Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Взгляды на диагностику и лечение пациентов с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки (обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиология дивертикулярной болезни ободочной кишки 10
1.2. Клиническая классификация и диагностика острых воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки 11
1.3. Эволюция взглядов на хирургическое лечение пациентов с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки 17
1.4. Консервативное лечение пациентов с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки 20
Глава 2. Характеристика пациентов и методов исследования 22
2.1. Характеристика пациентов 22
2.2. Характеристика методов исследования 24
Глава 3. Результаты экстренной диагностики 32
3.1. Результаты физикального обследования пациентов 32
3.2. Результаты лабораторного обследования (клинического анализа крови) 37
3.3. Результаты экстренной инструментальной диагностики 38
3.4. Обобщающий анализ результатов диагностического этапа 44
3.5. Формирование лечебно-диагностического алгоритма в основной группе 51
Глава 4. Результаты экстренного лечения 53
4.1. Результаты консервативного лечения 53
4.2. Результаты миниинвазивного лечения 65
4.3. Результаты экстренного оперативного лечения пациентов 72
4.4. Обобщенный анализ результатов лечения 92
4.5. Клинические случаи трудной диагностики и лечения пациентов с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки 94
Заключение 102
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список сокращений и условных обозначений 119
Список литературы 120
- Клиническая классификация и диагностика острых воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки
- Результаты экстренной инструментальной диагностики
- Результаты миниинвазивного лечения
- Клинические случаи трудной диагностики и лечения пациентов с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки
Введение к работе
Актуальность исследования
Заболеваемость дивертикулярной болезнью ободочной кишки
(ДБОК) увеличивается с возрастом и варьирует от 15% у лиц моложе
40 лет до 66% у пациентов старше 80 лет [Буторова Л. И., 2011;
Tanase I., 2015]. По данным ГНЦК им. А. Н. Рыжих частота
обнаружения дивертикулов ободочной кишки у
колопроктологических пациентов за последние годы возросла с 14,2% до 28,8% [Маскин С. С., 2016].
Острые воспалительные осложнения ДБОК (ОВО ДБОК) развиваются в среднем у 15–26% пациентов, что в 7,4–43,7% приводит к летальному исходу [Ивашкин В. Т., 2016; Moore F. A., 2013].
Среди пациентов моложе 40 лет доля осложненных форм ДБОК оказывается выше, чем среди лиц более старшего возраста: в среднем 46% и 22% [Карсанов А. М., 2016].
При рецидивирующем течении чаще (до 30%) выявляются уже более тяжелые и распространенные формы осложнений, чем при первом эпизоде (до 18%), а 5–15% впервые госпитализированных пациентов по поводу ОВО ДБОК могут нуждаться в экстренной хирургической операции [Makarawo T. P., 2014].
Частота формирования внутрибрюшных абсцессов или
распространенного перитонита при ДБОК составляет 3,5–4 случая на 100 тысяч населения в год [McDermott F. D., 2014].
В реальности 15–20% пациентов, госпитализированных с ОВО
ДБОК, нуждаются в инвазивном лечении, а при перфоративном
дивертикулите до 50% пациентов переносят экстренное
хирургическое лечение [Weizman V., 2011].
Было установлено, что после первого эпизода перфоративного дивертикулита риск смерти в 4,5 раза выше, чем риск смерти населения, не страдающего ДБОК [Welbourn H. L., 2014].
До сих окончательно не установлена связь между развитием дисплазии кишечного эпителия и аденокарциномы толстой кишки на фоне хронического воспалительного процесса при дивертикулярной болезни, однако, ряд авторов указывают на более высокий риск неопластического поражения на фоне хронического дивертикулита [Morini S., 2008].
Одним из основных триггеров развития дивертикулярной болезни является диета с низким содержанием растительной клетчатки – так называемая «западная» [Головенко О. В., 2010]. Распространение бесшлаковой диеты в современном обществе западных стран сулит рост заболеваемости ДБОК [Chapman J., 2005].
Степень разработанности проблемы
До сих в мире отсутствует единая терминология в отношении ДБОК и ее осложнений: за основу множества используемых в США и странах Западной Европы классификаций взята классификация Hinchey E. J. [Hinchey E. J., 1978]. В России общепринятой является классификация «ГНЦК им. А. Н. Рыжих» Минздрава России [Шелыгин Ю. А., 2016]. Однако по факту во многих стационарах России используют классификацию, принятую на Всесоюзном симпозиуме по проблеме дивертикулеза толстой кишки в г. Саратов в 1979 г. [Попова И. С., 2008].
До сих пор не определен «золотой стандарт» инструментальной диагностики ОВО ДБОК. В США и странах Западной Европы методом выбора является компьютерная томография брюшной полости, а в странах Восточной Европы – ультразвуковое исследование [Белов Д. М., 2016].
В зарубежных и отечественных исследованиях до конца не
установлена роль минимально инвазивных хирургических
технологий в лечении пациентов с ОВО ДБОК [Фёдоров И. В., 2012; Cirocchi R., 2015; McDermott, 2014]. В частности, нет однозначных рекомендаций относительно объема экстренного оперативного вмешательства при распространенном гнойном перитоните, на фоне острого дивертикулита: выполнить ли пациенту лапароскопический лаваж брюшной полости, операцию типа Гартмана из «открытого» доступа или резекцию ободочной кишки с наложением первичного анастомоза [Alizai P. H., 2013]. В целом, роль лапароскопических технологий в лечении ОВО ДБОК до конца не определена [Bretagnol F., 2008].
Цель исследования
Улучшение результатов лечения пациентов с острыми
воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни
ободочной кишки путем разработки стандартизированного лечебно-диагностического алгоритма.
Задачи исследования
-
Провести ретроспективный анализ характера и частоты развития острых воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки
-
Определить наиболее эффективные методы диагностики острых воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки.
-
Определить возможности миниинвазивных технологий в хирургическом лечении острых воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки.
-
Разработать лечебно-диагностический алгоритм, учитывающий тип острого воспалительного осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки.
Научная новизна
Обоснована высокая эффективность применения
миниинвазивных хирургических технологий при перфоративных формах острого дивертикулита, в частности доказано, что применение лапароскопического лаважа брюшной полости при распространенном гнойном перитоните без видимой при ревизии перфорации толстой кишки, позволяет уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений, послеоперационную летальность, сократить сроки лечения и избежать формирования колостомы.
Доказано, что проведение чрескожного дренирования абсцессов брюшной полости под ультразвуковой навигацией в сроки до 6 часов с момента госпитализации с параллельным пероральным приемом препаратов производных 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), рифаксимина, ректальным введением суспензии сульфасалазина, позволяют уменьшить сроки лечения, избежать «напрасных» экстренных хирургических вмешательств из «открытого» доступа и выполнить в более ранние сроки плановое радикальное оперативное лечение в объеме резекции пораженного дивертикулезом участка ободочной кишки из лапароскопического доступа.
Обосновано, что применение интраоперационного
ультразвукового исследования стенки ободочной кишки может быть эффективным в определении оптимальных границ резекции кишки на этапе экстренного оперативного вмешательства, что в дальнейшем облегчает течение планового оперативного вмешательства за счет первично максимального объема резекции.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Доказана эффективность ультразвукового исследования органов
брюшной полости, обладающего высокими показателями
чувствительности (85%) и специфичности (96%), что позволило считать ультразвуковое исследование методом выбора экстренной диагностики острых воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки.
В результате внедрения стандартизированного лечебно-
диагностического алгоритма удалось уменьшить летальность в результате острых воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки с 9,9% до 1,3%, сократить средний койко-день с 16,6 ± 8,6 до 11,1 ± 4,1, уменьшить частоту развития рецидивов с 38% до 8,9%, что доказало высокую практическую значимость результатов диссертационного исследования для современной неотложной хирургии.
Методология и методы исследования Предмет и объект исследования
Предмет исследования – острые воспалительные осложнения
дивертикулярной болезни ободочной кишки и лечебно-
диагностический алгоритм, в частности пути стандартизации лечебно-диагностического алгоритма у пациентов данной группы.
Объект исследования – пациенты с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки.
Методологическая и теоретическая база исследования
Теоретической базой исследования являлись труды
отечественных и зарубежных авторов, посвященные проблемам
диагностики и методам лечения пациентов с острыми
воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни
ободочной кишки.
Методология исследования включала проведение клинической и инструментальной диагностики, трех основных видов лечения в зависимости от типов острых воспалительных осложнений, систематизацию данных и их статистическую обработку.
Основные научные положения, выносимые на защиту
1. Установлено, что УЗИ брюшной полости является «методом
выбора» диагностики острых воспалительных осложнений
дивертикулярной болезни ободочной кишки.
-
Доказано, что применение миниинвазивных хирургических технологий позволяет уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений и снизить послеоперационную летальность.
-
Установлено, что применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма, основанного на применении классификации Schreyer-Layer и миниинвазивных хирургических технологий, позволяет снизить летальность на 8,6%, сократить средний срок лечения пациентов с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки на 5,5 ± 4,5 койко-дня, уменьшить частоту развития рецидива заболевания на 29,1%.
Апробация результатов исследования
Проведение исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований (протокол №12 от 08.12.2015 г.).
Апробация диссертации состоялась 23 июня 2017 г. на
совместной конференции кафедры неотложной и общей хирургии
ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, хирургических и
клинико-диагностических отделений ГБУЗ «НИИ СП им.
Н.В. Склифосовского ДЗМ» (протокол №7 от 23.06.2017 г.).
Основные положения работы были представлены на ежегодной
научно-практической конференции с международным участием для
молодых ученых-медиков «Горизонты медицинской науки» (Москва,
2017 г.); Всероссийской конференции «Оказание скорой и
неотложной медицинской помощи на современном этапе.
Достижения и перспективы» (г. Казань, 2017 г.).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебную практику (основные результаты и положения исследования используются в лекционном курсе «Хирургия» кафедры неотложной и общей хирургии, что подтверждено соответствующим актом), а также в клиническую практику отделения неотложной хирургической гастроэнтерологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ, что подтверждено «Справкой о внедрении» от 25.05.2017 г.
Личный вклад соискателя
Автором диссертации проведен ретроспективный и
проспективный анализ 150 пациентов с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки. Создана база данных и проведена ее статистическая обработка.
Автор непосредственно участвовал в диагностике пациентов с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки, определял лечебную тактику и оперировал пациентов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, библиографического обзора, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В список литературы включено 56 отечественных и 154 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 20 рисунками, 12 диаграммами и 4 схемами.
Публикации
Клиническая классификация и диагностика острых воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки
До сих в мире отсутствует единая терминология в отношении ДБОК и ее осложнений: за основу множества используемых в США и странах Западной Европы классификаций [104; 110; 116; 123; 172] взята классификация Hinchey E. J., разработанная в 1978 г. [114]. В России общепринятой является классификация «ГНЦК им. А. Н. Рыжих» Минздрава России [53]. Однако, во многих стационарах России используют классификацию, принятую еще на Всесоюзном симпозиуме по проблеме дивертикулеза толстой кишки в г. Саратов в 1979 г. [43].
Одной из современных классификаций является разработанная A. G. Schreyer, G. Layer (Германия) в 2015 г. [174] (Таблица 1).
Классическими симптомами ДБОК являются боль в левом нижнем квадранте живота, лихорадка, запор [3; 4; 23; 42; 66; 68; 126]. В 13–19% случаев боль имеет атипичную локализацию [6; 13; 23; 26; 69; 109], что требует дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими и гинекологическими заболеваниями брюшной полости [20; 23; 109; 122; 143; 160].
Пациенты так же могут предъявлять жалобы на метеоризм, запоры, диарею или выделение слизи с калом [4; 23; 45; 52; 147; 163]. При пальпации характерно выявление боли в левой половине живота и спазмированной сигмовидной кишки [6; 23; 52; 56; 162], а при развитии ОВОИ пальпируется объемное образование в левой половине живота, не имеющее четких границ, возможно умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и слабо выраженные симптомы раздражения брюшины [56; 67; 109; 119]. Сама пальпация в области инфильтрата болезненная, подвижность инфильтрата ограничена за счет фиксации к передней брюшной стенке и другим органам [56; 119]. При абсцессах брюшной полости в 78–92% случаев развивается лихорадка [24; 33; 52; 65; 125]. При вскрытии абсцесса и развитии перитонита отмечается усиление боли, нарастание интоксикации, появление симптомов раздражения брюшины [5; 65; 125]. Из лабораторных показателей отечественные авторы преимущественно используют количество лейкоцитов крови, СОЭ [3; 6; 23; 26; 35; 51; 52].
Западные источники особое значение уделяют биомаркерам острого воспаления в диагностике ОВО ДБОК [120; 193]: С-реактивный белок (превышение 15–33,5 мг/дл может свидетельствовать о развитии ОВО ДБОК) [199]; фекальный кальпротектин (при показателе 15 г/мл указывает на умеренный воспалительный процесс в толстой кишке) [197].
«Золотого стандарта» инструментальной диагностики ОВО ДБОК на сегодняшний день не существует [52; 70; 91; 124; 143; 185]. В странах Северной Америки, Западной Европы методом выбора является КТ [71; 74; 82; 84; 121; 157], а в странах Восточной Европы и в России – УЗИ [12; 37; 38; 111; 127; 141].
УЗИ позволяет выявить основные признаки ОВО ДБОК: утолщение стенки ободочной кишки, неровность наружного контура кишки, абсцессы, инфильтрат [37; 38; 49; 161; 164; 168]. При неинформативности трансабдоминальной ультрасонографии, исследование может быть дополнено трансвагинальным или трансректальным датчиком [161]. Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования в диагностике ОВО ДБОК составляют, по мнению различных авторов, 76–92% и 61–90% соответственно [37; 38; 59; 111].
КТ брюшной полости позволяет выявить утолщение стенки толстой кишки, дивертикулы, оценить околокишечную клетчатку (уплотнение, жидкостные зоны, газовые включения, абсцессы), выявить отдаленные абсцессы, наличие свободного газа и жидкости [2; 22; 52; 164; 167; 188]. КТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ОВО ДБОК – 69–98% и 75– 100% соответственно [2; 22; 167; 188; 206]. КТ может быть дополнено ретроградным введением водорастворимого контрастного вещества (ВКВ) в просвет толстой кишки [71; 84; 188].
Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику ОВО ДБОК с раком ободочной кишки [9; 105; 107; 115; 144; 210]. Для ДБОК характерно наличие неизмененных и воспалительно измененных дивертикулов, менее выраженное утолщение кишечной стенки и протяженность поражения 5–10 см и более, наличие в околокишечной клетчатке инфильтративных изменений, абсцессов, газа, утолщение тазовой фасции и тазовой брюшины, отсутствие или небольшие размеры лимфатических узлов [158; 175]. При раке визуализируется узловой мягкотканный компонент, протяженность поражения стенки кишки менее 5 см, утолщение кишечной стенки (более 2 см), увеличение лимфатических узлов [158; 175]. Особые трудности в дифференциальной диагностике возникают при раке левых отделов ободочной кишки, осложненном перфорацией опухоли с развитием флегмоны и абсцесса в околокишечной клетчатке [182].
Возрастает роль МРТ в диагностике ОВО ДБОК [80; 112; 113]: высокая мягкотканная контрастность, неинвазивность и отсутствие ионизирующего излучения [80; 112; 113] обеспечивают чувствительность и специфичность в 86– 94% и 88–92% соответственно [80; 112; 113]. Однако, для получения приемлемого качества изображения необходимо медикаментозное снижение перистальтики кишечника [80; 112; 113]. Невозможность проводить чрескожные дренирования абсцессов брюшной полости под контролем МРТ, в отличие от УЗИ и КТ, ограничивает функциональную эффективность метода [64; 80].
Рентгенологическое исследование позволяет выявить лишь неспецифические признаки, такие как пневмоперитонеум, патологические кишечные уровни [21].
Ирригоскопия и колоноскопия являются наиболее достоверными методами диагностики ОВО ДБОК [15; 134].
Колоноскопия позволяет дифференцировать ДБОК с другими воспалительными, инфекционными заболеваниями и раком толстой кишки [7; 8; 15; 72; 78; 108]. Большинство авторов считают, что безопасно проведение колоноскопии не ранее 6 недель от начала лечения [128; 129; 196]. Однако, колоноскопия, проведенная в сроки от 3 до 11 дней от начала лечения, рядом авторов признана безопасной [180; 195]. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения в течение 7–11 суток рекомендовано проведение колоноскопии для исключения иной патологии [195].
Результаты экстренной инструментальной диагностики
Рентгенологическое исследование брюшной полости было выполнено 150 пациентам: у 129 пациентов (86%) выявлена пневматизация тонкой кишки, у 3 пациентов (2%) – пневмоперитонеум, у 3 пациентов (2%) – признаки толстокишечной непроходимости. У 15 пациентов (10%) патологии не было выявлено.
Чувствительность и специфичность оказались равными 88% и 77% соответственно: исследование не являлось специфичным в диагностике ОВО ДБОК и не может являться методом выбора диагностики ОВО ДБОК, но является обязательным при подозрении на кишечную непроходимость и перитонит.
Всем 150 пациентам было выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Утолщение стенки левой половины ободочной кишки (Рисунок 2) по данным ультразвукового исследования было выявлено у 127 пациентов (84,7%).
Из них утолщение стенки ободочной кишки наблюдалось у 82 пациентов (64,6%) с диагностированным околокишечным инфильтратом, у 36 пациентов (28,3%) с диагностированными абсцессами брюшной полости и у 9 пациентов с перитонитом (7,1%).
У 54 пациентов (42,5%), было выявлено изолированное утолщение стенки сигмовидной кишки, у 50 пациентов (39,4%) – комбинированное утолщение стенки нисходящей ободочной и сигмовидной кишки, у 23 (18,1%) – изолированное утолщение стенки нисходящей ободочной кишки.
В среднем утолщение стенки нисходящей ободочной кишки составило 4,2 ± 1,4 мм, сигмовидной кишки – 6 ± 2,2 мм. Среднее комбинированное утолщение обоих отделов ободочной кишки оказалось равным 5,3 ± 2,1 мм.
Была проанализирована разница в степени утолщения стенки ободочной кишки в зависимости от типа ОВО ДБОК (Таблица 8).
Таким образом, для перфоративных типов ДБОК более характерно большее утолщение стенки ободочной кишки: максимальная толщина стенки кишки была при перитоните. То есть, данный критерий может играть прогностическую роль в определении типа ОВО ДБОК. По данным корреляционного анализа зависимости толщины стенки от типа ОВО ДБОК rxy = 0,9, что указывает на прямую корреляцию.
Чувствительность УЗИ в выявлении утолщения стенки ободочной кишки составила 98%, специфичность – 85%.
Вторым эхо-признаком ОВО ДБОК являлась неровность контуров ободочной кишки с визуализацией непосредственно дивертикулов с утолщенной стенкой, что было выявлено у 98 пациентов (65,3%) (Рисунок 3).
Минимальный размер дивертикула, при котором была возможна его визуализации ультразвуковым датчиком – 0,6.
У 8 пациентов (9%) были выявлены дивертикулы размерами 0,6 см, у 9 пациентов (10,1%) – 0,7 см, у 22 (22,5%) – 0,8 см, у 21 (21,4%) – 0,9 см, у 6 (6,7%) – 1,0 см, у 8 (9%) – 1,1 см, у 13 (14,6%) – 1,2 см, у 3 (3,4%) – 1,3 см, у 6 (6,7%) – 1,4 см и у 2 пациентов (2,3%) были диагностированы дивертикулы размерами 1,5 см.
Таким образом, по данным проведенного ультразвукового исследования у большинства пациентов (43 пациента; 43,9%) были выявлены дивертикулы размерами 0,8–0,9 см.
Была проанализирована зависимость развития того или иного типа ОВО ДБОК от размеров дивертикулов (Таблица 9).
Таким образом, перфорация дивертикулов размерами менее 1 см чаще вызывает формирование ОВОИ (48%), в то время как перфорация дивертикулов размерами более 1 см – перфоративные формы дивертикулита (28%). Данный вывод был подтвержден корреляционным анализом: rxy=0,9.
Чувствительность и специфичность УЗИ в выявлении неровности контуров ободочной кишки составили – 65% и 100% соответственно.
Повышение эхогенности околокишечной клетчатки как признака ОВОИ – следующий эхо-критерий ОВО ДБОК (Рисунок 4).
По данным УЗИ у 111 пациентов (74%) было выявлено подозрение на ОВОИ.
Из них собственно околокишечный инфильтрат (ОИ) на фоне ОДОК был диагностирован у 91 пациента (82%): у 82 (90,1%) пациентов (44 пациента основной группы (53,7%); 38 пациентов группы сравнения (46,3%); p 0,05) по данным УЗИ, выполненного в приемном отделении (эти пациенты были госпитализированы в хирургическое отделение); 9 пациентам (9,9%) для верификации диагноза ОВОИ потребовалось выполнить диагностическую лапароскопию (5 пациентов) и диагностическую лапаротомию (4 пациента).
У 19 пациентов (17,1%) были диагностированы ОИ с абсцедированием. По данным первичного ультразвукового исследования абсцессы были диагностированы у 18 пациентов (94,7%), а у 1 пациента (5,3%) по данным диагностической лапароскопии.
У 1 пациента (0,9%) с подозрением на утолщение стенки сигмовидной кишки и ОИ по данным экстренно выполненной диагностической видеолапароскопии был диагностирован перитонит.
Таким образом, большинство ОВОИ у пациентов (90,1%) были диагностированы по данным экстренно выполненного УЗИ.
По данным УЗИ средний диаметр ОВОИ в обеих группах составил 7,1 ± 2 см, средняя площадь ОВОИ в обеих группах - 42,3 ± 24,6 см2: в основной группе средний диаметр и средняя площадь ОВОИ составили 7,1 ± 1,9 см и 42,2 ± 24,1 см2, а в группе сравнения - 7,1 ± 2,1 см и 42,4 ± 25,4 см2 соответственно (p 0,05).
Таким образом, чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике околокишечных инфильтратов составили 90% и 97% соответственно.
У 31 пациента (20,7%) абсцессы брюшной полости были диагностированы по данным УЗИ, выполненного в приемном отделении.
Из числа диагностированных по данным УЗИ абсцессов у 18 пациентов (50%) были выявлены ОИ с абсцедированием, у 7 (19,4%) – абсцессы брыжейки сигмовидной кишки, у 4 (11,1%) – межпетельные абсцессы и у 2 (5,6%) – абсцессы в полости малого таза (Рисунок 5).
Результаты миниинвазивного лечения
В основной группе чрескожное дренирование абсцессов (ЧДА) брюшной полости под ультразвуковой навигацией проводилось при выявлении типа 2b (Схема 4).
В основной группе было 14 пациентов (73,7%), которым было выполнено дренирование абсцессов под ультразвуковой навигацией. Показания к ЧДА были установлены в течение 6 первых часов с момента поступления. ЧДА в основной группе было выполнено в сроки от 6 до 12 часов с момента поступления в экстренном порядке. После дренирования все пациенты госпитализированы в хирургическое отделение, где им проводилось лечение согласно варианту терапии № 1.
В группе сравнения пациентов, поступивших с абсцессами брюшной полости в результате микроперфорации дивертикула ободочной кишки и которым были показаны экстренные вмешательства, было 13 (18,3%). Однако отсутствие стандартизированного подхода к ведению пациентов с данным видом ОВО ДБОК привело к тому, что лишь у 2 пациентов (11,8%) было выполнено ЧДА, а 11 (64,7%) пациентов с абсцессами были оперированы в экстренном порядке.
По количественному распределению пациентов с абсцессами, которым выполнены ЧДА, разница оказалась статистически достоверной (p 0,05).
Среднее время с момента поступления пациентов до момента дренирования в основной группе составило 8,3 ± 2,9 часов, в группе сравнения – 32 ± 5,7 часов (p 0,05).
В основной группе 2 пациентам (14,3%) ЧДА было выполнено с помощью катетера 9F, 3 пациентам (21,4%) – с помощью катетера 6F, и 9 (64,3%) – 12F. В группе сравнения всем пациентам, которым было показано чрескожное дренирование абсцесса, методика осуществлялась посредством катетера размером 9F без дифференцировки (p 0,05).
Фистулография была выполнена всем пациентам в обеих группах на следующие сутки после ЧДА.
По данным фистулографии в основной группе у 3 пациентов (21,4%) было отмечено поступление контрастного вещества из полости абсцесса, расположенного околокишечно, в просвет сигмовидной кишки (Рисунок 10).
Пациентам с выявленными наружными толстокишечными свищами в основной группе назначали режим «кишечного отдыха», проводилось парентеральное питание Нутрифлекс 70/180 липид 1875 мл через установленный центральный венозный катетер, 3 раза в сутки выполнялись лечебные микроклизмы раствором ромашки аптечной объемом до 200 мл, и назначался вариант лечения № 1, с обязательным выполнением микроклизмы Салофальк 60 мл на ночь. Всем пациентам после дренирования абсцесса в основной группе, дренажи подсоединялись к стерильным одноразовым дренажным мешкам APEXMED на самоотток. Проводилось ежедневное двукратное промывание полости абсцесса через дренажный катетер 1%-м водным раствором диоксидина до чистых промывных вод.
В группе сравнения алгоритм лечения пациентов и ведения дренажных систем был аналогичным, но пациентам не назначались препараты варианта терапии №1.
Эффективность проводимого лечения оценивалась по данным УЗИ брюшной полости (на 3-и, 7-е, 10-е сутки лечения). Критерием выписки пациентов являлось уменьшение диаметра абсцесса менее 1 см или полное его исчезновение и отсутствие рецидива лихорадки после удаления дренажного катетера в течение 3 суток наблюдения.
На фоне проводившегося миниинвазивного лечения в основной группе у всех пациентов была отмечена положительная динамика, в виде уменьшения размеров абсцессов у 12 пациентов (85,7%), вплоть до полного исчезновения их по данным УЗИ на 10-е сутки у 2 пациентов (14,3%). В группе сравнения на 10-е сутки после дренирования диаметры абсцессов уменьшились с 2,5 см и 2,8 см до 1,4 и 1,2 см. Однако, у одного из пациентов удалось добиться полного исчезновения полости абсцесса лишь на 20-е сутки лечения, а второму пациенту потребовалось выполнить отключение сигмовидной кишки и выведение концевой трансверзостомы выше свища, пациент был выписан на 35 сутки лечения (данный случай будет описан ниже в подглаве «клинические трудные случаи лечения») (p 0,05) (Таблица 19).
Таким образом, отмечена более выраженная положительная динамика уменьшения размеров абсцессов на фоне проведенного комбинированного (миниинвазивного и консервативного с применением варианта терапии №1) лечения в основной группе. Средний койко-день в данном фокусе больных был меньше в основной группе, по сравнению с группой сравнения. Таким образом, по показателям уменьшения диаметра абсцессов статистическая разница между группами оказалась достоверной (p 0,05).
Клинические случаи трудной диагностики и лечения пациентов с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки
Клинический случай № 1
Пациентка С, 71 года. При поступлении жалобы на боль в животе без
четкой локализации, преимущественно в нижних отделах, лихорадку до 38,5 С, общую слабость, неоформленный стул кратностью до 10 раз в сутки. Перечисленные выше симптомы манифестировали за неделю до поступления и с течением времени боль в животе усилилась. Температура тела при поступлении -37,8 С, лейкоциты крови - 17,7x109/л. По данным УЗИ регистрировались разобщение листков брюшины межпетельно до 0,3-0,4 см, а в полости малого таза - объемное образование размерами 10,2x8,5x9,4 см неоднородной структуры, окруженное капсулой толщиной 0,6 см и смещаемое при компрессии (обозначено «стрелкой», Рисунок 16).
С подозрением на кисту яичника с абсцедированием пациентка была госпитализирована в гинекологическое отделение, где проводилась антибактериальная терапия (цефазолин 2 мл х 2 раза в сутки внутримышечно). Через 18 часов с момента поступления у пациентки усилилась боль в животе, отмечено повышение температуры тела до 39 С, уровень лейкоцитов крови достиг 19,8x10/л, манифестировала перитонеальная симптоматика. Подозрение на разрыв абсцедирующей кисты яичника и развитие пельвиоперитонита, явилось показанием к выполнению экстренной нижне-срединной лапаротомии. При ревизии брюшной полости в левой подвздошной ямке был выявлен плотный инфильтрат размерами 10x8 см, включавший сигмовидную кишку, заднюю стенку матки, мочевой пузырь и распространявшийся в параректальную клетчатку. По данным интраоперационной колоноскопии на расстоянии 20 см от ануса выявлено сдавление сигмовидной кишки извне, а за зоной деформации -множественные дивертикулы с эрозиями слизистой оболочки устьев. Поступления газа в брюшную полость и забрюшинное пространство, во время эндоскопического исследования, не отмечено. Учитывая невозможность визуализации и мобилизации дистальных отделов сигмовидной кишки из-за распространенности инфильтрата, отсутствия перитонита и признаков кишечной непроходимости, эндоскопических данных за онкологическое поражение, оперативное вмешательство было ограничено лаважом брюшной полости физиологическим раствором и установкой двухканальных дренажей по левому латеральному каналу и в полость малого таза через правую подвздошную ямку. На 10-е сутки после операции пациентке выполнено контрольное УЗИ брюшной полости: выявлены признаки инфильтрата в малом тазу с отграниченным неоднородным жидкостным скоплением неправильной формы со взвесью и пузырьками газа в позадиматочном пространстве (абсцесс брюшной полости), а также утолщение стенки сигмовидной кишки до 0,6 см. Было выполнено чрескожное дренирование абсцесса стилет-катетером типа Pigail 9F под контролем ультразвукового датчика. Эвакуировано 50 мл гноя. На следующие сутки была выполнена фистулография, по данным которой у конца дренажной трубки выполнилась полость размерами 3,5x2,5x3,5 см, с неровными контурами в проекции полости малого таза, а также свищевой ход протяженностью 4 см и шириной просвета 0,5 см, соединявший ее с просветом дистальной трети сигмовидной кишки. Таким образом, у пациентки С. был установлен окончательный диагноз на основании выполненной операции, интраоперационной колоноскопии, контрольного ультразвукового исследования брюшной полости и фистулографии - перфорация дивертикула сигмовидной кишки с формированием околокишечного инфильтрата с абсцедированием. В дальнейшем пациентке проводилась терапия варианта № 1, ежедневные двукратные санации полости абсцесса водным раствором диоксидина, однако, отделяемое оставалось мутным с примесью толстокишечного содержимого. По данным мониторингового УЗИ брюшной полости и фистулографии сохранялись признаки инфильтрата полости малого таза и полости абсцесса, соединенной с просветом сигмовидной кишки через свищевой ход. На 6-е сутки после операции была выполнена контрастная клизма, по данным которой выявлена циркулярная деформация кишки на уровне ректосигмоидного отдела с сужением просвета до 2 см. Неэффективность миниинвазивного лечения абсцесса привела к необходимости выведения концевой трансверзостомы с ушиванием дистальной культи поперечной ободочной кишки через лапаротомный разрез длиной 8 см в левом подреберье. Несмотря на отсутствие каловых масс в дистальной культе сигмовидной кишки, проводимое консервативное лечение, по данным контрольной фистулографии полость абсцесса и наружный свищ сигмовидной кишки сохранялись. Общее состояние пациентки улучшилось на фоне лечения: боль в животе и лихорадка регрессировала, трансверзостома функционировала адекватно. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии с трансверзостомой.
Клинический случай Ж» 2
Пациентка К., 65 лет, поступила с жалобами на боль в правых нижних отделах живота, которая изначально носила диффузный характер, а спустя сутки от манифестации, локализовалась в правой подвздошной области, сопровождаясь двукратным жидким стулом. Температура тела при поступлении - 36,9 С, лейкоциты крови - 13,7x10/л. По данным УЗИ брюшной полости выявлены признаки утолщения стенки сигмовидной кишки до 0,5 см, стенки слепой (до 0,5 см) и подвздошной кишки (до 0,4 см) с повышением эхогенности ткани ее брыжейки. Госпитализирована в хирургическое отделение, где за 2 часа наблюдения была отмечена отрицательная динамика состояния - усилилась боль в правой подвздошной области, температура тела повысилась до 38,5С, лейкоциты крови - 14,3x10/л. С подозрением на острый аппендицит была выполнена диагностическая видеолапароскопия, при которой был выявлен инфильтрат с абсцедированием в левой подвздошной ямке, включавший сигмовидную кишку с брыжейкой и петли тонкой кишки. Учитывая необходимость более детальной ревизии инфильтрата была выполнена конверсия. Петли тонкой кишки были рыхло подпаяны к брыжейке сигмовидной кишки, при ревизии которых, в области средней трети сигмовидной кишки были выявлены множественные дивертикулы, с плотной стенкой, инъекцией сосудов серозной оболочки, с инфильтрированными уплотненными жировыми подвесками.
Перфорации дивертикула во время операции выявить не удалось, однако, учитывая наличие абсцесса в околокишечном инфильтрате и признаки острого дивертикулита с инфильтрацией жировых подвесков, предполагалось наличие микроперфорации с прикрытием ее окружающими жировыми тканями. Пациентке была выполнена обструктивная резекция 24 см сигмовидной кишки, вовлеченной в воспалительный процесс, и выведена одноствольная сигмостома. Макроскопически в присланном фрагменте толстой кишки в 9 см от краев резекции и на протяжении 6 см имелось утолщение стенки кишки с прилежащей брыжейкой до 2.5 см с наличием полостей абсцессов в толще брыжейки до 0.5 см в диаметре. Слизистая оболочка толстой кишки с наличием по брыжеечному краю дивертикулов, дно которых уходило в жировую ткань брыжейки без различимой перфорации. На поверхности брыжейки и кишки имелись пленчатые наложения фибрина. Гистологически в области дна дивертикула, проникающего в жировую ткань брыжейки, были выявлены признаки флегмонозного воспаления с нарушением целостности собственной мышечной пластинки и распространением воспаления в жировую клетчатку с развитием воспалительного инфильтрата с признаками абсцедирования (Рисунок 18). Гистологически были подтверждены признаки острого дивертикулита с перфорацией, мезентериолита с абсцедированием и фибринозно-гнойного перитонита. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана с функционирующей сигмостомой.