Введение к работе
Актуальность проблемы
Рост заболеваемости кишечными инфекциями в последние годы поставил эту проблему в разряд особо актуальных, что связано с увеличением частоты тяжелых форм инфекций, сопровождающихся развитием различных осложнений. Это обусловлено резким ухудшением социально-экономических, экологических условий и падением уровня жизни населения. Наряду с повышением заболеваемости кишечными инфекциями, отмечается значительное увеличение летальности, в том числе, вследствие развития различных хирургических осложнений инфекционных заболеваний (Шувалова Е.П. и соавт.,1997). По данным авторов, в последние годы число умерших при кишечных инфекционных заболеваниях возросло в 10 раз и составляет около 7%. Значительное место среди причин летальных исходов занимают острый аппендицит, гнойный мезоаденит, флегмонозно-некротический энтероколит, перфорация и токсическая дилятация кишечника (Ющук Н.Д. и соавт.,1997).
Своевременная диагностика этих состояний остается перешитой до настоящего времени задачей, обусловленной отсутствием патопгомоничных симптомов деструкции стенки полых органов и лимфатических узлов, стертой и атипичной клинической картиной, а также несовершенством инструментального диагностического алгоритма и сложностью организационных мероприятий (Покровский В.И. и соавт.,1975; Караваев Н.С., 1986; Wiklander О.Д964). Вследствие этого, больные оперируются на фоне разлитого перитонита, который при кишечных инфекционных заболеваниях характеризуется быстрым нарастанием тяжелой интоксикации, обусловленной как гнойным воспалением брюшины, так и массивным поступлением в системный кровоток токсинов возбудителей кишечных инфекций, что способствует развитию полиорганной недостаточности в ранние сроки.
Непосредственные результаты лечения этих больных остаются неудовлетворительными. Послеоперационная летальность при перитоните на фоне кишечных инфекционных заболеваний превышает таковую при «обычном» перитоните на 35 - 40%, достигая 70 - 87% (Вахидов В.В., 1978; Гуща А.Л. и Караваев Н.С., 1981; Лисицын К.М., Ревской А.К., 1988; Головин С.В.,1988). Это во многом объясняется тяжестью состояния больного, запоздалой диагностикой, неправильной хирургической тактикой, ошибками в определении объема оперативного вмешательства.
Далеки от окончательного решения вопросы хирургического лечения различных осложнений кишечных инфекций. Если при обсуждении лечебной тактики острого аппендицита и перфорации кишки в литературе имеется некоторая схожесть мнений (Войновский Е.А. и Ревской А.К., 1995), то хирургическая тактика при флегмонозно-некротическом энтероколите и токсической дилятации кишечника ;овершенно не определена и литературные источники, посвященные этим троблемам, имеют описательно-констатирующий характер. В связи с этим, вопросы шагностики и хирургического лечения перитонита на фоне острых кишечных
инфекционных заболеваний являются актуальными, нуждаются в дальнеш разработке.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечен больных острыми кишечными инфекциями, осложненными перитонитом.
Для реализации этой цели решались следующие задачи:
1.Определить частоту развития и особенности клинического течен перитонита при острых кишечных инфекциях (сальмонеллезе, дизентері псевдотуберкулезе, иерсиниозе).
2.Разработать диагностический алгоритм перитонита у больных с остры: кишечными инфекциями с использоваїшем клинических, лабораторных инструментальных методов исследования.
3.Исследовать особенности клинико-бактериологической динамики серозне перитонита на фоне кишечных инфекций путем лапароскопии.
4.Разработать хирургическую тактику при перитоните, обусловлена деструкцией кишечной стенки инфекционного генеза.
5.Оценить эффективность эндолимфатического способа введен антибиотиков при лечении перитонита на фоне кишечных инфекций.
Научная новизна исследования:
На основании детального анализа обширного клинического материа проведена комплексная работа по определению частоты развития перитонита больных кишечными инфекциями. Разработан диагностический алгоритм і раннему выявлению перитонита, определена рациональная консервативная терап и хирургическая тактика при лечении серозного и гнойного перитонита.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Гнойный перитонит является тяжелым осложнением острых кишечні инфекционных заболеваний, требующим неотложного применения комплек организационных, диагностических и лечебных мероприятий.
2. Лапароскопия является наиболее эффективным методом диагностиі причины перитонита, позволяющим наметить оптимальную лечебную тактику план хирургического вмешательства. Лапароскопические вмешательства щ серозном и некоторых формах гнойного перитонита могут быть окончательны!* видами хирургического пособия и способствуют значительному снижению урош хирургической агрессии без ущерба радикальности
3.Комплексное хирургическое лечение больных с гнойным перитонитої включающее в себя как лапароскопические, так и традиционные вмешательст позволяет снизить послеоперационную летальность до 19,1 %.
Практическая ценность работы:
1. Разработан диагностический алгоритм обследования больных острый їсишечньїми инфекциями с клиническими проявлениями перитонита. Обосновш диагностическая и лечебная тактика, применяемая к этим больным.
2.Предложена медикаментозная инфузионная терапия при острых кишечных инфекционных заболеваниях, сопровождающихся симптомами перитонита, определена ее дифференциально-диагностическая значимость
З.Опргделены показания и противопоказания к применению эндовидеохирургических методов диагностики и лечения у больных гнойным перитонитом на фоне кишечных инфекций.
4.Разработана рациональная хирургическая тактика у больных острыми кишечными инфекционными заболеваниями, приведшими к развитию деструкции стенки полых органов и лимфатических узлов, явившихся причиной гнойного перитонита.
Реализация работы и её апробация:
Основные положения работы и результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАЛО (2001.), на заседании хирургического общества Пирогова 2000г., на научно-практической конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (2001) и на заседании проблемной комиссии по хирургии СПб МАЛО (2001).
Полученные результаты применяются на практике в инфекционно -хирургическом отделении городской клинической больницы №30 им СП. Боткина, Республиканской клинической больнице МЗ Татарстана, внедрены в преподавательскую деятельность кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАЛО.
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Структура и объем работы: