Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современные представления о патогенезе и методах лечения анальных трещин (обзор литературы). 13
1.1. Распространенность хронической анальной трещины, этиология и патогенез .13
1.2. Диагностика и лечение анальных трещин, причины неудовлетворительных результатов лечения .18
1.3. Психоэмоциональный статус пациента и его значение в патогенезе анальной трещины .32
Глава II Материалы и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 42
2.2. Характеристика лабораторных методов исследования 53
2.3. Методы инструментального исследования и функциональной диагностики
2.4 Методы морфологического исследования .57
2.5 Методы статистического анализа и обработки результатов 60
Глава III Морфо-функциональные изменения прямой кишки при анальных трещинах 62
3.1. Анализ данных функциональной диагностики запирательного аппарата прямой кишки при хронических анальных трещинах 62
3.2. Морфологические изменения стенки анального канала у больных с анальными трещинами 66
Глава IV Клиническая характеристика больных с анальными трещинами .82
4.1. Анализ вариантов клинического течения анальных трещин .82
4.2. Результаты лабораторных и инструментальных исследований при анальных трещинах .88
4.3. Критерии выбора методов лечения больных с анальными трещинами. Обоснование способа хирургического лечения (патент РФ №2366370). 95
Глава V Психоэмоциональный статус больных хронической анальной трещиной 102
5.1. Результаты исследования психоэмоционального статуса пациентов с анальной трещиной с учетом госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS 102
5.2. Оценка качества жизни и дифференцировка пациентов с анальными трещинами в зависимости от психоэмоционального статуса .108
5.3. Обоснование «Способа лечения хронической анальной трещины» с учетом психоэмоционального статуса (патент РФ №2506054) Формирование и структура групп клинических наблюдений .110
Глава VI Результаты лечения больных с хроническими анальными трещинами 116
6.1. Результаты лечения больных с хроническими анальными трещинами с наличием психоэмоциональных нарушений и их коррекцией в комплексе с традиционными методами хирургического лечения (I группа клинических наблюдений) 116
6.2. Результаты лечения больных с хроническими анальными трещинами с наличием психоэмоциональных нарушений и их коррекцией в комплексе с новым способом хирургического лечения (II группа клинических наблюдений) .122
6.3. Результаты лечения больных с хроническими анальными трещинами без учета и коррекции нарушений психоэмоциональной сферы, оперированных традиционными методами (III группа клинических наблюдений) 129
6.4. Сравнительная оценка результатов лечения в трех клинических группах 135
Заключение 144
Выводы .165
Практические рекомендации .166
Список литературы
- Диагностика и лечение анальных трещин, причины неудовлетворительных результатов лечения
- Методы инструментального исследования и функциональной диагностики
- Морфологические изменения стенки анального канала у больных с анальными трещинами
- Критерии выбора методов лечения больных с анальными трещинами. Обоснование способа хирургического лечения (патент РФ №2366370).
Диагностика и лечение анальных трещин, причины неудовлетворительных результатов лечения
Анальная трещина (трещина заднего прохода, fissura ani) представляет собой широко распространенное заболевание, в структуре колоректальной патологии анальная трещина занимает 3е место, уступая по частоте встречаемости лишь геморрою и колитам (Аминев А. М., 1979; Крылов Н.Н., 2015; Курдюкова П.Г., 2003; Семионкин Е.И., 2004; Grucela A. et al., 2010; Nzimbala M.J. et al., 2009). Частота развития анальной трещины, согласно статистике, составляет 20-23 случая на 1000 взрослого населения (Воробьев Г.И., 2006; Крылов Н.Н., 2008; Ривкин В.Л., 2009; Weyandt G., 2010). При этом, более 50% больных находится в трудоспособном возрасте (Александров В.Б., 2007; Крылов Н.Н.,2008; Муравьев А.В., 2015; Abd Elhady H.M. et al., 2009; Wald A. et al., 2014). Анатомическим субстратом анальной трещины является резко болезненная продольная язва на границе перехода кожи в слизистую анального канала на фоне выраженного спазма анального сфинктера и небольших кровотечений при дефекации. Боль при дефекации связана с травматизацией демиелинизированных («оголенных») нервных окончаний на дне трещины, «анальный неврит» (Лазерсон И.Р., 1962). По сути, спазм - это рефлекторный ответ сфинктера на боль, а кровотечение каплями или мазками на туалетной бумаге возникает при травме раны в анальном канале (Madalinski M., 2011). Часто заболевание начинается с острой атаки, при запоре, а при геморрое может начинаться постепенно (Бебезов Х.С. и соавт., 2002; Быстров М.Г. и соавт., 1995; Воробьев Г.И. и соавт., 2001; Кулжабаев Т., 1997; Мадаминов А.М., Люхуров Р.Н., 2014; Мухаббатов Д.К. и соавт., 2015; Мухин А.Г., 2010; Соловьев О.Л., 2011; Хамошин А.В. и соавт., 2003). Клиника острой трещины типична: как правило, внезапно, при дефекации или после, возникают резкие боли в заднем проходе, которые могут продолжаться от нескольких минут до 12-14 часов и постепенно купируются (Хидиятов И.И. и соавт., 2016).
Большинство проктологов (Ачкасов С.И. и соавт., 2000; Воробьев Г.И. 2006; Ривкин В.Л. и соавт., 2004; Brisinda G., 2009; Corman H., 2004) считают запоры ведущим предрасполагающим фактором образования анальных трещин. Однако, некоторые авторы (Hananel M.N., Gordon Ph., 1997) сообщают, что запоры были причиной развития трещин только у 10% больных, но они же пишут, что еще у 30% были в анамнезе длительные натуживания при дефекации, а у остальных стул был чаще 1го раза в день. Таким образом, нарушения ритма дефекации, формирования и консистенции каловых масс играют важную роль в образовании трещин заднего прохода (Благодарный Л.А. и соавт., 2007; Воробьев Г.И., 2006; Калинин А.В. и соавт, 2000; Крылов Н.Н., 2015; Парфенов А.И., 2011; Тамм Т.И., Цодиков В.В., 2014; Шульпекова Ю.О., 2011; Удовиченко Т.Г., 2002; Zinicola R. et al., 2016).
Кроме того, необходимо отметить, что трещины могут возникать после потуг при родах, при воспалительных заболеваниях толстой кишки, а также в результате прямой травмы анального канала во время анального коитуса (Nzimbala M.J. et al., 2009). «Идиопатические» анальные изъязвления очень подозрительны на СПИД. Однако, предметом настоящего исследования являются банальные анальные трещины, изъязвления слизистой оболочки анального канала при специфических заболеваниях в работе не изучались.
Соответственно, анальная трещина возникает преимущественно в результате «привычной» механической травмы переходной зоны прямой кишки, то есть области аноректального сочленения, чаще всего на фоне нарушений частоты и ритма дефекации.
Нет единой позиции в определении причин образования хронической болезненной язвы на задней, значительно реже, на передней стенке анального канала. Доплерофлуометрией при анальных трещинах выявлено, что важным компонентом в их образовании является локальная ишемия (Грошилин В.С., 2009). При запорах, реже - диарее, возникают регулярные травмы стенок анального канала в «травмоопасных» участках, а именно, в зоне задней или передней комиссур, фиксированых либо кзади, за счет анокопчиковой связки, либо – спереди, к задней стенке влагалища у женщин и апоневрозом Денон-Виллье (Ривкин В.Л., 2007; Крылов Н.Н., 2015; Nzimbala M.J. et al., 2009).
Анальная трещина может возникать и при отсутствии фоновых патологических изменений в анальном канале, например, острая трещина после тяжелых родов, но чаще она проявляется на фоне хронического местного процесса, нередко в сочетании с геморроем (Васильченко О.Н., 2003; Воробьев Г.И., 2010; Мадаминов А.М. и соавт., 2016; Ривкин В.Л. 2007). Внутренние геморроидальные узлы – это стенки анального канала, дистальнее зубчатой линии, где располагаются «карманы» кишечных морганиевых крипт. По мнению Г.И. Воробьева (2006), в этих углублениях, особенно при затрудненной дефекации, инфекция легче проникает в ткани анального канала через истонченные стенки геморроидальных узлов. Чаще всего, такой очаг воспаления формируется в задней стенке канала, где кишечные крипты более широки и глубоки и слизистая сама относительно малоподвижна из-за того, что здесь сходятся и фиксируются к сухожильному центру таза несколько мышечных пучков наружного сфинктера. Реже трещина образуется на передней стенке анального канала, в основном, у женщин, вероятно, вследствие фиксации этой зоны к задней стенке влагалища.
Методы инструментального исследования и функциональной диагностики
В итоге, для оценки уровня тревоги и депрессии по шкале HADS используется арифметическая сумма баллов после сложения показателей всех подшкал.
Наибольшее значение имеет последовательность и скрупулезность выполнения и трактовки данных объективного физикального исследования, поскольку вольная их интерпретация ведет к диагностическим ошибкам и неверному стадированию процесса. Осмотр больных выполнялся на гинекологическом кресле в положении лежа на спине с разведенными нижними конечностями. При осмотре анальной области обращали внимание на локальную гиперемию, болезненность при пальпации вокруг анального отверстия, на наличие или отсутствие расчесов и мацераций, образований кожи перианальной области, на возможную визуализацию отверстий наружного свищевого хода (ходов) с последующим исследованием наружного отверстия свищевого хода пуговчатым зондом для определения внутреннего отверстия, возможное наличие или отсутствие инфильтрации кожи перианальной области, выпавших внутренних геморроидальных узлов, их состояние, размеры, консистенцию, состояние слизистой оболочки, наличие ее дефектов (эрозий). При осмотре выявлялись послеоперационные рубцы промежности и перианальной области у пациентов, перенесших ранее оперативные вмешательства, а также роды с эпизиотомией. После наружного осмотра при осторожном разведении ягодиц пациента осматривалась более детально дистальная часть анального канала, визуализировались трещины, выпадающие геморроидальные узлы, полипы, гипертрофированные анальные сосочки. Пальцевое ректальное исследование при хронических анальных трещинах с наличием острого болевого синдрома после предварительного обезболивания, чаще использовался «Инстиллагель» или «Катеджель с лидокаином», палец вводился по стенке, противоположной поражению. При помощи ректального пальцевого исследования субъективно определяли состояние сфинктера заднего прохода, его тонус, нависание стенок прямой кишки, состояние слизистой оболочки, ее подвижность и консистенцию, болезненность, наличие или отсутствие новообразований. Ректальное исследование позволяет оценить внутренние геморроидальные узлы, их увеличение, размеры, консистенцию, состояние слизистой оболочки и ее дефекты (эрозии). Тонус сфинктера оценивался при охвате пальца, введенного в прямую кишку, при натуживании и волевом сокращении по просьбе врача. Затем выполнялись круговые движения пальца по стенкам анального канала, которые позволяют определить протяженность трещины заднего прохода, внутреннее отверстие свищевого хода, плотность и подвижность геморроидальных узлов, полипов, их размеры и консистенцию. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить болезненность и напряженность m. levator ani, что также служит подтверждением анально-копчикового болевого синдрома при хронических анальных трещинах. Отметим, что у 48 пациентов (23%) пальцевое исследование при первичном осмотре было невыполнимо или малоинформативно без адекватной анестезии ввиду выраженности болевого синдрома и сфинктероспазма.
Таким образом, использованные методы общего клинического исследования позволили получить необходимые для анализа данные по общей характеристике исследуемых групп пациентов, достоверные для достижения поставленных в работе цели и задач.
Пациентам в день поступления выполнялось исследование общего анализа и биохимических показателей крови (наиболее информативными и достоверными оказались показатели общего белка крови, белковых фракций, уровня глюкозы крови). Существенных отклонений от нормы в значениях мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы, амилазы, трансаминаз, билирубина выявлено не было.
При поступлении проводилось обследование, направленное на диагностику общего состояния на момент осмотра и определение возможных рисков предстоящего оперативного вмешательства. Обследование включало в себя обязательные лабораторные методы, объективные клинические данные, а также морфологические и инструментальные методы.
Методы лабораторной диагностики включали в себя: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора, анализы на ВИЧ, RW (или ОРС), анализы крови на гепатит В (HBsAg) и гепатит С – анти HCV, а также спектр биохимических анализов: уровень глюкозы крови, мочевины, креатинина, общего белка и фракций, амилазы, электролитов крови (К+, Na+, Сl-) по стандартным методикам. Общие анализы крови и мочи повторяли на 1-е и 5-е сутки после операции и (или) при выписке. При выявленных изменениях в лабораторных анализах в послеоперационном периоде, кратность забора контрольных анализов увеличивали. Пациентам в дооперационном периоде определяли состояние свертывающей системы крови – ПТИ, АЧТВ, МНО.
Представленный объем лабораторных исследований в общей группе соответствует принятым национальным клиническим рекомендациям, при наличии сопутствующей патологии органов пищеварения или соматических заболеваний, оказывающих влияние на общее состояние пациента и послеоперационное ведение. Объем обследования расширяли по индивидуальным показаниям с привлечением профильных специалистов. Также дополнительные лабораторные тесты использованы при выявлении отклонений биохимических показателей от нормы в общем скрининге (при гепатите, сахарном диабете, коагулопатиях и другой патологии).
Данные объективного осмотра и клиническая картина хронических анальных трещин в большинстве случаев не вызывала затруднений в диагностике.
С целью определения размеров, характеристик трещин, стадии патологического процесса, а также выявления сопутствующей аноректальной патологии применялись аноскопия (рис.3) и ректороманоскопия.
Морфологические изменения стенки анального канала у больных с анальными трещинами
Таким образом, при анализе материалов макроскопического, морфологического и иммунногистохимического исследований нами установлено, что в анальных трещинах прямой кишки идет постепенное развитие хронического воспалительного неспецифического процесса различной степени активности (слабо, умеренно, выраженная степень активности), гистологическими проявлениями которого является воспалительная инфильтрация с неоднородным клеточным составом: преобладанием палочкоядерных форм лейкоцитов при острых формах, плазмоцитов, гистиоцитов при хронических формах с развитием тяжелых форм неспецифического гранулематозного воспаления. Также в результате исследования выявлены постепенная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани в анодерме, мышечных волокнах внутреннего анального сфинктера, проявления которой выражены в разной степени: фиброз вплоть до склероза и гиалиноза, фрагментация и, так называемое, «фиброзное перерождение» мышечных волокон при выраженных длительно текущих формах хронической анальной трещины; в сочетании с геморроем выявлено субтотальное поражение мышечного аппарата, атрофия эпидермиса, что подтверждается иммуногистохимическим исследованием с виментином. Следует отдельно отметить патологические изменения в сосудистом аппарате анодермы, которые также нарастали в зависимости от тяжести и длительности процесса, нами были выявлены минимальные изменения при анальных трещинах продолжительностью от 1 до 3 месяцев от неравномерного полнокровия сосудов до сладжа эритроцитов с тромбозом их просвета, измененения их количества, просвета, толщины стенки, ангиоматоза при тяжелых формах хронической анальной трещины.
Основные патологические изменения в зоне анальной трещины и прилегающих тканях прямо пропорционально зависели от сроков течения процесса, их тяжесть нарастала при длительных сроках.
По данным литературы специфических признаков острой анальной трещины и хронической анальной трещины не выявляется, однако, нами отмечены изменения в сосудистом аппарате анодермы при иммуногистохимической реакции с антителами к еNOS. Активная иммунноположительная реакция eNOS выявлена в эндотелии сосудов и стромальных макрофагах в составе анодермы. Снижение экспрессии маркера eNOS отмечается при хронической форме анальной трещины в эндотелии сосудов и, напротив, незначительное усиление ее продукции в макрофагах стромы анодермы. При течении хронической анальной трещины в сочетании с геморроем выявлено отсутствие экспрессии маркера eNOS, что может говорить о тяжелых реологических нарушениях в сосудистой системе анодермы.
На основании проведенных исследований можно условно выделить три морфологические формы хронической анальной трещины в зависимости от степени выраженности патологических изменений: 1 степень - слабо выраженные морфологические изменения (развивается в первые 2 месяца, как правило, обратимые), 2 степень - умеренно выраженные морфологические изменения (от 3 до 6 месяцев, как правило, необратимые, требующие оперативного вмешательства), 3 степень - резко выраженные морфологические изменения (после 6 месяцев, необратимые, требующие оперативного вмешательства). При 3 степени выраженности морфологических изменений, которые, по нашим данным, развиваются после 6 месяцев, наблюдаются самые выраженные патологические процессы в виде значительной лимфогистиоцитарной инфильтрации анодермы с формированием гранулем, грубой деформацией коллагеновых волокон, атрофией эпидермиса, а также рубцово-склеротическими процессами в мышечном аппарате внутреннего сфинктера прямой кишки, патологическим развитием сосудистого аппарата с ангиоматозом, формированием мелкокалиберных неполноценных сосудов микроциркуляторного русла, ведущих к нарушению трофики кишки. Лечение таких больных является актуальной и насущной проблемой, так как оптимальный выбор метода операции в зависимости от длительности заболевания является залогом успешного лечения.
При всех описанных формах наблюдалась полная корреляция клинических и морфологических признаков друг с другом, которая отражала распространенность и выраженность патологического процесса. Результаты проведенного комплексного морфо иммунногистохимического исследования позволяют говорить о прямой связи между выраженностью морфологической картины и сроками развития хронической анальной трещины, а также об эффективности предложенного алгоритма по ведению и тактике комплексного лечения этих пациентов.
При оценке морфологических, иммунногистохимических данных операционного материала от пациентов с анальной трещиной существует возможность диагностировать, прогнозировать развитие и клиническое течение рассматриваемого патологического состояния, планировать варианты оперативного лечения, профилактировать прогрессирование и рецидивы.
Критерии выбора методов лечения больных с анальными трещинами. Обоснование способа хирургического лечения (патент РФ №2366370).
Длительность и выраженность послеоперационного болевого синдрома у пациентов, оперированных по поводу хронической анальной трещины обусловливает основные жалобы, определяя тяжесть и течение послеоперационного периода, а в дальнейшем, и качество жизни пациентов. Обратим внимание, что у большинства пациентов значимый послеоперационный болевой синдром сохранялся не более 2-3 суток, однако, показатели средних значений боли получены за счет отдельных наблюдений с длительным заживлением, некупируемым сфинктероспазмом и обструктивной дефекацией. Полученные высокие показатели качества купирования болевого синдрома и сфинктероспазма обусловлены эффективностью комплексного лечения, как отработанной оперативной тактикой и техникой, так и коррекцией психоэмоционального статуса и воспалительных изменений. Относительно влияния на общие цифры пациентов с гипотонусом сфинктера, у которых болевой синдром был не выражен, но высок риск нарушений функции удержания, они не оказали значительного влияния на общую статистику, составив в ранние сроки 11,7% в группе, а спустя 6 месяцев – 3,9% (при отсутствии проявлений инконтинеции). Однако, даже при отсутствии проявлений анальной инконтиненции и связанных с ней жалоб, результаты лечения указанных пациентов нельзя считать хорошими, а при сохранении гипотонуса в отдаленные сроки – даже удовлетворительными. Тем не менее, это не меняет общей картины доминирующих положительных результатов.
Помимо непосредственной оценки функционального состояния зоны оперативного вмешательства (сроков и качества купирования болей и сфинктероспазма), нами уделялось значительное внимание выявлению редких осложнений, способных оказать влияние на результаты и качество лечения. Типичными осложнениями, по данным литературы и наших исследований, в ранние сроки были – кровотечение из операционной раны, проявления острого геморроя, в том числе, тромбоз наружных узлов, развитие парапроктита, а в отдаленные сроки – гипотонус внутреннего анального сфинктера (с проявлениями инконтиненции или без оных), рубцовая деформация анального канала, рецидив заболеваний, подвергавшихся симультанной хирургической коррекции.
Неудовлетворительный исход - рецидив анальной трещины при неэффективном лечении (рецидив в сроки до 1 месяца или незаживление операционной раны) выявлен дважды, также у 1 пациентки отмечен рецидив через полгода после лечения. Все случаи рецидива анальных трещин относятся к пациентам с неадекватно купируемым сфинктероспазмом. Сводные результаты лечения в I группе клинических наблюдений с указанием осложнений, их числа и возможности купирования, а также числа и удельного веса рецидивов, представлены в таблице 24.
Как следует из сводной таблицы, применение комплексной тактики позволило добиться результатов, превосходящих современную статистику, важно, что из 8 пациентов с сохранявшимся относительным сфинктероспазмом рецидив отмечен лишь у 3х, у остальных достигнута эпителизация раны анльного канала и купирование жалоб. Мы относим этот эффект за счет купирования тревожных и депрессивных проявлений, противовоспалительной терапии и достигнутой на фоне седации регуляции стула. Подчеркнем, что отдельные наблюдения с задержкой мочи, незначительным кровотечением из раны и тромбозом наружных узлов были устранены без каких-либо последствий, а результаты отнесены к удовлетворительным. Несмотря на значимый удельный вес симультанных оперативных вмешательств, не отмечено рубцовой деформации анального канала, благодаря технике операции и верному выбору методики сфинктеротомии. Таким образом, итоги лечения в I группе клинических наблюдений позволили констатировать хорошие результаты в отсутствие жалоб и осложнений у 39 пациентов (76,5%), удовлетворительные, при купировании ранних осложнений, отдельных жалоб и купировании гипотонуса сфинктера – у 7 больных (13,7%), неудовлетворительные исходы – у 5 пациентов (9,8%), из них - 3 рецидива (5,9%). Заметим, что в отличие от многих традиционных критериев, мы отнесли к неудовлетворительным исходам сохранявшийся гипотонус внутреннего сфинктера даже при заживлении трещин и полном отсутствии жалоб, ввиду возможного риска инконтиненции в перспективе. Приведенные результаты превосходят данные многих публикаций и свидетельствуют об адекватности использованной схемы лечения.
Результаты лечения больных с хроническими анальными трещинами с наличием психоэмоциональных нарушений и их коррекцией в комплексе с новым способом хирургического лечения (II группа клинических наблюдений)
Представляя результаты лечения пациентов II группы клинических наблюдений (52 пациента с хронической анальной трещиной и нарушениями психоэмоциональной сферы), следует констатировать успешное клиническое внедрение разработанного хирургического способа и коррекции психоэмоциональных расстройств. Пациентам производилось дозированное пролонгированное растяжение анального канала с использованием конического ретрактора, продолжительность которого определялась манометрическими показателями гипертонуса сфинктера, иссечение анальной трещины с одномоментной V-Yанопластикой согласно обоснованному способу (патент РФ №2366370). Сфинктеротомии и механические дивульсии в этой группе не применяли.
Описывая сопутствующую патологию, способную влиять на результаты во IIгруппе клинических наблюдений, отметим ее сопоставимость таковой в Iи IIIгруппах, так симультанно выполненена геморроидэктомия у 11 пациентов, ворсинчатый полип прямой кишки удален однократно, у 2х пациенток иссечены интрасфинктерные свищи вне краев трещин. Использование симультанных геморроидэктомий и иссечения свищей значимо не повлияло на итоговые результаты, за исключением относительно более интенсивной боли в 1е-2е сутки после операции и сроков заживления операционных ран. При геморроидэктомии раны слизистой ушивали, не оставляя дополнительных дефектов стенки анального канала.
Необходимо подчеркнуть, что II группу также составили больные с выраженными нарушениями психоэмоциональной сферы, при этом коррекция этих расстройств благотворно повлияла и стабилизировала результаты лечения. Эффективность лечения превысила таковые в I группе клинических наблюдений при сходном составе групп. Выполнение дозированной дилятации анального канала индивидуально, с учетом манометрических данных, позволило достичь устранения сфинктероспазма, со стойким длительным эффектом, без значимого риска развития инконтиненции, наряду с купированием «стулобоязни» и болевого синдрома, нормализацией психоэмоционального фона. Эффективность метода после операции наглядно подтверждается манометрическими характеристиками запирательного аппарата в целом (таблица 25).