Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о характере, диагностике и методах хирургического лечения повреждений желчных протоков (обзор литературы) 10
1.1. Причины повреждений желчных протоков и их диагностика 10
1.2. Профилактика и методы лечения повреждений желчных протоков 20
Глава 2. Материал и методы 29
2.1. Методы исследования 35
Глава 3. Диагностика повреждения желчных протоков 37
3.1. Анализ результатов комплексного ультразвукового исследования и магнитно – резонансной томографии 38
3.2. Анализ результатов фистулохолангиографии, ЭРПХГ и ЧЧХ 44
3.3. Релапароскопия в диагностике повреждений желчных протоков 46
3.4. Показатели уровня цитокинов и процессов перекисного окисления липидов при повреждениях внепеченочных желчных протоков 49
Глава 4. Хирургическое лечение повреждений желчных протоков 56
4.1. Разработка способа формирования гепатикоеюноанастомоза 60
4.2. Разработка способа профилактики рубцового сужения гепатикоеюноанастомоза 61
4.3. Непосредственные результаты лечения больных с повреждениями желчных протоков 64
Заключение 78
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы 93
- Профилактика и методы лечения повреждений желчных протоков
- Анализ результатов комплексного ультразвукового исследования и магнитно – резонансной томографии
- Показатели уровня цитокинов и процессов перекисного окисления липидов при повреждениях внепеченочных желчных протоков
- Непосредственные результаты лечения больных с повреждениями желчных протоков
Профилактика и методы лечения повреждений желчных протоков
Ранение ВЖП различны как по характеру, так и по его последствиям и варьируют от небольшого желчеистечения до неизлечимых рубцовых стриктур ВЖП. Существуют различные классификации повреждений ВЖП. Э.И. Гальперин и соавт. (2004) [30] предложили классификацию рубцовой непроходимости желчных протоков, в которой рассматриваются вопросы этиологии, уровня поражения, степени сужений, протяженности поражения и клиническое течение. В 1998 г. Л.Е. Славин и И.В. Федоров (2009) [96] предложили классификацию, обобщающую механизмы возникновения «больших» повреждений ВЖП.
Классификация повреждений ВЖП важна для выявления наиболее типичных механизмов их возникновения и разработки методов профилактики таких повреждений.
Так, в зависимости от локализации различают ранение пузырного протока, внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков. В классификации H. Bismuth (2001) [129] выделяют 4 вида повреждений ВЖП в зависимости от протяженности сохраненной культи протока.
1-й тип – низкие повреждения с сохранением культи общего печеночного протока (ОПП) более 2 см
2-й тип – средний уровень повреждения, когда культя ОПП менее 2,0 см 3-й тип - высокое повреждение протоков, включая долевые, однако при сохраненном их слиянии.
4-тип - высокое повреждение протоков с разрушением области слияния и диастазом между долевыми протоками.
Наиболее полной, с клинической точки зрения, следует признать классификацию, предложенную S.M. Strasberg et all (1995) [184], в которой авторы предлагают выделить 5 видов повреждений.
В настоящее время известно несколько классификаций травм ВЖП, среди которых наиболее удобной является классификация A.J. McMahon et all (1995) [134]. Все травмы делают на большие и малые.
«Большая» травма протока характеризуется наличием хотя бы одного из ниже перечисленных повреждений:
- повреждение стенки протока более, чем на 25% его диаметра;
- пересечение общего печеночного или желчного протоков;
- иссечение фрагмента стенки протока;
- иссечение фрагмента протока. «Малая» травма желчного протока:
- повреждение стенки протока менее, чем на 25% его диаметра;
- повреждение стенки гепатикохоледоха в зоне впадения пузырного протока.
Приведенные выше классификации указывают на вид свежих повреждений, но не определяют выбор операции, что значительно снижает их ценность для практического хирурга.
К.И. Делибатов (2011) считает, что основным отличием «свежего» повреждения ВЖП от стриктуры ВЖП является отсутствие выраженного рубцового поражения тканей поврежденного протока [39].
В 2009 г. Э.И. Гальпериным [38] предложена классификация повреждений ВЖП. Предложенная классификация включает 3 важнейших признака:
Характер повреждения (Injury) -1; полное пересечение, иссечение, парциальное повреждение (краевое, термическое, клипирование).
Локализация (Localization) L; внепеченочное («+1», «+2»), внутрипеченочное («0», «-3»).
Хирург (Surgeon) - S; общий хирург - (Surgeon) - S; специализированный хирург - (Specialize surgeon) - SS.
Различают повреждения ВЖП, при которых вскрывают просвет протока и травмы, при которых проток полностью или частично захватывается зажимом или перевязывается либо клиппируется, либо используется электрокоагуляция его стенок вплоть до полной облитерации протока.
Хирургические вмешательства, выполняемые в связи с повреждениями ВЖП, отличаются технической сложностью и многообразием [10, 12, 52, 146]. Объем хирургического вмешательства и способ наиболее рационального и адекватного восстановления желчеоттока в большинстве наблюдений выбираются непосредственно во время операции после тщательной ревизии желчных протоков, определения уровня и протяженности их поражения, оценки состояния проксимального и дистального отделов желчных протоков [27, 29, 151]. Существенное значение для выбора объёма реконструктивной операции имеет также пересечение протока, диаметр протока и наличие изменений в его стенке. При выборе характера операции следует учитывать и локализацию повреждений ВПЖ.
В зависимости от локализации и характера повреждения ВЖП может быть выполнены следующие варианты операций: при частичном повреждении стенки ВЖП - глухое ушивание раны желчного протока, дренирование протока через место повреждения, формирование латеро -латерального билиодегистивного анастомоза с участком повреждения протока. При полном пересечении желчного протока: наложение холедохо -холедохеального анастомоза конец в конец, восстановление целостности протока на наружном дренаже в сочетании с пластикой его стенки, формирование термино - латерального билиодегистивного анастомоза с проксимальным концом протока, наружное дренирование проксимального конца пересеченного протока [67, 88, 91].
Хирургическая обработка раны стенки желчного протока, образовавшейся в результате отрыва пузырного протока, ранение стенки желчного протока и области устья пузырного протока или в любом другом месте протоковой системы, больших трудностей не представляют [66, 87, 89]. Такую рану чаще всего удается ушить, применяя либо непрерывный обвивной шов на атравматической игле, либо отдельные узловые швы. В настоящее время многие авторы предпочитают в такой ситуации использовать непрерывный обвывной шов с захлестом, что создает наибольшую герметичность в ушитой ране. При этом значительно улучшает результаты операции применение для ушивания раны желчного протока прецизионной техники шва и инертного шовного материала [107, 110, 117, 158].
Если нет возможности использовать для ушивания раны желчного протока современный шовный материал, а также при отсутствии абсолютной уверенности свободной проходимости дистального отдела желчного протока необходимо наружное дренирование желчного протока [167, 190]. Это возможно осуществить либо через рану стенки протока, либо через дополнительное отверстие в его стенке, сделанное выше или ниже предварительно ушитой раны стенки желчного протока. Наиболее оптимальным представляется возможность выполнения наружного дренирования желчного протока с выведением дистального конца дренажной трубки через ткани печени [21, 26, 45, 185]. К сожалению, операция наружного дренирования, выполняемая с использованием традиционной техники швов и инертных шовных материалов может сопровождаться развитием осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Среди осложнений ближайшего послеоперационного периода следует отметить развитие желчного перитонита и желчного свища, а в отдаленном послеоперационном периоде может сформироваться рубцовая стриктура желчного протока и образование лигатурного холедохолитиаза [188].
К.И. Делибатов (2011) [39] при лечении повреждения желчных протоков важное значение придает срокам его выявлении. При выявлении «свежей» травмы гепатикохоледоха или в раннем послеоперационном периоде – на 2 - 7 сутки выполнено 37 оперативных вмешательств, восстановительные операции выполнены 19 больным, пластика передней стенки холедоха у 9, у 5 сняты металлические клипсы с общего печеночного протока и у 5 больных - с иссечением холедоха наложен билиобилиарный анастомоз на Т - образном дренаже. В поздние сроки после повреждения ВЖП оперировали 70 (65,4%) больных. В послеоперационном периоде в 1,9% отмечали несостоятельность билиодегистивных анастомозов, печеночная недостаточность - 2,8%, кровотечение - у 1,9%, желчный перитонит - у 2,8%, холангит - 4,7% и т.д. При анализе послеоперационных осложнений при «свежей» травмы гепатикохоледоха как специфические и неспецифические осложнения было значительно меньше, чем при поздно выявленном повреждении - 21,6% и 35,7% соответственно. Особенно следует подчеркнуть наличие высокой частоты осложнений после билиобилиарных анастомозов и холедоходуоденостомии, составляющее 83,3% и 33,3% соответственно.
А.А. Кирилюк (2012) [47] у 87 пациентов с повреждением желчных протоков, которые в 72 (82,8%) были «свежими» и 15 (17,2%) сформированы постравматические стриктуры, выполняли 18 оперативных вмешательств. Восстановительные операции были выполнены 8 (6,8%) и реконструктивные – 79 (66,9%). В послеоперационном периоде имело место 41 (41,8%) осложнение у 87 больных, из них 35 (48,6%) у 72 больных со «свежими» повреждениями ВЖП у 6 (4%) у 15 больных - со сформированной стриктурой ВЖП.
Анализ результатов комплексного ультразвукового исследования и магнитно – резонансной томографии
Комплексное УЗИ для диагностики повреждений ВЖП были проведены 45 пациентам из 74. Необходимо отметить, что УЗИ позволяло установить не только предполагаемую локализацию повреждения ВЖП, но и осложнения, сопутствующие повреждению ОЖП (рис. 5, 6).
Очень важным моментом диагностического этапа у больных с повреждением желчных протоков является определение точного уровня повреждения, ее протяженность и степень дилятации внутрипеченочных желчных протоков. Характерным поздним УЗ – признаком при повреждениях ВЖП в 21 наблюдениях было расширение внутрипеченочных желчных протоков (рис. 7).
Для диагностики очагового поражения желчных протоков эффективно использовали УЗИ.
В процессе проведенного УЗИ у пациентов с повреждениями ВЖП позволило выявить УЗ - симптомы:
Наличие свободной жидкости в подпеченочном пространстве и/или в остальных отделах брюшной полости;
Гомогенный (желчь) или неоднородный с ангиперэхогенными включениями;
Наличие дилятации тонкой кишки с наличием нарушений моторно -перистальтической активности;
Возможное расширение гепатикохоледоха и внутрипеченочных желчных протоков и наличие включений.
Принципиальным являлось выявление при УЗИ двух синдромов: билиарной гипертензии и внутрибрюшных желчных затеков.
В 14 наблюдениях для выявления источника послеоперационного желчного перитонита (п=8) и желчеистечения (п=6) потребовалось проведение МРТ и МР - панкреатохолангиографии. Для уточнения уровня и характера повреждения проведена МРТ - холангиография (рис. 9).
Необходимо отметить, что точная диагностика уровня и характера повреждения желчевыводящих путей с определением длины интактного желчного протока определяет выбор способа хирургического пособия (ушивание протока, стентирование, гепатикоеюностомия и т.д.).
Диагностические возможности МРХГ у больных с повреждениями ВЖП соответствуют диагностическому потенциалу ЭРПХГ и ЧЧХГ. При этом методика легко выполнима, позволяет визуализировать протоки выше и ниже уровня повреждения, не требует особенных усилий от пациентов и лишена побочных эффектов и осложнений, что позволяет использовать ее при динамическом наблюдении (рис. 10).
При повреждениях ВЖП по данным МР – холангиографии определяется следующие симптомы: отсутствие сигнала от желчного протока на определенном протяжении как на проекционных МР – холангиограммах, так и на тонких срезах; «обрыв» просвета желчного протока на участке повреждения; расширение протоков выше места повреждения; истечение желчи.
Важным отличительным признаком механического повреждения ВЖП от термического (ожогового) и стриктуры является полное отсутствие сигнала (рис. 13).
Таким образом, УЗИ и МР – холангиография являются высокоинформативными методами диагностики характера, уровня и протяженности повреждения желчных протоков и возникших ее осложнений – желчеистечения, желчный перитонит, билома и билиарный цирроз печени.
Показатели уровня цитокинов и процессов перекисного окисления липидов при повреждениях внепеченочных желчных протоков
Цитокины - это группа гормоноподобных белков и пептидов, которые синтезируются и секретируются клетками иммунной системы и другими типами клеток. Цитокины регулируют развитие местных защитных реакций и могут служить причиной развития ряда патологических состояний [90].
Известно, что в результате механических, термических повреждений, а также нарушений кровообращения и иннервации в очаге поражения тканей наблюдается апоптоз клеток и некроз. В клетках, вовлеченных в процесс апоптоза ингибируется первоначальный этап функционирования цитокиновой системы - локальный синтез и действия самых ранних по времени цитокинов с пиком синтеза через 3 - 4 ч. В первую очередь, цитокины регулируют развитие местных защитных реакций в тканях с участием различных типов клеток крови, эндотелия, соединительной ткани и эпителиев. Ввиду анатомо - физиологических особенностей внепеченочных желчных протоков (кровоснабжение и иннервация), а также при их случайном повреждении (механическое, термическое и комбинированное) тонкостенных нерасширенных желчных протоков в зоне раны желчного протока развивается рубцовая ткань и рубцовая ее стриктура. Кроме этого, одной из причин развития рубцовой стриктуры желчных протоков считается наличие инфекции, а также раздражающее действие желчи. Необходимо отметить, что, казалось бы, изначально адаптированная и резистентная к повреждающему действию желчи слизистая желчных протоков не должна стать самой уязвимой точкой последующего развития грубой соединительной ткани. Тем не менее по неизвестным причинам именно в ране желчного протока в дальнейшем развивается рубцовая стриктура желчных протоков. Учитывая важное значение цитокинов и процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в поддержании гомеостаза, в том числе и клеток, участвующих в процессе заживления ран, нами были изучены некоторые показатели процессов ПОЛ и цитокинового статуса.
Для изучения особенностей цитокинового профиля и их влияния на процессе заживления раны общего желчного протока в 14 наблюдениях у больных со «свежими» повреждениями ВЖП были изучены показатели уровня провоспалительных цитокинов в плазме крови на 3 - 5 - 7 сутки послеоперационного периода (табл. 8).
В результате повреждений (механическое и термическое) желчных протоков в зоне раны желчного протока цитокинсинтезирующаяся активность клеток, желчных протоков и их способность воспринимать цитокиновые сигналы нарушены. В дальнейшем через 3 - 4 часа начинается постепенный усиленный локальный синтез цитокинов. До тех пор пока противовоспалительные цитокины уравновешивают действия провоспалительных, последние оказывают преимущественно положительное для организма действие, так как способствуют удалению из очага поражения продуктов распада тканей и микроорганизмов. Так, в первые 3 - суток после ранений желчных протоков, и ввиду особенностей иннервации и кровообращения желчного протока в зоне ранения и первичного воспаления, наблюдается повышенный локальный синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ 6 - 156,4±0,5 пг/мл, ФНО – 4,22±0,01 пг/мл). При этом провоспалительные цитокины ФНО, как активный индуктор апоптоза усугубляет течение заживления раневого процесса. Кроме этого ФНО при травме, активируя эндотелиальные клетки венул, повышает экспрессию межклеточной и сосудоклеточной адгезии на их поверхности и запускает цитокиновый каскад в очаге (ране желчного протока), где усиливает выработку активных форм кислорода, который усиливает местное тканевое повреждение. Подтверждением сказанного является значительное повышение содержание уровня МДА (3,80±0,04 ммоль/л). Ранение небогатого сосудами желчного протока сопровождается прогрессированием ишемии ее тканей и зоны повреждения (раны), повышением содержания продуктов ПОЛ в ране, которые дополнительно негативно влияют на функцию оставшихся сосудов желчного протока, вызывая спазм или их тромбоз (табл. 9).
У пациентов с поврежденном ВЖП наблюдалось значительное снижение показателей кровообращения в стенке желчного протока. Так, показатели максимального систолической скорости кровотока составило 16,30±0,08 см/сек и 9,80±0,06 см/сек, а минимально диастолическая – 8,10±0,08 см/сек и 6,80±0,10 см/сек.
Параллельно с этим уровень провоспалительных цитокинов на 5 сутки начинал критически повышаться. Так, уровень ИЛ - 6 составило 178,4±0,8 пг/мл, ФНО – 5,40±0,07 пг/мл, за счет повышения содержания продуктов ПОЛ (МДА – 4,10±0,05 ммоль/л). Таким образом, совокупность патологических процессов при ранениях ВЖП в дальнейшем служат причиной прорыва барьерной функции местного воспалительного очага с выходом провоспалительных цитокинов вместе с продуктами ПОЛ, распада тканей и микроорганизмов в кровяное русло. Патологический процесс и ее медиаторы из местного переходит в системный с вовлечением окружающих тканей и органов.
Необходимо отметить, что цитокин ФНО активно участвует в синтезе белков острой фазы воспаления гепатоцитами и усиливают выработку СРБ, тканевых прокоагулянтов клетками системы, мононуклеарных фагоцитов и эндотелия. Так, содержание белков острой фазы воспаления (СРБ, церуллоплазмин) четко коррелировали с повышением уровня ФНО (табл. 10).
Непосредственные результаты лечения больных с повреждениями желчных протоков
При выявлении «свежей» травмы гепатикохоледоха во время операции или в раннем послеоперационном периоде выполнено 41 оперативных вмешательств. При этом восстановительные операции были выполнены 18 -больным. Ушивание раны желчного протока – проведено 7 пациентам, у 5 были сняты металлические клипсы с общего печеночного протока, у 4 больных с иссечением холедоха наложен билиобилиарный анастомоз на Т -образном дренаже.
При выявлении во время операции иссечения части желчного протока с большим диастазным концов (более 20 мм) выполнены следующие вмешательства: у 9 больных гепаткиеюноанастомоз на изолированной по Ру – петле тощей кишки, у 5 – гепатикоеюноанастомоз по усовершенствованной методики клиники и у 4 - резекция желудка по Ру с формированием холедохоеюноанастомоза (рис. 31).
В 5 случаях при «свежей» травме желчных протоков, выявленные на 5 - 7 сутки был произведен гепатоеюноанастомоз по Брауну с СтД. Ещё в 2 случаях произведено эндоскопическое стентирование общего желчного протока (рис. 32).
В поздние сроки (более 10 суток) после повреждения желчных протоков оперированы 33 (44,6%) пациентов, из них у 5 повреждение протоков было в нашей клинике, 28 переведены из других стационаров Республики Таджикистан. В 11 наблюдениях при подозрении или выявлении ятрогенной травмы и желчного перитонита производилась экстренная релапаротомия, санация брюшной полости с наружным дренированием желчных протоков. Следующий этап лечения выполнялся через 4 - 8 недель после купирования перитонита и воспалительных изменений в желчных протоках (рис. 33).
Приводим клинический пример:
Больной М.Ш., 1933 года рождение, история болезни № 4419/420, был госпитализирован на стационарное лечение в ГКБ СМП г. Душанбе в эндо -хирургическое отделение 23.11.2015 г. с жалобами на выраженные боли в эпигастрии и в правом подреберье, сухость во рту, чувство тошноты, рвоты и общую слабость.
Диагноз при поступлении: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.
Из анамнеза: Считает себя больным около 2 лет когда после погрешности в диете появились боли в правом подреберье. Больному в 26.11.2015 г. выполнена плановая лапароскопическая холецистэктомия с дренированием подпечёночной области.
Послеоперационный период протекал тяжело. В динамике улучшения не наблюдалось. Общее состояние больного тяжелой степени тяжести. В сознании. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски, без высыпаний. Подкожная клетчатка развита слабо. Астенический тип телосложения. В легких выслушивается везикулярное дыхание. ЧДД 22 в мин. Температура тела 36,2С. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Артериальное давление 100/60 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен белым налётом. Живот симметричной формы. При пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Печень не выступает из - под края реберной дуги. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Перистальтика вялая. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стула не было. Дебит желчи по дренажу ежедневно составлял около 80 – 120 мл.
В 30.11.2015 г. состояние больного резко ухудшается. Появляются симптомы перитонита. Живот болезненный во всех отделов. Проведена контрольная УЗИ органов брюшной полости: Печень не увеличена, расширения желчных протоков нет. Холедох невизуализуруется. Желчный пузырь удален, в проекции ложа фиброз. Воротная вена 8 мм. В подпеченочном пространстве большое жидкостное скопление размерами 80х100 мм. Поджелудочная железа - эхогенность повышена. Селезенка без патологии. В малом тазу тоже большое количество скопления выпота. Учитывая большое количество отделяемого по дренажу и симптомов перитонита больной взят на релапоратомию.
При ревизии брюшной полости обнаружено около 1,5 литра мутной желчи с хлопьями фибрина. Подпеченочном пространстве выраженный рубцово-спаечный процесс. Ткани в области гепатодуоденальной зоны инфильтрированы. Острым и тупым путем выполнен висцеролиз. При дальнейшей ревизии обнаружено, что имеет место пристеночное ранение общего печеночного протока, уровень повреждения «0» по Гальперину. Желчь из раны общего печеночного протока попадает в подпечённом пространстве.
Учитывая общего состояние больного, степень эндотоксемии, наличие перитонита и сопутствующих заболеваний больному произведена наружное дренирование общего печеночного протока, тотальная назоинтестинальная интубация тонкого кишечника, санация и дренирования брюшной полости. Послеоперационный диагноз: Ятрогенное пристеночное повреждение общего печеночного протока, уровень повреждения «0» по Гальперину. Распространённый желчный перитонит. Неполный наружный функционирующий желчный свищ. Механическая желтуха. Печеночная недостаточность. Послеоперационный период протекал гладко. Общее состояние больной средней тяжести. В сознание.
Контрольные исследования: Анализ крови: Нв. - 130 г/л; Эр. - 4,55x10 12 г/л; Л. – 6x10 9 г/л; с/я. - 70%, л. - 19%, м. - 10%; СОЭ - 15 мм/час. Общий белок - 60 г/л; Прямая фракция билирубина – 32,6 мкмоль/л; АЛТ - 50 Ед/л; АСТ - 26 Ед/л; креатинин - 49 ммоль/л; мочевина – 6,90 ммоль/л.
УЗИ органов брюшной полости: Локальных жидкостных скоплений не выявлено .
Больному в 26.12.2015 г. проводена фистулохолангиография: - полный наружный желчный свищ. Дистальный отдел ВЖП не определяется (рис. 34).
Проводилась инфузионная и антибиотикотерапия. Дебит желчи по дренажу составлял около 1200 мл за сутки.
В удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение хирурга по месту жительства. Рекомендовано: пероральный прием желчи, уход за дренажом. Явка в клинику через 2-3 месяца для решения вопроса о проведении реконструктивной операции на желчных протоках.
Но больной и его родственники категорически отказались от повторной госпитализации и на повторную операцию. Дальнейшая судьба пациента не известна.
Особое внимание уделялось больным с гипербилирубинемией и холангитом. Учитывая тяжесть исходного состояния этих пациентов, на первом этапе лечения проводилась предоперационная подготовка, которая включала декомпрессию билиарного тракта путем выполнения ЧЧХ, (n=8), направленную на нормализацию функционального состояния печени, снижения уровни билирубина и гнойной интоксикации, а также профилактики кровотечения, инфекционных осложнений и лечении сопутствующей патологии.