Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Принципы диагностики и лечения наружных панкреатических свищей (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология, этиопатогенез и определение наружных панкреатических свищей 12
1.2. Диагностика и классификация наружных панкреатических свищей 17
1.3. Консервативное лечение наружных панкреатических свищей 27
1.4. Миниинвазивное лечение наружных панкреатических свищей 34
1.5. Хирургические методы лечения наружных панкреатических свищей 38
ГЛАВА II. Клиническая характеристика больных и методы исследования 43
2.1. Клиническая характеристика больных 43
2.2. Методы обследования
2.2.1. Лабораторные методы обследования 50
2.2.2. Лучевые методы обследования
2.2.2.1. Ультразвуковое исследование 51
2.2.2.2. Фистулография 52
2.2.2.3. Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография 54
2.2.2.4. Радиоизотопное исследование 55
2.2.2.5. Мультиспиральная компьютерная томография 56
2.2.3. Инструментальные методы обследования 57
2.2.3.1. Эзофагогастродуоденоскопия 57
2.2.3.2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография 58
2.3. Статистическая обработка материала 60
ГЛАВА III. Результаты ретроспективного анализа диагностики наружных панкреатических свищей 62
3.1. Общая характеристика пациентов первой группы 64
3.2. Общая характеристика пациентов второй группы 71
3.3. Общая характеристика пациентов третьей группы 74
3.4. Результаты обследования 76
3.4.1. Лабораторные методы 76
3.4.2. Лучевые методы 77
3.4.3. Инструментальные методы диагностики 82
ГЛАВА VI. Анализ результатов лечения 85
4.1. Консервативное лечение 85
4.2. Миниинвазивное лечение
4.2.1. Наружное дренирование свищевого хода 94
4.2.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия 96
4.2.3. Эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока 97
4.2.4. Внутреннее дренирование псевдокист поджелудочной железы 102
4.2.5. Пломбирование свищевого хода 106
4.3. Хирургические (лапаротомные) реконструктивные методы лечения 108
ГЛАВА V. Алгоритм диагностики и лечения наружных панкреатических свищей 118
Заключение 128
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список литературы
- Диагностика и классификация наружных панкреатических свищей
- Лабораторные методы обследования
- Общая характеристика пациентов третьей группы
- Эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока
Введение к работе
Актуальность темы.
Заболевания и повреждения поджелудочной железы являются распространенной острой хирургической патологией. Тяжесть пациентов усугубляется присоединением различных осложнений, особое место среди которых занимают наружные панкреатические свищи (НПС). Они являются самым частым осложнением хирургических вмешательств при заболеваниях и травме поджелудочной железы и по данным литературы НПС встречаются в 9,5-87% всех наблюдений [Bassi C. et al. (2004), Okabayashi T. et al. (2004), Alexakis N. et al. (2004), Suzuki Y. et al. (1995)]. Свищи создают серьезные проблемы в связи с потерей жидкости, белка и электролитов с выделяющимся во внешнюю среду панкреатическим секретом и приводят к выраженным нарушениям водно-солевого обмена, белковому голоданию. Кроме того, панкреатический секрет оказывает повреждающее действие на кожу вокруг наружного отверстия свищевого хода, что приводит к образованию пептических повреждений, иногда достигающих больших размеров. Указанные обстоятельства являются одной из распространенных причин, ограничивающих трудоспособность больного и снижающих качество его жизни, а в ряде случаев служат причиной стойкой потери трудоспособности вплоть до инвалидизации.
Вопросам диагностики и лечения НПС посвящено большое количество отечественных и зарубежных публикаций, авторы которых часто придерживаются противоположных мнений относительно оптимальных путей их решения.
Несогласованности и недоразумения начинаются уже с определения самого понятия «Наружный панкреатический свищ». Несмотря на имеющееся в МКБ-10 достаточно четкое и конкретное определение НПС, ряд авторов [Sato N. et al. (1998), Talamini M.A. et al. (1997), Suzuki Y. et al. (1995), Bchler M. et al. (2000), Popiela T. et al. (2004)] пропагандируют свои оригинальные определения, что порождает несогласованность и разночтения понятий и приводит к затруднениям в сопоставлении результатов лечения. Так, Norihiro Sato и соавторы определяют наружный панкреатический свищ как выделение по дренажам во внешнюю среду секрета с высоким, более 1000 U/L, уровнем амилазы. По мнению Talamini M.A., наружный панкреатический свищ – это выделение по дренажу, установленному в брюшной полости, 30-50 мл богатой амилазой жидкости более 10 дней после хирургического вмешательства. Suzuki Y., Y. Kuroda, A. Morita расценивают наружный панкреатический свищ как выделение панкреатического секрета по дренажам более 7 дней после операции на поджелудочной железе, при этом активность амилазы в секрете должна втрое превышать активность амилазы в плазме крови. Popiela T., Kedra B., Sierzega M. определяют наружный панкреатический свищ как выделение по дренажу из брюшной полости более 10 мл богатой амилазой жидкости. M. Bchler с соав-
торами считают наружным панкреатическим свищом все случаи выделения по дренажам любого количества жидкости с активностью амилазы более, чем в 3 раза выше активности амилазы плазмы крови. Такого же мнения придерживается и С. Bassi с соавторами (2005), основываясь на анализе ряда работ в составе международной группы по изучению панкреатических свищей. Некоторые авторы для более точной диагностики используют методы объективной визуализации внутреннего отверстия свищевого хода и его сообщения с панкреатическим протоком.
В своей работе мы придерживались определения НПС, данного в МКБ-10. Свищ поджелудочной железы - патологическое сообщение протоковой системы или постнекротической полости поджелудочной железы с другими органами, полостями (внутренний панкреатический свищ) или наружной поверхностью тела (наружный панкреатический свищ).
Весьма широко дискутируются вопросы о тактике лечения. Существуют
различные подходы к выбору метода лечения. S. Yamazaki с соавторами (2003)
придерживаются мнения о необходимости хирургического лечения, другие
ученые пропагандируют преимущественно консервативный подход
[Costamagna G. et al. (2001)]. Нет согласия относительно деталей тактики лечения и внутри указанных групп. Приверженцы активной хирургической тактики придерживаются весьма разных взглядов на показания к операции, к выбору метода и объема операции, особенностям ведения пациентов в послеоперационном периоде. M. Martin et al. (1989) предлагают выполнять резекцию поджелудочной железы. По мнению N. Alexakis с соавторами (2004), формирование продольного панкреатоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле позволяет добиться полного закрытия наружного панкреатического свища. Также может быть выполнено формирование фистулодигестивного анастомоза. М.И. Кузин с соавторами (2002) предлагают выполнять дистальную резекцию поджелудочной железы. В последнее десятилетие получили широкое распространение ми-ниинвазивные методы лечения. Некоторые исследователи рекомендуют выполнять миниинвазивные вмешательства или комбинацию миниинвазивного и традиционного хирургического подхода на этапах лечения [С.Г. Шаповальянц и соавт. (2012)].
Среди приверженцев консервативного лечения не находят согласованного решения вопросы о сроках начала, длительности курса лечения. С появлением производных соматостатина большое количество публикаций посвящено использованию сандостатина и его аналогов при НПС. Несмотря на это, до сих пор не пришли к единому мнению не только о деталях тактики применения препаратов, но и собственно о самой их пригодности для профилактики и лечения НПС. Даже на основе проведенных в соответствии с принципами доказа-
тельной медицины рандомизированных контролируемых исследований авторы часто дают противоположные рекомендации [C.J. Yeo et al. (2000), A.M. Lowy et al. (1997), C. Gouillat et al. (2001), K. Slim et al. (1999)]. Тем более нет единства мнений о разовых и курсовых дозах, длительности курса, критериях оценки эффективности.
Таким образом, существующий спектр мнений относительно вопросов диагностики и лечения больных с НПС не позволяют считать эти вопросы до конца разрешенными. Это делает обоснованными и целесообразными научные исследования, посвященные оптимизации диагностики и лечения пациентов с наружными панкреатическими свищами.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения пациентов с наружными панкреатическими свищами с использованием современных методов диагностики и лечения.
Задачи исследования.
-
Провести ретроспективный и проспективный анализ историй болезни пациентов с НПС, определить частоту и причины их возникновения.
-
Разработать и обосновать алгоритм современной диагностики НПС с целью выявления особенностей их формирования, строения и клинического течения.
-
Оценить результаты и возможности консервативного, миниинвазивно-го и хирургического лечения пациентов с НПС
-
Разработать показания к применению консервативных, миниинвазив-ных и хирургических методов лечения.
-
Разработать и обосновать алгоритм комбинированного лечения НПС в зависимости от их функциональных и морфологических особенностей.
Научная новизна
Разработана и обоснована схема обследования больных с НПС.
Определена оптимальная последовательность использования методов диагностики.
Разработан патогенетический подход к определению тактики лечения.
Сформулированы показания к консервативному, миниинвазивному и хирургическому лечению НПС на основе полученных результатов их диагностики с учетом особенностей клинического течения.
Разработан дифференцированный подход к лечению НПС в зависимости от особенностей строения свища и клинического течения заболевания.
На основании полученных результатов разработан и обоснован алгоритм диагностики и лечения наружных панкреатических свищей.
Практическая значимость.
На основании проведенного исследования создан алгоритм, который позволяет диагностировать НПС и выявить их важные особенности, необходимые для определения лечебной тактики.
Разработана тактика консервативного лечения и особенности применения медикаментозной терапии, в т.ч. уточнены сроки, дозы и длительность лечения октреотидом.
Разработаны показания и тактика применения миниинвазивных и хирургических вмешательств на этапах лечения НПС.
Даны рекомендации и предложены схемы панкреатодигестивных хирургических вмешательств.
Предложенный алгоритм комбинированного лечения позволяет повысить эффективность лечения пациентов с наружными панкреатическими свищами.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Предложенный алгоритм диагностики выявляет особенности НПС, что позволяет определить оптимальную тактику лечения и сократить сроки закрытия свища, что в свою очередь уменьшает длительность пребывания пациента в стационаре.
-
Необходимым условием эффективности консервативного лечения является проходимость главного панкреатического протока и его связь с пищеварительным трактом.
-
Миниинвазивные вмешательства являются альтернативой традиционным хирургическим методам лечения НПС и применяются при нарушении проходимости дистального отдела холедоха и главного панкреатического протока.
4. При нарушении целости ГПП на протяжении показано выполнение
панкреатикодигестивного анастомоза, восстанавливающего экзокринную
функцию поджелудочной железы.
Личный вклад соискателя
Автор лично участвовала в лечении и обследовании более чем 85% пациентов с НПС; участвовала в операциях в качестве ассистента; выполнила весь объем работы по подбору, анализу, систематизации и статистической обработке данных, обобщила полученный материал и оформила результаты исследования в виде научных публикаций и кандидатской диссертации.
Апробация работы
Основные положения работы были представлены на конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» (Москва, 2004г.), IV Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2005г.), научно-практической конференции с международным участием «Басовские чтения» на базе Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 2014г.), XXIII Международном конгрессе
Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Минск, 2016г.), XXIV Международном конгрессе Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2017г.).
Апробация диссертации проведена на заседании Проблемно-плановой комиссии № 1 «Заболевания органов брюшной полости и малого таза» ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В.Склифосовского ДЗ г. Москвы», протокол № 3 от 19 апреля 2017г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение.
Разработанный в результате исследования лечебно-диагностический комплекс внедрен в лечебную практику в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
Материал диссертации использован при подготовке методических рекомендаций ДЗ г. Москвы «Хирургические технологии минимально инвазивного лечения острого тяжелого панкреатита» в 2017 г.
Объем и структура диссертации
Диагностика и классификация наружных панкреатических свищей
По мнению Т. Okabayashi с соавторами, проводивших исследование пациентов, перенесших различные виды резекции желудка (1 группа) и дистальную резекцию поджелудочной железы (2 группа) по поводу новообразований, НПС развивался соответственно в 9,5% и 29,4% случаев. При этом летальность в первой группе составила 4,4%, а во второй группе 5,9% [114].
В то же время N. Alexakis с коллегами по сводным результатам нескольких исследований отмечают образование НПС у 421 (12,9%) из 3268 пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию (ПДР), и у 80 (13,0%) из 671 пациента после дистальной резекции, а также у 28 (11,9%) из 243 пострадавших с травмой поджелудочной железы [53]. По данным других авторов частота развития наружных панкреатических свищей после панкреатодуоденальной резекции составляет 10 – 28,6% [59; 80; 104; 113; 114; 120; 129]. А.В. Шабунин с соавторами на основании сравнения результатов реконструктивного этапа ПДР у больных с неудовлетворительными условиями для формирования панкреатодигестивного анастомоза сделали вывод, что применение панкреатогастростомии может служить способом выбора при формировании панкреатодигестивного анастомоза у больных с мягкой паренхимой поджелудочной железы и узким (не более 3 мм) ГПП. Панкреатоеюностомию, по мнению авторов, следует выполнять при плотной паренхиме железы и диаметре ГПП более 3 мм. Соблюдение данных условий позволяет снизить количество специфических осложнений и улучшить результаты лечения [42].
В 2004 году E. Oussoultzoglou и соавторы, сравнивая результаты ПДР с различными вариантами реконструктивных этапов операции, отметили, что частота образования НПС после панкреатогастростомии составила 38,3% случаев, тогда как после панкреатоеюностомии 53,0%. При этом смертность пациентов в обеих группах достоверно не различалась и составила 2,9% и 2,4% соответственно [109].
Другие же авторы в своих исследованиях не находят различий в частоте развития НПС вследствие несостоятельности панкреатогастроанастомоза и панкреатоеюноанастомоза [48; 88]. Таким образом, в специальной литературе материалы по частоте образования НПС представлены в основном в исследованиях результатов плановых хирургических вмешательств на поджелудочной железе, чаще всего по онкологическим показаниям. Данные о распространенности наружных свищей поджелудочной железы, как осложнения острого деструктивного панкреатита, представлены единичными публикациями. В этой связи интересными являются результаты исследования хирургического лечения панкреонекроза у 61 пациентов в клинике Мейо с 1985 по 1994 год. При этом авторы отмечают развитие НПС у 41% больных, что расценено ими как достаточно высокий показатель [139].
Н. Но и C. Frey указывают, что наружные свищи поджелудочной железы возникли у 21 (15,4%) из 136 пациентов, перенесших операции по поводу острого деструктивного панкреатита. При этом у одного пациента НПС образовался после наружного дренирования псевдокисты поджелудочной железы [85]. Исследователи из Ливерпульского университета отметили формирование НПС у 4 (17%) из 24 пациентов, перенесших минимально инвазивные люмботомии с некрсеквестрэктомией по поводу септических осложнений острого деструктивного панкреатита [96]. По данным других авторов НПС после хирургического лечения распространенного деструктивного панкреатита или повреждения поджелудочной железы образуются в 15-46% случаев, а частота образования НПС после дренирования постнекротических псевдокист поджелудочной железы может достигать 43% [21; 29; 85; 141]. Из приведенных данных следует, что частота возникновения наружных панкреатических свищей значительно варьирует в материалах разных авторов. Эти различия объясняются, в том числе, и отсутствием общепринятого определения понятия НПС.
C. Bassi с соавторами в 2004 году в результате исследования сделали вывод, что значения частоты встречаемости наружных панкреатических свищей после оперативных вмешательств на поджелудочной железе во всех литературных источниках в первую очередь зависят от используемого авторами определения НПС [107].
Известно до 26 различных определений понятия «наружный панкреатический свищ». Так N. Sato с коллегами определяют его как выделение по дренажам во внешнюю среду секрета с высоким, более 1000 U/L, уровнем амилазы. При этом дренажи должны быть размещены в парапанкреатической жировой клетчатке или находиться в непосредственной близости от панкреатоеюноанастомоза, несостоятельность которого при этом должна быть подтверждена рентгенологически [120].
M.A. Talamini, M.D. Moesinger, H.A. Pitt и другие авторы считают, что НПС - это выделение по дренажу, установленному в брюшной полости, более 50 мл жидкости с высоким содержанием амилазы в течение более 10 дней после хирургического вмешательства [52; 100].
K. Slim и др. в своих исследованиях указывают следующее определение НПС: концентрация амилазы и липазы в отделяемой по дренажам жидкости должна превышать в 3 раза содержание в сыворотке крови, объем отделяемого по дренажу более 10 мл в сутки, начиная с 3 дня после операции. [106; 141].
Лабораторные методы обследования
С целью профилактики образования НПС после ПДР хирурги в некоторых клиниках применяют фибриновый клей после формирования панкреатоеюноанастомоза. Однако, существует мнение, что применение клея не только не уменьшает, но и увеличивает риск возникновения НПС [67, 68].
Qi-Yu Liu с соавторами на основании результатов лечения 196 пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, утверждают, что использование наружного дренажа, установленного в культю ГПП с целью отведения панкреатического секрета, снижает частоту развития НПС и может облегчить тяжесть течения свища. [55].
М.В. Данилов с коллегами также предлагает наружное дренирование культи протока поджелудочной железы, выводя катетер через просвет соустья и наружу через микроеюностому, что позволяет уменьшить опасность возникновения несостоятельности анастомоза и подтекания панкреатического секрета в брюшную полость [9].
Предоперационное назначение октреотида или октреотида-депо при обширных вмешательствах на поджелудочной железе позволяет достоверно снизить частоту возникновения НПС, по некоторым данным с 33% до 12% [28; 68; 92; 94; 95; 121; 141].
M. Bchler с соавторами в ходе двойного слепого мультицентрового плацебо контролируемого исследования у 246 пациентов достоверно доказали эффективность октреотида в профилактике интраабдоминальных осложнений после хирургических вмешательств на органах панкреатодуоденальной зоны. Образование НПС у пациентов, получавших октреотид, отмечено в 32% случаев против 55 % среди пациентов, не получавших препарат [102; 123]. H. Friess и др. в 1995 году также доказали эффективность октреотида, показав, что наружные свищи поджелудочной железы осложнили течение послеоперационного периода у 20 (16,4%) из 125 пациентов, получавших октреотид, тогда как в группе плацебо их развитие отмечено у 37 (29,7%) из 122 больных (различия статистически достоверны) [117]. Подобные результаты были получены в результате еще нескольких мультицентровых исследований [71; 72; 103; 119]. В США проведены два мультицентровых исследования, подтвердивших эффективность октреотида для профилактики осложнений хирургических вмешательств на органах панкреатодуоденальной зоны, а также двойное слепое плацебо контролируемое исследование синтетического аналога гормона соматостатина — препарата «Вапреотид» [53; 116]. Однако результаты других исследований не показали достоверных различий в частоте образования НПС между пациентами, получавшими октреотид, и пациентами, получавшими плацебо [69; 98; 118; 141].
Не отметили эффекта октреотида с целью профилактики развития НПС T.Popiela с соавторами, по наблюдениям которых НПС осложнили течение послеоперационного периода у 16 (12,4%) пациентов. Частота данного осложнения не изменялась в зависимости от включения октреотида в комплексную консервативную терапию. Статистический анализ показал, что только «мягкая» консистенция паренхимы поджелудочной железы и наложение лигатуры на культю органа достоверно являются факторами риска развития НПС. Указанные выше, а также и другие авторы утверждают, что единственным возможным методом профилактики образования НПС является качественное наложение панкреатодигестивного анастомоза [108; 122; 133].
В целом, эффективность октреотида в профилактике образования НПС и других осложнений хирургических вмешательств на органах панкреатодуоденальной зоны была изучена в ходе 7 европейских исследований, 5 из которых являлись мультицентровыми, и 3 исследований, проведенных в США. Примечательно, что 5 из 7 европейских испытаний достоверно показали эффективность препарата, однако все американские испытания говорят за отсутствие значимых различий. Стоит обратить внимание на тот факт, что в ходе всех упомянутых исследований изучалась лишь профилактическая эффективность октреотида как препарата, подавляющего внешнюю секрецию поджелудочной железы и препятствующего образованию наружных свищей поджелудочной железы. По данным М.В. Лысенко, включение в схему комплексного консервативного лечения октреотида (300 мкг 3 раза в сутки в течение 5 дней) эффективно подавляет секрецию пептидов, желудочного сока, снижает активность панкреатических ферментов и объем панкреатического секрета. При назначении октреотида объем панкреатического секрета на третьи сутки снижается в среднем на 80%, воспалительный процесс в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке регрессирует, а панкреатический свищ закрывается в среднем на 8 дней быстрее [20].
Ряд авторов указывают, что применение октреотида короткого действия или октреотида-депо значительно снижает дебит панкреатического секрета у всех больных и обеспечивает закрытие свища у 58-84% пациентов, тогда как отсутствие октреотида в традиционной схеме консервативного лечения позволяет рассчитывать на спонтанное закрытие свища лишь в 27% случаев. Применение октреотида позволяет также уменьшить длительность госпитализации в среднем на 7 дней [28; 68; 69; 82; 90; 97; 131; 138; 141].
Отмечено, что появление с первых дней лечения эффекта от октреотида в виде значительного снижения сброса панкреатического сока является прогностически благоприятным признаком в отношении заживления свища [57; 106; 128]. Другим важным условием успешного применения октреотида для закрытия НПС считают этиологию свища. Так, по данным L. Brunaud и соавторов, свищи, образовавшиеся после ПДР, закрываются легче, чем свищи после дренирования псевдокист поджелудочной железы. Эффективность октреотида в лечении НПС после дренирования псевдокист отмечена лишь в 40% случаев [78].
Общая характеристика пациентов третьей группы
Для решения поставленных задач был проведен ретроспективный и проспективный анализ историй болезни всех больных с НПС, находившихся на лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 1998 по 2014 год. Как указывалось выше, таких пациентов было 93 (70 мужчин, 23 женщины). У всех больных наружные свищи поджелудочной железы образовались после хирургического вмешательства. У 36 (38,7%) пациентов НПС развился после операций по поводу травмы поджелудочной железы, у 24 (25,8%) пациентов причиной возникновения НПС явились операции по поводу острого деструктивного панкреатита, у 33 (35,5%) пациентов НПС образовался в результате различных дренирований (открытых, миниинвазивных) псевдокист поджелудочной железы, развившихся в исходе острого деструктивного панкреатита.
В связи с этим для проведения объективного анализа с целью выявления определенных закономерностей и корреляций, а также сравнения полученных результатов все пациенты разделены на 3 группы: 1 группа – пациенты, у которых свищи образовались в результате хирургического лечения травмы поджелудочной железы; 2 группа – пациенты со свищами, образовавшимися после операций по поводу острого деструктивного панкреатита; 3 группа – пациенты со свищами, образовавшимися после дренирования псевдокист поджелудочной железы. Подробная характеристика групп представлена далее. Рецидивирующее течение НПС отмечено у 8 пациентов (8,6%). В 1 группе свищ рецидивировал у 3 пациентов (8,3%), в 3 группе – у 5 пациентов (15,2%). Во 2 группе пациентов с рецидивирующим НПС не было.
Локализация места формирования свища в области головки поджелудочной железы была у 20 (21,5%) пациентов, в области тела – у 15 (16,1%), в области хвоста – у 25 (26,9) пациентов. У остальных 33 больных (35,5%) определить локализацию свища на поджелудочной железе не удалось, так как этим пациентам ранее выполнялись множественные хирургические вмешательства преимущественно миниинвазивным доступом по поводу осложнений панкреатита. В 1 группе место формирования свища в области головки поджелудочной железы было у 6 (16,7%) пациентов, в области тела – у 7 (19,4%), в области хвоста – у 13 (36,1%). Во 2 группе свищ сформировался в области головки железы у 3 (12,5%) больных, в области тела – у 3 (12,5%), в области хвоста – у 4 (16,4%) больных. В 3 группе местом формирования свища была головка поджелудочной железы у 11 (33,3%) больных, тело – у 5 (15,2%), хвост железы – у 8 (24,2%) больных. По результатам обследования связь свища с ГПП установлена у 42 (45,2%) больных, в 1 группе – у 8 (22,2%), во 2 группе – у 11 (45,8%), в 3 группе – у 23 (69,7%) больных. У 24 (25,8%) больных выявлено нарушение проходимости ГПП, в 1 группе – у 7 (19,4%), во 2 группе – у 5 (20,8%), в 3 группе – у 12 (36,4%) пациентов. У 58 больных (62,4%) свищевой ход проходил через промежуточную полость, а у 35 (37,6%) больных свищ без образования промежуточной полости. В 1 группе промежуточная полость имелась у 12 (33,3%) пациентов, во 2 группе – у 13 (54,2%), в 3 группе – у всех 33 пациентов.
У 29 (31,2%) пациентов свищи были инфицированы. Причем у 21 пациента свищи образовались в результате дренирования зон панкреатогенной деструкции при посттравматическом или остром деструктивном панкреатите, а у 8 – в результате дренирования нагноившихся псевдокист. При микробиологическом исследовании выявляли следующие микроогранизмы: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia. Боковые свищи отмечены у 87 (93,5%) пациентов, а терминальные при полном поперечном разрыве поджелудочной железы – у 6 (6,5%). 3.1. Общая характеристика пациентов первой группы Первую исследуемую группу составили 36 пациентов, у которых НПС образовались после хирургических вмешательств по поводу травмы поджелудочной железы. Таблица №3. Распределение пациентов первой группы по полу и возрасту. Возраст Пол 16-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71 и старше Всего Мужчины 5 (13,89%) 8(22,22%) 6 (16,67%) 7 (19,44%) 1(2,78%) - 1(2,78%) 28 (77,78%) Женщины 1(2,78%) 2 (5,55%) 3 (8,33%) 1(2,78%) 1(2,78%) - - 8(22,22%) Как видно из таблицы №3, превалировали пациенты мужского пола, трудоспособного возраста, наибольшее количество пациентов в возрасте 21-30 лет. На рисунке 3 представлено распределение больных по полу. Рис. 3. Распределение пациентов первой группы по полу (n=36). Медиана возраста пациентов в первой группе составила 32 (23; 43) года. Распределение больных по возрасту представлено на рисунке 4.
Причинами формирования НПС среди больных первой группы были: закрытая травма живота – у 27 пострадавших (75,0%), отрытое повреждение поджелудочной железы – у 9 пострадавших (25,0%), из них колото-резаные ранения живота - у 8 пациентов (22,2%), минно-взрывная травма - у 1 пациентки (2,8%).
Распределение пациентов по механизму повреждения поджелудочной железы представлено на рисунке 5.
Изолированное повреждение поджелудочной железы было у 14 (38,9%) пациентов. Сочетанные повреждения выявлены у оставшихся 22 (61,1%) пациентов. В структуре сочетанных повреждений преобладали повреждения селезенки – у 10 (27,8%) пострадавших, печени – у 6 (16,7%), желудка – у 5 (13,9%), почки – у 5 (13,9%), тонкой кишки – у 2 (5,6%), толстой кишки – у 2 (5,6%), брыжейки тонкой и толстой кишки – у 3 (8,3%), двенадцатиперстной кишки – у 1 (2,8%), крупных сосудов – у 1 (2,8%) пациента. Следует указать, что повреждение поджелудочной железы в сочетании с травмой еще 1 органа было у 13 (36,1%) пациентов, 2 органов – у 6 (16,7%), 3 и более органов – у 3 (8,3%) пациентов.
Частота повреждения поджелудочной железы представлена на рисунке 7 и по отделам была следующей: повреждение на уровне головки железы встречалось у 7 (19,4%) пациентов, на уровне тела – у 8 (22,2%), на уровне хвоста – у 14 (38,9%) пациентов. У 7 пострадавших определить зону повреждения поджелудочной железы не представилось возможным, так как это были пациенты с закрытой травмой живота и им выполнялись хирургические вмешательства по поводу осложнений посттравматического панкреатита. Рис. 7. Частота повреждения поджелудочной железы по отделам.
Для оценки степени повреждения поджелудочной железы у пациентов данной группы использовали предложенную в 1985 году классификацию SmegoD.R.
Как видно из таблицы №4 и рисунка 8, 1-я степень повреждения поджелудочной железы по Smego,1985г. (ушиб или гематома) была у 14 (38,9%) пациентов, 2-я степень (повреждение паренхимы без вовлечения ГПП) – у 10 (27,8 %), 3-я степень (травма паренхимы с вовлечением ГПП) – у 5 (13,9%), 4-я степень (полный разрыв или размозжение паренхимы) – у 7 (19,4%) пациентов. (38,9%)
Учитывая современные тенденции в мировой литературе при выполнении научных исследований, приводим распределение пациентов первой группы в соответствии с классификацией повреждений поджелудочной железы The American Association for the Surgery of Trauma (1990). 1-я степень повреждения поджелудочной железы (небольшой ушиб или поверхностный разрыв паренхимы без повреждения ГПП) была у 13 (36,1%) пациентов, 2-я степень (значительный ушиб или глубокий разрыв без повреждения ГПП) – у 11 (30,6%), 3-я степень (дистальный отрыв железы или размозжение паренхимы с повреждением ГПП) – у 7 (19,4%), 4-я степень (проксимальный отрыв железы или размозжение паренхимы с вовлечением ампулы протока) – у 5 (13,9%) пациентов. 5-я степень повреждения поджелудочной железы (массивное размозжение головки железы) у наблюдаемых пациентов не встречалась.
У 24 пациентов НПС образовались после перенесенной лапаротомии, из них у 4 с резекцией поджелудочной железы, у 14 – с дренированием сальниковой сумки, у 3 больных произведено ушивание раны поджелудочной железы, у 3 – некрсеквестрэктомия по поводу поздних гнойных осложнений посттравматического панкреатита. У 1 пациента выполнена люмботомия с некрсеквестрэктомией по этим же показаниям. У 11 пациентов произведено дренирование жидкостных скоплений, у 9 из них – под ультразвуковым наведением.
Эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока
Консервативное лечение применялось у всех групп пациентов и включало спазмолитическую, антисекреторную, инфузионную терапию, диетотерапию. Патогенетическим лечением можно назвать терапию, подавляющую экзосекрецию поджелудочной железы. Спазмолитическая и инфузионная терапия имела общий вспомогательный характер.
Спазмолитическая терапия проводилась с целью улучшения оттока панкреатического сока, желчи, уменьшения желчной и панкреатической гипертензии. Применялись различные комбинации спазмолитиков прямого миолитического действия (папаверин и др.), М-холинолитиков (атропин, платифиллин и др.), селективного для сфинктера Одди спазмолитика одестона. Использовались стандартные разовые и суточные дозы препаратов, длительность курса определялась сроками купирования клинических проявлений НПС.
Подавление внешней секреции поджелудочной железы и обеспечение ее «функционального покоя» предусматривало медикаментозное подавление, диету с исключением жирной и белковой пищи, а также ограничение жидкости, что способствовало снижению экзосекреторной функции железы и уменьшению объема выделяемого панкреатического секрета.
С целью медикаментозного подавления экзосекреции поджелудочной железы использовался октреотид.
Механизм действия октреотида связан с прямым угнетением секреции поджелудочной железы за счет взаимодействия со специфическим соматостатиновым рецептором мембраны секретирующей клетки. Октреотид вводили подкожно в разовой дозе 300 мкг 3 раза в сутки. Продолжительность лечения составляла от 3 до 15 суток. Подбор дозы октреотида проводили эмпирически в начале исследования. Начинали лечение с рекомендованных в инструкции 100 мкг 3 раза в сутки. Однако на опыте лечения 10 больных убедились, что эта доза не всегда эффективно снижает панкреатическую секрецию. У всех этих больных доза октреотида была увеличена до 600 или 900 мкг в сутки. При такой суточной дозировке отметили резкое снижение дебита панкреатического секрета. Исходя из полученного опыта, в дальнейшем дозировка 300 мкг 3 раза в сутки была принята нами как стандартная при лечении больных с НПС.
Свойства октреотида не исчерпываются только подавлением экзосекреторной функции поджелудочной железы, препарат также угнетает секрецию желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки. При его применении не отмечалось побочных явлений и аллергических реакций.
В качестве вспомогательных средств подавления экзосекреции поджелудочной железы назначали 0,1% раствора атропина 0,5 мл 2 раза в сутки (не применяли у лиц старше 60 лет и при тахикардии свыше 120 ударов в 1 минуту). Для снижения секреции желудочного сока и ее стимулирующего влияния на панкреатическую секрецию применяли блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов: ранитидин (ацилок) или квамател в/м, в/в 100 мг 3 раза в сутки, а также блокаторы «протонной помпы»: омепразол по 20 мг 2 раза в день.
Инфузионную терапию применяли для борьбы с водно электролитными расстройствами, возникающими при сухоедении или при выделении большого количества панкреатического секрета (более 500 мл в сутки). Доза инфузионных растворов составляла не менее 20-25 мл/кг массы тела больного в сутки. Инфузионная терапия включала в себя сбалансированные кристаллоидные растворы, глюкозу с инсулином в дозе 14 - 28 ЕД на 1 литр 5-10% раствора, 400-800 мл стандартной глюкозо-новокаиновой смеси. У всех больных лечение начинали с консервативной терапии, направленной на снижение секреции поджелудочной железы и, следовательно, на снижение сброса панкреатического секрета по свищу.
В структуре консервативного лечения определяющую роль, по нашему мнению, играла антисекреторная терапия с использованием препарата октреотид. У 45 пациентов октреотид применялся в дозе от 300 до 900 мкг/сут подкожно. Длительность курса зависела от объема сброса панкреатического секрета по свищу и составляла от 3 до 15 суток. У 48 пациентов этот препарат не применяли. Решение об использовании препарата зависел от его наличия в клинике, т.е. выбор пациентов можно считать случайным. Спазмолитическую терапию и препараты - блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов или «протонной помпы» у всех пациентов применяли до момента закрытия свища. У 8 больных один курс лечения октреотидом был неэффективным, поскольку в течение нескольких дней после отмены препарата отделяемое по НПС возобновлялось. У этих больных потребовался повторный курс для закрытия свища.
На фоне проведенного консервативного лечения, включая проведение 1–2 курсов антисекреторной терапии, НПС закрылись у 69 (74,2%) пациентов. Срок функционирования наружных свищей поджелудочной железы составил 38 (18; 57) дней. Из 36 пациентов с НПС после травмы поджелудочной железы (1 группа), на фоне консервативного лечения свищи закрылись у 29 (80,5%). Мужчин среди них было 21 (58,3%), женщин 8 (22,2%). Срок функционирования свищей в данной группе составил 29 (18; 49) дней. Из 24 пациентов с НПС, образовавшимися после операции по поводу острого деструктивного панкреатита (2 группа), свищи закрылись у 19 (79,1%). Мужчин среди них было 13 (54,1%), женщин 6 (25,0%). Срок функционирования свищей у пациентов этой группы составил 42 (37; 62) дня.