Диагностика и лечение осложнений при пересадке почки Исмагилов, Ренат Закуанович

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Использование современной диагностической и лечебной аппаратуры, новых методов экстракорпоральной детоксикации, новейших лекарственных препаратов открывает большие возможности в успешном развитии клинической трансплантологии.

На сегодняшний день для исследователей в области трансплантологии основнши направлениями совершенствования этой службы являются решение организационно-правовых аспектов трансплантации органов вообще и донорства органов в частности, эффективная диагностика, лечение и профилактика осложнений, возникающих до и после пересадки органов.

Наряду с научными и клиническими успехами, трансплантология поставила перед обществом принципиально новые морально-этические и правовые проблемы, новизна и необычность которых лежит в основе невиданного ранее интереса широкой общественности к событиям, происходящим в трансплантологии ( С.Л.Дземешкевич. И.В.Богоград, 1994; Б.А.Константинов с соавт., 1994; D. Price. 1993; K.Ota, 1994). В дискуссии вовлечены не только врачи, но и юристы, психологи, экономисты, философы, представители различных религий и даже вооруженных сил (P.J.Little et al.,1994).

Процесс изъятия органов, пригодных для трансплантации, требует особого и тщательного подхода, т.к. связан с проблемой определения четкой грани между жизнью и смертью. Именно поэтому трансплантология, как ни одно из других направлений медицины, требует серьезной законодательной регламентации и предъявляет повышенные требования к медицинским работникам. Особенно это стало очевидным, когда Казахстан стал суверенным государством, что потребовало в первую очередь решения правовых вопросов, т.е. ' быть или не быть трансплантации органов в республике. Поэтому, прежде чем продолжать научно-медицинские исследования, необходимо было провести информационный поиск в области законодательных основ трансплантологии и подвести законодательную базу для дальнейшего развития этого современного вида медицинской помощи в Казахстане.

Учитывая то обстоятельство, что в каждой стране подход к развитию службы трансплантации основывается на особенностях традиций, религии, морали и т.д., включение этого раздела в нашу работу является актуальным и необходимым, так как подобных исследований в Казахстане не проводилось.

Наряду с правовыми проблемами, важным звеном в развитии трансплантологии является решение организационных вопросов (А.С.Никоненко с соавт.,1995; В.А. Сагатович с соавт. ,1995;

- 4 -В.К.Денисов. 1995). Для того, чтобы служба трансплантации оргг нов, в частности, почек, функционировала эффективно и стабильнс необходимо развитие её инфраструктуры: организация и укреплена базы отделений гемодиализа, совершенствование службы заготовь органов, внедрение современных методов диагностики и лечение особенно в области имыуносупрессивной терапии, развитие информг ционной службы учета потенциальных пациентов на пересадку и л^ с трансплантированными органами (И.С.Ярмолинский. 1984; Г.Б.Г} ба, А.И.Сидоркин, 1995; Л.И.Винницкий; Н.Т.Воробьева, 1995). Эт проблемы до настоящего времени в Казахстане окончательно не рє шены и требуют пристального внимания. _;

Известно, что успехи клинической трансплантологии во многс зависят от выбора правильной тактики лечения с учетом совремег ных достижений в этой области, четкого анализа возникающих ос

ЛОЖНЄНИЙ И ПОВЫШеНИЯ ЭффеКТИВНОСТИ ПрОфИЛаКТИКИ И ЛечеНИЯ ЭТ1

осложнений.

На первом месте среди осложнений, значительно снижающих р< зультаты пересадки почек, стоят острые и хронические кризы о^г. торжения, как результат неадекватной иммуносупрессивной терапш Выбор лекарственных средств и повышение эффективности лечені кризов отторжения - важная задача практической трансплантолог! (В.И.Шумаков с соавт.,1994; S.F.Lee et al.,1994).

Второй серьезной проблемой являются инфекционные осложнен! и эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, значі тельно ухудшающие результаты лечения больных до и после Переса, ки почки ( В. С.Колыбин,Ю.Л.Гулый, 1981; В.С.Арзуманов. С.Л.Иж земцев, 1985; K.S.Ko et al., 1994; K.Sato et al.. 1994). Разр; ботка и совершенствование мер профилактики и методов лечені гнойно-септических заболеваний у больных с почечной недостато¹ ностью и реципиентов почечных трансплантатов является предметі постоянного поиска для специалистов, занимающихся вопроса] трансплантации органов.

Часто возникающие кровотечения из верхних отделов пищевар: тельного тракта значительно снижают качество подготовки больн: в терминальной стадии хронической почечной недостаточное (ТХПН) к операции и являются нередкой причиной смерти у рецип: ентов почечных трансплантатов ( В.Ю.Клейза с соавт., 1982; R. Clouse et al.,1985; C.Doherty, 1992; Y.Frishberg et al..1995 Так как основная роль в выявлении патологичеких процессов вер них отделов пищеварительного тракта принадлежит эндоскопическо и. особенно, морфологическому методу исследования, а именно э два аспекта диагностики поражений являются наименее изученным

- 5 -то наиболее актуальными задачами являются совершенствование эндоскопической и морфологической диагностики патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ТХПН до начала лечения гемодиализом, в процессе диализной терапии и после трансплантации почки ( Ю.В.Васильев. _у\918;. А.В.Калинин. И.И.БагмЬг, 1985; М.А.Алиев с соавт.,1987). "

Решение всех перечисленных проблем должно быть комплексным., Выпадение из поля зрения одной из них сразу⁴ ухудшает результаты трансплантаций и может сделать их невыполнимыми.

Все вышеизложенное обусловливает важность и актуальность изучаемой проблемы и придает ей большую практическую значимость.

Целью настоящей работы является: улучшение результатов трансплантации почек путем совершенствования организации помощи больным с почечной недостаточностью и методов диагностики и лечения осложнений при пересадке почки.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и внедрить правовые и организационные основы трансплантации органов и тканей в Казахстане.

2. Определить частоту и характер осложнений у больных уремией до и после пересадки почки, усовершенствовать тактику их диагностики, лечения и профилактики.

3. Дать клиническую, эндоскопическую и морфологическую характеристику патологических изменений верхних отделов пищеварительного тракта у больных до и после пересадки почки, разработать классификацию и разработать концепцию об уремической эзофа-гогастродуоденопатии.

4. Дать спектроскопическую характеристику электролитных нарушений в слизистой оболочке пищевода и желудка у больных при пересадке почки.

5. Усовершенствовать методы профилактики и лечения осложнений со стороны верхних отделов пищеварительного тракта у больных до и после пересадки почки.

6. Оценить эффективность методов диагностики, лечения и профилактики осложнений по результатам трансплантации почек.

- 6 -Научная новизна

Создана правовая база для дальнейшего развития трансплан¹ вди органов и тканей в Республике Казахстан с учетом этичесю моральных, религиозных и других особенностей развития суверені го государства.

Разработаны и внедрены законодательные акты, организов; единая служба гемодиализа и трансплантации почки в Республі Казахстан.

Установлено, что развитие частоты и тяжести осложнений і пересадке почки зависит от применения различных вариантов кт носупрессивной терапии.

Усовершенствованы и внедрены в клиническую практику мете профилактики и лечения гнойно-септических осложнений с помои обработки ран гипохлоридом натрия, ;озоном и применения мете интенсивного промывания ран с активным дрениерованием.

На основании эндоскопических исследований впервые разрас таны критерии визуальной оценки уремических поражений верхії отделов пищеварительного тракта у больных терминальной почеч^ недостаточностью до, в процессе лечения программным гемодиализ и после пересадки почки, изучены их частота, характер и пред;, жена эндоскопическая классификация этих патологических проце сов.

Впервые на светооптическом и ультраструктурном уровнях да морфологическая характеристика прижизненных изменений в слизи той оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки больных уремией при динамическом наблюдении до и после пересад почки.

В процессе углубленного морфологического и спектроскопиче кого анализа определены закономерности развития патологическ процессов в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительно тракта, предложена новая концепция пато- и гистогенеза этих п ражений у больных с почечной недостаточностью до, в процессе л чения гемодиализом и после пересадки почки.

Разработана градация тяжести морфофункциональных изменен в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта п. нарушениях водно-электролитного обмена. Доказана роль этих нар; шений в развитии эрозивно-язвенных поражений и синдрома Маллі ри-Вейсса.

Предложен новый способ диагностики и лечения "предсиндрома" и синдрома Маллори-Вейсса у больных с ТХПН, защищенный патентами Республики Казахстан (Н 4802) и Российской Федерации (N 2026617).

Разработана схема патогенетически обоснованной терапии эро-зивно-язвенных поражений и кровотечений из желудочно-кишечного тракта у больных в процессе лечения гемодиализом и после трансплантации почки.

Практическая значимость

Разработанная и утвержденная законодательная база службы трансплантации почек и гемодиализа в Казахстане (впервые в среднеазиатском регионе СНГ) и решение многочисленных организационных вопросов позволяют продолжать и совершенствовать оказание специализированной медицинской помощи больным с почечной недостаточностью, а также внедрять трансплантацию других органов (печени, поджелудочной железы, сердца, легких и др).

Проведенный анализ неудачных трансплантаций и возникших осложнений позволяет направить основные усилия на профилактику и лечение наиболее тяжелых осложнений, а именно гнойно-септических заболеваний и патологических состояний желудочно-кишечного тракта.

Определены наиболее оптимальные методы диагностики, предложена эндоскопическая классификация поражений верхних отделов пищеварительного тракта у больных до и после пересадки почки.

Полученные новые данные о патогенезе развития и характере патологических изменений верхних отделов пищеварительного тракта у больных уремией в различные сроки лечения гемодиализом и после пересадки почки, а также рекомендуемая тактика их профилактики и лечения дают возможность прогнозировать их развитие и позволяют значительно снизить частоту летальных осложнений.

Внедрение в практику

На основании проведенной разработки правовых положений, приказов и законодательных актов в Республике Казахстан приняты статья N 23 "Трансплантация органов и Тканей"'Закона "Об охране здоровья народа в Республике Казахстан", Постановление Верховно-

- 8 -го Совета РК "О внесении изменений в Закон РК "Об охране зд ровья народа в Республике Казахстан", также приказы Министерст здравоохранения РК: N 92 от 22.02.1991 г. "О мерах по дальнейш му улучшении службы трансплантации органов в Казахской ССР"; 482 от 29.11.1993 г. "О дальнейшем развитии клинической тран плантологии"; N 429 от 14.11.1994 г. "О внесении изменений и д полнений в приказ Минздрава РК от 29.11.93 г. И 482"; N 188 26. 04.1996 г."О дальнейшем развитии и совершенствовании гемоди, лизной службы и трансплантации органов и тканей в Республике К, захстан"; инструктивное письмо Минздрава РК N 5-2-32-5498 17.11.95 г. "Об обеспечении гемодиализаторами, иммуносупресси: ными препаратами, концентратами". Разработка и принятие этих д кументов направлены на создание единой службы гемодиализа трансплантации почки, с целью совершенствования трансплантац органов и тканей в Республике Казахстан.

Результаты научно-клинических исследований внедрены в пра тику отдела трансплантологии НЦХ им.А.Н. Сызганова, отделений г модиализа городской клинической больницы N7 г. Алматы, области клинической больницы г.Алматы, больницы скорой медицинской ПОМ' щи г.Алматы. областной клинической больницы г. Шымкента и г.Сі мипалатинска. Республиканской детской клинической больницы, ме, санчасти АО "Химпром" г.Жамбыла.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Создание правовой и законодательной базы, оптимальная орг; низация службы трансплантации и искусственных органов в Респуі лике Казахстан.

Оценка результатов пересадки почки, частоты и характе] возникающих осложнений у больных уремией на фоне применения сої ременных методов лечения гемодиализом и иммуносупрессивной тер; пи ей.

Совершенствование методов диагностики и лечения кризов о¹ торжения и гнойно-септических осложнений у больных после пері садки почки.

Эндоскопические критерии и классификация различных типі уремической эзофагогастродуоденопатии.

Концепция пато- и гистогенеза уремической ззофагогастродуі денопатии.

Диагностика и лечение синдрома Маллори-Вейсса у больных с уремией.

Лечение патологических процессов пищеварительного тракта в сочетании с адекватной детоксикационной терапией и коррекцией водно-электролитных нарушений.

Апробация работы: Основные положения проведенных исследований доложены на XXIX Конгрессе Европейской Ассоциации по диализу и трансплантации, Париж,1992 г; на 6-м Конгрессе Европейской Ассоциации по трансплантации органов. Греция, 1993 г; на 3-м Международном Конгрессе по Циклоспорину, Испания, 1994 г; на XXXII Конгрессе Европейской Ассоциации по диализу и трансплантации, Греция, 1995 г; на 4-м Конгрессе Азиатской Ассоциации по трансплантации, Корея, 1995 г; на XI Всесоюзной конференции по пересадке органов, Киев, 1985 г; на XII Всесоюзной конференции по трансплантации органов, Львов, 1990 г; на XXII пленуме правления Всесоюзного общества хирургов и V съезде хирургов Казахстана, Алма-Ата, 1990 г; на IV конференции урологов Казахстана, Алма-Ата, 1992 г; на хирургическом обществе г. Алматы и Алматинской области 1988, 1991 гг; на республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы педиатрии, терапии и хирургии" Кзыл-Орда, 1992 г; на научно-практической конференции НИИКиЭ хирургии, Алматы, 1993 г.; на научно-практической конференции, посвященной 125-летию Южно-Казахотанской областной клинической больницы. Шымкент, 1993 г.; на республиканской научно-практической конференции хирургов "Современные проблемы лечения перитони-'. та и хирургической инфекции". Актюбинск. 1993 г; на республиканской конференции "Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии". Ташкент, 1994 г; на съезде трансплантологов Украины "Современные проблемы клинической и экспериментальной трансплантологии". Киев, 1995 г; на V съезде терапевтов Казахстана. Алматы, 1995 г; на республиканской конференции "Раны и раневая инфекция", Андижан. 1995 г; на научной конференции, посвященной 50-летию Научного центра хирургии, Алматы. 1995 г.

Публикации по теме диссертации: по теме диссертации опубликовано 43 научно-практических работы. Получен один патент на изобретение и один предпатент.

Объем и структура работы: диссертационная работа содержит введение, семь глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст диссертации изложен на 343 машинописных страницы. Работа иллюстрирована 30 рисунками, цифровой материал представлен 19 таблицами.