Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Сосвременное состояние диагностики и лечения больных синдромом дисфагии(обзор литературы ) 15
1.1. Анатомо-физиологические основы формирования синдрома дисфагии 15
1.2. Выбор метода лечения доброкачественных стриктур пищевода 22
1.3. Хирургические и паллиативные методы лечения синдрома дисфагии у больных раком пищевода и кардии 37
1.4. Варианты лечения ахалазии пищевода 43
1.5. Диагностика и лечение рефлюксассоциированных пептических стриктур пищевода, вызывающих синдром дисфагии 52
Глава2. Материалы и методы 56
2.1. Общая характеристика больных 56
2.2. Лучевые методы обследования больных с заболеваниями пищевода, проявляющиеся синдромом дисфагии 59
2.2.1. Особенности рентгенологического обследования больных с синдромом дисфагии при рубцовых стриктурах пищевода 62
2.2.2. Рентгенологическое обследование больных при опухолях пищевода и кардии 64
2.2.3. Рентгенологическая диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных с пептическими стриктурами пищевода 66
2.2.4. Рентгенологическое обследование больных с ахалазией кардии 67
2.3. Эндоскопические методы диагностики больных с синдромом дисфагии 69
2.4. Метод компьютерной томографии у больных раком пищевода с синдромом дисфагии 75
2.5. Особенности магнито-резонансной томографии у больных раком пищевода 75
2.6. Патоморфологические исследования 76
2.7. Микробиологические исследования 77
2.8. Исследование моторной функции пищевода и желудочной трубки
2.9. Методы статистического анализа 81
Глава 3. Лечение синдрома дисфагии при постожоговых рубцовых стриктурах пищевода 82
3.1. Общая характеристика больных с постожоговыми стриктурами пищевода 82
3.2. Возможности эндоскопических и рентгенографических методов в диагностике доброкачественных стриктур пищевода 85
3.3. Выбор малоинвазивных методов лечения синдрома дисфагии у больных с доброкачественными стриктурами пищевода 89
3.3.1. Метод слепого бужирования 89
3.3.2. Бужирование за направляющую нить 90
3.3.3. Методика в форсированного бужирования 92
3.3.4. Бужирование по струне - направителю 93
3.3.5. Реканализация доброкачественных стриктур с помощью баллонного дилататора 96
3.3.6. Эндоскопическое рассечение рубцовых стриктур пищевода 100
3.4. Способы лечения мембранозных рубцовых стриктур 101
3.5. Выбор метода реканализации коротких рубцовых стриктур 105
3.6 Выбор тактики лечения протяженных рубцовых стриктур пищевода 114
3.7 Выбор схемы антибиотикопрофилактики при лечении больных постожоговыми стриктурами пищевода 135
3.8 Исследование моторной функции желудочного трансплантата методом гастроимпедансометрии 143
Глава 4. Диагностика и тактика лечения пептических стриктур пищевода у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью ... 147
4.1. Общая характеристика больных и особенности методов исследования больных с пептическими стриктурами пищевода 147
4.2. Эндоскопические методы коррекции стенозирующего пептического рефлюкс - эзофагита 160
4.3. Коррекция замыкательной функции кардии эндовидеохирургическим способом 164
4.4. Оценка результатов лечения больных со стенозирующим рефлюкс-эзофагитом 167
Глава 5. Лечение больных с ахалазией кардии 172
5.1. Общая характеристика больных с ахалазией кардии 172
5.2. Методика и результаты эндоскопического исследования при ахалазии пищевода 174
5.3. Особенности и результаты рентгенологической диагностики у больных с ахалазией кар дии 176
5.4. Методика выполнения и результаты эндоскопического метода лечения больных с ахалазией кар дии 180
5.5. Результаты хирургического лечения больных ахалазией пищевода 186
5.6. Метод реогастрографической импедансометрии в оценке результатов лечения больных с ахалазией кардии 198
Глава 6. Чрескожная эндоскопическая гастростомия, как метод лечения синдрома дисфагии пациентов с нарушенным сознанием 204
6.1. Общая характеристика больных с нарушенной функцией глотания 207
6.2. Методика выполнения чрезкожной эндоскопической гастростомии 209
6.3. Методики удаления гастростомической трубки 220
6.4. Сравнительный анализ осложнений и эффективности между зондовым питанием и введением питательных смесей через эндоскопическую гастростому 221
Глава 7. Стентирование пищевода как метод устранения дисфагии при злокачественных стенозах пищевода 236
7.1. Общая характеристика больных. Диагностика неоперабельных органических стенозов пищевода 236
7.2. Дифференцированный подход к выбору и определению 251 типа стента 7.3. Методика стентирования неоперабельных органических стенозов пищевода 255
7.4. Результаты стентирования неоперабельных органических стенозов пищевода 266
Заключение 274
Выводы 291
Практические рекомендации 292
Сисок литературы 294
- Хирургические и паллиативные методы лечения синдрома дисфагии у больных раком пищевода и кардии
- Особенности рентгенологического обследования больных с синдромом дисфагии при рубцовых стриктурах пищевода
- Выбор малоинвазивных методов лечения синдрома дисфагии у больных с доброкачественными стриктурами пищевода
- Методика выполнения и результаты эндоскопического метода лечения больных с ахалазией кар дии
Введение к работе
Актуальность исследования. Дисфагия является основным проявлением сужения просвета пищевода, она приводит к нарушению питания и тем самым к быстрому истощению больного. В структуре общей заболеваемости патология пищевода имеет небольшой удельный вес, но ее социальная значимость определяет актуальность проблемы. Клиническая манифестация дисфагических проявлений быстро и значимо снижает качество жизни пациентов [Ю. И. Гали-гер, Э. А. Годжелло, М. В. Хрусталева, 2009]. За последнее десятилетие отмечено значительное увеличение числа заболеваний пищевода, приводящих к развитию синдрома дисфагии. Прежде всего к таким заболеваниям и состояниям относятся: химические ожоги пищевода, стенозирующий пептический рефлюкс-эзофагит на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ахалазия кардии, злокачественные новообразования пищевода и кардии, функциональные нарушения функции глотания различной природы [А. Ф. Черноусов, В. А. Андрианов, В. Г. Зенгер, 2006].
Этиологические факторы и патогенетические процессы при данных заболеваниях имеют многообразный характер, однако в конечном итоге все они приводят к формированию дисфагии. Непрерывный рост химически агрессивных соединений, применяемых на разных производствах и в повседневных бытовых условиях, способствует росту тяжелых ожогов пищевода с последующим формированием стриктур и нарушению пассажа по пищеводу. Химические ожоги пищеварительного тракта и их последствия в структуре заболеваний пищевода среди взрослого населения занимают второе место, уступая только онкологии пищевода. У 70% пациентов с ожогом пищевода в последующем образуется рубцовая стриктура [Л. Е. Федотов, 2008; М. П. Королев, А. В. Филин, Л. М. Мяукина, 2009; Э. А. Годжелло, 2013; M. Bohm, 2010, S. L. Davis, 2011].
Широкая распространенность рефлюкс-эзофагита и бесконтрольный прием антацидных препаратов приводят к частому развитию осложнений (эрозивно-язвенные кровотечения из пищевода, пептические стриктуры пищевода, пищевод Барретта), частота которых составляет 10–15% [М. А. Буриков, 2013; М. И. Вовненко, 2014; A. Csendes, 2006; H. Manner, 2013]. Пептические стриктуры пищевода сегодня рассматривают как вариант наиболее тяжелого течения пеп-тического эзофагита, которые встречаются у 7–23% больных с ГЭРБ. Также они и составляют до 30% больных с дисфагией, при этом преобладают короткие стриктуры I–II степени, преимущественно локализующиеся в абдоминальной части пищевода [О. В. Галимов, 2007; А. С. Аллахвердян, 2012; В.Т. Ивашкин, 2012; Б. Н. Котив, 2012].
Степень разработанности темы исследования. В диагностике заболеваний пищевода ведущую роль занимают эндоскопические и рентгенологические методы исследования. В течение многих лет разработаны, научно обоснованы и внедрены в клиническую практику способы по восстановлению проходимости пищевода и ликвидации синдрома дисфагии. К таким вариантам лечения относятся различные методики: бужирование, баллонная дилатация, эндоскопическое рассечение стриктуры. Неэффективность консервативного лечения, а также возникающие в ходе лечения осложнения определяют показания к выполне-
нию различных видов реконструктивных операций в объеме эзофагопластики. Исходя из накопленного опыта лечения данной категории больных, оперативные вмешательства выполняются у 7,2–50% пациентов с ожоговыми стриктурами пищевода.
Лечение ахалазии кардии является одной из сложных проблем в хирургии пищевода. Несмотря на большое количество (более 60) видов оперативного лечения ахалазии кардии, на сегодняшний день ни один из них полностью не удовлетворяет требованиям современной хирургии, а некоторые признаны порочными. Необходимо отметить, что среди многочисленных способов лечения ахалазии кардии нет ни одного, который не сопровождался бы развитием осложнений и рецидивов заболевания.
При раке пищевода появление симптомов нарушения пассажа пищевого содержимого чаще всего свидетельствуют о далеко зашедшей стадии онкологического процесса, которая не всегда может быть разрешена хирургическим путем. Причинами отказа от традиционного хирургического лечения может явиться как местное распространение процесса, так и общее тяжелое состояние больного. Уделом таких пациентов долгие годы оставалась гастростомия, однако этот путь питания не является естественным, так как доставляет больным значительный психологический дискомфорт. Научно и клинически обоснованное стентирование пищевода получило широкое применение у больных с неоперабельным раком пищевода лишь в последние годы. Однако полученные результаты остаются противоречивыми, потому что помимо положительного эффекта в виде снижения степени дисфагии процедуре сопутствуют большое число осложнений как во время стентирования, так и в последующем периоде. Из таких осложнений наиболее значимыми являются: перфорация пищевода, изменение положения стента после его установки, разрушение стента, рецидив дисфагии за счет продолжающегося роста опухоли или разрастания грануляционной ткани и кровотечения. Также до сих пор не решен вопрос об оптимальном методе доставки стента через опухолевый конгломерат и необходимости осуществления последующего рентгенологического контроля локализации установленного стента.
Таким образом, несмотря на то что в течение многих лет разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые методики по диагностике и лечению стриктур различной природы, проблема лечения синдрома дисфагии остается актуальной и значимой до настоящего времени.
Цель исследования – улучшение результатов диагностики и лечения синдрома дисфагии за счет дифференцированного подхода при использовании диагностических и лечебных методов.
Задачи исследования:
1. Определить информативность и значимость комплекса современ-
ных лучевых, эндоскопических, морфологических методов в диагностике и выборе лечебной тактики у больных с синдромом дисфагии, вызванных различными этиологическими факторами.
-
Оценить возможности эндоскопических и хирургических методов в лечении доброкачественных стриктур пищевода.
-
Изучить возможности применения сочетанных эндоскопических и современных хирургических методов в лечении синдрома дисфагии, вызванного пептическим рефлюкс-эзофагитом.
4. Изучить результаты лечения ахалазии пищевода с учетом исполь
зования эндоскопических и оперативных методик или их сочетания.
-
Определить роль и место эндоскопической гастростомии для энте-рального питания у больных с нарушением сознания и функцией глотания.
-
Оценить возможности применения эндоскопического стентирования у больных раком пищевода и кардии, основываясь на данные современных методов диагностики.
Научная новизна исследования:
1. На основе комплексного изучения определена и обоснована тактика
клинико-инструментальной диагностики и лечения больных с заболеваниями
пищевода, приводящими к развитию синдрома дисфагии.
2. Разработана оптимальная последовательность и оценена эффективность
различных методов диагностики, а также миниинвазивных вмешательств в ле
чении больных с доброкачественными рубцовыми стриктурами. Доказана
необходимость резекции пищевода у больных с протяженными рубцовыми
стриктурами пищевода и эффективность одномоментной пластики пищевода
желудочной трубкой.
-
На современном уровне усовершенствован алгоритм диагностики ре-флюксассоциированных пептических стриктур пищевода с комплексным применением эндоскопических, морфологических, импедансометрических критериев для оценки морфофункционального состояния замыкательной функции кардии. Изучена возможность и определены показания к использованию эндоскопических и эндовидеохирургических методов в лечении стенозирующего пептического эзофагита.
-
Доказана безопасность, адекватность эндоскопических методов лечения ахалазии кардии с учетом оценки сократительной способности пищевода. Впервые апробирован метод эндовидеохирургического лечения больных с аха-лазией кардии IV стадии и получен хороший клинический эффект.
5. На большом клиническом материале изучена эффективность метода
чрескожной эндоскопической гастростомии как наиболее оптимального спосо
ба энтерального питания. При этом определены перспективы для эффективного
ведения больных с дисфагией на фоне тяжелых травм и поражений головного
мозга.
6. Предложен новый диагностический алгоритм обследования больных со злокачественными стриктурами пищевода и кардии с учетом необходимости выполнения эндоскопического стентирования. Обоснована необходимость индивидуального подхода к выбору эндопротеза в зависимости от особенностей опухолевого процесса в пищеводе и характеристик самого стента.
Теоритическая и практическая значимость исследования:
-
Определена эффективность различных видов малоинвазивных эндоскопических пособий и оперативных вмешательств у больных с доброкачественными постожоговыми стриктурами пищевода.
-
Полученные данные обследования на основе предложенного диагностического алгоритма позволили обосновать новые подходы к лечению стенози-рующего пептического эзофагита.
-
Разработаны и внедрены в клиническую практику различные миниинва-зивные способы лечения ахалазии кардии. Доказана эффективность эндовидео-хирургического метода лечения больных с ахалазией кардии IV стадии.
-
Внедрен в клиническую практику метод чрескожной эндоскопической гастростомии как наиболее физиологичный способ длительной энтеральной поддержки больных с дисфагией, обусловленной тяжелым неврологическим статусом.
-
Создана система диагностических мероприятий, позволяющих сформировать показания к стентированию и произвести индивидуальный подбор стента больным с неоперабельными формами рака пищевода.
Положения, выносимые на защиту:
1. Протяженность рубцовых стриктур пищевода является определяющим
фактором в выборе лечебной тактики при доброкачественных стенозирующих
заболеваниях пищевода. Методом выбора лечения является бужирование по
струне-направителю при диагностике мембранозных и коротких доброкаче
ственных стриктур пищевода, а при протяженных стриктурах – выполнение ре
конструктивных операций на пищеводе.
2. При осложненном течении рефлюкс-эзофагита с формированием пепти-
ческой стриктуры пищевода показано двухэтапное лечение. На первом этапе
необходимо применять малоинвазивные эндоскопические способы для устра
нения стриктуры; следующий этап – коррекция замыкательной функции кардии
эндовидеохирургическим способом.
3. Результаты применения баллонной дилатации в лечении ахалазии кар-
дии I–III стадий демонстрируют хороший клинический эффект на начальных
сроках лечения и улучшение моторной функции пищевода в отдаленном пери
оде. При выборе хирургического способа лечении больных с ахалазией кардии
IV стадии предпочтение отдается эндовидеохирургической кардиомиотомии по
Геллеру.
-
Чрескожная эндоскопическая гастростомия является операцией выбора для обеспечения энтерального питания, особенно у больных с нарушением функции глотания, обусловленной тяжелым расстройством неврологического статуса.
-
Применение метода эндоскопического стентирования для решения вопроса дисфагии у больных с IV стадией опухолевого заболевания пищевода позволяет улучшить качество жизни этих больных за счет естественности процесса питания.
Методология и методы исследования.
Данная работа представляет собой клиническое исследование. Основными методологическими характеристиками проведенного исследования являются целостность, комплексность, системность, объективность и валидность. Использованы как общенаучные (наблюдение и сравнение, анализ, обобщение и др.), так и частно-научные (клинический, лабораторный, инструментальный и математико-статистический) методы. Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ.
Реализация и апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на 2380 и 2390 заседании Хирургического общества Н. И. Пирогова (8 октября 2011 г. и 14 марта 2012 г.); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (21 сентября 2011 г., Санкт-Петербург); на 12-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2009» (27–29 апреля 2010 г., Санкт-Петербург); на 13-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2011» (17– 19 апреля 2011 г., Санкт-Петербург); научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современных условиях. XIII съезд хирургов Республики Беларусь» (28–29 сентября 2006 г., Гомель); на 14-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2012» (10–12 марта 2012 г., Санкт-Петербург).
По теме диссертационного исследования опубликовано 35 печатных работ, из них 12 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Внедрено 1 рационализаторское предложение (№ 8466/6 от 20.10.2003). Завершена НИР (шифр «Пищевод»), по которой подготовлены методические рекомендации «Выбор метода реканализации при доброкачественных стриктурах пищевода и его анастомозов».
Результаты исследований внедрены в практику работы клиники общей хирургии ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, хирургических отделений ФГУ «442 окружной военный клинический госпиталь Западного военного округа» МО РФ, отделения реанимации ИМЧ РАМН им. В. М. Бехтерева. Материалы диссертации широко используются в учебном процессе кафедр хирургического профиля ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ при проведении занятий со слушателями факультета подготовки врачей, врачами-интернами, слушателями ординатуры по специальности «эндоскопия» и «хирургия», а также в системе дополнительного образования врачей-хирургов.
Личный вклад автора заключался в разработке темы и плана исследования, в изучение литературы, сборе и анализе клинического материала, статистической обработке результатов. Автор выполнены все миниинвазивные эндоскопические вмешательства, а также полостные и эндовидео- ассистированные хирургические вмешательства у больных с заболеваниями пищевода, приводящие к синдрому дисфагии.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 329 страницах, иллюстрирована 134 рисунками, содержит 52 таблицы.
Библиографический список представлен 421 источником, из них 174 – отечественных авторов и 247 – иностранных.
Хирургические и паллиативные методы лечения синдрома дисфагии у больных раком пищевода и кардии
При существовании пищеводного рефлюкса, как правило, связанного с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, формируется хроническое раздражение слизистой, приводящее к метаплазии и последующим стенозированию и озлокачествлению [Зайратьянц О.В. с соавт., 2012; Barrett N.R., 1957]. По данным многих авторов в последние годы заболеваемость пищеводом Барретта только растет [Oh D.S., Demeester S.R., 2010]. Пищевод Барретта при проведении эндоскопического исследования встречается у 5-15% больных с гастроэзофагеальным рефлюксом и 1-2% при скрининговом исследовании [Каратеев А.Е. с соавт., 2012; Науеск T.J. et al., 2010; De Palma G.D., 2012]. Подходы к лечению болезни носят комплексный характер -консервативное, эндоскопическое и хирургическое [Segal F., Breyer Н.Р., 2012]. Пептическая стриктура развивается у 10% пациентов с дисфагией [Murray LA. etal., 2012].
Терапия пищеводного рефлюкса только блокаторами протонной помпы приводит к незначительному снижению частоты развития метаплазии - 6-8% [Bansal A., Kahrilas P.J., 2010]. В то же время в литературе представлены сообщения о регрессе пищевода Барретта при непрерывной терапии блокаторами протонной помпы [Jo H.J. et al., 2013]. Оперативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы также не дает существенных преимуществ по профилактике развития рака. Консервативное лечение ингибиторами протонной помпы дает показатель заболеваемости 4,2/1000 пациенто-лет, а хирургическое - 3,8/1000 пациенто-лет, к похожим выводам привел анализ более 14000 пациентов за 40 лет [Corey К.Е. et al., 2003; Lagergren J. et al, 2010; Spechler S.J. et al., 2011; Lofdahl H.E. et al, 2013]. При наличии ГЭРБ стриктура пищевода развивается примерно у 1% пациентов в год. При этом, если нет изменений слизистой, то частота на порядок меньше - 0,08%, а при наличии изменений слизистой или пищевода Барретта - 1,9% [Тер-Ованесов М.Д., 2011; Liakakos Т. et al, 2009]. Эндоскопическое исследование (с учетом применения современных возможностей расширения его информативности) является первым и важным методом, позволяющим выявить, прежде всего, изменения слизистой оболочки [Корочанская Н.В. с соавт., 2009; Щербаков П.Л. с соавт, 2010; Кобиашвили М.Г. с соавт., 2012; Liakakos Т. et al., 2009; Nelsen Е.М. et al., 2012]. Второй важный способ диагностики - манометрия пищевода. Велико ее значение в дифференциальной диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с ахалазией, дисфункцией нижнего пищеводного сфинктера, эозинофильным эзофагитом [Gasiorowska A., Fass R., 2008; Pandolfmo J.E. et al., 2008]. Основным способом выявления желудочно-пищеводного рефлюкса является рН-метрия пищевода, которая позволяет не только выявить, но и количественно оценить рефлюкс [Fass R., Sifrim D., 2009; Pohl D., Tutuian R., 2009]. Безусловно остается в арсенале диагностических методов рентгенография [Вовненко М.И. с соавт., 2014; Liakakos Т. et al., 2009].
Одна из редких причин дисфагии это утолщение слизистой оболочки в месте пищеводно-желудочного перехода, часто возникающее на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита или ожога. Это утолщение получило название «кольцо Шацкого» по имени американского рентгенолога Ричарда Шацкого, описавшего это состояние в середине прошлого века [Schatzki R., Gary J.E., 1953]. Спустя десятилетия продолжается дискуссия о значимости кольца для формирования дисфагии. Pezzullo J. С., Lewicki A.M. (2003) приводят статистический анализ зависимости выраженности дисфагии от диаметра кольца Шацкого и не получают однозначных результатов их взаимосвязи. Стеноз пищеводно-желудочного перехода за счет гипертрофии слизистой оболочки служит определенным протективным фактором в развитии пищевода Барретта. Показано более чем двукратное (с 1,80% до 0,73%) снижение частоты пищевода Барретта у пациентов без наличия кольца Шацкого в сравнении с группой пациентов с его наличием [Mitre М.С. et al., 2004]. По данным Towbin A.J., Diniz L.O. (2012) встречаемость кольца Шацкого составляет 0,2%, при этом 96% пациентов имеют в качестве основного заболевания грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а по 40% эозинофильный эзофагит и гастроэзофагеальный рефлюкс, что совпадает с данными других авторов [Mtiller М. et al., 2011]. Для лечения дисфагии в этих случаях предлагается баллонная дилатация или бужирование [Vetter S. et al., 2010; Gonzalez A. et al., 2014].Одним из редких заболеваний пищевода и редких причин дисфагии является эозинофильный эзофагит, представляющий собой иммуноопосредованное расстройство, сопровождающееся проникновением большого количества эозинофилов в слизистую оболочку пищевода [Dellon E.S., 2014; Iacucci М., Ghosh S., 2012; Bussmann С., Straumanndi A., 2013]. Основным способом диагностики является биопсия с последующей микроскопией, которая выявляет не менее 15 эозинофилов в поле зрения [Dellon E.S., 2013]. Эозинофильный эзофагит зачастую сочетается с другими иммунопатологическими состояниями, такими как бронхиальная астма, атопические дерматиты с соавт. [Михалева Л.М. с соавт., 2012; Dellon E.S., 2013; Attwood S., Sabri S., 2014]. По данным Shi Y.N. et al. (2012) распространенность эозинофильного эзофагита составляет 0,34% всей патологии пищевода. Частота эозинофильного эзофагита за 1999-2009 гг. росла с 1,6% до 11,2%, показатели заболеваемости также выросли: 0,01 на 100 000 населения в 1996 г. и 1,31, а по данным ряда авторов - 50, на 100 000 населения в 2010 г. Географически эозинофильный эзофагит распространен неравномерно, минимум заболеваемости отмечены в Китае и Японии, максимум - в США и западной Европе.
Особенности рентгенологического обследования больных с синдромом дисфагии при рубцовых стриктурах пищевода
Если при прохождении по пищеводу не было встречено какого-либо сопротивления, то этот рузультат можно было расценить как неполную облитерацию просвета пищевода, и появления возможности проведения консервативных методов лечения после рентгенологического исследования.
Однако в последние годы, после активного внедрения проводника в виде струны - направителя, мы стали использовать метод, так называемого диагностического бужирования (более полное его описание представлено в III главе).
Мы прибегаем к данной методике только тогда, когда рентгенологический и эндоскопический методы не позволяли в полной мере получить полное описание стриктуры. Суть его заключается в том, что процедура проводилась в условиях операционной и под общим обезболиванием.
В положении на левом боку больному производилось рутинное эндоскопическое исследование. После оценки супрастенотических отделов, диаметра и входа в стриктуру, производилось проведение струны -направителя за область стриктуры, при этом процидура производилась с особой осторожностью и без резких усилий. Ход струны через сужение контролировался визуально, субъективно оценивалось усилие, прикладываемое к струне во время ее проведения через стриктуру. В случае возникновения малейших затруднений при проведении струны, производился рентгенологического контроль места положения.
После успешного проведения струны через сужение, по ней проводились полые бужи. Во время проведения бужирования оценивалось сопротивление в момент продвижения по стритктуре, что в свою очередь косвенно охарактеризовало глубину поражения стенки пищевода. Успехом диагностичемкого бужирование считалось проведение номера бужа, диаметр которого равен диаметру эндоскопа. Когда бужирование было окончено, вслед производился осмотр стриктуры с помощью эндоскопа. В этом случае становилось возможным провести осмотр всех изменений в пищеводе, определить основные параметры сужения (протяженность, наличие свищей, локализацию) и оценить состояние слизистой желудка. Успешное изучение полной эндоскопической картины сужения, в значительной мере облегчало и определяло выбор дальнейшей лечебной тактики.
Эндоскопическое исследование больных значительно было облегчино при наличии у них гастростомы, которые были наложены на предыдущих этапах лечения. Гастростома, наложенная для питания истощенным пациентам, требовалась для питания только в ближайшие время, до проведения лечебных эндоскопических методов реканализации. Так как после выполнения форсированного бужирования за нить, пациент с 4-5 суток начинал питаться через рот. Поэтому в момент наложения гастростомы использовать гастростомические трубки меньшего диаметра, что давало ряд преимуществ, а именно использование небольшой участок стенки желудка, и сохранение структуры желудка. В последующем позволяло при необходимости использовать сохраненный желудок для реконструкции пищевода, и кроме того, при использовании трубки меньшего диаметра, легче достигалась герметичность гастростомы, снижался процент послеоперационных нагноений и агрессивного воздействия на кожу. При исследовании эндоскопом слизистой желудка через гастростому, одновременно производилась оценка состояние дистального отрезка пищевода. Кроме того, в тех случаях, когда не удавалось ортоградно войти в стриктуру, ретроградный путь исследования часто без особых проблем решал поставленные задачи. Технически это осуществлялось следующим образом: эндоскоп через желудок вводился в дистальныи отрезок пищевода, под воздействием инсуфляции воздуха просвет последнего освобождался от фибрина и остатков пищи. Первым положительным признаком «реканализации» стриктуры считалось субъективное ощущение прохождения воздуха самим больным. Вслед за этим через стриктуру ретроградно проводились биопсионные щипцы. После выполнения подобных манипуляций становилось возможным осмотреть вход в стриктуру и ортоградно. Эндоскопическое исследование было выполнено 100% больным, однако его результаты не всегда отвечали на поставленные задачи.
Компьютерно-томографическое обследование больных проводили на мультиспиральном компьютерном томографе Somatom Volume Zoom (Siemens, Германия). Исследование проведено у 28 больных раком пищевода и кардии.
Перед началом исследования больному разъясняли суть и цели процедуры, предупреждали о необходимости задержки дыхания в определенные моменты времени.
Для контрастирования просвета желудка и двенадцатиперстной кишки пациенту перорально давали 500 мл 3% раствора йодсодержащего водорастворимого контрастного вещества (обычно «Тразограф») либо воды.
При исследовании первым этапом выполняли цифровую топограмму области живота в прямой проекции при укладке больного лежа на спине и задержке дыхания на вдохе. Руки пациента, согнутые в локтевых суставах, укладывали над головой. Нативное сканирование (без внутривенного введения контрастного вещества) выполняли всем больным. Зону сканирования выбирали от уровня купола диафрагмы до лобкового сочленения.
Выбор малоинвазивных методов лечения синдрома дисфагии у больных с доброкачественными стриктурами пищевода
Обследование больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями пищевода и его осложненными формами проводилось по общеклиническому алгоритму, включавшему изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, лабораторных, инструментальных методов исследования, а также методом анкетирования. Предложенный алгоритм использовался при поступлении больного в стационар для определения дальнейшей тактики лечения и объема оперативного вмешательства, а также на различных (ближайших и отдаленных) сроках выбранного и проведенного метода лечения.
Жалобы на наличие дисфагии, как основного симптома пептической стриктуры пищевода у больных с ГЭРБ, были выявлены у 24 больных, что составило 82,8 % от количества больных, у которых была выявлена пептическая стриктура, причем в 8 случаях имела парадоксальный характер. Особенностью клинического проявления у этих больных явилось в затруднении прохождения жидкости, при том, что твердая пища проходила свободно. Возникновение данного симптома мы относили к нарушениям моторики пищевода вследствие грубых морфологических изменений стенки пищевода, затрагивающих подслизистые нервные сплетения, что в последующем было подтверждено данными импедансометрии.
А изжога, как основополагающий симптом для ГЭРБ, у больных с пептическими стриктурами пищевода встречалась только у 12 больных (41,4%).
Четко локализованные боли за грудиной с иррадиацией в спину отмечены у 7 (24,1%) пациентов. У 2 (6,9%) пациентов болевой синдром был единственным проявлением заболевания, что заставило их ранее обследоваться у кардиолога и невролога.
Анамнез заболевания больных с пептическими стриктурами пищевода составлял от 3 до 20 лет. В 38% случаях больные на протяжении всего времени заболевания патогенитическиобоснованной терапии не получали, эпизодически принимая только антациды. В полном объеме специфическую терапию получали эпизодически 9(31%) больных и только 8(27,6%) пациентов находились под наблюдением постоянным гастроэнтерологов и получали полноценную консервативную терапию регулярно.
Наличие сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта у больных с пептическими стриктурами пищевода выявлено у 13 (44,8 %) больных. Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки у 10(34,5%) пациентов, а хронический панкреатит с часто рецидивирующим течением - у 3(10,3%) больных.
Для определения патогенетического механизма развития пептической стриктурой пищевода, как основного осложненния ГЭРБ был разработан и применен алгоритм обследования больных, который помимо общепринятых методов обследования (ФЭГДС, рентгенологического исследование пищевода и желудка) включал современные методы диагностики: хромоскопию, Zoom-эндоскопию, импедансометрию. Также в обязательный план обследования была включена биопсия слизистой оболочки пищевода для морфологического исследования, с целью исключения опухолевого поражения пищевода.
Рентгенологическое исследование пищевода выполнено всем больным с пептическими стриктурами пищевода, целью которого являлось диагностирование стриктуры, определение диаметра входа стриктуры и ее протяженности, проведение дифференциальной диагностики с опухолевым поражением пищевода (особенности исследования изложены в главе II, материалы и методы). Во время обследования особое внимание уделялось кардиоэзофагеальной зоне для диагностики параметров скользящей хиатальной грыжи. Выполнение нагрузочных проб способствовало оценке рентгенологических признаков рефлюкс-эзофагита (рис. 51).
Больная С, 57 лет (и\б 17341). Рентгенограмма желудка и пищевода. Скользящая кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагит. Короткая пептическая стриктура нижней трети пищевода. Результаты рентгенологических исследований позволили выявить наличие пептических стриктур пищевода у 29 больных с ГЭРБ. Диагностированные пептические стриктуры были разделены по протяженности на две группы: на короткие (менее 3 см) - у 25 (86,2%) больных (рис.52) и протяженные (более 3 см) - 4(13,8%) пациентов.
Рисунок 52. Больная П. 54 лет (и/б 36617). Рентгенограмма желудка и пищевода. Скользящая кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагит. Протяженная циркулярная пептическая стриктура нижней трети пищевода (указана скобкой).
Для разделения больных со скользящими хиатальными грыжами по размерам применяли классификацию Б.В.Петровского и Н.Н.Каншина (1962). Согласно этой классификации у больных с пептической стриктурой пищевода кардиальная грыжа выявлена у 9(31,0) больных, кардиофундальная у 18(62,1%), субтотальная только у 2(6,9%) пациентов.
Характер сужения, его локализация, протяженность, особенности расположения входа в него, а при возможности и диаметр сужения являлись основными целенаправленными задачами эндоскопического исследования, но подвергались исследованию и другие отделы пищевода и желудка. При проведении аппарата (эндоскопа) до стриктуры оценивалось состояние слизистой в области супрастенотического расширения, при этом особое внимание обращалост на оценку выраженности эзофагита. Во всех случаях удавалось определить наличие гастроэзофагеального рефлюкса (рис. 53).
Дальнейшей задачей явилась необходимость локализации входа в пептическую стриктуру. Если диаметр стриктуры позволял провести тубус эндоскопа за ее пределы, то появлялась возможность оценить протяженность стриктуры и степень воспалительных изменений в области сужения, а также состояние нижележащих отделов пищевода и желудка.
Тщательный осмотр желудка был окончательным этапом диагностического эндоскопического исследования. Значительные трудности возникали при эндоскопическом исследовании стриктур, у которых малый диаметр входа не позволял выполнить исследование в полном объеме. В этой ситуации выполнить осмотр лежащих ниже органов, определить протяженность стриктуры не представлялось возможным. В каждом таком конкретном случае была применена методика диагностического бужирования пищевода (описание методики в ГЛАВЕ 3). Следует отметить, что изменения в области стриктуры пищевода при стенозирующем пептическом эзофагите позволяет провести за один сеанс несколько размеров бужей. Данное эндоскопическое пособие позволило преодолеть сопротивление стриктуры и выполнить эндоскопическое исследование в полном объеме с оценкой всех параметров пептической стриктуры.
Проведенное эндоскопическое обследование 29 больных с пептическими стриктурами выявило признаки воспаления не только в пищеводе, но были обнаружены воспалительные изменения слизистой пищевода в области сужения. Вход в стриктуру у всех больных располагался центрально. Диаметр сужения у 16 больных составил около 0,9 см, а у 4 пациентов - около 0,5 см, и у 9 человек - 0,3 см. Не удалось провести эндоскоп через стриктуру и описать нижележащие отделы при первичном осмотре у 13 больных, а протяженность стриктуры составляла от 0,8 до 3,0 сантиметров. В этих случаях нами было предпринято диагностическое бужирование. Учитывая, что стенозирующий пептический эзофагит предполагал наличие постоянного контакта нижней трети пищевода с кислой средой желудка во время рефлюкса, мы прибегли к гистологическому исследованию материала, взятого из нижней трети пищевода. Всем больным во время выполнения эндоскопического исследования мы производили забор биопсионного материала из трех точек. Только оценив результаты гистологического исследования, убедившись в доброкачественности процесса, было продолжено лечение с испозованием эндоскопических методов.
Обязательным диагностическим приемом при выполнении эзофагогастроскопии являлся осмотр зоны пищеводно-желудочного перехода на инверсии (рис. 54), позволявший выявлять не только наличие грыжи, но и оценивать степень недостаточности кардии.
Рентгенологический и эндоскопический методы исследования, используемые в диагностическом алгоритме группы больных со стенозирующим пептическим рефлюкс-эзофагитом, показали весьма высокую эффективность и большую значимость в ходе исследования.
Методика выполнения и результаты эндоскопического метода лечения больных с ахалазией кар дии
Как проявление преобладания процессов катаболизма над процессами анаболизма во все сроки исследования уровень мочевины превышал физиологические границы нормы. В условиях толерантности клеток периферических тканей к глюкозе и повышенной резистентности к инсулину у этих больных, избыточное поступление в организм глюкозы (более 5 г/кг/сутки) при парентеральном питании может привести к гиперосмолярному синдрому, жировой инфильтрации печени, увеличению продукции углекислоты. Снижение уровеня глюкозы к 15 суткам при энтеральном питании в обеих группах свидетельствовало о его нормализующем эффекте на процессы ее обмена глюкозы (глюконеогенеза), возможно за счет восстановления толерантности рецепторов тканей к инсулину.
При сравнении показателей нутритивного статуса между основной и контрольной группой было отмечено достоверное увеличение всех параметров питания в группе ЧЭГ в отличие от группы зондового питания в период более 30 суток. Сравнительный анализ осложнений и оценки нутритивного статуса исследуемых в основной и контрольной группах выявил значительное уменьшение общего количества осложнений в группе ЧЭГ и улучшение нутритивного статуса при длительном энтеральном питании у больных после наложения эндоскопической гастростомы.
Длительность нахождения гастростомической трубки варьировала в больших диапазонах и прежде всего, зависела от времени возобновления утраченных функций глотания. Максимальное время стояния первоначальной гастростомической трубки составило 1 год и 8 месяцев, затем производилась замена. Максимальное функционирование ЧЭГ более 9 лет.
Проанализировав методику установки ЧЭГ, результаты ближайшего и отдаленного периодов были предложены некоторые рекомендации по профилактике возможных осложнений:
1. Адекватное анестезиологическое пособие, минимизация времени, затраченное на выполнение ЧЭГ (5-10 мин.), максимальная аспирация желудочного содержимого перед установкой гастростомического зонда и воздуха после контрольного ФГДС, позволяли избежать аспирации в момент миниинвазивного оперативного вмешательства.
2. Исследование факторов свертывающей системы крови (при необходимости их коррекция), выбор для пункции анатомической зоны с наименьшей вероятностью расположения кровеносных сосудов в области передней стенки нижней трети тела желудка позволяло уменьшить развития кровотечения в момент установки ЧЭГ.
3. Обязательное профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия, соблюдение всех правил асептики в момент оперативного вмешательства и последующих перевязок операционной раны, достаточный разрез кожи (на 2-4 мм больше диаметра гастростомической трубки) являются основными факторами в предупреждении развития гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
4. Для профилактики «подтекания» желудочного содержимого вокруг гастростомического зонда, в первую очередь необходим тщательный контроль за расстоянием между внешнем и внутренним ограничителями гастростомической трубки. При этом необходимо обязательно отобразить в истории болезни и ознакомить медицинский персонал со схемой и особенностями ЧЭГ у данного пациента. Предотвращение чрезмерного вращения в стороны гастростомического зонда также снижает риск развития данного осложнения.
5. Медикаментозное подавление желудочной секреции, уменьшение механического воздействия в виде боковой тяги на гастростомический зонд позволяют избежать образования эрозий и острых язв желудка.
6. Для профилактики развития такого осложнения как "Бампер-синдром" следует избегать чрезмерного давления на ткани между внутренними и внешними ограничителями. Через 2 недели после формирования гастростомического свища необходимо периодически сдвигать гастростомический зонд во внутрь просвета желудка на 1-2 см и вращать, чтобы удостовериться, что внутренний ограничитель не смещается относительно стенки желудка.
Выбор метода лечения такого осложнения как «подтекание» желудочного содержимого вокруг зонда определяется вызывающим фактором. На первом этапе производиться полноценный осмотр области ЧЭГ, с целью верификации воспалительных и инфекционных осложнений, отсутствие фиксации зонда, предполагающей "бампер-синдром", а также исключить язвообразование в гастростомическом свище, указывающих на вращение зонда в стороны. Медикаментозное лечение начинали с продолжения введения ингибиторов протонной помпы и назначения цинковой пасты наружно, при необходимости. Нитрат серебра может использоваться для лечения и уменьшения грануляций в области ЧЭГ.
Если такое осложнение, как удаление гастростомической трубки по неосторожности, распознано до формирования гастростомического свища, но на ранних сроках, то новая гастростомическая трубка устанавливалась эндоскопически с использованием того же самого отверстия в брюшной стенке или рядом с первоначальным местом ЧЭГ. Если данное осложнение выявлено поздно и диагностированы признаки перитонита, то необходимо выполнить оперативное лечение в объеме лапароскопической диагностики, переустановки и дополнительной фиксации гастростомы, санации и дренировании брюшной полости.
Если извлечение гастростомической трубки произошло после полного формирования гастростомического свища (в срок более 2 недель), то новая трубка могла быть установлена без помощи эндоскопии через сформированный свищ с дополнительной фиксацией. Однако установка новой гастростомической трубки должно быть сделано как можно скорее, потому что даже сформированный и длительно используемый свищ может закрыться в течение 12 ч и даже за меньшее время. Если после удаления гастростомической трубки по неосторожности гастростомический свищ уже сузился до такой степени, что новую трубку невозможно повторно установить, то небходимо провести проводник в полость желудка через гастростомическое отверстие и повторить элементы наложения эндоскопической гастростомы заново.
Как показали результаты нашего исследования, широкое внедрение в клиническую практику метода эндоскопической гастростомии обеспечивает более качественное и надежное проведение питательной поддержки пациентов по сравнению с альтернативными методами. Способствует уменьшению количества осложнений и улучшению результатов лечения, а также качества жизни больных.