Введение к работе
Актуальность проблемы. Травматическое повреждение головного зга - одна из важнейших проблем медицины, интерес к которой фаняется в течение многих лет и особенно возрос в последние ш. Во воем мире отмечается неуклонный рост черепно-мозговых шм (ЧІЛ1), в мирнее время составляющих до 30/J всех травм. ЧМТ ае наблюдается в возрасте от 20 до 50 лет, т.е. в пэриод наи-іьшей трудоспособности, в 1,5 раза чаще у мужчин, чем у женщин.
После ЧМТ чащз наблюдаются стойкие органо-функциональные снилої поражения нервной системы, приводящие к социально-трудовой задаптации (Подгорная А.Я., 1954; Лившиц Л.Я., Краснов Ю.П., Юі Мартиросян В.В., Бабиян СМ., 1976; Мерцалов B.C., 1989). неизученной проблемой остается отдаленный период ЧМТ, когда поо-длительного светлого промежутка появчяется многообразный оимп-локомплекс. Многоуровневое поражение центральной нервной оисте-при ЧМТ проявляется, в чаотности, формированием эпилептогенных »гов (ЭО) и развитием пооттравг.атической эпилепсии (ПЭ). Шого-зленные литературные данные с достаточной убедительностью сви-гельствуют, что имеется определенная закономерность в сроках пзления ПЭ. Статистические данные о частоте ПЭ противоречивы -за отсутствия единых критериев в определении тяжастр травмы, роли в возникновении эпилепопи, времени появления первых прио-юв и их последующаго исчезновения или возобновления в позднем эиоде, характера припадков. Показано, что 1ГЭ развивается в 10-)% олучаев после ЧМТ (Розе Ф.Я., 1945; Коровин A.M., 1954; йокоЙ В.А., 1961; Бирючков Ю.В., І97І; Meirowsky А..И., 1982; ;hea J.R., 1986 я др.).
Вопросы хирургического лечения ПЭ в течение последних десяти-гий изучались многими авторами (Земская А.Г. и соавт., 1975-Ю; Зотов D.B., 1970-1980; Месцалов B.C., 1980-1990; Угрюмов і. И соавт., 1964-1976; Nadvornik P.et al.,1970-1976 И др.).
С накоплением теоретических данных и практического опыта xnpypj чес:сих вмешательств при ПЭ. с развитием нейрохирургии и клинич< кой нейрофизиологии, хирургическое лечение этих больных и связг ные с ними вопросы не только не потеряло своей актуальности, н< и требует решенкя новых сложных задач ;i представляет важную ме; цинскую и социальную проблему.
Проблема хирургического лечения больных о ПЭ подразделяв.а на две основные подпроблемы: проблему точной топической диагно< тики ЭО и проблему выбора наиболее оптимальных методов и такти) оперативных вмешательств.
Задачи точной топической диагностики ЭО и детального анали: ьпилептических систем в настоящее время требуют комплексного ш хо^а к решению диагностических проблем. Подобный подход подрез; мевает последовательное и сочетакное применение неврологически: клиняко-аейрофизиологических, нейрорентгенологических, компьют* них и иных слециада.их методов клинического иооледования больні как в предоперационном периоде, так и в ходе нейрохирургически: оперативных вмзшательотв.
Недостаточная эффективность таких операций, как декомпресс] ная трепанация черепа, шейная сиыпатактомия, денервация.кароти; ного синуса и т.д., предпринимавшихся по поводу ПЭ, привела к : му, что они были вскоре оставлены. Более успешными оказались ш пытгя удаления>или разрушения участка коры головного мозга, о і торого при судорожном припадке начинается эпилептический разрд: С этой целью примэняли иссечение пораженной части коры, алкого. зацию эпилептогенной зоны, подкоркозое пересечение пирамидных і гей, коагуляцию сосудов в эпилептогенной эонэ, стереотакоичесю вмешательства на подкорковых узлах и пр. Но даже и наиболее раї цроотраг-шные из этих вмешательств все же не оправдала возложеі ных на них надежд (Арендт А.А., 1950, 1961; Лэйбзон Н.Д., 1954
55, 1961; Угршоз В.М. и соавт., 1964, 1967, 1970; Месхил Н.Ш., 71, 1976: Walker А.Е. et al., 1963; Jennett В. et el., 1973; Ьег г., 1974 и др.). А такой матод хирургического лечения, как рциальная каллозотомия, крайне редко применялся для хирургичэо-го лечения больных с фармакорезистентнкми формами ПЭ (Апинио А. И соавт., 1989; Bogen J.E. et al., 1362).
Вышеизложенное подчеркивает актуальность проблемы ПЭ и дикту-1 необходимость разработки и усовершенствования методов диагнос-ки и микрохирургического лечения.
Цель_и_задачд исоледован^л Целью настоящей работы явплооь гучшение диагностики и микрохирургического лечения больных о сттравматической эпилепсией.
При этом были поставлены следующие задачи:
-
определить оптямальный комплеко диагноотЕческах методов больных посттравматйческой эпилепсией;
-
провести анализ информативности компьютерной и магнитно-зонансной томографии в диагностике травматичеокой болезни голового мозга, протекающей о эпилептическими припадками;
-
определить показания к выбору хирургического метода лоче-я больных о посттравматйческой эпилепслей;
-
изучить анатомо-топографячеокие взаимоотношения мозолисто-> тела о окружающих образований для усовершенствования методики крохирургичеокой каллозотомии;
-
усовершенствовать методику удаления коркового эпилептоген-іго очага обычными и ультразвуковыми хирургичеокими инотрумен-ми.
Ца^чнад новизна* С микрохирургической точки зрения изучены іаимоотношения мозолистого тела о окруавюшими структурами. На новании этих данных выбран оптимальный подход к мозолиотсму те-' для ультразвуковой парциальной каллозотомия. Предложен- кога-
леко Диагностических методов, на основании которого производите, точная топическая диагностика' эпилептогенного очага. Произведені клинико-томографическое сопостаьлзние при ре зличных "формах и сті днях травматической болезни головного мозга, протекашвй о зпилі тьческими припайками. Усовершенствованы четодики парциальной ка, лозотомии и удаления коркового эпилептогенного очага с дальней» поэтажной пластикой твердой мозговой оболочки и черепа. Вперв-з парциальная каллозотокия широко применена у больных о посттравм тической эпилепсией.
Практическая ценность. Разработана и внедрена в практику неї ро^огичьского и нейрохирургического отделений больницы методика комплексного исследования больных о ПЭ. включавши электрофазио. гичіскоє и нейрорентгенологическое обследования. Она позволяет с ределлть характер ч уровень поражения головного мозга, произвести точную топическую диагностику ЭО. Разработаны показания к хирургическому , лечению вольных с ПЭ. Усовершенствованная методика микрохирургического вмешательства способствует удалению коркової ЭО с одномоментным восстановлением целостности юзгових оболоче* и черепа. Предложенный метод ультразвукового расоечения мозолиоі го тела улучшает результаты оперативного лечения больных.о ПЭ.
Внедрение в. практику.,. Основные положения данной работы внеді ны в практическую работу нейрохирургического и неврологического отделзкий больницы им. С.Б.Боткина, в педагогическую деятельнооі в виде лекпий и семинаров на кафедре нейрохирургии Центрального института усовершенствования врачей.
^робаляд дабозд. Основные положения диооертации изложены не
межкафедральной научно-практической конференция ЦИУВ в марте
1992 г.; '
в виг<* лекционных занятий на кафедре нейрохирургии ЦИУВ в І99І-І992 гг.;
- 5-совместной научной конференции кафедры нейрохирургии и группы " її ЦИУВ и отделения функциональной и отараотакоачеокой нейрохи-гаи НИИ нейрохирургии им. акад. Н.К.Бурденко РАШ 19.II.92 г. Публикации.!, По теме диссертации опубликованы 3 печатные ра-і. Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения. 0.бъ.ем и, CTpjjjTiRg ЕР&ЗІЧЩІЩ-- Диооертеция изложена на 199 шицах машинописного текота, ооотоит из введения, пяти глав, аэчения, выводов, практических рекомендаций, указателя литера-(, в котором приводится 282 источника, из них 144 отечествен-и 138 иностранных авторов и приложения. Содержит 92 рисунка таблиц.