия для жизни больных. В настоящее время эндоскопическое стентирование ЖП является одним из эффективных малотравматичных способов билиарной декомпрессии, восстанавливающих нормальный пассаж желчи в ДПК и используется как в качестве этапа предоперационной подготовки, так и окончательного метода лечения (Хрусталева М.В., 1997; Huibregtse K. et al., 2000)
Анализ литературы позволяет сделать вывод, что имеющиеся данные
клинического применения билиарных стентов свидетельствуют о значительной
эффективности эндоскопического лечения в устранении причин сужения
просвета желчных протоков. Однако, анализ данных о применении
эндоскопической методики стентирования ЖП при различных формах
заболеваний доброкачественной и злокачественной этиологии ГПДЗ
свидетельствует, что показания к данному интервенционному вмешательству не систематизированы, а единый стандартизированный подход к ним в современных работах отсутствует. Большинство отечественных работ основано на небольшом клиническом материале, касается лишь частных вопросов применения методики эндоскопического протезирования ЖП и в основном посвящены лечению онкологических заболеваний ГПЗД.
В литературе имеются данные о значительном преимуществе
использования саморасширяющихся металлических эндопротезов для устранения
обтурации магистральных ЖП у онкологических больных. Однако
представленные данные о результатах применения таких стентов разноречивы и немногочисленны, что определяет целесообрахность дальнейшего изучения этого вопроса. По-прежнему остаются слабо изученными вопросы эффективности применения металлических самораскрывающихся эндопротезов, с покрытием
или без него, у больных с доброкачественными заболеваниями ЖП и БСДК. (Neuhans H. et al., 1989; Soehendra N. et al., 1990; Chung J. et al., 1997)
У специалистов, занимающихся вопросами эндопротезирования ЖП, не
существует единого мнения о необходимости двухэтапной методики выполнения
эндоскопического транспапиллярного стентирования, как окончательного
способа паллиативного лечения у неоперабельных больных, с обязательной
предварительной наружно-внутренней разгрузкой «билиарного дерева» через
установленный в ЖП назобилиарный дренаж, что позволяет улучшить
реологические свойства желчи, контролируемо справиться с явлениями
холангита и продлить сроки оптимального функционирования
транспапиллярного стента.
Не до конца систематизированы ранние и отдаленные результаты эндоскопического транспапиллярного стентирования ЖП, не сделаны выводы и не даны конкретные практические рекомендации для осуществления профилактики послеоперационных осложнений.
Нет публикаций о возможности и необходимости сочетанного
использования различных модификаций эндопротезов в различных клинических ситуациях при дренировании ЖП, в том числе и одновременно со стентированием ГПП.
Таким образом, дальнейшее изучение многих вопросов
эндопротезирования ЖП с использованием современного инструментария является актуальным.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с заболеваниями желчных протоков, поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Для достижения цели нами поставлены следующие задачи:
-
Определить роль и место эндоскопического стентирования желчных протоков в билиарной хирургии при различных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны;
-
Систематизировать показания и противопоказания к выполнению эндоскопического стентирования желчных протоков пластиковыми и металлическими самораскрывающимися эндопротезами у больных с
доброкачественными и злокачественными заболеваниями органов
гепатопанкреатодуоденальной зоны;
-
Усовершенствовать технику и методику эндоскопического стентирования желчных протоков;
-
Разработать и обосновать тактику эндоскопического лечения больных механической желтухой, холангитом, и определить оптимальный уровень биллирубина крови для выполнения эндопротезирования желчных протоков;
-
Изучить и определить необходимый комплекс ретроградных оперативных манипуляций предшествующих стентированию желчных протоков, показаний к ним и разработать алгоритм эндоскопического лечения больных;
-
Изучить результаты эндопротезирования желчных протоков пластиковыми и металлическими конструкциями билиарных стентов.
-
Разработать критерии выбора конструкции билиарного эндопротеза при различных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны;
-
Изучить и систематизировать осложнения в ближайшие и отдаленные сроки после эндоскопического стентирования желчных протоков и разработать способы их устранения.
-
Разработать критерии контроля функционирования пластикового и металлического эндопротезов, и комплекс мероприятий для продления времени функционирования, а также определить показания и сроки их замены.
Положения, выносимые на защиту
-
Эндоскопическое стентирование ЖП следует рассматривать, как лечебное, комплексное, сочетанное рентгеноэндоскопическое оперативное вмешательство, направленное на восстановление и профилактику нарушений нормального желчеоттока, в котором наряду с обязательной диагностической составляющей применяется комплекс предшествующих оперативных эндоскопических методик, облегчающих выполнение эндопротезирования.
-
Технология эндоскопического стентирования ЖП, особенно металлическими конструкциями билиарных эндопротезов, сложна и предусматривает строгое выполнение четких последовательных и/или одновременных этапов вмешательства, что предполагает слаженную работу хирургической бригады.
-
Показания для протезирования ЖП многообразны и постоянно расширяются, что связано с совершенствованием эндоскопического оборудования и специального
эндохирургического инструментария, а также с появлением и развитием новых технологических подходов к выполнению поставленной клинической задачи.
-
Критерии выбора конструкции билиарного эндопротеза многообразны и зависят от: цели протезирования; характера заболевания ГПДЗ; прогнозируемой продолжительности жизни больного; анатомических особенностей строения ЖП и папиллярной области ДПК; наличия или отсутствия желчного пузыря, панкреатита; характера возможных осложнений в ранние и отдаленные сроки после стентирования ЖП; технических возможностей и опыта врача-эндоскописта, а также возможности гарантированного динамического наблюдения за больными.
-
У больных МЖ с билирубином более 140 ммоль/л, осложненной гнойным холангитом стентирование ЖП должно выполняться только после санации «билиарного дерева» в два последовательных этапа (I этап - назобилиарное дренирование; II этап – эндопротезирование ЖП).
-
Одиночные пластиковые билиарные эндопротезы диаметром более 8,5 Fr и металлические конструкции самораскрывающихся стентов обеспечивают длительный адекватный желчеотток.
-
Использование пластиковых стентов у больных острым и хроническим панкреатитом, папиллостенозом, при рубцовых стенозах ЖП, наружных желчных свищах, недостаточности папиллотомного отверстия, сложных анатомических ситуациях является этапом или окончательным вариантом хирургического лечения.
-
У неоперабельных больных при прогнозируемой продолжительности жизни более 6 месяцев целесообразно использовать самораскрывающиеся металлические стенты.
-
Осложнения эндоскопического стентирования ЖП не носят тяжелый характер и в основном связаны с нарушением функции билиарного эндопротеза. Восстановление желчеоттока в этих случаях возможно с помощью повторных эндоскопического вмешательства.
-
Выполнение некоторых эндоскопических операций на папиллярной области предпочтительней при предварительном стентировании желчных и панкреатических протоков, что является профилактикой послеоперационных осложнений. Кроме того, эндопротезирование ЖП и главного панкреатического
потока (ГПП) входит в комплекс профилактических и лечебных мер при сложных, тяжелых эндоскопических манипуляциях на БСДК.
Научная новизна работы
На большом клиническом материале определены роль и место эндоскопического стентирования ЖП в хирургии заболеваний органов ГПДЗ, предложено его стандартизированное научное определение.
Представлены и обоснованы современные технологические подходы к эндоскопическому стентированию ЖП, что позволило расширить применение методики и избежать сложных хирургических вмешательств. Впервые разработаны методика выполнения эндоскопических операций с маркером ГПП и технология эндоскопической папилэктомии на пластиковых стентах.
Уточнены, систематизированы и стандартизированы показания к эндоскопическому стентированию ЖП
Проанализирован и обоснован комплексный подход к стентированию ЖП, включающий в себя последовательное использование различных ретроградных эндоскопических методик и эндохирургических манипуляций, позволяющих повысить эффективность вмешательства.
Разработан и предложен универсальный алгоритм эндоскопического ретроградного лечебно-диагностического вмешательства направленного на восстановление желчеоттока, с учетом всех технологических и технических аспектов операции, что позволило существенно улучшить результаты медицинской помощи сложной категории больных с заболеваниями ГПДЗ, приводящих к нарушению пассажа желчи.
Детально разработана и усовершенствована техника эндопротезирования ЖП при доброкачественных заболеваниях ГПДЗ, а также в сложных анатомических условиях и при редких заболеваниях.
На клиническом материале, включающем 403 пациентов, доказана
целесообразность применения различных конструкций пластиковых и
металлических стентов, дана их сравнительная характеристика.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического протезирования ЖП при онкологических заболеваниях, а также при доброкачественных поражениях ГПЗД.
Определено место применения металлических эндопротезов в лечении неоперабельных больных и при доброкачественных поражениях ЖП и БСДК.
Впервые разработана методика контроля функционирования билиарных стентов на основе рентгеноэндоскопических признаков; определены сроки и способы эндоскопического лечения осложнений эндопротезирования ЖП.
Изучены, систематизированы и стандартизированы варианты строения ЖП при раке поджелудочной железы, гепатикохоледоха, БСДК, опухоли Клацкина, хроническом панкреатите, а также ре- и папиллостенозе, рубцовом стенозе папиллотомного отверстия после эндоскопической папиллотомии.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование определило критерии выбора конструкции пластиковых и металлических билиарных эндопротезов при различных заболеваниях ГПДЗ, осложненных МЖ и холангитом.
Выполненный анализ клинического материала исследования доказал эффективность двухэтапного лечения больных МЖ с использованием НБД и последующим эндопротезированием ЖП.
Определен уровень билирубина крови, при котором целесообразно выполнение эндопротезирования ЖП.
В клиническую практику внедрено эндоскопическое стентирование ЖП у больных хроническим панкреатитом, с наружным желчным свищом, абсцессах печени и доказана клиническая эффективность применения билиарных эндопротезов при данных патологических состояниях, а также при недостаточности папиллотомного отверстия с целью ее ликвидации с помощью пластиковых стентов.
На основании ожидаемой продолжительности жизни больных с неоперабельными опухолями ГПДЗ определен вариант стентирования ЖП.
Внедрено в клиническую практику стентирование ЖП в качестве меры профилактики осложнений эндоскопических лечебных вмешательств на папиллярной области и БСДК.
Доказана с клинической точки зрения нецелесообразность использования
металлических непокрытых конструкций протезов при папиллостенозах и
рубцовых стенозах папиллотомного отверстия после эндоскопической
папиллотомии.
Применение покрытых металлических стентов при рубцовых
проксимальных стриктурах ЖП является альтернативой хирургической операции.
Разработаны и внедрены в клиническую практику различные варианты эндоскопического извлечения нефункционирующих пластиковых стентов, в том числе и при их интрахоледохиальной миграции.
Изучены, доказаны и обоснованы способы замены пластиковых стентов и определены сроки их функционирования.
Проведенное исследование определило наиболее оптимальные и
эффективные комбинации лечебных эндоскопических методик в сочетании с эндоскопическим стентированием ЖП применительно к эндоскопическим ретроградным вмешательствам.
Максимальный срок раскрытия металлического билиарного эндопротеза составил 72 часа.
Полученная в ходе исследования информация после ее детального
изучения, систематизации и стандартизации легла в основу создания алгоритма
эндоскопического ретроградного вмешательства с применением
эндоскопического стентирования ЖП, позволила применить его в работе хирургических клиник, оптимизируя интелектуальную составляющую операции, а также в процессе обучения и повышения квалификации врачей-эндоскопистов и хирургов в вопросах лечения хирургических болезней ГПДЗ.
Проведенное исследование позволило улучшить и оптимизировать
результаты лечения больных с хирургическими заболеваниями ГПДЗ;
стандартизировать эндоскопические ретроградные лечебные методики с
применением эндоскопического стентирования ЖП; разработать новые
эффективные безопасные подходы к эндоскопическому стентированию ЖП;
разработать меры профилактики осложнений эндоскопических лечебных
ретроградных вмешательств; повысить эффективность обучения
эндоскопической хирургии.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференциях: «Эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза». Доклад на IV
Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная
хирургическая помощь». Москва, май; 2011; «Эндоскопические вмешательства
при механической желтухе». Доклад на Всероссийском съезде эндоскопических
хирургов. Москва, февраль, 2012; «Первый опыт использования
комбинированного эндоскопического инструмента – папиллотом, совмещенный с
экстракционным баллонным катетером, у больных с заболеваниями желчных
протоков». Доклад на I Российском конгрессе по неотложной эндоскопии с
международным участием. Москва, 2012; «Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия (история, реальность, перспективы)». Доклад на IV
Всероссийской Научно-практической конференции «Актуальные вопросы
эндоскопии» Россия, Санкт-Петербург, 28 – 29 марта 2013; «Результаты
эндоскопической баллонной дилатации при заболеваниях билиарной системы».
Доклад на IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные
вопросы эндоскопии». Санкт-Петербург, 2013; «Эндоскопическое дренирование
главного панкреатического протока при остром панкреатите». Доклад на V
Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная
хирургическая помощь». Москва, 2013, 21- 22 мая; «Эндоскопические
вмешательства при папиллостенозе». Доклад на IV Всероссийской научно-
практической конференции «Современные достижения в эндоскопии». Санкт-
Петербург, 27-28 марта 2014; «Эндоскопические вмешательства при
папиллостенозе». Доклад на IV Всероссийской научно-практической
конференции «Современные достижения в эндоскопии». Санкт-Петербург, 27 -
28 марта 2014; «Осложнения эндоскопических вмешательств при
холедохолитиазе». Доклад на Всероссийской научно-практической конференции
«Осложнения эндоскопических вмешательств при заболеваниях желудочно–
кишечного тракта» Санкт-Петербург, ноябрь 2014; «Диагностика и лечение
папиллостеноза». Доклад на Всероссийской научно-практической конференции
«Актуальные вопросы хирургии». Оренбург, 2014; «Клиническая оценка
отдаленных результатов эндоскопических вмешательств при холедохолитиазе и
папиллостенозе». Доклад на Всероссийской научно-практической конференции
«Современные возможности эндоскопии в диагностики и лечении взрослых и
детей». Санкт-Петербург, 2015; «Эндопротезирование желчных и
панкреатических протоков при доброкачественных заболеваниях
гепатопанкреатодуолденальной зоны». Доклад на VI Конгрессе Московских
хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Москва,
10 – 11 июня 2015; «Complications of endoscopic internetions in a
choledocholithiasis». Poster. 4 International Symposium on Complications in GI
Endoscopy from 25 – 27 Iune 2015 in Hannover, Germany; «Early and late
complications of endoscopic stenting of the bile duct». Poster. 4 International
Symposium on Complications in GI Endoscopy from 25 – 27 Iune 2015 in Hannover,
Germany; «Эндоскопическое протезирование желчных протоков при
доброкачественных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны». Доклад на Региональной научно-практической конференции «Современные подходы к лечению механической желтухи». Москва, 19 ноября 2015.
Апробация диссертации состоялась на межкафедральной конференции в
отделе гепатопанкреатобилиарной и регенеративной хирургии НИИ
молекулярной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 22 сентября 2015 года.
Личный вклад автора
Автором лично проведена обработка, оценка и систематизация данных клинических исследований у 403 пациентов с заболеваниями органов ГПДЗ, осложненных МЖ. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Автор лично разрабатывал методику и технику оперативного эндоскопического вмешательства на папиллярной области ДПК и ЖП, направленных на декомпрессию «билиарного дерева». Автор лично провел систематизацию и статистическую обработку лабораторных показателей, позволившую стандартизировать лечебную тактику при двухэтапном подходе по восстановлению желчеоттока. Автором был разработан алгоритм комплексного сочетанного рентгеноэндоскопического вмешательства по стентированию ЖП, определены критерии выбора билиарного эндопротеза в каждом конкретном случае. У 85% больных автором самостоятельно выполнены эндоскопические диагностические исследования верхних отделов ЖКТ и лечебные оперативные ретроградные рентгеноэндоскопические вмешательства на ЖП, направленные на выяснение причин МЖ, а также на эндоскопическую декомпрессию билиарной системы. Автором были изучены ближайшие и отдаленные результаты ретроградных эндоскопических операций, и выполнены эндоскопические
диагностические исследования по изучению состояния ЖП в отдаленные сроки. При участии и лично автором была проведена подготовка основных публикаций по выполненной работе на тему диссертации, а также собран пакет документов в патентный отдел для получения авторских свидетельств на два эндоскопических оперативных пособия, разработанных в рамках исследования: «Способ эндоскопической папиллотомии с маркером вирсунгова протока» и «Способ удаления доброкачественных опухолей папиллярной области на пластиковых билиарных стентах».
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 14 - в журналах и изданиях рекомендованных ВАК РФ, 4 – в научных медицинских журналах, 13 – в материалах научных мероприятий, издано 4 учебно-методических пособия и 3 монографии.
Реализация результатов исследования
Основные результаты работы внедрены в практическую работу
эндоскопических отделений ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы, ГКБ им.
С.С. Юдина г. Москвы, ГКБ СМП г. Рязани. Научные положения диссертации
используются в лекциях и практических занятиях, проводимых сотрудниками
отдела гепатопанкреатобилиарной и регенеративной хирургии НИИ
молекулярной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета и кафедры хирургии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Результаты, полученные в ходе исследования, позволили улучшить качество медицинской помощи больным с различными заболеваниями ГПДЗ, осложненными МЖ. Разработанные лечебные эндоскопические вмешательства и технологии позволили уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить летальность.
Структура и объем работы
Эндоскопические лечебные ретроградные методики
С внедрением в клиническую практику УЗИ, дренирование ЖП стали выполнять под ультразвуковым контролем. Данная методика дренирования может быть применена как при значительной дилатации внутрипеченочных ЖП, так и при их нормальном диаметре (66,68,95,205,228,254).
Следует также отметить, что все выше перечисленные малоинвазивные технологии декомпрессии ЖП, кроме диагностической составляющей, сочетают в себе и существенную хирургическую часть. Последний компонент, как и все хирургические методы, может приводить к осложнениям (миграция катетера, желчеистечение в брюшную полость и желчный перитонит, кровотечение в брюшную полость, гемобилия, холангит, холангиоплевральный свищ, парахолангиостомический абсцесс, печеночно-почечная недостаточность), которые развиваются у 10 – 50% больных (53,79,99).
Несмотря на отмечающуюся тенденцию к значительному снижению госпитальной смертности после интервенционного дренирования ЖП, она все же держится на высоких цифрах (20 – 30 % случаев) (2,30,52).
Внедрение в клиническую практику эндоскопических лечебно-диагностических методик значительно расширило возможности и изменило хирургическую тактику лечения больных с заболеваниями ГПДЗ, особенно больных с МЖ (11,36,78,93,104,121,153,189,224,306).
Эндоскопические ретроградные способы желчеотведения включают эндоскопическую папиллотомию (ЭПТ), эндоскопическую баллонную дилата-цию ЖП (ЭБД) и отверстия БСДК, назобилиарное дренирование (НБД) и эн-допротезирование ЖП (13,23, 63,93,127,134,165, 306,343,369,373,374).
Несомненным успехом в поиске путей решения вопроса эффективного способа декомпрессии ЖП при МЖ, особенно осложненной острым гнойным холангитом явилось внедрение в клиническую практику технологии НБД. Эта методика оказалась эффективной, дополняющей ЭПТ и в настоящее вре-25 мя распространена по всему миру, в том числе и в нашей стране. Основной целью НБД является санация ЖП, ликвидация желтухи и явлений острого холангита, при этом возможен количественный и качественный контроль оттекающей желчи, а также инфузия лекарственных препаратов в ЖП (88,97, 102,189,373,374). Внедрение в клиническую практику НБД позволили улучшить результаты эндоскопического метода лечения больных МЖ с 92% до 97,7%, уменьшить количество осложнений с 10,3% до 7,5 %, а летальность – с 4,2% до 2,9% (102,112,282,273).
Несмотря на эффективность наружных способов дренирования ЖП у больных МЖ - быстрой регрессии симптомов холестаза, сопровождающейся положительной динамикой биохимических показателей; значительного улучшения общего состояния: исчезновения кожного зуда, нормализации сна, появления аппетита, уменьшения гиподинамии; снижения температурной реакции и интоксикациии у больных с холангитом - малоинвазивные способы наружной декомпрессии ЖП имеют основной общий недостаток, обусловленный потерей желчи, выключением ее из процесса пищеварения, а также дискомфорт пациентов, связанный с наличием наружного дренажа (53,61,63,144,189).
После наружного дренирования ЖП продолжающаяся потеря желчи приводит к ахолии. Нарушается энтерогепатическая циркуляция желчных кислот, фосфолипидов, пигментов, витамина В12, фолиевой кислоты, эстро-генных стеролов и других биологически активных соединений. Создается дополнительная нагрузка на гепатоциты, что в свою очередь активирует процесс цитолиза и разрушение печеночных клеток (151).
Вышеперечисленных недостатков наружной билиарной декомпрессии лишены способы внутреннего дренирования ЖП с помощью билиарного эн-допротеза. Одним из таких вариантов внутреннего дренирования ЖП является эндоскопическое стентирование. Впервые эндоскопическое транспапиллярное введение эндопротезов в ЖП, как способа паллиативного лечения МЖ было предложено N. Soehendra и V. Reynders-Fredrix в 1979 году, которые к 1980 году при помощи дуоденоскопа с боковой оптикой Olympus GIF – B2 выполнили 9 стентирований ЖП больным с МЖ, вызванной опухолевым поражением головки поджелудочной железы и БСДК. В качестве эндопроте-за был использован ангиографический катетер диаметром 7 Fr типа «pig tail», проведенный по гибкому проводнику с помощью толкающей трубки через суженный участок желчного протока. Однако первые конструкции эндопро-теза оказались недолговечными и в ряде случаев из-за малого внутреннего диаметра трубки неэффективными. После модифициии конструкция дуоде-носкопа, с увеличение диаметра рабочего инструментального канала и созданием специальных пластиковых стентов технология эндоскопического протезирования получила вторую жизнь, что послужило мощным толчком для развития и широкого внедрения в практику метода эндопротезировния ЖП (34,35,89,153,167,366).
В литературе до сих пор дискутируются вопросы оптимальных путей минимально инвазивных вмешательств, направленных на декомпрессию ЖП. С этой целью в ряде работ проведен сравнительный анализ различных методов декомпрессии ЖП при МЖ, с учетом ранних осложнений и летальности (42,142). (Таблица 1)
Техника стентирования желчных протоков нитиноловым самораскрывающимся эндопротезом
Для определения причины, уровня обструкции ЖП и степени выраженности изменений в печени применяли стандартный комплекс исследований, включающий в себя тщательное изучение анамнеза, физикальных данных, общий клинический и биохимический анализы крови, коагулограммы, исследование показателей свертывающей системы крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эндоскопические и сочетанные рен-геноэндоскопические методы визуализации.
В течение 1 – 2 суток после поступления в стационар выполняли ви-деодуоденоскопию аппаратом с боковой оптикой для осмотра БСДК; РПХГ; по показаниям – КТ органов брюшной полости и магниторезонансную хо-лангиографию (МРТХГ); фистулохолангиографию при наличие наружных билиарных дренажей.
КТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием выполнили 82 (20,3%) больным до операции и 19 (4,7%) пациентам после стен-тирования ЖП для исключения ранних осложнений (внутрибрюшных абсцессов, острого панкреатита). Фистулохолангиография выполнялась всем больным при наличии наружного дренажа ЖП.
Параметры биохимического анализа крови оценивали сразу после поступления больного в стационар. Предоперационные анализы изучали за 1 - 2 суток до операции и/или декомпрессии ЖП. После желчеотводящих манипуляций или операции забор биохимических показателей сыворотки крови производили каждые трое суток. Оценивали показатели функции печени: общий белок, общий билирубин и его фракции по методике Ендрассика-Гроффа, трансаминазы, ЩФ и ГГТП. Лабораторные исследования выполняли с помощью гематологического анализатора SISMEKS-KX 31, биохимического анализатора «Сапфир-400», коагулометра AMELUNG.
Ультразвуковое исследование проводили всем больным. Для исследования использовали аппараты LOGIQ 400 MD и ALOKA 120.
УЗИ проводили в реальном времени в первые часы после поступления в клинику. Больных исследовали натощак, в положении лежа, из различных доступов. Использовали продольное, косое и поперечное сканирование. Оценивали топографию, размеры и внутреннюю эхо-структуру – печени, ПЖ, желчного пузыря, внутри- и внепеченочных ЖП, уровень и характер их обструкции, степень выраженности желчной гипертензии. В случае неинформативности первого исследования прибегали к повторному исследованию.
УЗИ в динамике осуществляли на 1 - 3 сутки для оценки эффективности декомпрессии ЖП.
Безопасность, простота и высокая информативность ультразвукового метода позволили проводить многократные контрольные исследования всем пациентам, как в процессе лечения, так и после него.
Для исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта использовали фиброгастро-, дуодено-, видеогастро-, видеодуоденоскопы фирм «Olympus», Япония; «Fujinon», Япония; «Pentax», (США).
Эндоскопические исследования пищевода, желудка и ДПК были выполнены всем больным по общепринятым методикам. Этот метод мы применяли как первичный способ диагностики, чтобы получить полное представление о характере изменений в верхних отделах ЖКТ. Обязательным условием при проведении исследования был осмотр вертикальной ветви ДПК с изучением состояния БСДК, продольной складки ДПК, характера содержимого кишки. Дуоденоскопия с помощью эндоскопов с боковой оптикой проводилась вторым этапом после гастроскопии. Мы рекомендуем использовать дуодено-скопы с диаметром инструментального канала 3,5 и 4,2 мм, что позволяет использовать весь спектр эндоскопических инструментов для вмешательств на папилле и ЖП, а также устанавливать эндопротезы большого диаметра.
Детальный осмотр папиллярной области был невозможен у больных с рубцовым сужением луковицы ДПК, сдавлением кишки опухолью ПЖ, расположением БСДК в околососочковом дивертикуле, а также после резекции желудка по типу Балфура и Ру.
У 2 больных после резекции желудка и технической невозможности проведения дуоденоскопии стентирование осуществляли через наружную холангиостому.
Эндоскопический хирург, выполняющий ретроградные эндоскопические вмешательства на ЖП под рентгеновским контролем, должен достаточно хорошо знать их рентгенологическую анатомию, т.к. успех действий хирурга напрямую зависит от правильной оценки возможных изменений, встречающихся при рентгеновской визуализации вне- и внутрипеченочной протоковой системы, предопределяя тем самым необходимый для конкретной клинической ситуации алгоритм оперативных действий.
Визуализация «желчного дерева» путем его прямого селективного контрастирования с помощью водорастворимого рентгеноконтрастного вещества, вводимого посредством ретроградной канюляции отверстия БСДК, является комбинированным рентгеноэндоскопическим методом, позволяющим получить дополнительную информацию об анатомическом строении внутри-и внепеченочных желчевыводящих путей и наличии патологических изменений в них.
Показаниями для проведения РПХГ явились механический характер желтухи, наличие у больных по данным УЗИ, КТ билиарной гипертензии, а также сложные клинические случаи для необходимости изучения архитектоники «желчного дерева» при наличии клинических признаков заболевания ЖП и невозможности установления диагноза другими методами исследования (УЗИ, КТ, МРТ и т.д.).
Мы категорически против выполнения эндоскопических манипуляций на ЖП без рентгенотелевизионного контроля, например у больных с вклиненными камнями в ампулу БСДК, хотя на практике некоторые специалисты считают это возможным, ссылаясь на экстренность ситуации. Однако, подобная технология является неоправданно рискованной и таящей в себе серьезные послеоперационные осложнения. Поэтому мы рекомендуем во избежание возможных осложнений ретроградных эндоскопических вмешательств осуществлять контрастирование ЖП и ГПП только под обязательным рент-генотелевизионным контролем, что позволяет избежать гиперпрессии контрастного вещества в протоках поджелудочной железы и ЖП, и препятствует развитию острого панкреатита, восходящего гнойного холангита, острого холецистита и неполноценной ревизии ЖП.
Эндоскопическое стентирование желчных протоков пластиковыми эндопротезами при злокачественных заболеваниях гепатопан-креатодуоденальной зоны
При этом, если дренажные трубки имеют разную длину и диаметр, то вначале вводили в желчные протоки протезы больших размеров, а затем более короткие стенты. Подобная последовательность эндопротезирования желчных протоков позволила исключить интрахоледохеальную миграцию протеза. Функционирует подобная «двойная», «тройная» и т. д. конструкция более длительное время по сравнению с одиночны протезом, т.к. желчеотток обеспечивается не только большим суммарным диаметром трубок, но и «каркасным» пространством между ними.
Кроме того, у 2 больных при опухоли Клацкина с распространением процесса на правый и левый долевые протоки печени, также возникла необходимость в одномоментном, раздельном стентировании ЖП двумя пластиковыми эндопротезами. Для этого в ЖП устанавливали два металлических проводника, один из которых вводили во внутрипеченочные протоки правой или левой доли печени, а второй располагают в холедохе. Затем с целью создания «рабочего пространства» в ЖП и упрощения эндопротезирования по проводникам вводили баллонные катетеры и осуществляли дилатацию суженных участков долевых протоков. Далее по первому проводнику вводили длинный (12 – 15 см), диаметром более 8,3 – 8,5 Fr пластиковый стент и только после этого начинали манипулировать вторым проводником, продви-102
Схемы последовательно выполненных баллонной дилатации и раздельного стен-тирования печеночных протоков при опухоли Клацкина гая его во внутрипеченочные ЖП другой, чаще всего «недренируемой» доли печени. При этом создаются более благоприятные и надежные условия для введения проводника, т.к. просвет одного из протоков уже «обтурирован» стентом. Затем устанавливали вторую пластиковую дренажную трубку, желательно, типа «Амстердам» диаметром от 7 Fr. Такая последовательность введения стентов в ЖП обусловлена профилактикой возможной интрахоле-дохеальной миграцией дренажных трубок. Все манипуляции по раздельному эндопротезированию в обязательном порядке осуществляли после эндоскопической папиллотомии, в противном случае они технически невыполнимы. (Рис. 35,36)
Техника выполнения эндоскопического стентирования ЖП нитиноло-выми самораскрывающимися эндопротезами является более технически сложным вмешательством, требующим слаженной работы всей операционной бригады, т.к. после раскрытия эндопротеза перемесить его в ЖП крайне затруднительно или невозможно.
Стенты подбирались индивидуально, что зависило от характера заболевания и цели их установки, так как разные фирмы-производители используют различные технологии их производства. Характеристики стента определялись по упругости, расправляемости, гибкости, рентгенпозитивности, наличии антимиграционного механизма и возможности удаления стента.
Нитиноловый стент располагается в специальном доставочном устройстве в сложенном, «нерабочем» состоянии (Рис. 37).
Диаметр доставочного устройства у разных фирм-производителей составляет 7 – 8 Fr (2,3 – 2,7 мм). Доставочное устройство представляет собой комплекс полых трубок специальной конструкции длиной около 180 см. В пространстве между наружной и внутренней трубками в сложенном состоянии располагается металлический стент. В проксимальной части внутренняя трубка соединена с металлическим полым толкателем, который во избежание случайного (его смещения) давления на него зафиксирован гайкой. Через внутренний канал трубки на всю ее длину можно провести проводник диаметром до 0,35 мм. Кроме того в проксимальной части доставочного устройства имеется дополнительный выход для введения через трубки водорастворимых контрастных веществ. Дистальная часть устройства имеет вид полого конуса, что облегчает введение инструмента в желчные протоки и одновременно позволяет осуществлять бужирование и дилатацию стриктур ЖП. Стент извлекали из доставочного устройства после раскручивания фиксирующей гайки. На самом стенте имеются специальные рентгеноконтрастные (золотые или платиновые метки), расположенные в проксимальной, дисталь-ной частях протеза, а у некоторых производителей и по середине стента. Эти метки позволили правильно ориентировать стент в ЖП и контролировать его этапное раскрытие во время установки. Все манипуляции, связанные с введением, ориентацией и раскрытием эндопротеза осуществляли под двойным рентгеноэндоскопическим контролем.
По установленному в ЖП металлическому проводнику выполняли баллонную дилатацию области сужения ЖП или сразу вводили доставочное устройство с нитиноловым стентом в ЖП. Затем действия врача-эндоскописта были направлены на ориентацию эндопротеза в ЖП в нерабочем сложенном состоянии. С этой целью под рентгенологическим контролем стент ориентировали в ЖП по специальным рентгеноконтрастным меткам, при этом его проксимальный конец должен располагаться выше уровня сужения, а дистальная часть протеза на 0,5 – 1,0 см выступать через отверстие БСДК в просвет ДПК.
После того, как стент был ориентирован в ЖП с него «стягивали» оболочку доставочного устройства. Этот этап эндопротезирования является наи-105 более сложным и ответственным, при этом крайне важно четкое взаимодействие всей эндоскопической бригады, как правило, у нас состоящей из двух врачей и медицинской сестры. При этом следует учитывать степень укорочения эндопротеза по длине, а также невозможность его перемещения в просвете ЖП после извлечения стента из доставочного устройства. Сразу после выхода протеза в ЖП из доставочного устройства на рентгенотелевизионном экране отмечали его раскрытие до заданного диаметра. При дуоденоскопии из отверстия БСДК визуализировали полностью раскрытую дистальную часть эндопротеза, напоминающую «бутон раскрытого цветка». Окончанием стентирования явилось извлечение из ЖП внутренней трубки доставочного устройства. При дуоденоскопии наблюдали свободное поступление желчи через нитиноловый эндопротез в просвет ДПК.
Анализ отдаленных результатов стентирования желчных протоков
У больного раком ДПК (И.б. №27309) при дуоденоскопии было отмечено, что в верхнегоризонтальной и нисходящей частях двенадцатиперстной кишка с бугристой, плотной, изъязвленной, кровоточащей слизистой оболочкой. БСДК визуализирован с трудом, не изменен. Продольная складка в опухолевых тканях не определялась. Желчи в просвете кишки не отмечено. На панкреатикограмме: главный панкреатический проток обычного размера. На холангиограмме: гепатикохоледох до 7 мм в диаметре. Выполнена ограниченная папиллотомия. В гепатикохоледох установлен пластиковый стент типа «Танненбаум» длиной 7 см и диаметром 8,0 Fr, по которому стала поступать темная желчь.
Метастатическое поражение области ворот печени со сдавлением проксимального отдела гепатикохоледоха было обнаружено у больных с раком сигмовидной кишки, желудка и желчного пузыря (n =12). На рентгенохолан-гиограмме выявлялись выраженные неравномерные «нитевидные» сужения просвета протока (n = 8) или полным блоком в области ворот печени (n = 4) (Рис. 66).
Эндопротезирование ЖП во всех случаях было выполнено по стандартной двухэтапной методике, включающей доступ к ЖП, реканализацию, бужирование и баллонную дилатацию зоны обструкции в ЖП с последующим назобилианым дренированием.
У 2 больных был диагностирован рак желчного пузыря, в одном случае - со сдавлением общего печеночного протока опухолевым инфильтратом и возникновением механической желтухи, в другом - с метастазированием в печень, сдавлением правого печеночного протока и развитием желчной ги-пертензии в правой доле печени. У обоих пациентов на холангиграммах в средней трети гепатикохоледоха имелось стенотическое сужение; диаметр холедоха проксимальнее сужения достигал до 2,0 см, при этом внутрипече-ночные протоки были значительно расширены.
В обоих случаях было выполнено двухэтапное эндоскопическое вмешательство. На первом этапе после доступа к ЖП (канюляционной папилло-томии), выполнения эндоскопической баллонной дилатации зоны сужения в холедохе с целью декомпрессии билиарной системы были установлены назо-билиарные дренажи, которые после снижения уровня билирубина и улучшения общего состояния больных заменены на пластиковые транспапиллярные стенты.
У 175 больных пластиковые дренажные трубки были установлены при доброкачественных заболеваниях ЖП, БСДК и поджелудочной железы.
Наибольшее количество эндопротезирований ЖП пластиковыми стен-тами нами осуществлены у пациентов с хроническим (головчатым) панкреатитом (n = 51) и в 3 случаях – при остром панкреатите. Причиной эндопроте-зирования у данной категории больных явились тубулярные сужения дистального отдела холедоха, имеющее протяженность более 1 см и диаметром около 1 мм, при этом на холангиограмме отмечалось престенотическое рас-143 ширение внепеченочных ЖП с увеличением в размерах желчного пузыря, на фоне отсутствия дефектов наполнения (камней) в ЖП. При такой форме сужения контрастное вещество «тонкой струйкой» постоянно поступало в просвет ДПК через «нитевидную» дистальную часть общего ЖП. Кроме того, в этих случаях имелась деформация дистального отдела общего ЖП, обусловленная давлением на него увеличенной головкой поджелудочной железы (Рис. 67,68).
Выполнена катетеризация устья БСДК. На РПХГ: гепатикохоледох 11 мм в диаметре с тубулярным сужением в дистальной части. Отмечается расширение главного панкреатического протока до 5 – 6 мм. Заключение: Хронический панкреатит (Рис. 69). Выполнена канюляционная папиллотомия для доступа в желчные протоки. Затем в холедох установлен прямой пластиковый стент длиной 6 см и диаметром 8,3 Fr типа «Танненбаум», по которому в кишку стала активно выделяться прозрачная желчь. Больной выписан на 3 сутки после эндопротезирования желчных протоков.
Всем больным с панкреатитом и описанными выше изменениями ЖП нами были установлены пластиковые билиарные стенты. Предпочтение отдавали прямым или односторонне изогнутым протезам, повторяющим анатомию ЖП, диаметром 8,5 – 10 Fr и длиной 6 – 7 см. Следует отметить, что у больных хроническим панкреатитом после прямых операций на поджелудочной железе отмечалась выраженная деформация двенадцатиперстной кишки, что значительно затрудняло проведение манипуляций на БСДК и выполнение эндопротезирования ЖП.
В последние годы в связи с резким увеличением количества эндоскопических папиллотомий выросло число пациентов с рубцовым стенозом па-пиллотомного отверстия. В группе из 27 больных с рестенозом БСДК, которым впоследствии было проведено эндоскопическое транспапиллярное стен-тирование ЖП, 3 человека перенесли репапиллотомию трехкратно, 12 пациентов – двукратно. При этом во всех случаях при дуоденоскопии отмечались выраженные рубцовые изменения и деформация папиллярной области (Рис.71), а на ретроградной холангиограмме – сужение терминального отдела холедоха, признаки билиарной гипертензии с нарушением желчеоттока.