Введение к работе
і
'. Актуальность проблемы. Статистические и эпидемиологические ^-ідЙ'Дньїе последнего времени свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости ррком толстой кишки (Блохин Н. Н., 1981; Кныш В. И., Пророков В. В. и др., 1986; Симкина Е. С, 1987).
Радикальное хирургическое лечение злокачественных опухолей ободочной и прямой кишок остается основным и наиболее эффективным методом (Кныш В. И., 1985).
Расширение объема оперативных вмешательств, нарастание числа больных пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, увеличило количество осложнений после резекции толстой кишки. Среди них частыми и опасными являются парез, дисфункция кишечника, анастомозит, несостоятельность швов анастомоза (Родионов В. В. и др., 1982; Колесов А. 10., 1983; Марков И. Н., 1986).
Парез и динамическая кишечная непроходимость остаются наиболее частыми и серьезными осложнениями послеоперационного периода, их частота достигает 50 % (Нестеренко 10. А. и др., 1989).
Нарушение эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракти сопровождается не только парезом, но и антиперистальтикой, забросом содержимого кишечника в вышележащие отделы, переполнением желудка, нередко при этом отмечается рвота (Ряб-цев В. Г., Ярема И. В. и др., 1990). В некоторых случаях к возникновению непроходимости и антиперистальтики приводит анастомозит, который развивается после операций на ободочной и прямой кишке у 45 % больных (Аменина О. П. и др., 1980).
Наиболее тяжелым осложнением после резекции толстой кишки является несостоятельность швов анастомоза, частота которого колеблется от 3 до 69 %. Это осложнение в 64,5 % (Гаджиев Г. М., 1980) приводит к развитию послеоперационного перитонита, летальность при котором достигает 90% (Шуркалин Б. К., 1987).
Трудности диагностики этих осложнений обусловлены тем, что даже неосложненное течение послеоперационного периода сопровождается болями в животе, положительными симптомами раздражения брюшины, парезом кишечника. А введение обезболивающих средств, антибактериальная терапия, инфузионная терапия, направленная на нормализацию объема циркулирующей крови, коррекцию сдвигов кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, резко изменяют клиническую картину осложнений, затушовывая катастрофу в брюшной полости (Зыбина М. А, Коробко В. В., 1980; Ким С. Д., 1983; Блинничев Н. М., 1983).
Диагностика ранних осложнений после операций на толстой кишке осуществляется комплексным методом. Несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме, ряд вопросов до сих пор не получил удовлетворительного решения или является вовсе не изученным. В первую очередь это касается диаг-
ґ поетики нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки в первые дни после операции на ней.
Основным методом ранней диагностики несостоятельности швов анастомоза является рентгенологическое исследование с помощью ирригоскопии. Однако оно может быть применен*» только однократно и не ранее 3—7 суток после операции (Мушникова В. Н., Араб-линский В. М., Воробьев Г. И., Усков А. Г., 1984).
Методически легко выполнимым и высокоинформативным методом оценки состояния желудочно-кишечного тракта является радио-нуклидный метод с пероральным введением изотопа (Минаева О. Д. с соавт., 1984). Однако предоперационная подготовка, сама операция и особенности послеоперационного периода с нарушением моторики всего желудочно-кишечного тракта исключают возможность использовать пероральный прием нуклида для изучения состояния оперированной толстой кишки. В связи с этим нам представляется весьма актуальным и практически важным разработка других путей введения радиофармпрепаратов в желудочно-кишечный тракт с целью выявления ранних послеоперационных осложнений.
Цель и задачи работы. Целью настоящей работы является разработка безопасных и информативных методов радионуклидной диагностики ранних внутрибрюшных осложнений после резекции толстой кишки.
Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:
-
Разработать и апробировать методику введения радионуклида в кишку и динамического наблюдения за его местоположением.
-
Исследовать радионуклидными методами моторно-эвакуаторную функцию неоперированной толстой кишки и определить признаки ее нарушения в раннем послеоперационном периоде.
-
Изучить с помощью сцинтиграфии и радиометрии осложнения, связанные с нарушением моторно-эвакуаторной функции толстой кишки после операции на ней.
-
Установить сцинтиграфические и радиометрические критерии герметически межкишечного анастомоза и выхода нуклида за пределы кишки при нарушении целостности ее стенки.
-
Изучить сцинтиграфические признаки нарушения проходимости межкишечного анастомоза.
Научная новизна. Впервые для диагностики осложнений после операций на толстой кишке разработан и предложен комплекс радио-нуклидных исследований, что позволило с первых часов после операции на толстой кишке визуализировать ее моторно-эвакуаторную ^функцию, выявить нарушение проходимости анастомоза, контролировать его герметичность.
Разработана методика радиометрии брюшной полости переносными р—у — счетчиками для диагностики таких осложнений, как анастомозит, несостоятельность швов анастомоза на толстой кишке.
Разработана методика радиометрии отделяемого по дренажам, расположенных около анастомоза, для раннего выявления несостоятельности швов анастомоза на толстой кишке.
Определены сцинтиграфические критерии неосложненного раннего послеоперационного периода после резекции ободочной и прямой кишок, описаны признаки таких осложнений, как анастомозит, несостоятельность швов анастомоза. Определены основные этапы продвижения радионуклида по толстой кишке при гладком и осложненном раннем послеоперационном периоде, исследована зависимость временных параметров основных этапов движения нуклида по толстой кишке от характера операции.
Практическая значимость работы. Использование разработанных в работе радионуклидных методов позволяет существенно улучшить диагностику осложнений, наступающих в раннем послеоперационном периоде после операций на толстой кишке..
Предложенные методики позволяют наглядно визуализировать оперированную толстую кишку и объективно с высокой точностью оценивать ее функциональное состояние, а также проходимость и герметичность межкишечного анастомоза.
Простота и доступность разработанных радионуклидных методик допускают их использование практически в любом лечебном учреждении.
Реализация результатов работы. Разработанная радионуклид-ная методика диагностики ранних послеоперационных осложнений при операциях на толстой кишке постоянно используется в ЦВКГ им. А. А. Вишневского.
Материалы работы включены в педагогический процесс кафедры хирургии Военно-медицинского факультета при ЦИУВ.
Апробация работы. Материалы, основные положения и выводы работы доложены на конференциях ЦВКГ им. А. А. Вишневского, Института хирургии им. А. В. Вишневского.
Публикации. По теме- диссертации опубликовано три статьи, получено авторское свидетельство на изобретение № 1572520 МКИ-А-61-В6/00.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, включает 12 таблиц и 44 рисунка и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, публикаций и списка литературы из 108 наименований, в том числе 90 — отечественных и 18 иностранных авторов.