Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное видение проблемы диагностики острого панреатита и роль цитохимических методов исследования в клинической практике (обзор литературы) 14
1.1. Вопросы патогенеза и диагностики острого панкреатита 14
1.2. Роль нейтрофильных лейкоцитов в развитии патологического процесса вообще и при остром панкреатите в частности .17
1.3. Значение НСТ-теста в клинической практике .24
1.4. Значение миелопероксидазы в клинической практике .31
1.5. Значение катионных белков в клинической практике 36
1.6. Значение щелочной фосфатазы в клинической практике .43
Глава 2. Материалы и методы исследований 49
2.1. Общая характеристика обследуемых больных .49
2.2. Клинико-лабораторные и аппаратные методы обследования больных
2.2.1. Клиническое обследование .53
2.2.2. Общелабораторные исследования .56
2.2.3. Биохимическое исследование крови .58
2.2.4. УЗИ органов брюшной полости .59
2.2.5. Эндоскопическое исследование .62
2.2.6. Банальное рентгенологическое исследование 63
2.2.7. Компьютерная томография 63
2.2.8. Видеолапароскопия .65
2.3. Цитохимические методы исследования нейтрофильных лейкоцитов .68
2.3.1. НАДФН-оксидаза 69
2.3.2. Миелопероксидаза .73
2.3.3. Катионные белки .75
2.3.4. Щелочная фосфатаза .78
2.4. Статистические методы исследования 79
Глава 3. Значения цитохимических показателей нейтрофильных лейкоцитов в динамике различных форм острого панкреатита 80
3.1. Показатели метаболической активности нейтрофилов в динамике отёчной формы острого панкреатита .81
3.2. Показатели метаболической активности нейтрофилов в динамике асептического панкреонекроза .95
3.3. Показатели метаболической активности нейтрофилов в динамике инфицированного панкреонекроза 113
Глава 4. Обсуждение результатов исследования .133
Выводы .144
Практические рекомендации .146
Список литературы .147
- Роль нейтрофильных лейкоцитов в развитии патологического процесса вообще и при остром панкреатите в частности
- Биохимическое исследование крови
- Цитохимические методы исследования нейтрофильных лейкоцитов
- Показатели метаболической активности нейтрофилов в динамике асептического панкреонекроза
Введение к работе
Актуальность исследования. Медико-биологическая и социально-экономическая значимость проблемы острого панкреатита обусловлена продолжающимся ростом заболеваемости (в настоящее время в России 38 случаев на 100000). Больные острым панкреатитом составляют 5-10% от общего количества пациентов хирургического профиля.
Острый панкреатит носит тяжёлый деструктивный характер у 15-
25% больных и сопровождается различными осложнениями – основной
причиной летального исхода. Летальность при панкреонекрозе крайне
высока и, по данным разных авторов, составляет 25-70%. Она обусловлена
инфицированием очагов деструкции у 80-90% больных. Гнойно-
септические осложнения сопровождаются значительными
диагностическими и лечебными проблемами, решение которых требует
больших материальных затрат [Лысенко М.В. и соавт., 2010].
Ранняя диагностика остаётся весьма сложной проблемой. Частота диагностических ошибок в хирургических стационарах составляет 4-15%. Госпитализация больных происходит в сроки свыше 24 часов. Необходимо стремиться уже на ранних сроках выделять отёчный и деструктивный панкреатит, т.к. летальность в первом случае – менее 2%, а во втором – 30% [Богданов С.Н., 2008].
Актуальнейшим вопросом на сегодняшний день является
определение тактики лечения, в том числе оптимизация сроков и объёма оперативного вмешательства. До сих пор спорными остаются критерии эффективности консервативной терапии, сроки и объём хирургического вмешательства. По мнению большинства специалистов консервативное лечение эффективно у 75-85% больных. Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии, нарастающей эндогенной интоксикации. Ранние операции на пике интоксикации и панкреатогенного
шока приводят к летальному исходу в ближайшем послеоперационном
периоде. Необоснованно длительная задержка хирургического лечения
способствует развитию гнойных осложнений, прогрессированию
панкреонекроза, интоксикации и полиорганной недостаточности.
Подавляющее большинство авторов считает, что оперативному
лечению подлежат только гнойные формы острого панкреатита [Пугаев
А.В., Ачкасов Е.Е., 2007; Буткевич А.Ц. и соавт., 2007], тоже самое
касается и доступа: лапаротомия по поводу ферментативного перитонита в
большинстве случаев считается необоснованной [Савельев В.С. и соавт.,
2008], однако своевременно этот переход процесса в поджелудочной
железе от отёка в деструкцию установить на основе имеющихся в нашем
распоряжении методов обследования больного проблематично. Ни один из
применяемых ныне методов диагностики острого панкреатита не является
специфичным и не отражает степени поражения поджелудочной железы.
Например, уровень -амилазы в крови может повышаться и при других
заболеваниях (мезентериальном тромбозе, перфоративной
гастродуоденальной язве), кроме того, этот показатель не влияет на прогноз острого панкреатита и не определяет показания к хирургическому вмешательству и развитие осложнений [Лысенко М.В. и соавт., 2010]. Данные УЗИ и КТ при поступлении могут быть ошибочными или малоинформативными вследствие ряда объективных и субъективных причин. Наряду с этим, наблюдаются случаи «стёртого» течения заболевания, когда практически нет клинических проявлений острого панкреатита, но заболевание диагностируется на основе данных УЗИ и показателей -амилазы. Или, наоборот, регистрируется типичная клиническая картина острого панкреатита, но диагноз не подтверждается доступными нам методами обследования больного. В таких случаях перед практическим врачом встаёт вопрос об определении тактики обследования и лечения подобных пациентов.
Таким образом, неуклонный рост заболеваемости острым
панкреатитом, особенно его деструктивными формами, высокая
летальность, появление современных методов диагностики и лечения,
дискутабельность лечебной тактики определяют необходимость
дальнейшего решения клинических проблем острого деструктивного панкреатита.
Поэтому основной задачей работы является изучение
дополнительных к распространенным методам диагностики острого панкреатита достоверных и недорогих способов, отражающих степень тяжести состояния больного, прогноз заболевания и определение оптимальных сроков оперативного вмешательства.
Всё вышеизложенное обусловило актуальность исследования, определило его цель и задачи.
Цель исследования: создать комплекс признаков для ранней диагностики угрожающих деструктивных процессов в поджелудочной железе на основе изучения цитохимических изменений нейтрофильных лейкоцитов.
Задачи исследования:
-
Прогнозировать степень поражения поджелудочной железы и дальнейшее течение острого панкреатита в зависимости от изменения активности ферментов (НАДФН-оксидаза, миелопероксидаза, щелочная фосфатаза) и содержания неферментных структур (катионные белки) нейтрофильных лейкоцитов.
-
Определить переход из отёчной формы острого панкреатита в деструктивную и оптимизировать тактику лечения в различные сроки развития острого панкреатита на основе изучения изменений метаболической активности периферических нейтрофилов.
-
Оценить связь между показателями общеклинического обследования (лейкоцитоз, нейтрофилёз, данные лучевых методов диагностики) и
цитохимическими изменениями нейтрофильных лейкоцитов у больных
различными формами острого панкреатита.
4. Оценить информативность цитохимических показателей
нейтрофильных лейкоцитов в оценке тяжести течения и прогнозе острого
панкреатита.
Новизна исследования
Впервые изучены цитохимические показатели нейтрофильных лейкоцитов в комплексе с показателями общеклинических исследований (лейкоцитоз, нейтрофилёз, данные УЗИ) в динамике острого панкреатита с целью выявления развития деструктивных процессов и гнойно-септических осложнений в поджелудочной железе и окружающих тканях в ранние сроки при отсутствии клинических проявлений и изменений показателей доступных лабораторных и аппаратных методов исследования и оптимизации тактики лечения в плане перехода от консервативной терапии к оперативному пособию.
Теоретическая значимость исследования
Теоретическая значимость работы заключается в расширении представлений об особенностях состояния важнейших компонентов микробицидной системы и показателей функционально-метаболической активности лейкоцитов (щелочная фосфатаза, катионный белок, миелопероксидаза, спонтанный и индуцированный НСТ-тест) при остром панкреатите на различных этапах развития заболевания.
Практическая значимость исследования
Практическая значимость работы связана с выявлением
диагностически значимых параметров функционирования компонентов микробицидной системы и показателей функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов и их использованием в дифференциальной диагностике различных вариантов течения острого панкреатита, а также прогнозирования развития осложнений и
оптимизации лечебной тактики. Это нашло применение в работе хирургических отделений краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи (МУЗ КГК БСМП).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 196 страницах, состоит из введения, 4 основных глав, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающего 181 источник, в том числе 146 - отечественных и 35 - иностранных авторов, приложений; содержит 9 таблиц и иллюстрирована 56 рисунками.
Роль нейтрофильных лейкоцитов в развитии патологического процесса вообще и при остром панкреатите в частности
Популяция нейтрофильных лейкоцитов является основным звеном противоинфекционной защиты организма. Нейтрофилы происходят от плюрипотентной стволовой клетки. На конечных стадиях гемопоэза появляются клетки с различными морфологическими признаками. Первая распознаваемая клетка-предшественник - миелобласт, за ней следует промиелоцит, который, эволюционируя, обретает классические лизосомные гранулы, называемые первичными. Первичная гранула содержит ферменты гидролазу, эластазу, миелопероксидазу и неферментные катионные белки. Промиелоцит делится с образованием миелоцита – клетки, ответственной за синтез специфических (вторичных) гранул, содержащих такие уникальные вещества, как лактоферрин, белки, связывающие витамин Biz и, вероятно, цитохром b, гистаминазу, а также рецепторы для некоторых хемоаттрактантов и факторов (промотеры), усиливающих адгезию. Вторичные гранулы не содержат кислые гидролазы, а следовательно, не относятся к классическим лизосомам. Они легко высвобождаются во внеклеточное пространство, а их мобилизация, вероятно, необходима для модуляции воспаления. На терминальных стадиях воспаления деления клеток не происходит, но клетка через стадию метамиелоцита переходит в стадию нейтрофила с ядром в форме «колбаски». Как только гранулоцит созревает, ядро приобретает сегментарную конфигурацию.
При тяжело протекающих острых бактериальных инфекциях в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов чётко визуализируются структуры, получившие название токсических грануляций. Они представляют собой незрелые или аномально окрашивающиеся азурофильные гранулы. Кроме того, обнаруживаются так называемые тельца Доэля - цитоплазматические включения, являющиеся, вероятно, фрагментами эндоплазматического ретикулума. При острых бактериальных инфекциях также часто фиксируются крупные нейтрофильные вакуоли, сформированные в процессе пиноцитоза (интернализации мембраны).
В течение длительного периода времени нейтрофилы считались гомогенной клеточной популяцией. Однако в процессе изучения их функций выяснилось, что речь идёт о гетерогенном пуле. Проведённые относительно недавно, исследования с помощью моноклональных антител позволили распознать лишь субпопуляцию зрелых нейтрофильных лейкоцитов. Значение же гетерогенности нейтрофилов остаётся невыясненным до последнего времени.
Мобилизация лейкоцитов из костного мозга и поступление их в кровь осуществляется в нестимулированном состоянии с помощью специфических сигналов, включающих интерлейкин-1 (эндогенный пироген) или С3е комплемент. В норме около 90% пула нейтрофильных лейкоцитов находится в костном мозге, 2-3% - в циркулирующей крови, оставшиеся 7-8% – в тканях. Нейтрофилы периферической крови наличествуют в виде двух составляющих: маргинальный (краевой) пул, который прикрепляется к клеткам эндотелия, и свободно циркулирующий пул. В ответ на один из хемотаксических тканевых стимулов (компонент комплемента С5а, производный арахидоновой кислоты лейкотриен В4, продукт бактериального происхождения М-формилметиониллейцилфенилаланин) адгезивность нейтрофильных лейкоцитов возрастает и циркулирующие клетки агрегируют на эндотелии. Процесс миграции в ткани или диапедез подразумевает перемещение нейтрофилов через слой посткапиллярных эндотелиальных клеток, чьи открытые стыки между рядом расположенными клетками способствуют продвижению лейкоцитов. Ответные реакции эндотелия, в частности, расширение сосудов и увеличение их проницаемости вследствие усиления кровотока обусловлены воздействием анафилатоксина и сосудорасширяющих факторов (брадикинин и простагландины Е и I). У здоровых взрослых людей подавляющая часть нейтрофильных лейкоцитов выводится из организма за счёт миграции через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. В норме нейтрофилы циркулируют в крови относительно непродолжительное время, их период полужизни составляет 6 7 часов. Нейтрофилы фагоцитируют патогенные агенты, которые
соответствующим образом опсонируются. Фагоцитоз характеризуется
значительным потреблением кислорода и активацией
гексозомонофосфатного шунта. Никотинамидадениндинуклеотида фосфат-оксидаза (НАДФН-оксидаза) активируется через сложную систему ферментов, включающую цитохром b и флавопротеины, генерируя токсические производные кислорода (перекись водорода и гидроксильные радикалы) [Heeringa P. et al., 2005].
В очаге воспаления нейтрофильные лейкоциты осуществляют лизис некротических тканей, трансформируя их в гнойный экссудат, очищающий повреждённый участок от нежизнеспособных тканей и микроорганизмов [Пальцев М.А., Аничков Н.М., 2001; Faurschou M., Borregaard N., 2003; Alptekin N.O. et al., 2005]. Наряду с этим есть сведения, указывающие на способность активированных нейтрофильных лейкоцитов вызывать повреждение тканей и оказывать отрицательное влияние на развитие патологических процессов [Kassirer M. et al., 1999; Tralau T. et al., 2004]. Функционально-метаболический потенциал нейтрофилов обуславливает выраженность воспалительной реакции как асептического характера, так и развивающейся в ответ на проникновение в организм инфекционных агентов [Козлов И.Г. и соавт., 2002]. Нарушение целостности тканей провоцирует активацию нейтрофилов, что сопровождается реорганизацией метаболизма, стимуляцией хемокинеза и фагоцитоза, а также выработкой активных форм кислорода [Schratzberger P. et al., 1996; Клебанов Г.И., Владимиров Ю.А., 1999]. Данные процессы направлены на уничтожение инфекционных агентов и патологически изменённых клеток [Falanga A. еt al., 2000]. Однако в состоянии гиперактивации нейтрофильные лейкоциты способны повреждать не затронутую патологическим процессом ткань [Hoffmeyer MR. et al., 2000; Ikeda Y. et al., 2001; Assimakopoulos S.F. et al., 2004; Sener G. et al., 2004].
И нейтрофильные гранулоциты, и продукты их секреции являются важнейшими компонентами воспаления, в том числе и в поджелудочной железе. Роль этих клеток в патогенезе острого панкреатита весьма существенна. Нейтрофильные лейкоциты являются источником медиаторов воспаления, включая цитокины, а также токсичных продуктов, таких как радикалы кислорода и лизосомальные ферменты.
Нейтрофилы чрезвычайно чувствительны к стимулирующим воздействиям и быстро мигрируют в очаг. В отличие от других клеток, они хорошо адаптируются к гипоксии и могут осуществлять многие характерные для них физиологические функции в условиях гипоксии и даже анабиоза [Маянский А.Н. и соавт., 1999; Mehta J. et al., 1989]. Местная деструкция тканей вследствие повреждения приводит к локальному протеолизу белков и появлению пептидов, являющихся хемоаттрактантами для нейтрофильных лейкоцитов. Установлено значительное (в 10-15 раз) увеличение количества нейтрофильных гранулоцитов в зоне ишемии в первые сутки. Их скопления формируют демаркационную зону между живой и некротизированной тканью, развитие которой достигает максимума на 2-4-ые сутки [Амосова Е.Н. и соавт., 1999; Потапнев М.П., 1995; Сыркин А.Л., 1998; Barron H.V. et al., 2000]. Активированные нейтрофилы во время респираторного взрыва генерируют супероксид, образующийся при участии их собственной НАДФ зависимой флавопротеиновой оксидазы. Одновременно с этим образуются гидроген пероксид, синглентный кислород, перекись водорода, гипохлорная кислота, и гидроксильный радикал, которые обладают сильным повреждающим действием. Эти метаболиты, освобождаясь в зоне ишемии, провоцируют альтерацию и некроз окружающих тканей [Амосова Е.Н. и соавт., 1999; Mehta J. et al., 1989].
Биохимическое исследование крови
Общий анализ крови осуществляли посредством оптической микроскопии. Исследовали уровень лейкоцитов, за норму принимая значения 3,5 – 10,0 х 109/л. Подсчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа в модификации В.К. Островского (2003 г.): ЛИИ = (Мл+Пл+Ю+П+С)/(М+Л+Э+Б), где: Мл – миелоциты, Пл – плазматические клетки, Ю – юные нейтрофилы, П – палочкоядерные нейтрофилы, С – сегментоядерные нейтрофилы, М – моноциты, Л – лимфоциты, Э – эозинофилы. Нормальными являются значения 1,6 + 0,5 у.е.
Изменения, обнаруживаемые в общем анализе крови, являются довольно однотипными и характеризуются в различной степени выраженным лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом, лимфопенией, моноцитопенией и эозинофилией. При наиболее тяжёлых формах острого панкреатита высокий лейкоцитоз сопровождается резким сдвигом формулы влево. При этом палочкоядерные лейкоциты составляют 30-40% и более, появляются метамиелоциты, миелоциты, плазматические клетки, токсическая зернистость нейтрофилов с анизоцитозом и пойкилоцитозом [Костюченко А.Л. и соавт., 2000; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004]. Однако тяжёлые формы заболевания сопровождаются выраженным угнетением иммунной системы, что проявляется лейкопенией у 41,7% больных [Лысенко М.В. и соавт., 2010]. Необходимо заметить, что ЛИИ не всегда коррелирует с клиническими признаками эндогенной интоксикации при деструктивном панкреатите, поскольку базируется на факторах иммунитета, который при данном заболевании подавлен. Кроме того, значение ЛИИ во многом зависит от качества подсчёта лейкоцитарной формулы, и малейшая ошибка при её вычислении может значительно исказить реальную картину тяжести эндотоксикоза [Островский В.К. и соавт., 2003; Nanimen E.F., 1998]. Поэтому, по мнению большинства авторов, лабораторная диагностика острого панкреатита должна рассматриваться как убедительное свидетельство в пользу данного заболевания, но не может служить определяющим диагностическим тестом [Богданов С.Н., 2000; Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004; Rau B. Et al., 1998].
В наших же исследованиях лейкоцитоз был характерен при деструктивной форме заболевания для 73% больных, а при отёчной – для 50% пациентов (см. рис. 2.2.2.1).
Общий анализ мочи выполняли путём оптической микроскопии с определением -амилазы (диастазы), принимая за норму значения до 380 Е/л. Данный показатель также не являлся показательным, превышая норму лишь у 33% больных деструктивным панкреатитом и у 18% - отёчной формой заболевания. 2.2.3. Биохимическое исследование крови
Биохимическое исследование сыворотки крови выполнялось на аппарате «Cobas Mirl» и включало, в первую очередь, исследование уровня -амилазы и фракций билирубина. Нормальные значения -амилазы в сыворотке крови составляют до 90 Е/л, билирубина 5 – 20 мкмоль/л (прямого - 0,8 – 4,3 мкмоль/л, непрямого - 3,4 – 17,1 мкмоль/л).
Связь между острым панкреатитом и повышенным содержанием амилазы в сыворотке крови впервые была выявлена R. Elman ещё в 1929 году. Данный метод остаётся одним из наиболее распространённых тестов диагностики острого панкреатита и в настоящее время. Вместе с тем, по литературным данным, у 20% пациентов с «острым животом» отмечается повышенный уровень -амилазы в сыворотке крови. При этом у 25% из них диагностируется непанкреатическая абдоминальная патология (перфоративная гастродуоденальная язва, острый холецистит, острая кишечная непроходимость, окклюзия мезентериальных сосудов). С другой стороны, у 19% больных острым панкреатитом отмечается нормальная концентрация -амилазы сыворотки крови при поступлении в стационар. При этом острый панкреатит с нормальными концентрациями -амилазы сыворотки – преимущественно алкогольного происхождения [Зубрицкий В.Ф. с соавт.]. В исследовании, проведённом R. Pezzilii с соавторами в 1993 году, концентрация -амилазы сыворотки не коррелировала с тяжестью острого панкреатита. Более того, зачастую наблюдалась обратная взаимосвязь тяжести заболевания и уровня амилаземии: при панкреонекрозе – нормальная или незначительно увеличенная концентрация -амилазы. В связи с этим данный критерий в диагностике панкреонекроза следует, по-видимому, считать малоинформативным [Lankisch P.G. et al., 1999].
В наших исследованиях гиперамилаземия фиксировалась в 79% случаев у больных деструктивными формами острого панкреатита и в 90% случаев у пациентов с отёчным панкреатитом. Кроме того, у больных тяжёлым панкреонекрозом изучались активность липазы, показатели свёртывающей системы (в том числе фибриноген), а также маркеры системной воспалительной реакции (С-реактивный белок и прокальцитониновый тест). Однако, значения их резко изменяются уже при крайне тяжёлом состоянии пациента, поэтому дифференциально-диагностическая и прогностическая ценность их на ранних этапах развития заболевания низка.
Всем больным острым панкреатитом осуществлялось УЗИ органов брюшной полости. Для этого использовали аппараты: «Aloka SSD 3500» и «Aloka SSD 500» фирмы «Aloka» (Япония), «Sonoline G 50» фирмы «Siemens» (Германия), «Philips HD 7» и «Philips HD 11» фирмы «Philips» (Германия) с мультичастотными датчиками 3,5, 5 и 7,5 МГц. Исследования проводились от момента поступления больных с различными интервалами (при тяжёлом течении заболевания - до суток). При ультразвуковом сканировании выявлялись следующие признаки, характерные для острого панкреатита.
Цитохимические методы исследования нейтрофильных лейкоцитов
Содержание катионных белков при асептическом панкреонекрозе в динамике Таким образом, анализируя данные, полученные при изучении щелочной фосфатазы и неферментных катионных белков, мы подтверждаем ранее высказанные мысли о более поздней активации кислороднезависимых механизмов метаболической активности нейтрофилов, а также более длительной их активности.
Для иллюстрации значения изучения цитохимических показателей нейтрофилов приведём клинический пример.
Больной М. 27 лет доставлен в МБУЗ КГК БСМП бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом: перфоративная гастродуоденальная язва через 2 часа от начала заболевания. При поступлении жалобы на очень сильные боли по всему животу, тошноту, трёхкратную рвоту желудочным содержимым, временно приносящую облегчение. Заболел внезапно, накануне отмечает употребление алкоголя. Из хронических заболеваний – токсический гепатит. При осмотре: состояние больного тяжёлое, кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски, температура тела 36,60С. Пульс 80 в минуту, АД 120 и 80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот симметричный, в акте дыхания не участвует. При пальпации живот напряжён, болезненен во всех отделах, где сомнительны симптомы раздражения брюшины нет. Печень, селезёнка, жёлчный пузырь не пальпируются. Перистальтика обычная. Перкуторно – кишечный звук над всеми отделами. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание не нарушено.
Больной обследован в условиях приёмного покоя. ОАК: эритроциты 4,2х1012/л; гемоглобин 133 г/л; лейкоциты 12,1х109/л. Биохимическое исследование крови: общий билирубин 12,8 мкмоль/л; прямой билирубин 3,6 мкмоль/л; непрямой билирубин 9,2 мкмоль/л; мочевина 3,8 ммоль/л; креатинин 95 мкмоль/л; АСТ 117 ЕД/л; АЛТ 130 ЕД/л; -амилаза 536,0 Е/л.
Общий анализ мочи без особенностей. УЗИ органов брюшной полости: печень размерами 140 мм (правая доля), 50 мм (левая доля), эхоструктура диффузно неоднородная; жёлчный пузырь гомогенный, признаков деструкции нет; холедох не расширен; поджелудочная железа: головка 27 мм, тело 18 мм, хвост 28 мм, эхогенность повышена, эхоструктура неоднородная, контуры неровные; в сальниковой сумке и в брюшной полости свободной жидкости нет. Рентгенография брюшной полости: свободного газа нет. ЭФГДС: признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3 ст., эзофагит, эрозивный гастрит, признаки патологии панкреатобилиарной зоны.
По результатам обследования в условиях приёмного покоя установлен диагноз: перитонит неясной этиологии.
Больному выполнена ДВЛС. Интраоперационная картина: париетальная брюшина гиперемирована с бляшками стеатонекроза. По фланкам до 50 мл серозно-геморрагического выпота. Кишечные петли вздуты. В области передней стенки желудка – инфильтрация сальника. В подпечёночном пространстве 50-70 мл гнойного выпота. Заключение: признаки гнойного перитонита в верхнем этаже брюшной полости; нельзя исключить прикрытую перфоративную язву ДПК или острый некротизирующий панкреатит. По результатам ДВЛС принято решение выполнить лапаротомию с ревизией брюшной полости.
В брюшной полости во всех отделах 300 мл мутного серозного выпота без запаха. Имеется парапанкреатический инфильтрат, который распространяется на забрюшинную клетчатку боковых каналов и корень брыжейки тонкой кишки. Вскрыта сальниковая сумка – выделилось до 50 мл мутного серозного содержимого без запаха. Поджелудочная железа плотная с очагами стеатонекроза. Паранефральная клетчатка слева имбибирована мутным серозно-геморрагическим выпотом. Произведена абдоминизация поджелудочной железы. Операция закончена дренированием сальниковой сумки и брюшной полости. Послеоперационный диагноз: острый некротизирующий панкреатит, оментобурсит, разлитой серозно фибринозный перитонит. Изучена метаболическая активность нейтрофилов периферической крови: НСТ сп. - 7% ФПК; НСТ ст. – 16% ФПК; КМ – 2,29 ед.; СЦИ ЩФ – 0,64 ед., иФАН – 1,0 ед.; СЦИ КБ – 0,09 ед.; СЦИ МП – 1,32 ед., иМПАН – 0,82 ед.
Проанализировав данные исследования, получаем следующие результаты: % ФПК в спонтанном и стимулированном НСТ-тестах снижен в 2 раза, активность миелопероксидазы – в 2,2 раза, содержание катионных белков - в 16 раз! Всё это свидетельствует о наличии существенного воспаления. Значение иМПАН (0,52 ед.) соответствует наличию деструктивных процессов в организме. Однако активность резервной НАДФН-оксидазы остаётся более, чем в 2 раза выше кинетической (КМ составил 2,29), что указывает на сохранение резервных возможностей иммунной системы и вероятный благоприятный исход заболевания. Результаты дальнейшего изучения цитохимических показателей нейтрофилов представлены в рисунках 3.2.9, 3.2.10, 3.2.11.
Показатели метаболической активности нейтрофилов в динамике асептического панкреонекроза
Активность щелочной фосфатазы при стерильном панкреонекрозе высока уже при поступлении больных в стационар (СЦИ в 1,38 раза превышает норму, составляя в среднем 2,07 ед.). В первые сутки после операции отмечается его рост до 2,34 ед., что вновь подтверждает реакцию организма на операционный стресс. В дальнейшем активность щелочной фосфатазы постепенно плавно снижается, однако, к моменту выписки нормы не достигает (СЦИ 1,9 ед.), что свидетельствует о длительной мобилизации данного фермента и длительной его активности при развитии патологического процесса. Факт литического снижения СЦИ ЩФ в процессе лечения указывает на благоприятное течение заболевания и на отсутствие развития возможных осложнений. иФАН при поступлении составил 0,07 ед., что однозначно свидетельствует о возможном наличии деструктивного процесса (показатель укладывается в значения от 0,8 до -0,2 ед.). После оперативного пособия иФАН ещё более снижается, достигая отрицательных значений (-0,05 ед.), вновь отражая реакцию организма на операционный стресс. Однако, уже через сутки наблюдается рост показателя иФАН, который продолжается на протяжении всего последующего лечения, стремясь к положительным значениям. Это вновь свидетельствует о благоприятном развитии заболевания и отсутствии его осложнений.
СЦИ щелочной фосфатазы у больных инфицированным панкреонекрозом, составляет 1,4 ед. при поступлении в стационар, что укладывается в пределы допустимой нормы. За первые сутки она возрастает до 3,43 ед., превышая норму в 2,3 раза. В дальнейшем, в первые двое суток после выполненной операции отмечаются незначительные колебания СЦИ ЩФ в пределах от 3,56 до 3,46 ед. Но уже к концу третьих суток вновь регистрируется подъём данного показателя до 3,94 ед. (в 2,6 раза выше нормы). Подобное поведение щелочной фосфатазы расценивается как проявление крайне неблагоприятных событий, происходящих в поражённом органе и окружающих его тканях. Изменения активности щелочной фосфатазы соответствуют изменениям НАДФН-оксидазы и миелопероксидазы во временном аспекте. И вновь напомним, что клинических проявлений ухудшения состояния больного нет, как нет изменений в результатах лабораторных и аппаратных исследований. И только на 5-ые сутки интраоперационно находятся подтверждения нашим исследованиям. После четвёртых суток наблюдается сохранение плато значений СЦИ ЩФ, продолжающееся до смерти больного. Индекс фосфатазной активности нейтрофилов уже к концу первых суток лечения соответствует наличию деструктивных процессов в организме. После операции иФАН остаётся приближенным к -1 на протяжении всего лечения, что свидетельствует о выраженной несомненной деструкции, не имеющей тенденции к разрешению. Обратим внимание, что операция, выполненная на фоне снижения значений иФАН, т. е., на фоне развития неблагоприятных событий в поражённом органе и окружающих тканях (ещё не проявившихся клинически) не имеет успеха. Совершенно очевидно было ожидать неблагоприятного исхода и операции и течения болезни в целом, что и нашло подтверждение в дальнейшем.
При изучении содержания неферментных катионных белков при отёчном панкреатите регистрируется определённое изменение СЦИ в процессе лечения (от 0,79 ед. в начале заболевания до 1,02 ед. к моменту выписки). В первый день лечения значения СЦИ статистически достоверно ниже контрольной группы (p 0,005) и остаются таковыми на протяжении пяти дней терапии. К 6-ым суткам наблюдается достоверное повышение содержания катионных белков. Однако при всём этом данный показатель на протяжении болезни остаётся ниже нормы в среднем в 1,5 раза Данные результаты свидетельствуют в пользу отсутствия деструктивных процессов в поражённом органе и окружающих тканях.
Содержание неферментных катионных белков при стерильном некротизирующем панкреатите низкое от момента поступления больных и на протяжении всего периода лечения, составляя от 0,71 до 0,96 ед. В динамике не наблюдается резких подъёмов или спадов СЦИ КБ, отмечается лишь слабая тенденция к росту данного показателя в процессе лечения. В группе больных инфицированным панкреонекрозом содержание неферментных катионных белков на протяжении всего заболевания невысоко. После операции отмечается ещё большее снижение его, а в дальнейшем – прогрессивное снижение, что расценивается, как невозможность макроорганизма противостоять патологическому процессу, т.е. полное угнетение потенциальных возможностей иммунной системы. Клинически данное состояние проявляется сепсисом с исходом в смерть.
Результаты проведённых исследований свидетельствуют о высокой дифференциально-диагностической и прогностической роли цитохимических методов исследования нейтрофильных лейкоцитов периферической крови при обследовании больных острым панкреатитом. Простота исследования, невысокая себестоимость и достаточная информативность позволяют рекомендовать его применение при обследовании больных острым панкреатитом, начиная с момента поступления в стационар и на протяжении всего лечения. Это позволит, наряду с общепринятыми клинико-лабораторными и аппаратными методами диагностики, своевременно выявить развитие гнойных осложнений заболевания и оптимизировать тактику лечения.