Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 28
2.1. Характеристика клинических наблюдений 28
2.2. Методы исследования 48
Глава 3. Диагностика повреждений глотки и пищевода при ранениях шеи 58
3.1. Диагностика у первично поступивших пациентов 58
3.2. Диагностика у переведенных пациентов 76
Глава 4. Хирургическое лечение ранений глотки и пищевода 87
4.1. Хирургическая тактика и объем вмешательств у первично поступивших пациентов 87
4.2. Хирургическая тактика и объем вмешательств у пациентов, переведенных из других лечебных учреждений 121
Глава 5. Течение послеоперационного периода. диагностика и лечение осложнений 128
5.1. Осложнения у пациентов с пропущенными ранениями глотки и пищевода 132
5.2. Осложнения у пациентов с диагностированными ранениями глотки и пищевода 148
Заключение 173
Выводы 199
Практические рекомендации 201
Список сокращений 204
Список литературы 206
- Характеристика клинических наблюдений
- Диагностика у переведенных пациентов
- Хирургическая тактика и объем вмешательств у пациентов, переведенных из других лечебных учреждений
- Осложнения у пациентов с диагностированными ранениями глотки и пищевода
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема диагностики и хирургического лечения ранений глотки и пищевода занимает особое место в неотложной хирургии. Ни при каких других ранениях внутренних структур шеи не возникает так много диагностических ошибок. По данным М.М. Абакумова (2013), А.А. Завражнова (2005) более чем у 25% пациентов с ранениями глотки и пищевода отсутствую какие-либо клинические признаки.
В настоящее время нет единого мнения о необходимости оперативного вмешательства при ранениях шеи. D.M.Alterman (2012), S.C.Bagheri (2008) и многие другие авторы придерживаются избирательной хирургической тактики.
Однако, из сводных данных литературы, охватывающих более 700 наблюдений, следует, что эта тактика привела к летальности в 2,5% случаев за счет не диагностированных повреждений артерий шеи и пищевода. [Абакумов М.М. (2013), Зельдин Э.Я. (2016), Сотниченко А.Б. (2003)].
Вопрос об объеме оперативного лечения также остается дискутабельным. L. Michel et al. (1981) показали, что при одном дренировании дефекта пищевода летальность составляет 43%, а при сочетании ушивания дефекта пищевода с дренированием отмечается снижение летальности до 11%
Позднее выявление проникающего характера ранения глотки и пищевода обуславливает высокую частоту развития инфекционных осложнений: флегмона глубоких клетчаточных пространств шеи, медиастинит, сепсис. [Быков В.П. (2011), Завражнов А.А. (2005), Зенгер В.Г. (2007)].
Летальность при флегмонах шеи и гнойном медиастините составляет
19,1%-29%. Основными причинами смерти являются сепсис, инфекционно-
септический шок и полиорганная недостаточность вследствие
прогрессирующего течения гнойных осложнений, а также аррозионное
массивное кровотечение из сосудов шеи и средостения [Быков В.П. с соавт.
(2011), Плаксин С.А. (2007)].
Таким образом, усовершенствование диагностической тактики и оптимизация хирургического лечения в зависимости от характера ранения глотки и пищевода являются актуальной научно-практической задачей.
Цель исследования
Усовершенствование лечебно-диагностической тактики при
повреждениях глотки и пищевода у пациентов с ранениями шеи.
Задачи исследования
1. Изучить частоту ранений глотки и пищевода при изолированных и сочетанных ранениях шеи, частоту сочетаний ранений глотки и пищевода с повреждениями других органов и сосудов шеи.
-
Оценить возможности различных методов диагностики ранений глотки и пищевода.
-
Оптимизировать хирургическое лечение пострадавших с ранениями глотки и пищевода в зависимости от вида ранения.
-
Изучить течение послеоперационного периода, структуру осложнений, оценить возможности различных методов их диагностики и усовершенствовать хирургическое лечение.
Научная новизна
На основании многофакторного анализа большого числа наблюдений изучена частота повреждений глотки и пищевода при изолированных и сочетанных ранениях шеи.
Проведена оценка эффективности различных методов диагностики ранений глотки и пищевода, применяемых в настоящее время.
Оптимизирована хирургическая тактика у пострадавших с
повреждениями глотки и пищевода при ранениях шеи с учетом характера повреждений.
Изучены послеоперационные осложнения у большого количества пострадавших с повреждениями глотки и пищевода при изолированных и сочетанных ранениях шеи, усовершенствована их диагностика и хирургическая тактика.
Практическая значимость
На основании изучения клинических признаков и данных комплекса методов исследования разработана диагностическая тактика у пострадавших с повреждениями глотки и пищевода при изолированных и сочетанных ранениях шеи в зависимости от тяжести их состояния. Разработанный комплекс методов диагностики обеспечил возможность своевременного выявления повреждений глотки и пищевода при ранениях шеи.
Оптимизирована хирургическая тактика у пострадавших с
повреждениями глотки и пищевода при ранениях шеи, а также при их
сочетании с повреждениями других органов шеи и других анатомических
областей. Разработаны показания для использования мышечных
аутотрансплантатов с целью укрепления линии швов на глотке и пищеводе. Рассмотрены варианты лечения обширных раневых дефектов глотки, пищевода и окружающих тканей.
Изучено течение послеоперационного периода, структура осложнений, проведена оценка возможностей различных методов их диагностики, усовершенствовано хирургическое лечение, определены показания для повторных оперативных вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Ранения глотки и пищевода характеризуются сложностью диагностики, в связи с чем в неспециализированных хирургических отделениях они часто не выявляются своевременно.
-
Диагностика ранений глотки и пищевода, а также их осложнений при позднем выявлении, должна носить комплексный характер и включать клинические, лучевые и инструментальные методы исследования.
3. Хирургическая тактика определяется видом ранения, сочетанием
ранений глотки и пищевода с ранениями воздухоносных путей, сосудов шеи,
других анатомических областей, а также наличием осложнений.
4. Среди осложнений ранений глотки и пищевода наиболее частыми и
тяжелыми являются гнойные осложнения вследствие их несвоевременной
диагностики или несостоятельности швов.
Личный вклад соискателя
Автором диссертации проведен ретроспективный и проспективный анализ 217 пациентов с повреждениями глотки и пищевода при ранениях шеи. Создана база данных и проведена ее статистическая обработка.
Автор непосредственно участвовал в диагностике пострадавших с повреждениями глотки и пищевода при ранениях шеи, определял лечебную тактику и оперировал пострадавших.
Апробация работы
Основные положения работы были представлены на Всероссийском
форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010г), XVIII
межрегиональной научно-практической конференции памяти акад. Н.Н.
Бурденко (Пенза, 2012г), III международном конгрессе «Актуальные
направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург,
2013г), V конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная
помощь» (Москва, 2013г), IV международном конгрессе «Актуальные
направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург,
2014г), XII съезде хирургов России «Актуальные вопросы хирургии» (Ростов-
на-Дону, 2015г), Всероссийской научно-практической конференции,
посвященной 85-летию кафедры и клиники военно-полевой хирургии ВМедА
им.С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2016г.), межведомственной научно-
практической конференции «Актуальные вопросы клинической хирургии»
(Москва 2016г.), научно-практической конференции «Новые технологии в
скорой и неотложной медицинской помощи» (Суздаль, 2016г.), Всероссийском
конгрессе с международным участием: к 115-ой годовщине 1-го Съезда
хирургов России (Москва, 2016г.), VII международном конгрессе «Актуальные
направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2017г).
Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамках заседания Проблемно-плановой комиссии №2 «Заболевания и повреждения груди» НИИ СП им.Н.В.Склифосовского 26 декабря 2017г.
Публикации
По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение
Разработанные положения внедрены в практику диагностических и клинических подразделений НИИ СП им.Н.В.Склифосовского.
Объем и структура диссертации
Характеристика клинических наблюдений
Набор клинического материала осуществлен на базе НИИ СП им. Н.В.Склифосовского г. Москвы. За период с 1992 по 2014 год в институт поступило 5015 больных с ранениями шеи, из них 217 человек (4,3%) с ранениями глотки и пищевода (рис. 1). При этом 185 пострадавших поступили непосредственно в институт, а 32 были переведены из других стационаров.
На рис. 1 показано распределение пациентов с ранениями глотки и пищевода по годам, из которого видно, что пик ранений приходился на 1995 г.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблицах 1 и 2. Подавляющее большинство пострадавших – это мужчины (88,5%). Средний возраст раненых – 37 лет.
Наиболее частой причиной повреждений глотки и пищевода - в 152 наблюдениях (70%) - являлась криминогенная травма (табл. 3). При этом у большинства - 136 пациентов (89,5%) – имели место колото-резаные ранения, нанесенные в основном ножом (в одном случае - осколком бутылки, в другом – шампуром и в третьем – отверткой). У 16 человек (10,5%) были огнестрельные ранения: 13 получены из боевого оружия, 1 - из дробового, 1 – из травматического и одно ранение осколочное.
Повреждения глотки и пищевода при ранениях шеи в результате суицидальных попыток отмечены у 47 пациентов (21,7%). При этом у 46 из них это колото-резаные ранения, нанесенные ножом, а в одном случае - огнестрельное дробовое ранение.
У 12 пациентов (5,5%) были бытовые травмы, среди которых также преобладали колото-резаные ранения (8). Из них 7 пациентов получили травмы стеклом при падении, у одного пострадавшего имело место случайное сквозное ранение глотки стрелой из спортивного лука. В 3 наблюдениях были огнестрельные ранения, полученные при неосторожном обращении с оружием (1 – осколочное, 1 – из пневматической винтовки, 1 – из травматического оружия). Одна рваная рана получена стропами парашюта при падении.
Производственную травму получили 4 человека (1,8%): двое -вращающимися частями механизмов (станка, дисковой пилы), один упал на металлический выступ подъемного крана и еще один упал на арматуру. Двое пациентов (0,9%) пострадали в ДТП, при этом в одном случае имела место рваная рана, в другом – колото-резаная.
В состоянии алкогольного опьянения доставлено 66 человек (30,4%): 65 – с колото-резаными ранами, 1 – с рваной. У 52 раненых причиной ранения явилась криминогенная травма, у 7 – бытовая, у 6 – суицидальная попытка, в 1 случае – ДТП.
Сроки поступления в стационар пострадавших с повреждениями глотки и пищевода при ранениях шеи представлены в таблице 4. Подавляющее число пострадавших – 135 человек (62,2%) – доставлены в течение 2 часов с момента ранения. Позднее 24 часов поступили 28 человек (12,9%), в основном (23) это больные, переведенные из других лечебных учреждений.
Половина пациентов – 109 человек (50,2%) - поступила в приемное отделение, где проводилось обследование перед оперативным лечением.
Непосредственно в операционную, минуя приемное отделение, доставлены 93 человека (42,9%) в связи с общим тяжелым состоянием, большой кровопотерей на догоспитальном этапе, нестабильной гемодинамикой, продолжающимся активным кровотечением (62), а также больные, нанесшие себе раны с суицидальной целью (31). В реанимационные отделения госпитализированы 15 человек (7,1%) – это больные, переведенные из других стационаров в тяжелом состоянии.
Распределение пациентов в зависимости от локализации ран на шее представлено в таблице 5. Наибольшее количество ранений – 67,7% - приходится на 2 зону шеи, на 1 и 3 зоны шеи – 9,2% и 13,4% соответственно. У 21 пациента отмечались повреждения нескольких зон шеи. У 18 из них имели место множественные ранения, причем у 7 пострадавших отмечались двусторонние повреждения, а у 11 – односторонние (5 – слева, 4 – справа, 2 – передняя поверхность). У одного пациента было сквозное огнестрельное ранение шеи: входная рана находилась в 3 зоне слева, выходная – во 2 зоне справа. У двоих больных были обширные раневые дефекты длиной до 15см, распространяющиеся на 2 и 3 зоны шеи слева.
Левосторонние ранения преобладали над всеми остальными (см.табл. 6) и отмечены у 92 человек (42,4%), при этом на левосторонние ранения приходится наибольшее количество колото-резаных ранений (83) и огнестрельных (8). Вторыми по частоте являются ранения передней поверхности шеи – 57, затем правосторонние – 45 и двусторонние – 23.
Виды ранений глотки и пищевода представлены в таблице 7. В большинстве случаев, у 164 пациентов (75,6%), имело место ранение глотки, причем чаще, у 112 пациентов, страдала гортаноглотка. Ранения пищевода выявлены у 46 человек (21,2%), при этом в 36 наблюдениях это были ранения шейного отдела пищевода. Одновременные ранения глотки и пищевода отмечены у 7 человек (3,2%), из них у 6 пациентов выявлены одновременные ранения гортаноглотки и шейного отдела пищевода.
В 19% наблюдений у первично поступивших пациентов и в 37,5% у переведенных ранения глотки и пищевода носили сквозной характер. В 11% случаев ранения не проникали в просвет глотки и пищевода (см.табл. 8).
Изолированные ранения шеи имели место у 124 пациентов (57,1%). Из них колото-резаные ранения были у 111 больных, огнестрельные – у 9, рваные – у 4.
У 43 пострадавших (19,8%) с ранениями глотки и пищевода были множественные раны шеи (см.табл. 9). При этом в большинстве наблюдений – у 23 пациентов - отмечалась только одна рана глотки (16 человек) или пищевода (7 человек). Две раны глотки были у 6 пациентов, две раны пищевода – у 2. У 2 пострадавших отмечались сквозные ранения глотки, у 3 – сквозные ранения пищевода. В 7 наблюдениях ранения глотки (6) и пищевода (1) были непроникающими.
У 93 пациентов (42,9%) были сочетанные ранения шеи и других анатомических областей (см.табл. 10). Чаще всего ранения шеи сочетались с ранениями конечностей (38), головы (31) и груди (27). У 21 человека имели место цервикоторакальные ранения, у 5 – торакоабдминальные. Ранения живота были у 14 пациентов.
Из 32 пациентов с ранами на шее и груди у 13 ранения груди носили проникающий характер, у 5 больных ранения были торакоабдоминальными и из них только в одном наблюдении отмечалось внеплевральное ранение, но у всех были проникающие ранения живота. При одновременных ранениях шеи и живота проникающие ранения брюшной полости имели место у 9 больных из 14.
Количество ранений превышает количество пациентов в связи с сочетанием ранений нескольких анатомических областей у одного пациента
Одновременные ранения шеи и проникающие ранения груди (ЦТР – 15, ПРГ – 10) были у 25 пациентов, одновременные ранения шеи и проникающие ранения живота (ТАР – 1, ПРЖ – 6) – у 7, еще у 7 пациентов были одновременные ранения шеи, проникающие ранения груди и проникающие ранения живота (ПРГ + ПРЖ - 3, ТАР - 4).
Из 32 пациентов с проникающими ранениями груди у 9 было ранение легкого, у двоих - ранение перикарда, у одного – ранение миокарда, в 3 наблюдениях отмечались ранения межреберных артерий, у одного пациента – ранение грудного лимфатического протока. Из 14 пациентов с проникающими ранениями живота у 4 пострадавших были повреждения ободочной кишки, у 3 – тонкой кишки, у 3 – печени, еще у 3 – ранения брыжейки тонкой и толстой кишок, у 2 – ранения селезенки (см. табл.11).
Частота повреждений органов и структур шеи при наличии ранений глотки и пищевода отражена в таблице 12. У 71 пациента имели место ранения дыхательных путей (гортани – 48, трахеи – 25), что составило 32,7% от общего числа больных. Повреждения сосудов шеи имели место у 64 пострадавших (29,5% от общего числа больных), при этом чаще всего отмечались ранения вен – у 30 больных. У одного пациента имело место ранение грудного лимфатического протока. Повреждения позвоночника при ранениях шеи отмечались в основном при огнестрельных ранениях (у 6 пациентов из 8).
Ранения глотки и пищевода без повреждения органов дыхания и сосудов имели место у 93 больных (42,9%), сочетания с ранениями сосудов - у 53 пациентов (24,4%), сочетания с повреждениями органов дыхания – у 20 пациентов (9,2%), сочетания с ранениями органов дыхания и сосудов – у 14 больных (6%).
Ранения сосудов имели место у 67 пациентов (31%). При этом ранения артерий отмечались у 19 больных, ранения вен – у 30, ранения вен и артерий были у 18 пострадавших. При колото-резаных ранениях чаще всего имели место ранения внутренней яремной вены (23), наружной яремной вены (17), верхней щитовидной артерии (14). При огнестрельных ранениях шеи отмечались ранения таких крупных сосудов, как плечеголовной ствол и вена, подключичные сосуды (см.табл.13).
Наиболее тяжелыми были пациенты с цервикоторакальными ранениями (см.табл. 14). Из 21 пациента у 20 имели место ранения пищевода, при этом в 10 наблюдениях отмечалось ранение шейного отдела, а в 10 – грудного. У 11 больных были ранения трахеи, у 8 – ранения сосудов шеи и средостения, у 6 – ранения легкого. Из 8 пациентов с ранениями сосудов у 5 отмечалось сочетание ранений артерий и вен (брахиоцефальные сосуды; подключичные; общая сонная артерия и внутренняя яремная вена; общая сонная артерия, подключичная и брахиоцефальная вена; нижняя щитовидная артерия и наружная яремная вена), у 2 пациентов были ранения артерий (позвоночная, нижняя щитовидная), в одном наблюдении - ранение наружной яремной вены. У 10 пострадавших при поступлении имел место гемоторакс. Четверо раненых (19% больных с цервикоторакальными ранениями) умерли на столе во время оперативного вмешательства в связи с большой кровопотерей в результате ранения таких крупных сосудов, как брахиоцефальные, подключичные, общая сонная артерия и позвоночная.
Диагностика у переведенных пациентов
Из других стационаров в институт переведены 32 пациента в связи с развившимися осложнениями после проведенных оперативных вмешательств в сроки от 12 часов до 2 месяцев с момента получения травмы.
Большая часть пациентов – 18 человек (56%) – поступила в состоянии средней тяжести, 11 – в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. У 21 больного имели место ранения 2 зоны шеи, у 7 – ранения 1 зоны, у двоих – 3 зоны, у двух пациентов с множественными ранениями шеи раны локализовались в нескольких зонах. Изолированные раны шеи были у 12 пострадавших, множественные раны шеи - у 7 пациентов.
Одновременные ранения шеи и других анатомических областей отмечались у 20 переведенных пациентов. Среди них: 13 пациентов с ранениями груди (из них 9 с цервикоторакальными ранениями), 1 – с ранениями груди и живота, 2 – с ранениями живота, 2 – с ранениями конечностей, 2 – с ранениями головы.
У 15 пострадавших имели место ранения глотки, у 14 – ранения пищевода, в 3 наблюдениях - ранения глотки и пищевода. У 18 из 32 больных (56%), переведенных с осложнениями после оперативного вмешательства, ранения глотки (8) и пищевода (10) не были обнаружены при первичном хирургическом вмешательстве. Остальные 14 пациентов переведены с осложнениями, развившимися после ушивания дефектов глотки и пищевода (глотка – 7, пищевод – 4, глотки и пищевод – 3).
При поступлении у 19 пациентов были жалобы на боль в шее, у 8 отмечалась дисфагия, эмфизема мягких тканей шеи определялась также у 8 пациентов, у 3 – осиплость голоса, у одного – кровохарканье. Отек мягких тканей шеи и гиперемия наблюдались у 14 пациентов, гнойное отделяемое из послеоперационной раны – у 7, гипертермия свыше 380С отмечалась у 5 переведенных больных. У 8 пострадавших были трахеостомы, пятерым пациентам проводилась ИВЛ при переводе. У двоих переведенных уже были сформированы эзофагосотмы из проксимального (1) и дистального (2) концов пересеченного пищевода и гастростома.
Рентгенологическая диагностика
Рентгенологическое исследование шеи и груди выполнено 25 пациентам, переведенным из других стационаров после оперативного вмешательства (см.табл. 31). Эмфизема шеи имела место у 14 пациентов, эмфизема грудной стенки – у 8 (рис. 6), пневмомедиастинум – у 3. Из этих пациентов у 7 были ранения гортани и трахеи, у одного – цервикоторакальное ранение с ранением гортаноглотки и легкого, у 4 – пропущенные ранения гортаноглотки и пищевода, у 2 – несостоятельность швов после ушивания ран глотки и пищевода.
Затенение мягких тканей шеи отмечалось у 3 пациентов: у одного – в связи с отеком мягких тканей в результате огнестрельного ранения, у двоих в связи с наличием флегмоны шеи, причем у одного из них имели место мелкие округлые просветления (газовые включения) (рис. 7). Расширение и (или) затенение средостения (рис. 8) определялось у 7 пациентов с медиастинитом, у троих из них отмечались участки просветления. При этом клинические признаки флегмоны шеи были у 12 переведенных больных, а медиастинит имел место у 8 пациентов. Таким образом, чувствительность рентгенологического метода при выявлении флегмоны шеи составила 17%, при выявлении медиастинита – 88%.
У 4 пациентов были рентгенологические признаки пневмонии. Гидропневмоторакс выявлен у больного с цервикоторакальным ранением, проникающим в плевральную полость, пропущенным ранением грудного отдела пищевода и эмпиемой плевры. Пневмоторакс был у больной с закрытой травмой груди. Гидроторакс определялся у двух переведенных пациентов с цервикоторакальными ранениями: у одного имел место хилоторакс, у второго гидроторакс был выявлен на фоне медиастинита, перикардита.
Рентгеноконтрастное исследование глотки и пищевода при переводе в институт было выполнено 14 пациентам из 32. Все эти пациенты были в стабильном состоянии, в сознании, имели место клинические или рентгенологические признаки воспалительных изменений в мягких тканях шеи и средостения, что позволяло заподозрить пропущенные ранений глотки и пищевода или несостоятельность швов. У большинства из них (11) отмечалось затекание контрастного вещества за контуры глотки и пищевода (рис. 9), причем у 3 отмечено поступление контраста и в трахею. У 10 были ранения глотки и пищевода, пропущенные при первичном хирургическом вмешательстве в других стационарах, а у одного имела место несостоятельность швов. Затекание контраста в трахею отмечалось у пациентов с одновременными ранениями пищевода и трахеи. У одного больного, переведенного через 20 дней после ушивания раневого дефекта пищевода, выявлено декомпенсированное сужение просвета пищевода на уровне С6.
При первичном хирургическом вмешательстве ранение было пропущено. Определяется расширение верхнего средостения, затекание контрастного вещества по задне-левой стенке пищевода на уровне Тн2 с образованием полости неправильной формы до уровня Тн4.
Чувствительность рентгеноконтрастного исследования при пропущенных ранениях глотки и пищевода, а также при несостоятельности швов составила 100%.
Эндоскопическая диагностика
Эндоскопическое исследование в институте выполнено 15 переведенным пациентам.
Эзофагоскопия проведена 10 больным. Непосредственно перед операцией на операционном столе она выполнена 5 пациентам, при этом 4 из них проведена жесткая эзофагоскопия. Интраоперационно фиброэзофагоскопия произведена 7 пациентам, из них троим после проведенной перед операцией жесткой эзофагоскопии.
Предоперационная эзофагоскопия позволяла диагностировать наличие дефектов, а интраоперационная помогала уточнить их локализацию в ходе оперативного вмешательства. У 9 пациентов были выявлены пропущенные при первичном хирургическом вмешательстве ранения глотки (3) и пищевода (6). У одного из них со сквозным ранением трахеи и пищевода обнаружен трахео-пищеводный свищ: на 3,0см от входа в пищевод по его передней стенке диаметром 1,0см и при трахеоскопии по задней стенке трахеи на уровне трахеостомы диаметром 1,5см. У 3 пострадавших выявлены сквозные ранения пищевода, причем у всех имели место повреждения задней и правой стенок размерами до 2,0х0,5см на 15-18см от резцов. У двоих переведенных были ранения глотки (правой и левой стенок) размерами от 0,2 до 1,5см. У двоих -ранения пищевода (правой и задней стенок) на уровне входа в пищевод размерами от 0,8 до 1,2см. Один пациент переведен через 7 суток после ушивания раны гортаноглотки с подозрением на наличие трахеопищеводного свища и изначально госпитализирован в реанимационное отделение. При проведении трахео- и эзофагоскопии дефектов трахеи и пищевода не обнаружено, у пациента имела место недостаточность надгортанника.
Фибротрахеоскопия при переводе в институт выполнена 8 пациентам. В 2 наблюдениях выявлены ранения гортаноглотки, причем в одном наблюдении отмечалось кровотечение из раны гортаноглотки и была проведена санационная фибробронхоскопия. У одного пациента, переведенного через 2 суток после ранения, дефект гортаноглотки не выявлен, но обнаружена гематома. У второго пациента, через сутки после ранения, имел место выраженный отек слизистой оболочки трахеи и ее сквозное ранение не было обнаружено. В одном наблюдении выявлен трахеопищеводный свищ (рис. 10).
Хирургическая тактика и объем вмешательств у пациентов, переведенных из других лечебных учреждений
Из других лечебных учреждений с осложнениями, возникшими после оперативного лечения, в институт переведены 32 пациента в сроки от 12 часов до 2 месяцев с момента получения травмы. У 15 пострадавших имели место ранения глотки, у 14 – ранения пищевода, в 3 наблюдениях - ранения глотки и пищевода.
У 19 больных ранения глотки (9) и пищевода (10) не были обнаружены при первичном хирургическом вмешательстве. Из них у 6 пострадавших были огнестрельные ранения, а у 13 – колото-резаные. Практически всем этим пациентам (17) при поступлении в другие лечебные учреждения выполнялась ПХО ран, что не позволило провести адекватную ревизию раневого канала и органов шеи. Коллотомия произведена двоим пациентам с пропущенными ранениями пищевода. Одному она выполнена с целью оперативного лечения огнестрельного перелома тела С5, при этом не было обнаружено ранение задней стенки глотки. Второй пациентке с колото-резаным ранением после коллотомии ушита рана левой стенки гортаноглотки, но пропущена рана правой стенки.
Клинический пример.
Больная А., 30 лет (и/б 8781- 2006г.) получила сквозное колото-резаное ранение гортаноглотки. Рана находилась во 2 зоне шеи слева. В одном из стационаров г. Москвы выполнена нижняя трахеостомия, левосторонняя коллотомия, ушивание раны левой стенки гортаноглотки. При этом не проводилось эндоскопическое исследование гортаноглотки с целью оценки противоположной стенки. В послеоперационном периоде наблюдалось нарастание отека мягких тканей шеи, отмечалось кровохарканье. На 4-ые сутки после операции выполнено рентгеноконтрастное исследование глотки и пищевода, при котором выявлено затекание контраста за контуры глотки справа на уровне С5,6. Больная переведена в институт. При поступлении общее состояние тяжелое. RTS – 12, ISS – 8. Жалобы на боль в области шеи, кровохарканье. Дыхание самостоятельное через трахеостомическую трубку, ЧДД-16 в мин. ЧСС-134 в мин., АД – 120/80мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. St.localis: на шее слева коллотомная рана с наложенными швами, мягкие ткани шеи отечны, инфильтрированы. При УЗИ мягких тканей шеи определялся отек, при УЗДГ сосудов шеи патологии не выявлено. Выполнена КТ шеи и груди: на уровне С6 справа от пищевода выявлена полость, содержащая контраст и газ объемом 44см3, на уровне С1-Тн2 с обеих сторон от глотки и пищевода зона неправильной формы с нечеткими неровными контурами, неоднородной структуры с участками газа и контраста общим объемом 133см3. При эзофагоскопии на операционном столе на уровне входа в пищевод по правой стенке выявлен дефект 1,0х1,5см. При ФБС в трахее и бронхах обнаружена свежая кровь и сгустки – выполнена санация. Произведена правосторонняя коллотомия – мягкие ткани шеи отечны и инфильтрированы, выявлен дефект правой стенки гортаноглотки 4х2см с умеренным кровотечением. Из заглоточного пространства и заднего средостения эвакуировано 15мл гноя. Рана глотки ушита двухрядным швом с укрытием линии швов порцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы по Е.Н.Попову. Выполнено дренирование заглоточного пространства и средостения двухпросветными дренажами. Произведена ревизия послеоперационной раны слева – гнойного отделяемого и несостоятельности швов глотки не обнаружено. В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия, постоянное промывание дренажей водным раствором хлоргексидина с аспирацией. Сохранялись признаки недостаточности надгортанника, поэтому на 8-ые сутки выполнена гастростомия по Кадеру. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. На 12-13-ые сутки дренажи из мягких тканей шеи и средостения удалены, на 26-ые сутки удалена трахеостомическая трубка. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 38-ые сутки послеоперационного периода под наблюдение ЛОР-врача.
Остальные 13 пациентов переведены с осложнениями, развившимися после ушивания дефектов глотки и пищевода (глотка – 6, пищевод – 4, глотка и пищевод – 3). Из них у 2 были рвано-ушибленные раны, у 3 – огнестрельные, у 8 – колото-резаные. Им до перевода в институт выполнялись следующие хирургические доступы: ПХО – 8, коллотомия – 3, двусторонняя коллотомия – 2, двусторонняя чресшейная медиастинотомия – 1, торакотомия – 1 (см.табл. 50).
По поводу гнойных осложнений в институт переведены 22 пациента, причем у 16 (73%) они возникли в результате пропущенных ранений глотки и пищевода при первичном хирургическом вмешательстве. Флегмона шеи и медиастинит отмечались у 11 пострадавших, флегмона шеи – у 8, медиастинит имел место у одного больного, нагноение послеоперационной раны – у 1, у одного больного был наружный глоточный свищ. В институте 9 пациентам выполнена ревизия послеоперационных ран, 7 - коллотомия, 4 - двусторонняя коллотомия, двоим больным произведена чресшейная медиастинотомия. Дренирование мягких тканей шеи выполнено 11 переведенным больным, у двоих из них после стихания гнойно-воспалительного процесса дефекты пищевода были ушиты. Ушивание ранений глотки и пищевода с укрытием линии швов лоскутом грудино-ключично-сосцевидной мышцы по Е.Н.Попову выполнено 5 пациентам, ушивание дефектов глотки и пищевода двухрядными швами и дренирование парафарингеальной и параэзофагеальной клетчатки произведено 3 пациентам. У троих больных раны велись открыто со сменой тампонов. Одному из этих пациентов с большим раневым дефектом гортаноглотки в результате огнестрельного ранения после стихания гнойно-воспалительного процесса выполнена пластика дефекта шеи кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке, формирование фарингостомы на дренажной трубке.
Двое пострадавших переведены в институт сразу после проведения ПХО ран шеи. У одного пациента после ревизии послеоперационной раны выявлено огнестрельное ранение гортаноглотки из травматического оружия, выполнено дренирование мягких тканей шеи. Второму пациенту произведена коллотомия с ушиванием сквозного колото-резаного ранения шейного отдела пищевода, дренирование мягких тканей шеи.
Один пострадавший после оперативного вмешательства по поводу цервикоторакального ранения со сквозным ранением трахеи и ранением пищевода переведен в связи с развившимся в послеоперационном периоде хилотораксом. При поступлении выполнено дренирование плевральной полости – эвакуировано 650мл хилезной жидкости. В дальнейшем на фоне консервативной терапии лимфорея прекратилась.
С продолжающимся кровотечением в просвет трахеи переведен больной после операции по поводу ранения гортаноглотки. При реколлотомии выявлен источник кровотечения – срединная вена шеи, которая была прошита.
С нарушением проходимости пищевода после ушивания его ранения поступили двое больных. У одного пациента сформировалась декомпенсированная рубцовая стриктура шейного отдела пищевода. Ему выполнена гастростомия по Кадеру. У второго пациента отмечалось субкомпенсированное нарушение проходимости пищевода в результате выраженного рубцового процесса на шее. Произведена коллотомия, иссечение рубцов на шее.
Один раненый переведен в связи с развившимся рубцово-грануляционным стенозом подскладочного отдела гортани после ранения гортаноглотки. Выполнена эндоскопическая электроэксцизия грануляций.
Одна пациентка переведена после ушивания рваной раны гортаноглотки, но с сохраняющейся выраженной эмфиземой шеи, лица, грудной стенки, двусторонним пневмотораксом на фоне закрытой травмы груди. Выполнено дренирование плевральных полостей.
У больного с огнестрельным цервикоторакальным ранением при торакотомии и ревизии гематомы средостения, а также при эзофагоскопии выявлена большая гематома стенки пищевода, а также имели место огнестрельные переломы головок 5,6 ребер справа, тела Тн6, ушиб спинного мозга. Гематома стенки пищевода разрешилась консервативно, выполнено оперативное лечение перелома тела Тн6.
Осложнения у пациентов с диагностированными ранениями глотки и пищевода
У пациентов с диагностированными ранениями глотки и пищевода в послеоперационном периоде имели место осложнения у 58 первично поступивших пациентов и у 13 переведенных, т.е. у 71 пострадавшего (табл. 58). Это составило 39% от общего числа пациентов (183) с диагностированными ранениями глотки и пищевода (без учета 6 пациентов, умерших на столе и троих, умерших в первые сутки после операции по причинам, не связанным с ранением шеи).
Осложнения, развившиеся в послеоперационном периоде у пациентов с диагностированными ранениями глотки и пищевода, представлены в таблице 59. У 60 пациентов были гнойные осложнения: пневмония (23), нагноение послеоперационных ран (18), несостоятельность швов глотки и пищевода (16), флегмона шеи (15), свищи глотки, пищевода, трахеи (12), медиастинит (7), эмпиема плевры (2), остеомиелит позвонков (2), менингит (2), аррозионное кровотечение (1). Один больной с цервикоторакальным ранением был переведен в связи с возникшим в послеоперационном периоде хилотораксом. У 4 пациентов в послеоперационном периоде отмечались тромбозы сосудов шеи и средостения.
Посттравматические стриктуры и деформации глотки и пищевода сформировались у 3 раненых, стенозы трахеи – у 4. У 6 пациентов отмечались различные неврологические нарушения (недостаточность надгортанника, парез гортани, нейропатии).
Сравнительная характеристика поступивших пациентов, пролеченных без осложнений и пациентов с развившимися в послеоперационном периоде осложнениями, представлена в таблице 60. Осложнения возникли, в основном, у больных, поступивших в тяжелом состоянии, с геморрагическим шоком 2 – 3 степени, позже 6 часов от момента ранения, со сквозными ранениями глотки и пищевода, с наличием ранений гортани, трахеи, сосудов шеи. Кроме того, среди пациентов с развившимися осложнениями 8% составили больные с огнестрельными ранениями и 3% пострадавшие с рваными ранами шеи. В то время как среди больных, пролеченных без осложнений, огнестрельные ранения составили 4% и не было пострадавших с рваными ранами, в 16% наблюдений ранения глотки и пищевода носили непроникающий характер. У больных с развившимися после оперативного лечения осложнениями сами раневые дефекты характеризовались большими размерами, имели место внутристеночные гематомы, размозжение окружающих тканей (при огнестрельных и рваных ранениях). Поэтому чаще выполнялось дренирование парафарингеальной и параэзофагеалной клетчатки при ушивании раневых дефектов, а также чаще использовалось укрытие линии швов лоскутом грудино-ключично-сосцевидной мышцы по Е.Н.Попову.
Из других лечебных учреждений были переведены 13 пациентов с уже развившимися осложнениями после оперативного вмешательства. Из них у 6 имели место ранения глотки, у 4 – ранения пищевода, у 3 были ранения глотки и пищевода. Пациенты переведены в сроки от 10 часов до 20 суток с момента ранения. Тяжелое и крайне тяжелое состояние при переводе в институт отмечалось у 7 человек. Множественные ранения шеи имели место у троих пациентов. Сочетания ранений шеи и других анатомических областей были у 8 переведенных. У троих отмечались цервикоторакальные ранения, при этом у двоих они сочетались с ранениями конечностей. У одного пациента было сочетание ранений шеи с ранениями груди, живота, головы, конечностей. У четверых пострадавших отмечались следующие сочетания: с ранением груди (1), с ранением живота (1), с ранениями конечностей (1), с ранениями головы (1)
Из 13 переведенных ушивание раневых дефектов в других стационарах было выполнено 9; двоим пациентам наложены эзофагостомы; один пострадавший переведен с огнестрельным цервикоторокальным ранением, гематомой пищевода после торакотомии, ревизии гематомы средостения и его дренирования; в одном наблюдении имел место обширный раневой дефект на передней поверхности шеи после огнестрельного ранения, гортань отсутствовала – до перевода ему была сформирована культя дистального отрезка пищевода, в трахею заведена трахеостомическая трубка.
Клинический пример.
Пациент А., 21 год (и/б 1120-2000 г), переведен из другого стационара через 11 суток после того, как получил осколочное ранение шеи с полным разрушением передней стенки гортаноглотки, повреждением пищевода.. До перевода больному выполнена ПХО раны, ушит дистальный отрезок пищевода.
При переводе общее состояние тяжелое. В сознании. Дыхание самостоятельное через трахеостомическую трубку, аускультативно проводится во все отделы, ЧДД-16 в мин. ЧСС – 140 в мин., АД – 100/60мм рт.ст. Тетрапарез. RTS-11, ISS-16. Местно: на передней поверхности шеи во 2 зоне обширный раневой дефект 10 х 12см с неровными краями, гнойным отделяемым, отсутствует передняя стенка гортаноглотки, дном раны является предпозвоночная фасция, в рану открывается отечная культя дистального отрезка пищевода и трахея, в которую заведена интубационная трубка, в верхнем отделе рана сообщается с полостью рта. В области культи пищевода имеется свищ диаметром 0,3см. В нижней и средней трети правой голени две раны со скудным гнойным отделяемым 1,0х3,0х0,5см и 1,5х2,0х1,5см.
При рентгенологическом исследовании черепа, шеи, груди патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании правой голени - инородное тело (осколок) 2,5х0,8см в мягких тканях задне-внутренней поверхности голени. УЗИ брюшной, плевральных полостей – патологии не выявлено. При КТ шейного отдела позвоночника патологии так же не выявлено, тетрапарез был обусловлен ушибом спинного мозга.
При переводе больному выполнена лапаротомия, гастростомия по Кадеру, ушивание свища культи шейного отдела пищевода. На 40-сутки после перевода рана на шее очистилась, появились сочные грануляции (см.рис. 13). Выполнена пластика дефекта шеи кожно-мышечным лоскутом (использована широчайшая мышца спины) на сосудистой ножке (см.рис. 14). Были наложены анастомозы между сосудистой ножкой лоскута и лицевой артерией и одной из ветвей наружной яремной вены. Сформирована фарингостома на дренажной трубке (см.рис. 15). Гладкое течение послеоперационного периода. Продолжительность госпитализации составила 65 койко-дней. Через 3 месяца выполнено наложение эзофагофарингоанастамоза.