Введение к работе
Актуальность проблеїш. За последние два десятилетия убедительно показано, что хирургическая патология является причиной нарушений в системе гемостаза, которые, в основном, протекают по типу хронической формы диссемгашровашюго внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови, прогрессирующего в связи с операционной травмой (В.П.Скипетров,1978; 3.С.Барка-га.., 1988; И.!И.Нздирадзе,1990). Н" представляют исключ ния и ущемленные грыжи живота, хирургические вмешательства по поводу которых в 18,5 - 26,6% случаев сопровождаются нарушениями в коагуляциокнолитической системе организма (КСО).
Особенно актуально изучение данного вопроса у тучных больных, ибо известно, что нарушение обмена вешеств при оясірзнии и соответствующие биохимические изменения во внутренней среде организма являются важнейшим риск-фактором в генезп расстройств КСО.
Диагностика тромбогекоррагичэских осложнении у оперированных больных в основном опирается на данные клинических, ксагу-лологических и радноизотопных исследований, которые, однако, кэ лишены определешшх недостатков. В частности, коагудологическое исследование, носит функциональна!: характер к его результаты отражают только изменения биохитжчаских показателей венозной іфови, а радиоизотопное, несмотря на то, что является структурным г этодом, нз дает полноценной картины микроциркуляторных нарушений.
Известные на сегодняшни день методи специфическое и несгоцифической профилактаїж тромбогеморрагических осложнений НЄ ЯВЛЯЮТСЯ ДОСТЗТОЧЯО bJiJeKTHBHHMtl (ОСОбеПНО иеспецнфичоскке). Так, широко применяемая пред - и послеоперационная мини-доз-
- 4 -' ная гепаринизация только снижает частоту указанных осложнений, поскольку подкожное введение мини-доз гепарина за 2-12 часов до операции не способствует созданию оптимальной равномерной концентрации антикоагулянте, а послеоперационное .введение гепаркна оказывается запоздалым, так как тканевый тромбоплас-тан обладает молниеносным действием. Исходя из вышоизложен- ного, патогенетіг-'оскй обоснованным следует считать введение гепарина непосредственно в ходе операции, что, по всей видимости, должно обеспечивать гладкое течение послеоперационного периода (без трочбогеморрагических осложнений).
Цель и задачи работы. Целью настоящей работы явилось доказательство существования тромбогеморрагического синдрома (ТГО) с немощью функциональных и структурных методов иссле-дованиг ксо у тучныг больных с ущемленными грыжами живота, доказателъсио возникновения, и лрогресейрования тромба «гар-рзгических осложнений соответственно при 'плановых и экстренных грыжесечениях, изучение патогенеза послеоперационных осложнений и выработка эффективного пути их профилактики.
Для достижения етой цели были поставлены следующие задачи:
-
изучить КСО'у тучных больных со свободными и ущемленными грыжами кивота в динамике (до, во время и на 1-3-5-7-е сутки после операции) с использованием клинического, коагуло-логичаского, радаоизотопного и биомикросяопического методов исследования; . . . " ,'
-
изучить и оценить эффективность интра-+послеоперацион-ной гепаринизации при плановых и экстренных операциях по поводу грва аиврте у тучных Сольпыж. '. ' , . ;';'
Научная вешдаы р«Зоаи С Шйщьв .кочплоксного_ функци-ональЕо-стріктурного' .итедедовазия "...впэрааа:
установлено наличие хронически текущего ТГС у тучных больных с ущемленньам 'грижами живота, прогрессирующего з связи с хирургическим вмешательством;
установлено високая диагностическая ценность бульварной биомикроскопки в комплексном исследовании КСО у тучкнк Сольних с грыжами живота;
'- доказана вэдутпая роль коагуляционнолитических нарушешгй в патогенезе послеоперационных сердечно-сосудистых, легочншс и почечных осложнений у тучных больных с гркзамя кивота;
- разработан и предложен эффективный метод специфической
профілактики гсоагуляциониолиткчесхск нарушений у оперируемых
. тучных больных с грыяэми кивота - шпра-+послеопераиионЕая
гепаркпизация, -которая обеспечивает гладкое (без трокбо^емор-рынчэасих осложнений) течение послеоперационного периода.
Практическая ценность. Применение в диагностичэсксм. комплексе, наряду с клиническим, коагулологическим и радио-изотопным методами, булъбарной биоміясроскопки. дает возмся-' ность'объективно и исчерпывающе сцогшть патогенез послесперэ-ционных осло-кенпй у тучных больных с. грыжймя кивота ' и обосновать необходимость профилактического ' применения гопарина.
Ввэдешга во время операции внутривзішо капельпо индивидуализированной дозы гепарина, учитывающей вес и возраст больпогб, наличие сопутствующих заболезаинй, масштаб и даяітольїюсть операции, вкупе с послеоперационной подкоиюй шшя-дозшй гепаринизанией позволяет обеспечить гладісое Чбез тромбогеморрагических осложнений) течение послеоперационного пері:ода.
' Апрсбацзя работа» Апробация диссертационной работа
- 6 -состоялась на . расширенном заседании кафедры хирургии педиатрического факультета 'ТГМИ.
Материалы по теме диссертации доложены на конференциях молодых медиков Гру :ш (Бакуриани,1987,1988,1989,1990,1991), съезде хирургов Закавказья (Ереван, 1988), международном симпозиуме реаниматологов (Тбилиси,1990).
Публикации. Ito tl-мє диссертации опубликовано 9 работ и атюрмлено рационализаторское предложение.
Внодрепие в практику. Комплекс диагностических методоз исследования КСО (клинический, коагулоло'Г'ический, радиоизотопный и бис!Яшроскот:чес::;Ж) и методика специфической профилактики (интра-+послеспоращюнная гепаринизация) коагуляционнолитичес-ккх нарушения у тучних больных при грыжах живота внедрены и "спольз"йтся на каї^едро хирургии педиатрического факультета ТГМИ, в хирургических отделениях Республиканской Центральной клинической больницы и її городской клинической больницы г.Тбилиси.
Основные положения, впносише на защиту:
-
Структурно-функциональные доказательства возникновения л развития ТГС у тучных больных при грыжесечениях.
-
I.пользование бульбарной бисмикроскогага в. качестве экспресс-метода диагностики ТГС у тучных больных с грыжами кивота. . "
-
Метод интра -+послеопарационной гепяртюпрофилактики тромбог^чорр&гических ослоышкий у тучных больных при грыже- сечениях. '
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 111 Сі'раішцат машинопис я. Состоит ие следующих разделов: введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсух-