Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Современные аспекты диагностики острого деструктивного панкреатита 13
1.2. Диагностические возможности тонкоигольной пункции под контролем ультразвукового исследования при остром деструктивном панкреатите, осложненном развитием жидкостных образований 37
1.3. Теоретическое обоснование метода клиновидной дегидратации при остром деструктивном панкреатите, осложненном формированием жидкостных образований 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общие клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования больных с острым деструктивным панкреатитом, осложненным развитием жидкостных образований 45
2.2. Методика ультразвукового исследования и диагностические малоинвазивные манипуляции под ультразвуковым контролем при остром деструктивном панкреатите, осложненном развитием жидкостных образований
2.2.1. Общие положения ультразвукового исследования 53
2.2.2. Критерии описания данных ультразвукового исследования при жидкостных образованиях, осложняющих течение острого деструктивного панкреатита 54
2.2.3 Общие положения проведения малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвукового исследования з
2.3. Методика изучения структуры твердой фазы аспирата при остром деструктивном панкреатите, осложненном развитием различных жидкостных скоплений (метод клиновидной дегидратации) 59
2.4. Способ дифференциальной диагностики жидкостных образований, осложняющих течение острого деструктивного панкреатита 64
2.5 Экономический анализ эффективности лечения острого деструктивного панкреатита, осложненного формированием жидкостных образований 70
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клинические результаты диагностики острого деструктивного панкреатита, осложненного развитием различных жидкостных образований 72
3.1.1. Клинические результаты анализа жалоб, анамнеза заболевания, жизни, данных физикального обследования больных 73
3.1.2. Результаты лабораторных методов исследования больных с острым деструктивным панкреатитом, осложненным развитием жидкостных образований 85
3.2. Результаты ультразвукового исследования больных с острым деструктивным панкреатитом при развитии различных жидкостных образований 88
3.3. Морфологическое исследование аспирата (метод клиновидной дегидратации) у больных с жидкостными образованиями при остромдеструктивном панкреатите 93
3.3.1. Исследование общей площади и площади белковой зоны аспирата у больных с различными жидкостными образованиями, осложняющими течение острого деструктивного панкреатита 94
3.3.2. Определение длины трещин фаций аспирата у больных с острым деструктивным панкреатитом при развитии различных жидкостных образований 97
3. 3. 3. Определение числа трещин фаций аспирата у больных с острым деструктивным панкреатитом при развитии различных жидкостныхобразований 98
3.3.4. Форма и расположение трещин фаций аспирата у больных с острым деструктивным панкреатитом при развитии различных жидкостных образований 99
3.3.5. Зона кристаллизации у больных с различными жидкостными образованиями при остром деструктивном панкреатите 102
3.4 Результаты микробиологического и цитологического исследования аспирата из жидкостных образований, осложняющих течение острого деструктивного панкреатита 105
ГЛАВА 4. Оценка эффективности лечения острого деструктивного панкреатита, осложненного развитием жидкостных образований 120
Заключение 130
Выводы 139
Практические рекомендации 140
Список литературы
- Теоретическое обоснование метода клиновидной дегидратации при остром деструктивном панкреатите, осложненном формированием жидкостных образований
- Методика ультразвукового исследования и диагностические малоинвазивные манипуляции под ультразвуковым контролем при остром деструктивном панкреатите, осложненном развитием жидкостных образований
- Результаты лабораторных методов исследования больных с острым деструктивным панкреатитом, осложненным развитием жидкостных образований
- Определение числа трещин фаций аспирата у больных с острым деструктивным панкреатитом при развитии различных жидкостныхобразований
Теоретическое обоснование метода клиновидной дегидратации при остром деструктивном панкреатите, осложненном формированием жидкостных образований
ОДП является одной из важнейших проблем неотложной хирургии [34, 61, 142]. Несмотря на интенсивное изучение проблем панкреонекроза во второй половине XX века, они остаются наиболее дискутабельными и в XXI веке и не имеют тенденции к быстрому разрешению [152]. Это обусловлено прежде всего неуклонным ростом заболеваемости, увеличением частоты осложнений и высокой летальностью [41, 161, 205]. Если в недалеком прошлом ОП встречался достаточно редко от 0,5 до 4%, то в настоящее время отмечен неуклонный рост числа больных, которые составляют 20% и более от общего числа пациентов с экстренной хирургической патологией органов брюшной полости, уступая место лишь острому аппендициту и холециститу [61, 86, 157, 173, 178, 180]. Заметно увеличилось число больных молодого и среднего возраста, что позволяет отнести ОДП к важным социально-экономическим проблемам [49]. Наряду с общей тенденцией увеличения числа больных ОП отмечается рост числа пациентов с деструктивными формами этого заболевания, количество которых составляет не менее 15-20% [5, 26, 38, 45, 52, 83, 202]. До 60% всех случаев ОДП осложняется формированием жидкостных образований [37]. Несмотря на определенные успехи и достижения в этой области в последнее десятилетие, консервативное и оперативное лечение ОП сопровождается высокой летальностью, составляющей в среднем от 15-25% и достигающей при панкреонекрозе 30-40% [50, 73, 142, 168, 199, 230]. При панкреонекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции [26, 42, 92, 93, 244]. Именно эта категория больных представляет наиболее проблемную группу в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах [29, 35, 59, 90, 231]. При объеме некроза поджелудочной железы в 30% риск инфицирования составляет 25-40%, а летальность близка к 0; при 50% - риск соответствует 40-75%, а летальность 11-25% [45, 213]. Если при стерильном панкреонекрозе летальность колеблется в пределах 10-20%, то при инфицированном она возрастает в 3-4 раза и составляет 30-50% [14, 182, 210]. В показателях летальности отмечается определенная закономерность: смерть наступает либо рано, в течение первых дней от начала заболевания на фоне прогрессирующего циркуляторно-токсического шока и развития полиорганной недостаточности, либо довольно поздно, после 3-4 недель заболевания на фоне развития гнойно-септических осложнений [35, 55, 178, 199, 251]. Именно в этой группе, особенно в стадии гнойно-септических осложнений, отмечается самая высокая летальность — от 20 до 85,5% [129, 183].
Нередко результаты лечения остаются неудовлетворительными из-за позднего распознавания патологических изменений в поджелудочной железе и отсутствия единых методических подходов к выполнению диагностических и лечебных мероприятий [22, 107, 181]. Большинство авторов в настоящее время обращают внимание на важность ранней диагностики ОП, что позволяет своевременно начать адекватное лечение и достичь хороших результатов [14, 48, 70, 89]. Объективная оценка тяжести ОП должна быть проведена у всех больных в течение первых 1 - 2 суток от момента госпитализации с целью правильного выбора лечебной тактики [72, 187, 250].
В последние годы для прогнозирования течения деструктивного панкреатита широко используются интегральные шкалы балльной оценки параметров физиологического состояния пациента по показателям ССРВ - шкала динамического определения функционального состояния пациента (APACHE II, III), степени органных нарушений - MODS, SOFA и др., позволяющие определить выраженность ССРВ и степень полиорганной дисфункции. Использование шкал Renson, Imrie и APACHE II в качестве основных систем объективной оценки степени тяжести состояния больного с ОП было рекомендовано ведущими экспертами Международного симпозиума по острому панкреатиту (Atlanta, 1992).
В 1981 году W.A. Knaus et al.применили систему подсчета физиологических, лабораторных и биохимических параметров больных, пребывающих в отделении реанимации и назвали её APACHE (Acute Physiological and Chronic Health Evaluation). В 1985 году авторы модифицировали - APACHE II. В 1989 году M. Larvin и соавт., впервые применили шкалу APACHE II для оценки тяжести состояния больных и прогноза течения ОП. По данным авторов, пограничный показатель между тяжелым и легким течением ОП составил 9 баллов. При показателях менее 9 баллов по шкале APACHE II летальность отсутствовала, однако 6% больных с осложненным течением ОП в этот диапазон не попадали.
В.С. Савельев и соавт. (2004), Ю.А. Нестеренко и соавт. (2004), при использовании в своих клиниках APACHE II и SAPS подтвердили высокую прогностическую ценность этих систем в оценке тяжести и прогноза ОП.
ОП является полиэтиологическим заболеванием, но ведущим этиологическими факторами остаются билиарный и алиментарный. Среди пациентов пожилого и старческого возраста основной причиной панкреатита является желчекаменная болезнь и ее осложнения, в то время как у лиц молодого и среднего возраста в качестве этиологического фактора преобладает прием алкоголя и его суррогатов [23, 116, 143].
Отличительной особенностью патогенеза панкреонекроза является развитие широкого спектра патоморфологических форм заболевания. При этом четко разграничены доинфекционная и инфекционная фазы заболевания [116, 129, 143, 212, 246]. Стимуляция сокоотделения избыточным количеством жиров и углеводов в условиях нарушения оттока панкреатического секрета и повышения внутрипротокового давления приводит к инфильтрации железистой ткани с последующим повреждением ацинусов и прорывом в парапанкреатическое пространство. При этом происходят активация панкреатических ферментов и первичные деструктивные изменения ацинусов с последующим развитием некроза тканей [116]. В дальнейшем наблюдается асептическое воспаление с последующим инфицированием омертвевших тканей у части больных [157, 212, 246].
Методика ультразвукового исследования и диагностические малоинвазивные манипуляции под ультразвуковым контролем при остром деструктивном панкреатите, осложненном развитием жидкостных образований
Одним из основных методов диагностики и визуализации жидкостных образований поджелудочной железы явилось УЗИ, которое на начальном этапе выполнялось в качестве скрининга и позволяло подтвердить факт воспаления поджелудочной железы и наличие осложнения в виде жидкостного образования, его характер, размеры, локализацию, отношение к паренхиме поджелудочной железы, соседним органам. Ультразвуковое сканирование является наиболее доступным, неинвазивным и высокоинформативным методом. Сущность метода УЗИ заключается в последовательном получении набора множества томограмм органа или очага в ходе его сканирования. В сеансе исследования выделяются три этапа: - обзорное исследование брюшной полости и забрюшинного пространства; - исследование отдельного органа; - прицельный осмотр выявленного очага. Перед проведением УЗИ проводилась оценка результатов клинических, лабораторных, инструментальных исследований. Оценивалась методическая пальпация органов брюшной полости. При этом особое внимание уделялось наличию объемных образований, инфильтратов преимущественно в верхних отделах живота.
Достоверность результатов УЗИ в большей степени зависят от правильного выбора режима работы ультразвукового аппарата применительно к конкретному больному. Прежде всего, это касается выбора уровня мощности и усиления УЗ-волн, их фокусировки, подбора масштаба изображения, оптимальной установке контрастности и яркости свечения видеомонитора. Неправильно выполненная настройка аппарата приводит к появлению артефактов, которые затрудняют работу и могут быть интерпретированы как патологические изменения, что ведет к ошибочным заключениям.
УЗ-приборы являются томографами, поэтому имеют недостатки, свойственные томографам. Отсюда следует важность профессионального навыка врача-исследователя, проводящего сканирование интересующей зоны в полном объеме и во всех плоскостях. Основным приемом во всех методиках УЗИ является маятникообразное покачивание датчика, заключающееся в изменении угла наклона между различными плоскостями сканирования и поверхностью кожи. При этом получаются различные томографические срезы очага-мишени. Образная мысленная суммация последних и дает врачу-оператору представление о размерах, структуре очага т.д.
Мы использовали в своей работе УЗ-методику «серой шкалы» и цветового доплеровского картирования. В режиме «серой шкалы» мы использовали УЗ-аппараты «Toshiba» SAL-32B, «Logiq C5». Применялись линейные и конвексные электронные датчики 3,5 и 5,0 МГц, пункционный датчик 3,5 МГц. УЗ-исследования в режиме «серой шкалы» подробно описаны в базисных руководствах по ультразвуковой диагностике. Мы применяли именно эти методики.
Для уменьшения доли субъективных ошибок и возможности компьютерной обработки мы применяли способ анализа ультразвукового изображения органов брюшной полости и забрюшинного пространства с учетом прямых и косвенных стандартизированных признаков описания очаговых образований поджелудочной железы. Наиболее информативными признаками УЗ-картины для жидкостных образований при ОДП являются следующие: количество жидкостных образований, их контуры, наличие капсулы, форма жидкостного скопления, эхогенность структуры жидкостного образования, ее однородность. 2.2.3. Общие положения проведения малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвукового исследования
При общей характеристике малоинвазивных технологий в медицине мы опирались на основные стандартные методики, классификации, показания и противопоказания, принятые большинством исследователей и методики одобренные Ассоциацией специалистов УЗ-диагностики в медицине [64, 99, 160, 227]. Все малоинвазивные манипуляции под УЗ-контролем подразделяются на две основные группы. 1. Пункционные: а) диагностические, где проводятся вмешательства по получению цитологического или гистологического тканевого материала, введение контраста для рентгенологического исследования; б) лечебные, где проводятся аспирация жидкостной фракции образований, введение склерозирующих веществ и биоактивных клеев, подведение к патологическому очагу устройств для термо- и криодеструкции, введение лекарственных веществ; в) смешанные, в этом случае используется термин «диапевтическая» манипуляция. Эти устройства вводятся в патологические или физиологические полости/протоки с дальнейшим введением лекарств, аспирацией содержимого и т.д.
Манипуляции осуществляются бригадой врачей, включая хирурга, врача УЗД и средний медперсонал. Регламентация работы основывается на приказе МЗ РФ №360 (2001г.). Весь процесс манипуляций состоит из двух этапов: проведение пункционного устройства в центр патологического очага и дальнейшее диагностическое или лечебное воздействие в зависимости от конкретной клинической задачи. Во время всех этих этапов крайне необходима надежная визуализация очага-мишени и инструмента (иглы, катетера и т.д.) для предупреждения травм органов и сосудов. Этим требованиям полностью со 56 ответствует метод УЗИ, работающий в режиме реального времени и «серой шкалы».
Метод необременителен для больных, не имеет лучевой нагрузки и присутствует в диагностических подразделениях практически всех типов ЛПУ. УЗИ, в отличие от других диагностических устройств, позволяет: - определить взаиморасположение органов с учетом их физиологического движения до и во время манипуляции; - выбрать оптимальную траекторию пункции по минимальному расстоянию до очага - мишени, или по наиболее безопасному пути движения пункционного устройства между жизненно важными структурами; - оценить весь процесс движения пункционной иглы в режиме реального времени; - определить эффективность манипуляции и, при необходимости, внести коррективы в процесс за минимальный промежуток времени; - оценить степень изменений в органах и тканях после совершения манипуляции в динамике.
В зависимости от расположения жидкостного образования и предлежащих анатомических структур использовалась прямая или косая траектории проведения пункционного устройства. Траекторию выбирали с помощью фиксирующего устройства пункционного датчика, основываясь на полученном векторе кратчайшего расстояния от передней брюшной стенки до патологического образования, минуя полые органы и сосуды.
Результаты лабораторных методов исследования больных с острым деструктивным панкреатитом, осложненным развитием жидкостных образований
Наблюдалась протеинурия преимущественно у больных с панкреатическим абсцессом - 53,1% пациентов основной группы и 43,5% - контрольной (р 0,05). Это можно объяснить возникновением ишемии коркового слоя почек. Повышение амилазы мочи примерно с одинаковой частотой встречается во всех группах.
УЗИ органов брюшной полости с прицельным исследованием поджелудочной железы и забрюшинного пространства позволяла оценить состояние поджелудочной железы, определить локализацию, а в некоторых случаях и характер жидкостного образования при ОДП. При проведении диапевтических малоинвазивных манипуляций в основной группе УЗИ позволяло оценить их эффективность. По данным М.В. Лазуткина [86] рекомендуется выполнять пункционное дренирование острых жидкостных скоплений объем которых более 50 мл.
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводилось по стандартизированному протоколу исследования. При получении ультразвукового изображения поджелудочной железы определяли и оценивали следующие признаки жидкостных образований: количество жидкостных образований, их контуры, наличие капсулы, форму, эхогенность структуры жидкостного образования, ее однородность. Эти признаки являются ведущими и наиболее клинически значимыми и информативными в ранней дифференциальной диагностике жидкостных образований при ОДП. Указанные показатели оценивались в баллах (таблица 14) (патент на изобретение №2428921 «Способ дифференциальной диагностики жидкостных образований, осложняющих течение острого деструктивного панкреатита»).
Внутренняя структура очага(включения) 30 (73,2) 24 (70,6) 3 (12,2) 6 (17,7) 7 (17,1) 3 (8,8) 1 (2,4) При анализе ультразвуковых признаков при острой ложной кисте множественные очаги, расположенные в различных отделах поджелудочной железы, определялись только у 9 пациентов (21,9%) основной группы и 6 пациентов (17,7%) - контрольной. Контуры очагов в большинстве случаев были ровные и четко визуализировались (70,7% и 67,6% в основной и контрольной группе соответственно), что связано с сохранностью ограничивающих полость стенок. В двух группах у 78,1% и 79,4% пациентов определялась капсула очага. Патологические образования имели либо округлую, либо овальную форму (51,2 и 43,9% соответственно в основной группе, 64,7 и 29,4% - в контрольной). В 75,6% выявлена гипо- или изоэхогенность очага у пациентов основной группы и у 82,3% пациентов контрольной группы. Включения различного характера в структуре очага определялись лишь у 11 и 9 пациентов двух групп соответственно. Как видно из таблицы 16, при осложнении ОДП в виде острого скопления жидкости (35 пациентов основной группы и 26 - контрольной), только в 2-х случаях (5,7%) в основной группе и 3-х (11,5%) - в контрольной визуализировались при УЗИ несколько жидкостных очагов, что свидетельствует об ограничении процесса в сальниковой сумке.
В таблице 17 представлено распределение больных с панкреатическим абсцессом (32 пациента основной группы и 23 - контрольной) по ультразвуковым признакам описания жидкостных образований, осложняющих течение ОДП. Таблица 17 - Распределение больных с панкреатическим абсцессом по ультразвуковым признакам описания жидкостных образований, осложняющих течение ОДП Количество балловУЗ- признак 1 абс. (%) 2абс. (%) 3 абс. (%) 4 абс. (%) основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа
Как видно из таблицы в группах больных с панкреатическим абсцессом количество патологических очагов в большинстве случаев ограничивалось одной полостью с жидкостным компонентом у 23 (71,9%) пациентов в основной группе и 17 (73,9%) в контрольной группе. Гнойное расплавление окружающих структур при панкреатическом абсцессе обуславливает появление нечетких и неровных контуров очага при УЗИ. При панкреатическом абсцессе форма жидкостного скопления в большинстве случаев неправильная (71,9 и 78,3% в двух группах), так как ткань железы и парапанкреатическая клетчатка подвергаются деструкции, а капсула очага утолщена (87,5 и 87,0%). В группе больных с панкреатическим абсцессом наблюдалась неоднородность очага при УЗИ (68,8 и 69,6% по данным основной и контрольной группы), в 75% случаев основной группы и 87% -контрольной внутренние включения были множественными и располагались беспорядочно.
У больных с панкреатическим абсцессом возникли определенные сложности при УЗИ. При присоединении инфекции в структуре инфильтрата появляются эхонегативные участки, содержащие эхогенную взвесь и дающие эффект дистального псевдоусиления, которые необходимо дифференцировать от петель кишечника в инфильтрате.
Определение числа трещин фаций аспирата у больных с острым деструктивным панкреатитом при развитии различных жидкостныхобразований
Ранняя дифференциальная диагностика жидкостных скоплений, осложняющих течение панкреонекроза позволяет своевременно начать адекватное лечение и, следовательно, улучшить результаты лечения этой группы пациентов. В настоящее время в широкой клинической практике разработаны и внедрены различные методы дренирующий хирургических вмешательств при панкреонекрозе и его осложнениях. Эти методы содержат различные доступы и технические аспекты наружного дренирования забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости. Наряду с оптимизацией традиционных методов и технических аспектов хирургических вмешательств миниинвазивные дренирующие операции во многом пополнили традиционное лечение на различных этапах больных с ОДП [108, 223]. Так, при патологическом очаге, в котором жидкий компонент доминирует над некротическим, целесообразно применение транскутанного дренирования, что позволяет вообще избежать или отстрочить время выполнения лапаротомии [31, 157].
На основании предложенного нами нового способа дифференциальной диагностики жидкостных образований, осложняющих течение ОДП был разработан способ раннего определения лечебной тактики при этой патологии (удостоверение на рационализаторское предложение №1928-10, выданное Курским государственным университетом «Способ раннего определения лечебной тактики при жидкостных образованиях, осложняющих течение ОДП, путем их ранней дифференциальной диагностики» от 15.06.10г.). При этом дифференциальная диагностика варианта жидкостного образования при ОДП (3-5 часов) позволяла обеспечить раннее определение лечебной тактики. Так, при остром скоплении жидкости показано консервативное лечение после пункции жидкостного образования, а при рефрактерности жидкостного скопления к проводимой терапии - перкутанное дренирование под контролем УЗИ; при острой ложной кисте - консервативное лечение и активное решение вопроса о перкутанном дренировании под контролем УЗИ в плановом порядке. В случае диагностики панкреатического абсцесса показано экстренное оперативное лечение (традиционное оперативное пособие или перкутанное дренирование под контролем УЗИ).
Способ осуществляется следующим образом. Больному с ОДП, осложненным жидкостным образованием, выполняют УЗИ. Полученные при оценке результатов УЗИ баллы суммируют. Затем проводят кристаллографическое исследование аспирата полученного при тонкоигольной пункции жидкостного образования под УЗИ. Для этого аспират наносят в виде 3-х капель (объем в каждой капле - 10 мкл) на предметное стекло, расположенное строго горизонтально. Каплю высушивают при температуре 20-25 градусов и относительной влажности 65-70% при минимальной подвижности окружающего воздуха. Известно, что в капле любой биологической жидкости, в процессе ее высыхания, происходит комплекс физических процессов. При дегидратации происходит перераспределение растворенных в ней компонентов по всей массе капли в соответствии с осмоонкотической активностью и формируется соответствующая кристаллографическая картина, структура которой зависит от характера биожидкости. При этом оценка данных кристаллографического исследования полученного препарата (фации) может быть проведена уже через 3-5 часов. Полученные при оценке результатов кристаллографического исследования баллы суммируют. Ранняя дифференциальная диагностика варианта жидкостного образования при ОДП (3-5 часов) позволяла обеспечить раннее определение лечебной тактики.
Пример конкретного выполнения. Больной П., поступил с диагнозом: «Острый деструктивный панкреатит». Проведено УЗИ органов брюшной полости, выявлено жидкостное скопление в области хвоста поджелудочной железы. Проведена тонкоигольная диагностическая пункция жидкостного скопления под контролем УЗИ с последующим исследованием кристаллографической картины полученного аспирата и дифференциальной оценкой по указанной выше диагностической схеме: получено, что сумма баллов ультразвуковых признаков составила 9 баллов (очаг единичный - 1 балл, контуры жидкостного образования четкие, ровные - 1 балл; капсула очага определяется - 2 балла; форма очага овальная - 1 балл, эхогенность очага снижена - 3 балла, без включений - 1 балл), кристаллографических - 4 балла (соотношение площади белковой зоны к общей площади фации составляет 0,3 - 1 балл; трещины располагаются радиально по всей площади фации - 1 балл; в зоне кристаллизации определяется участок другого цвета, занимающий мене 25% площади зоны кристаллизации - 2 балла). В результате использования сочетания бальной оценки ультразвуковых данных и кристаллографических признаков аспирата, полученного при тонкоигольной пункции под контролем УЗИ, был выставлен клинический диагноз «Острый деструктивный панкреатит. Острая ложная киста». Выполнено дренирование образования под контролем УЗИ в первые сутки. В динамике, при фистулографии жидкостного образования, цитологическом и микробиологическом исследовании аспирата диагноз подтвердился.
Больной Т., поступил в хирургическое отделение с диагнозом: «Острый деструктивный панкреатит». Пациенту было выполнено УЗИ органов брюшной полости и тонкоигольная диагностическая пункция жидкостных образований в проекции сальниковой сумки, тела и хвоста поджелудочной железы под УЗИ. Проведена бальная оценка варианта жидкостного осложнения ОДП по указанной выше схеме: получено, что сумма баллов ультразвуковых признаков составила 21 балл (очаги множественные - 3 балла, контуры жидкостных образований нечеткие, неровные - 4 балла; капсула определяется, утолщена - 3 балла; форма жидкостного образования неправильная - 4 балла; эхогенность очага неоднородная - 4 балла; внутренняя структура очага характеризуется наличием единичных, беспорядочно расположенных включений - 3 балла), кристаллографических критериев - 10 баллов (соотношение площади белковой зоны к общей площади фации составляет 0,8 - 3 балла; трещины расположены хаотично на площади, составляющей более 50% площади фации - 4 балла; в зоне кристаллизации имеется участок другого цвета, занимающий 45% площади зоны кристаллизации - 3 балла). На основании использования сочетания бальной оценки ультразвуковых данных и кристаллографических признаков аспирата, полученного при тонкоигольной пункции под контролем ультразвуковой томографии, был выставлен клинический диагноз «Острый деструктивный панкреатит. Панкреатический абсцесс». Больному выполнена операция через 7 часов от момента обращения за медицинской помощью: перкутанное мультифокальное крупнокалиберное дренирование гнойных очагов под контролем УЗТ. Диагноз подтвердился.