Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 7
1.1. Частота выявления патологии терминального отдела общего желчного протока 7
1.2. Диагностика заболеваний терминального отдела общего желчного протока 8
1.3. Проблемы лечения заболеваний терминального отдела общего желчного протока 11
2. Материалы и методы исследования 22
2.1. Общая характеристика клинического материала 22
2.2. Методы обследования и лечения пациентов 23
2.3. Статистическая обработка информации 41
2.4. Характеристика клинических групп 42
3. Результаты исследований и их обсуждение 56
3.1. Влияние различных методов лечения на изменение лабораторных и инструментальных показателей .56
3.2. Влияние различных методов лечения на тяжесть состояния по оценочным шкалам MODS II и SAPS II 65
3.3. Влияние объёма Фатерова соска на показатели диаметра общего желчного протока и общего билирубина 69
3.4. Средняя длина эндоскопической папиллотомии в зависимости от методики лечения .72
3.5. Изменение бактериальной флоры желчевыводящих путей после дренирования и влияние местной терапии озонированного физиологического раствора натрия хлорида 73
3.6. Показатели гемодинамики печени у пациентов на высоте механической желтухи и её изменение после декомпрессии желчевыводящих путей 76
3.7. Осложнения и летальность после хирургических вмешательств 78 Заключение 81
Практические рекомендации 85
Список сокращений 86
Список литературы
- Диагностика заболеваний терминального отдела общего желчного протока
- Проблемы лечения заболеваний терминального отдела общего желчного протока
- Статистическая обработка информации
- Влияние объёма Фатерова соска на показатели диаметра общего желчного протока и общего билирубина
Диагностика заболеваний терминального отдела общего желчного протока
Необходимо отметить что в 39 случаях доброкачественной этиологии холестаза, отмечался острый калькулезный холецистит. В 21 случаи хронический калькулезный холецистит без признаков воспаления во время госпитализации.
У 17 пациентов с холедохолитиазом желчный пузырь удален в анамнезе, то есть у данной категории пациентов механическая желтуха, вследствие резидуального или рецидивного холедохолитиаза. У 5 пациентов выявлен панкреатит, со сдавлением терминального отдела ОЖП. При поступлении у данной категории пациентов клиническая картина характерная для механической желтухи. Всем пятерым больным выполнено УЗИ органов брюшной полости, где у всех отмечено увеличение размеров поджелудочной железы. У троих пациентов из них обнаружены анэхогенные образования (кисты), и у двоих расширение Вирсунгова протока. Троим пациентам выполнено компьютерная томография, где диагноз подтверждён с помощью рентгенологического метода исследования. При биохимическом анализе крови обнаружена гипербилирубинемия, повышение уровня печеночных ферментов АЛТ, АСТ, альфа-амилазы крови.
Лечение у данной категории пациентов заключалось в установке чрескожно чреспеченочной холангиостомы под УЗ и рентгеноскопическим контролем. Осложнений во время проведения данной лечебно-диагностической манипуляции не наблюдались. После купирования воспалительного процесса поджелудочной железы, нормализации биохимических показателей крови и уменьшения размеров поджелудочной железы по данным контрольного УЗИ, данные пациенты после удаления чрескожной чреспеченочной холангиостомы, выписаны в удовлетворительном состоянии. Калькулезная этиология холестаза отмечено у 57 пациентов. У 21 пациента отмечалась сочетанная патология в виде холедохолитиаза и папиллита. Однако преимущественную роль в этиологии холестаза имел холедохолитиаз вследствие обтурации просвета терминального отдела общего желчного протока, а папиллит как осложнение холедохолитиаза.
Данным пациентам проводились миниинвазивные, многоэтапные, эндоскопические вмешательства в объёме: релаксационная дуоденоскопия, канюляция БДС, ЭПСТ, литоэкстракция, установление назобилиарного дренажа. У 14-ти пациентов выявлен папиллит. Данная категория пациентов поступала с механической желтухой не калькулезной этиологии, вследствие воспалительного процесса
Фатерова соска. При ЭРХПГ данных за холедохолитиаз не выявлено. Данным пациентам, также проводили ретроградные, эндоскопические пособия. После декомпрессии желчевыводящих путей, стихания воспалительного процесса Фатерова соска, снижения уровня гипербилирубинемии, восстановление пассажа желчи в 12 перстную кишку и нормализации биохимических показателей крови, эти пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. У 15-ти пациентов с холедохолитиазом выполнено сочетанное дренирование ЖВП по типу “Рандеву”. Из них в 6-ти случаях при механической желтухе для декомпрессии билиарной гипертензии устанавливали чрескожную чреспечёночную холангиостому по тяжести состояния пациента. При антеградной холангиографии у данных пациентов выявлен холедохолитиаз, с дальнейшим выполнением ретроградных, эндоскопических пособий в виде папиллотомии, литоэкстракции, установления назобилиарного дренажа.
У 9-ти пациентов изначально по данным клинического, лабораторного, инструментального исследования диагностирована механическая желтуха калькулезной этиологии. Однако в связи с невозможностью адекватной декомпрессии желчевыводящих путей ретроградным путем (сложности при канюлировании БДС, вклиненный камень ампулы Фатерова соска, трудности обнаружения БДС), в связи с нарастанием гипербилирубинемии и билиарной интоксикации для декомпрессии ЖВП установлен антеградный чрескожный чреспечёночный дренаж в общий желчный проток или желчный пузырь. Данным пациентам после установки ЧЧХС через дренаж путем введения разведенного раствора перманганата калия или зелёнки, определяли локализацию БДС и проводили повторные ретроградные, эндоскопические пособия в объёме канюляции БДС, ЭПСТ, литоэкстракции корзинкой Дормиа, установки назобилиарного дренажа. Через установленные дренажи проводили проточно-промывную санацию ЖВП, путём введения озонированного, физиологического раствора хлорида натрия через наружный чрескожный чреспечёночный дренаж и эвакуации содержимого желчевыводящих путей через назобилиарный дренаж. Данное направление тока жидкости от проксимального к дистальным отделам желчевыводящих путей необходим, для предотвращения попадания инфекции во внутрипеченочные протоки. Всем пациентам проводили контрольную холангиографию, при которой тень общего желчного протока однородна. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии.
У 10 пациентов (контрольная группа) при ЭРХПГ диагностировались крупные камни общего желчного протока. В связи с предстоящими сложностями при эндоскопической литоэкстракции в виде крупного конкремента общего желчного протока более 10 мм, выполнено традиционное оперативное вмешательство в объёме открытая или лапароскопическая холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха по Керу или Холстеду. У 9-ти пациентов в данной группе, также одним этапом выполнено холецистэктомия, из них в двух случаях лапароскопическая холецистэктомия и дренирование холедоха по Холстеду. В 8-ми случаях открытая холедохолитотомия с установлением дренажа по Керу.
Проблемы лечения заболеваний терминального отдела общего желчного протока
Повышение уровня билирубина, преимущественно за счет прямой фракции, снижение или отсутствие уробилиногена в моче, стеркобилина в кале, увеличение уровня печеночных ферментов аланинаминотрансферазы (AЛT), аспартатаминотрансферазы (ACT) и щелочной фосфатазы (ЩФ) являются лабораторными показателями механической желтухи. Особенно ценную роль играет определение уровня ACT, AЛT в диагностике холедохолитиаза в безжелтушную фазу [56]. В настоящее время применение клинико-лабораторного комплекса для современного диагностического обследования пациентов с холестазом является недостаточным.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Диагностическая ценность данного метода колеблется от 70% до 99% [56, 116, 17, 35, 129, 111, 15, 105, 102, 37]. К преимуществам УЗИ перед другими методиками исследования относятся: возможность многократного повторения без вреда для здоровья пациента, не требует специальной подготовки пациента, доступность, отсутствие лучевой нагрузки, мобильность, возможность проведения минимально инвазивных диагностических и лечебных манипуляций под его контролем (тонкоигольная аспирационная биопсия, чрескожная чреспеченочная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия, установка дренажей и стентов и др.).
Одним из главных недостатков этого метода является трудности в дифференциальной диагностике патологических образований, расположенных в области терминального отдела общего желчного протока (конкременты, опухоли и др.) [37, 25]. В настоящее время дальнейшим перспективным направлением развития ультразвуковой визуализации органов и тканей БПДЗ считается эндоскопическая ультрасонография, которая позволяет выявлять патологические образования в терминальном отделе общего желчного протока, в том числе и микролиты. Данная методика проводится через просвет 12 перстной кишки. Преимуществом является меньшая инвазивность по сравнению с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ). Недостатками метода является высокая стоимость оборудования, расходных материалов и связанное с этим ограничение распространенности метода [58].
При УЗИ, кроме топического диагноза, важно оценить функциональный резерв печени и состояние внутрипеченочной гемодинамики путем измерения кровотока по воротной вене и печеночной артерии с целью оценки изменений, которые могут возникнуть вследствие дополнительной травмы печени при хирургическом вмешательстве [18].
Интраоперационная холангиография
Также в качестве заключительного этапа интраоперационной диагностики с целью контроля применяют интраоперационную холангиографию, которая обладает высокой информативностью. Частота ложно-негативных результатов варьирует от 0,7 до 6 %. Процедура занимает небольшое количество времени. Выполнить ее удается в 90 - 97,5% случаев, в том числе и при лапароскопической холецистэктомии. При отработанной технике исследования осложнения интраоперационной холангиографии встречаются крайне редко или отсутствуют [56].
Компьютерная томография (КТ) Используется для диагностики патологии гепатобилиарной зоны, особенно ценным является при диагностике злокачественных новообразований. Метод позволяет визуализировать не только желчевыводящие пути, но и структуры за его пределами. Диагностическая ценность данного метода исследования составляет 87-92% [56]. С помощью КТ можно определить билиарную гипертензию у 85-95 % обследуемых больных и уточнить причину обтурации билиарного тракта у 70-85% [44]. Точность диагностики при холедохолитиазе зависит от размеров и плотности конкрементов. Для примера чувствительность данной методики снижается при диагностике холедохолитиаза чисто холестериновых или пигментных камней до 50%.
Диагностическая эффективность КТ может быть увеличена за счет применения внутривенного контрастирования и может достигать 94% [16, 56].
К недостаткам метода, в сравнении с УЗИ, относятся меньшая доступность, относительно высокая стоимость, стационарное положение, лучевая нагрузка, побочные действия контрастных препаратов при их применении.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)
Является ценным методом “не лучевой”, неинвазивной визуализации желчевыводящих путей и соседних анатомических структур. Позволяет определить уровень, протяженность, причину обтурации, характер содержимого внутрипеченочных и внепеченочных желчевыводящих протоков.
Метод показан для пациентов с механической желтухой у которых имеются технические сложности проведения эндоскопических манипуляций, при невозможности или неудачных попытках выполнения ЭРХПГ, а также пациентам с аллергией на йодсодержащие контрастные препараты.
Диагностическая ценность МРХПГ при сужении терминального отдела общего желчного протока и билиарной гипертензии может достигать до 95%. Метод позволяет выявлять камни общего желчного протока диаметром более 2,0 мм при чувствительности 100% [41, 16] и специфичности 96% [8].
Возможность построения трехмерного изображения желчного дерева позволяет выбрать безопасный доступ и вид декомпрессии билиарного тракта [16].
По данным Watanabe Y. и соавт. (1999) кровеносные сосуды, пневмобилия, гемобилия, проходящие в непосредственной близости к холедоху, металлические клипсы могут ошибочно выдавать «картину» холедохолитиаза [148].
К недостаткам относятся высокая стоимость оборудования, специальные требования к помещениям в которых находятся приборы, доступен не во всех лечебных учреждениях, невозможность обследования у больных с искусственными водителями ритма, клаустрофобией, массивным асцитом и нестабильной гемодинамикой, крупными медицинскими имплантатами из немедицинских металлов [56].
Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ)
Является инвазивным методом диагностики механической желтухи и информативность её достигает до 98% [56]. Чрескожно-чреспеченочная холангиография как метод прямого контрастирования желчевыводящих путей, обладает максимальными достоверными свойствами. К осложнениям данной методики относятся внутрибрюшные кровотечения, желчеистечение в брюшную полость, желчный перитонит, образование внутрибрюшных абсцессов и наружных желчных свищей. Частота этих осложнений составляет 0,9 - 4,9% [56], что ограничивает распространенность данного метода для диагностики заболеваний желчевыводящих протоков. В настоящее время метод не рекомендуется использовать только с диагностической целью [12, 17, 15, 63, 77, 104, 50, 123, 110].
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭРХПГ является информативным и распространенным методом в диагностике патологии желчевыводящих протоков. Метод позволяет определить степень сужения протока и уровень расположения препятствия [82, 106]. Диагностика холедохолитиаза колеблется в пределах 80-96% [85, 130]. Преимуществом ЭРХПГ над ЧЧХГ является возможность одномоментного устранения причины обструкции желчевыводящих путей с применением эндоскопических пособий (папиллосфинктеротомия, интракорпоральные методы литотрипсии и литоэкстракции). Недостатком является инвазивность данной методики, технически сложен и небезопасен для больного, с развитием таких осложнений как (острый панкреатит, холангит, сепсис, аллергические реакции и др.) Частота осложнений варьирует в пределах 0.8% - 3,6%, с летальностью от 0,05% до 1% [9, 71, 90, 147]. Анализируя структуру осложнений после ЭРХПГ необходимо отметить, что более 90% осложнений занимает острый панкреатит [151].
При патологии терминального отдела общего желчного протока злокачественной этиологии, ЭРХПГ не позволяет оценить распространенность патологии за пределы желчевыводящих путей. Необходимо применение комплекса диагностических мероприятий. Также необходимо отметить технические трудности при канюлировании БДС, которые отмечаются при парапапиллярных дивертикулах, при стенозе выходного отдела желудка, деформациях ДПК, стенозе или закупорке устья БДС. Технические трудности отмечаются после оперативных вмешательств на желудке и ДПК (панкреатодуоденальная резекция, резекция желудка по способу Бильрот-2, гастроеюностомия) [143, 150]. Противопоказанием к проведению ЭРХПГ является непереносимость йодсодержащих препаратов.
Таким образом своевременное распознавание истинной причины желтухи является одной из главных задач при реализации диагностического алгоритма.
Статистическая обработка информации
Внедрение в клиническую практику операции эндоскопической папиллотомии коренным образом изменило подход к лечению заболеваний органов БПДЗ. ЭПСТ не требует общего обезболивания, показана широкому кругу заболеваний доброкачественной этиологии холестаза, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционно-анестезиологического риска. Преимуществом данной методики является низкая летальность, малая травматичность, относительно небольшое количество осложнений, отсутствие осложнений общего обезболивания, вскрытия и травматизации брюшной полости.
Частота осложнений и летальность после операции ЭПСТ ниже при сравнении с традиционными оперативными вмешательствами [4, 53, 88, 132].
Этот метод позволяет выполнить не только литоэкстракцию и ликвидировать стриктуру БДС с восстановлением пассажа желчи в ДПК, но и дополнительно произвести другие ретроградные, эндоскопические пособия. При механической желтухе, калькулезной этиологии, ЭПСТ с удалением конкрементов или дренированием желчевыводящих путей, производится в экстренном порядке [20].
По данным Тарасенко С.В. и соавт. (2009) с помощью ЭПСТ, удалось добиться успешной декомпрессии терминального отдела общего желчного протока в 99,2% случаев. Авторы выполнили ретроградные, эндоскопические вмешательства у 618 больных с механической желтухой, из которых в 8% случаев возникли различные осложнения [67]. Полная экстракция камней может быть достигнута у 81,4— 98% пациентов [11, 47].
Как этап эндоскопического лечения используется назобилиарный дренаж с диагностической целью для ретроградной холангиографии, для забора посева желчи на микробиологическое исследование, а также с лечебной целью для устранения билиарной гипертензии, санации желчевыводящих путей от гноя и фибрина при холангитах, освобождения просвета общего желчного протока от мелких конкрементов и их фрагментов после литотрипсии и для введения лекарственных препаратов непосредственно в желчевыводящие пути [126].
В настоящее время по данным большинства авторов, ЭПСТ является методом выбора при вколоченном камне БДС [45], так как зачастую конкремент является препятствием оттоку желчи не только из желчевыводящих путей, но и панкреатического сока из Вирсунгова протока и вследствие этого происходит быстрое развитие острого билиарного панкреатита. ЭПСТ у данных пациентов обеспечивает разрешение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических протоках, эвакуации их содержимого в ДПК, и устраняет причину острого воспалительного процесса.
Неэффективность данного метода связывают с большими размерами конкрементов, неполным устранением стеноза сосочка, наличием множественного холедохолитиаза, прогрессированием холангита, анатомическими препятствиями в зоне БДС и двенадцатиперстной кишки [34].
Противопоказания Большинство авторов подразделяют противопоказания на абсолютные и относительные, а также на общие и местные. К абсолютным относятся свежие постнекротические псевдокисты, протяженный стеноз терминального отдела ОЖП, аномалии развития ЖВП, нарушение свертываемости крови [19]. Технические трудности, которые возникают при выполнении ЭПСТ называются относительными противопоказаниями. В настоящий момент опубликованы много научных работ, в которых авторы считают технические трудности относятся скорее к «ограничениям», чем к противопоказаниям [28]. Эффективность ЭПСТ при парафатериальном дивертикуле составляет 80%, при этом, осложнения встречаются в 13,2 % случаев [13, 88].
Неудачные попытки ретроградного дренирования ЖВП при желтухе злокачественной этиологии связаны с невозможностью визуальной оценки БДС из-за его опухолевого поражения, значительного распространения опухолевого процесса на желчные протоки с невозможностью их реканализации проводником, инвазии опухоли в стенку ДПК [79, 154]. Осложнения ЭПСТ
По различным оценкам колеблются от 2,6% до 28% [9, 47, 67, 71].
Кровотечение, как осложнение при ЭПСТ по данным большинства крупных статистических данных наблюдается от 0,8 до 4,8 % случаев, составляя в среднем 2,4 %. Летальность при кровотечениях колеблется от 0,03 до 1,3 %, составляя в среднем 0,3% [88]. Кровотечение может возникнуть, как во время манипуляции, так и отсрочено через 48 часов после ЭПСТ и даже в течение ближайших 2 недель. По мнению Cotton P.B. и соавт (1991) кровотечение возникшее сразу после папиллотомии из зоны БДС не считается осложнением и может быть остановлено в течение процедуры самостоятельно [88]. При необходимости применяют: орошение зоны папиллотомии растворами местных гемостатиков (холодная вода, ледяная аминокапроновая кислота, спирт), монополярную коагуляцию или инъекции раствора адреналина [45, 88, 93, 98, 125, 135, 136]. Пациентам имеющие нарушение свертываемости крови, многие авторы рекомендуют применение баллонной дилатации сфинктера Одди, вместо папиллосфинктеротомии.
Перфорации, случающиеся при ЭПСТ, всегда ретродуоденальные. Они встречаются по данным различных авторов от 0,14 до 2,1% [141]. Летальность после применения ЭПСТ осложненная ретроперитонеальной (ретродуоденальной) перфорацией составляет в среднем 0,7% от общего количества пациентов. Причинами перфорации большинство авторов считают нарушение техники выполнения операции: разрез, выходящий за пределы интрадуоденальной части БДС и направление разреза за пределы рекомендуемого сектора 11-1 часов [88]. Перфорация инструментами по данным Юрченко В.В. и соавт (2006) возникают при попадании папиллотома или корзинки для литоэкстракции в глубокие складки терминального отдела ОЖП, во время усиленного давления на данный инструментарий и за счет диатермотравмы ДПК при срыве торцевого папиллотома [75]. Перфорации могут быть также при установке стента, папиллотома или катетера при форсированной канюляции протока БДС, особенно в условиях холангита [141]. Данные случаи крайне редки и их достоверная частота неизвестна. Последствием перфораций при ЭПСТ могут быть формирование ретроперитонеальных абсцессов в 0,4% или гематом в 0,3%, обширные эмфиземы забрюшинной клетчатки, пневмоперитонеум в 0,8-2,4% [95]. Перфорации выявляются по наличию воздуха или контрастного вещества за пределами общего желчного протока или 12 перстной кишки. По мнению Cotton P.B. и соавт (1991) локализацию контрастного вещества вне просвета общего желчного протока или ДПК необходимо дифференцировать с другими причинами: псевдокисты, подслизистая инъекция контрастного вещества, распадающиеся опухоли [88].
Влияние объёма Фатерова соска на показатели диаметра общего желчного протока и общего билирубина
В ходе вариационного анализа исследуемых показателей определяли среднее значение (М), и среднеквадратическую ошибку (±m). Статистическая обработка информации проводилась с помощью программы Statistica 12.0 и пакета статистических программ STATISTICA Advanced. При создании базы данных использовали программу Microsoft Excel 2013. Сравнивали результаты лабораторных, инструментальных и оценочных шкал тяжести состояния на первые, пятые и десятые сутки после оперативного вмешательства со значением при поступлении. Определяли t-критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при p 0,05. Также сравнивали результаты миниинвазивных оперативных вмешательств: эндоскопических (ЭПСТ + НБД) и сочетанных методов (ЧЧХС + НБД “Рандеву”) лечения с традиционной холедохолитотомией (контрольная группа), при доброкачественной этиологии холестаза.
Группы пациентов со злокачественной патологией общего желчного протока, которым применяли антеградные методы дренирования (ЧЧХС) и (ЭПСТ, эндопротезирование) не сравнивали с другими методиками, в связи с более худшими показателями при онкологическом заболевании.
При бактериологическом посеве желчи и анализе различий по этиологии бактерий рассчитывали критерий (z) аналогичный критерию Стьюдента (t), выборочную долю (p) и стандартную ошибку доли (±Sp). В таблице критических значений (t) по значению (z) и числу степеней свободы (), определяли уровень значимости (). Различия считали достоверными при 0,05.
Выздоровлением считали случаи устранения механической желтухи, восстановления пассажа желчи в 12 перстную кишку (кроме пациентов со злокачественной этиологией холестаза и установкой антеградного дренажа в ЖВП), который подтвержден с помощью клинических, лабораторных и инструментальных данных.
Неэффективным считали случаи отсутствия адекватного пассажа желчи, сохранения явлений билиарной гипертензии и механической желтухи после проведенного оперативного вмешательства. Осложнениями считали случаи, непосредственно связанные с оперативным вмешательством.
Пациенты с доброкачественной этиологией холестаза были в 105 случаях, представленные в таблице 2. Таблица 2 Распределение пациентов по доброкачественной этиологии холестаза Панкреатит Холедохолитиаз Холедохолитиаз +Папиллит Папиллит Доброкачествен ная стриктура терминального отдела ОЖП Количество 5 57 21 14 8 пациентов Необходимо отметить что в 39 случаях доброкачественной этиологии холестаза, отмечался острый калькулезный холецистит. В 21 случаи хронический калькулезный холецистит без признаков воспаления во время госпитализации.
У 17 пациентов с холедохолитиазом желчный пузырь удален в анамнезе, то есть у данной категории пациентов механическая желтуха, вследствие резидуального или рецидивного холедохолитиаза. У 5 пациентов выявлен панкреатит, со сдавлением терминального отдела ОЖП. При поступлении у данной категории пациентов клиническая картина характерная для механической желтухи. Всем пятерым больным выполнено УЗИ органов брюшной полости, где у всех отмечено увеличение размеров поджелудочной железы. У троих пациентов из них обнаружены анэхогенные образования (кисты), и у двоих расширение Вирсунгова протока. Троим пациентам выполнено компьютерная томография, где диагноз подтверждён с помощью рентгенологического метода исследования. При биохимическом анализе крови обнаружена гипербилирубинемия, повышение уровня печеночных ферментов АЛТ, АСТ, альфа-амилазы крови. Лечение у данной категории пациентов заключалось в установке чрескожно чреспеченочной холангиостомы под УЗ и рентгеноскопическим контролем. Осложнений во время проведения данной лечебно-диагностической манипуляции не наблюдались. После купирования воспалительного процесса поджелудочной железы, нормализации биохимических показателей крови и уменьшения размеров поджелудочной железы по данным контрольного УЗИ, данные пациенты после удаления чрескожной чреспеченочной холангиостомы, выписаны в удовлетворительном состоянии.
Калькулезная этиология холестаза отмечено у 57 пациентов.
У 21 пациента отмечалась сочетанная патология в виде холедохолитиаза и папиллита. Однако преимущественную роль в этиологии холестаза имел холедохолитиаз вследствие обтурации просвета терминального отдела общего желчного протока, а папиллит как осложнение холедохолитиаза.
Данным пациентам проводились миниинвазивные, многоэтапные, эндоскопические вмешательства в объёме: релаксационная дуоденоскопия, канюляция БДС, ЭПСТ, литоэкстракция, установление назобилиарного дренажа. У 14-ти пациентов выявлен папиллит. Данная категория пациентов поступала с механической желтухой не калькулезной этиологии, вследствие воспалительного процесса Фатерова соска. При ЭРХПГ данных за холедохолитиаз не выявлено. Данным пациентам, также проводили ретроградные, эндоскопические пособия. После декомпрессии желчевыводящих путей, стихания воспалительного процесса Фатерова соска, снижения уровня гипербилирубинемии, восстановление пассажа желчи в 12 перстную кишку и нормализации биохимических показателей крови, эти пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии.
У 15-ти пациентов с холедохолитиазом выполнено сочетанное дренирование ЖВП по типу “Рандеву”. Из них в 6-ти случаях при механической желтухе для декомпрессии билиарной гипертензии устанавливали чрескожную чреспечёночную холангиостому по тяжести состояния пациента. При антеградной холангиографии у данных пациентов выявлен холедохолитиаз, с дальнейшим выполнением ретроградных, эндоскопических пособий в виде папиллотомии, литоэкстракции, установления назобилиарного дренажа.
У 9-ти пациентов изначально по данным клинического, лабораторного, инструментального исследования диагностирована механическая желтуха калькулезной этиологии. Однако в связи с невозможностью адекватной декомпрессии желчевыводящих путей ретроградным путем (сложности при канюлировании БДС, вклиненный камень ампулы Фатерова соска, трудности обнаружения БДС), в связи с нарастанием гипербилирубинемии и билиарной интоксикации для декомпрессии ЖВП установлен антеградный чрескожный чреспечёночный дренаж в общий желчный проток или желчный пузырь. Данным пациентам после установки ЧЧХС через дренаж путем введения разведенного раствора перманганата калия или зелёнки, определяли локализацию БДС и проводили повторные ретроградные, эндоскопические пособия в объёме канюляции БДС, ЭПСТ, литоэкстракции корзинкой Дормиа, установки назобилиарного дренажа. Через установленные дренажи проводили проточно-промывную санацию ЖВП, путём введения озонированного, физиологического раствора хлорида натрия через наружный чрескожный чреспечёночный дренаж и эвакуации содержимого желчевыводящих путей через назобилиарный дренаж. Данное направление тока жидкости от проксимального к дистальным отделам желчевыводящих путей необходим, для предотвращения попадания инфекции во внутрипеченочные протоки. Всем пациентам проводили контрольную холангиографию, при которой тень общего желчного протока однородна. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии.
У 10 пациентов (контрольная группа) при ЭРХПГ диагностировались крупные камни общего желчного протока. В связи с предстоящими сложностями при эндоскопической литоэкстракции в виде крупного конкремента общего желчного протока более 10 мм, выполнено традиционное оперативное вмешательство в объёме открытая или лапароскопическая холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха по Керу или Холстеду. У 9-ти пациентов в данной группе, также одним этапом выполнено холецистэктомия, из них в двух случаях лапароскопическая холецистэктомия и дренирование холедоха по Холстеду. В 8-ми случаях открытая холедохолитотомия с установлением дренажа по Керу.