Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Этиопатогенез, диагностика и лечение рака желудка (обзор литературы) 8
1.1. Этиопатогенез и особенности канцерогенеза рака желудка 8
Глава 2 Материалы и методы исследования 25
2.1. Клиническая характеристика больных 25
2.2. Методы исследования 30
Глава 3 Показатели гемостаза и результаты клинико-инструментальных методов исследования при кровоточащем раке желудка 31
3.1. Изменение показателей гемостаза при кровоточащем раке желудка 31
3.2. Ультразвуковое и эндоскопическая ультрасонография в диагностике рака желудка и ее осложнений 35
3.3. Эндоскопическое и рентгенологическое исследование при кровоточащем раке желудка 38
3.4. Диагностическая лапароскопия 46
Глава 4 Комплексное лечение кровоточащего рака желудка 48
4.1. Предоперационная подготовка больных с кровоточащим 48
4.2. Хирургическое лечение кровоточащего рака желудка 51
4.2.1. Оперативные вмешательства при кровоточащем раке нижней трети желудка (L) 51 средней трети (М) 52
4.2.3.Результаты оперативных вмешательств по поводу КРЖ верхней трети ( U ) 55
4.2.4.Непосредственные результаты консервативного и хирургического лечения кровоточащего рака желудка 60
Заключение 63
Выводы 76
Практические рекомендации 77
Список литературы
- Этиопатогенез и особенности канцерогенеза рака желудка
- Методы исследования
- Ультразвуковое и эндоскопическая ультрасонография в диагностике рака желудка и ее осложнений
- Оперативные вмешательства при кровоточащем раке нижней трети желудка (L) 51 средней трети (М)
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время во всем мире самой распространенной онкохирургической патологией является рак желудка, от которой ежегодно в мире погибают более 500000 человек [Бондарев Г.В., 2010; Matsuyama M., 2013]. Несмотря на тенденцию к снижению частоты этого заболевания, в ряде стран за последние 3-4 десятилетия рак желудка остается актуальной и наименее решенной проблемой в таких развитых странах, как Япония, Китай и Испания [Давыдов М.И., 2013].
Возникновение и развитие рака желудка создает условия для появления ряда осложнений, которые, как правило, возникают в 3-4 стадии заболевания и закономерно связано с особенностями течения ракового процесса, для которого характерно не только быстрое прогрессирование, но и некроз с разрушением органа с аррозией сосудов желудка [Гаганов Л.С., 2011; Kim M.G., 2014].
Среди осложнений рака желудка, нередко требующей неотложного хирургического лечения, является острое желудочное кровотечение. Чаще всего кровотечение из раковой опухоли связано с ее изъязвлением или распадом, а также с первично-язвенной формой рака [Скоропад В.Ю.,2013].
При кровоточащем раке желудка (КРЖ), до настоящего времени однозначной хирургической тактики нет. Следует при этом
отметить, что одни хирурги [Дурлештер В. М., 2010; Kudo T., 2014] считают, что методом лечения КРЖ должны быть консервативные методы лечения, т.к. острое желудочное кровотечение при раке желудка в основном осложняются в IV стадии заболевания. Другие авторы [Седов В.М и соавт, 2009] считают , что при КРЖ у 66% больных опухоль является резектабельной и выполнение хирургических методов лечения вполне оправдано.
Спорным и до конца нерешенным остаются также вопросы, связанные с объёмом и методом хирургического вмешательства у больных с КРЖ. Предложение ограничивается перевязкой питающей опухоль артерии [Черноусов А.Ф., 2012], обшивание кровоточащей опухоли оказалось необоснованным и бесперспективным [Ложкин М.В. 2007; Hwang S.W., 2014] из-за их неэффективности и развития рецидивов кровотечения.. При КРЖ, особенно при рецидивах профузного желудочного
кровотечения, возникает необходимость о целесообразности выполнения радикальных или паллиативных субтотальных резекции, или гастрэктомии.
В этой связи на основании эффективного применения современных методов диагностики КРЖ необходима разработка хирургической тактики, позволяющей установить сроки и показания к проведению консервативных и хирургических методов остановки желудочного кровотечения при раке желудка. Требует глубокого и всестороннего комплексного исследования больных с КРЖ в плане оценки стадирования рака желудка и отбора больных для выполнения радикального хирургического пособия.
Цель исследования : улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с раком желудка, осложненным желудочным кровотечением.
Задачи исследования:
-
Определить наиболее вероятные причины развития острых желудочных кровотечений при раке желудка.
-
Изучить возможности современных лучевых (УЗИ, ЭУС) и инструментальных методов исследования в диагностике стадирования рака желудка, осложненного желудочным кровотечением и выборе метода лечебного пособия.
-
Разработать дифференцированную хирургическую тактику, основанную на результатах современных клинико-инструментальных методов диагностики у больных с кровоточащим раком желудка.
-
Изучить непосредственные результаты лечения больных с кровоточащим раком желудка, c учетом дифференцированной хирургической тактики.
Научная новизна. Определены основные причины
возникновения желудочных кровотечений при раке желудка.
Установлено, что ведущим методом диагностики кровоточащего
рака желудка является эзофагогастродуоденоскопия. Доказано, что
УЗИ позволяет определить локализацию опухолевого процесса в
желудке, наличие метастазов и скопление крови в просвете
желудка. Разработан способ ЭУС диагностики степени
прорастания опухоли стенок желудка и близрасположенных
органов. Определены возможности эндоскопии и
видеолапароскопии в уточнении стадии заболевания и отборе больных с КРЖ для радикальной операции.
Разработаны и модифицированы методики операций при КРЖ с формированием У-образного эзофагоеюноанастомоза (Патент РТ № 483 от 25.02.2011г.) и способ гастроеюноанастомоза, позволяющий снизить частоту несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза (Патент РТ № 484 от 24.02.2011г.).
Практическая значимость. Для клинической практики разработана дифференцированная хирургическая тактика, позволяющая выбрать наиболее эффективный метод лечения больных с КРЖ и тем самым снизить частоту осложнений и летальных исходов. Применение разработанного способа диагностики степени прорастания опухоли стенок желудка позволяет определить резектабельность опухоли.
-
Причиной развития острых кровотечений при раке желудка являются изъязвление опухоли, прорастание опухоли в крупные сосуды желудка, а также аррозия сосуда при первично язвенной форме рака желудка.
-
Современные технологии (ЭУС, видеолапароскопия и эзофагогастродуоденоскопия) позволяют объективировать критерии дифференцированной хирургической тактики при острых желудочных кровотечениях раковой этиологии.
-
Разработанные и усовершенствованные методики консервативного и хирургического лечения КРЖ позволяют эффективно добиться остановки кровотечения и её рецидивов.
-
Дифференцированная хирургическая тактика позволяет выбрать наиболее оптимальный метод лечения и существенно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов.
Внедрение. Основные положения диссертации внедрены в работу хирургических отделений Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Душанбе и Научный онкологический центр Республики Таджикистан.
Личный вклад диссертанта в проведение исследования
Автором проведено обследование и лечение большинства пациентов, который самостоятельно выполнял и принимал
участие в оперативных вмешательствах. Проводил сбор, статистическую обработку и анализ полученных результатов. Автором лично написаны и опубликовано ряд статей по теме диссертации. Проанализированы непосредственные результаты лечения больных после операций и проведенного консервативного лечения больных с кровоточащим раком желудка.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены наVI съезде онкологов стран СНГ (Душанбе, 2010), V-й съезд хирургов Таджикистана (Душанбе, 2011), научно-практической конференции «Основные факторы инвалидности и пути развития медицинских и социальных услуг для людей и ограниченными возможностями в Республике Таджикистан» (Душанбе, 2011), на межкафедральном заседании по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, протокол №9 от 29.05.2015г.,).
Публикация. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых ВАК РФ журналах, получены 2 патента РТ на изобретение.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 98 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 15 таблиц, 30 рисунков. Библиография включает 86 работ на русском и 110 работ на иностранных языках.
Этиопатогенез и особенности канцерогенеза рака желудка
Этиология РЖ известна также мало, как и этиология других опухолей [12, 21, 33, 36]. Не ясно до конца механизм превращения эпителиальной клетки в злокачественную.
Сравнение данных эпидемиологических и молекулярно-генетических исследований в различных странах мира позволяют констатировать полиэтиологичность РЖ [25, 26, 28, 46, 47].Развитие ее в каждом конкретном случае определяет условий ряд внутренних и внешних факторов и ни один из них не являются постоянным и в полном смысле «ключевым» [49, 64, 77, 84].
Совещание экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признало, что с морфологической точки зрения предрак существует, причем следует различать предраковое состояние и предраковые изменения [6, 53, 89, 108]. Предраковое состояние – понятие клиническое и характеризуется теми заболеваниями, которые наиболее часто предшествуют развитию рака. Предраковые изменения - это сумма морфологических признаков, называемых дисплазией, предшествующих и сопутствующих раку. В большинстве случаев слабая и умеренная дисплазия подтверждается обратному развитию или остается стабильной, хотя несомненна возможность ее трансформации в рак.
Примерно 80% всех новообразований возникает под влиянием внешней среды. При этом самыми распространенными и представляющими реальную опасность для человека являются нитросоединения, Особенно, чувствительны к их воздействию очаги кишечной метаплазии и дисплазии. Способствуют развитию рака желудка (РЖ) дисбаланс в рационе питания, недостаток антиоксидантов, курение- повышает риск развития РЖ в 1,5-3 раза. Увеличение потребления молока и молочных продуктов, свежих фруктов и овощей коррелируют со снижением смертности от РЖ (примерно в 1,4 раза у мужчин и 1,3 раза у женщин).
Большинство авторов указывают на взаимосвязь фоновых заболеваний и РЖ. Предопухолевым (предраковым) состоянием принято называть различные патологические процессы, которые предшествуют развитию злокачественной опухоли, но не обязательно переходят в нее. Предрак, в клиническом аспекте – состояние или заболевание, на фоне которого может развиваться рак, в биологическом и морфологическом расценивание, как начало рака, характеризующейся появлением клеточной атипии и/или структурных перестроек и изменениями метаболизма. По последней классификации , среди предопухолевых пораженний и опухолей желудка выделяют следующие состояния: предшествующие поражения, ранний РЖ и РЖ. К предшествующим поражениям относят хронический атрофический гастрит, кишечную метаплазию, интраэпителиальную неоплазию (дисплазию), аденомы, семейный аденоматозный полипоз, фовеолярную гиперплазию, синдром Пейтца-Егерса. Многие авторы отмечают связь атрофического гастрита и РЖ. В соответствии с моделью развития РЖ, предложенный P. Correa, к РЖ ведет серия патологических процессов в слизистой оболочке желудка: нормальная слизистая оболочка-атрофический гастрит-кишечная метаплазия – дисплазия - карцинома кишечного типа. При РЖ диффузного типа такая последовательность отсутствует. Предшествующие поражения для такой опухоли неизвестны, предположительно играют роль генетические факторы. При тяжелой атрофии эпителия риск развития РЖ в 5 раз выше, чем при неатрофическом гастрите. При аутоиммуном атрофическом гастрите РЖ встречается в 16%.
В группу повышенного риска злокачественной трансформации полипов входят пациенты с аденоматозными полипами желудка. Для синдрома Горднера (семейный аденоматозный полипоз) характерен 100% риск малигнизации. Ряд специалистов указывают, что существует повышенный риск возникновения РЖ на фоне фовеолярной гиперплазии при и хроническом гастрите и язв. По мнению других, больные у которых диагностирована фовеолярная гиперплазия, не требуют ни «онкологической настороженности ни дальнейшего наблюдения».
По Международной классификации ВОЗ выделена два основных типа кишечной метаплазии - тонкокишечная или тип I и неполная – тип II-III). В странах с высокой частотой РЖ кишечная метаплазия выявляется значительно чаще, чем в странах, где РЖ сравнительно редко. Считается, что развитие опухоли связано с неполной кишечной метаплазией, что подтверждается молекулярно-генетичексими исследованиями.
В ранней стадии РЖ кишечная метаплазия выявляется в 65% случаев. Чем больше объём замещения эпителия кишечной метаплазией, тем больше условий для развития аденокарциномы.
Согласно классификации ВОЗ выделяют 3 степени дисплазии (DI-DIII). Дисплазия определена как отклонение клеток и всего тканевого комплекса от нормальной структуры в направлении неопластического развития [ ]. Риск развития РЖ зависит от степени дисплазии: при низкой степени выраженности- около 10%, при высокой –до 96%.
Методы исследования
Представление в таблице 3 данные противоречат многим литературным, о том что главной причиной развития острого профузного желудочного кровотечения является распад опухоли, которые составляют лишь 29,5%. В 55 наблюдениях (70,5%) из 78 профузных желудочное кровотечение не было связано с изъязвлением или распадом опухоли, что позволяет применять при КРЖ более активную хирургическую тактику.
Глубокое и всестороннее исследование показало в 18 наблюдениях (23,1%) КРЖ сочеталось с органическим стенозом выходного отдела желудка, а в 5 с перфорацией опухоли желудка, что требовало неотложного оперативного вмешательства. Клиническими проявлениями КРЖ наряду с кровавой рвотой и меленой, являлись и другие характерные для РЖ симптомы (табл. 4). Таблица 4
В 19 (24,4%) наблюдениях стадия опухолевого процесса желудка соответствовало T1N+N0; в 5 (6,4%) T2N+M0, 31 (39,7%)- T3N+M+ и в 23 (29,5%)- T4N+M+. Макроскопически наблюдали следующие виды экзогенного РЖ: полиповидный рак (n=21), изъязвления –блюдцеобразный (n=33) и язвенно-28 инфильтративная форма (. n=24). Гистологическое исследование удаленных препаратов, а также биопсийных материалов-71, показало следующие формы РЖ: аденокарцинома - 49, железисто-плоскоклеточный рак-19 и плоскоклеточный рак-3.
Больные с КРЖ были распределены на 3 степени согласно классификации Горбашко А.И. в зависимости от локализации ракового процесса (табл. 6).
Наиболее часто тяжелые и средней тяжести острое желудочное кровотечение наблюдали при локализации опухолевого процесса в нижней (n=35) и средней трети (n=17) желудка, когда раковый процесс локализуется в проекции главных ветвей левой желудочной артерии.
На выбор методов консервативного или хирургического лечения КРЖ, определенную роль играет сопутствующие РЖ заболевания, которые нередко негативно влияют на исход лечения (табл. 7). Таблица 7 Распределение больных с КРЖ в зависимости от характера сопутствующей патологии
Все больные, поступившие в клинику с КРЖ были тщательно и всесторонне обследованы. При этом проводили клинико-лабораторные и биохимическое исследование периферической крови по общепринятой методике в лаборатории ГКБ СМП г. Душанбе совместно с врачом Кувватовой Л. и эндоскопическое исследование проводилось фиброгастроскопом фирмы «Olympus» (Япония), а также на видеогастроскопии Pentax ЕРК 1000 фирмы(Германия) совместно с врачом эндоскопистом (Мудиновым С.М).
По показаниям больным проводили ЭУС на аппарате Siemens acuson cv 70 в КДО ГКБ СМП ( зав- Хаётов А.М.), где определили степень прорастания опухоли стенок желудка, отношение ее к другим близрасположенным органам. Рентгенологическое исследование проводили в КДО ГКБ СМП на аппарате Stephani x фирмы (Франция) совместно с врачом рентгенологом Жабиновым Ф.
Ултразвуковое исследование проводили на аппарате Siemens фирмы (Германия) совместно с врачом_Сафаровым М.
Морфологические исследование гастробиоптатов, а также биоптатов лимфатических узлов проводили на кафедре патологической анатомии ТГМУ (зав - д.м.н. Ибодов С.Т.).
Статическую обработку полученных результатов проводили на ПК с использованном MS Excel 2003 и Statistica 6.0. Для нормально распределенных выборок рассчитывали средние значения (М) и стандартную ошибку средней (m). Значимость средних показателей метод группами с нормальным распределением высчитывали по t-критерию Стьюдента. Данные считались значимыми при р 0,05.
Степень и глубина нарушений показателей гемостаза при КРЖ зависит от локализации ракового процесса, ее причины и объёма потери крови. В связи с этим были детально и всесторонне изучены характер изменений показателей гемостаза у больных с КРЖ в зависимости от локализации раковой опухоли причины ее развития.
Для оценки степени тяжести острого желудочного кровотечения при раке желудка, как уже напомнили выше, использовали классификацию А.И. Горбашко (1982). Для разработки дифференцированной хирургической тактики при КРЖ. важное значение придавали степени изменений показателей гемостаза в зависимости от локализации кровоточащего рака желудка (табл. 8)
Примечание; Р1 - значимость различий средних значений показателей по сравнению с таковыми при U локализации; Р2- значимость различий средних значений показателей с таковыми при М локализации ( по t-критерию Сгьюдента).
Наиболее выраженные нарушения в системе сывороточных белков крови наблюдали у пациентов с локализацией КРЖ в нижней и средней трети желудка, осложненные опухолями профузными желудочными кровотечениями. Гипопротенимия при этом составила 54,5 ± 0,64г/л и 58,3 ± 1,5 г/л и достоверно отличалась от величины данного параметра больных с локализацией КРЖ в верхней трети желудка (U).
Наряду с раковой интоксикации наличие гипопротеинемии объясняется потерей общего белка стенкой кишечника и гемодилюцией в результате проникновения в сосудистое русло безбелковой жидкости из тканей.
Всестороннее и детальное изучение показателей гемостаза у больных с КРЖ показало, что кровопотеря различной степени выраженности сопровождаются закономерными изменениями их показателей в зависимости от степени тяжести кровопотерия. Умеренные незначительные изменения показателей гемостаза наблюдали у пациентов с локализацией КРЖ в верхней трети (U ) желудка (табл. 10) Таблица 10
Ультразвуковое и эндоскопическая ультрасонография в диагностике рака желудка и ее осложнений
Эндоскопический метод остановки острого желудочного кровотечения проведено 4 больным, и оно было основано на различные механизмы орошения кровоточащей опухоли гемостатическими средствами наносящих на кровоточащий участок пленкообразующих средств, создание паравазикальных инфильтратов (n=2) электрокоагуляции (n=2), которые не оказались эффективными.
Для восполнения острой кровопотери в 39 наблюдениях использовали кристаллоидные и коллоидные препараты в сочетании (при наличии показателей) с переливанием эритроцитарной массы и плазмы. Объём инфузии зависело от степени тяжести острой кровопотери. Оценка кровопотери осуществовали на основе определения нескольких показателей (В.М. Седов и соавт. 2009) (.таб11). Таблица 11
Сознание Сохранено Возбуждено Спутано Спутано отсутствует Препараты Крово-Заменители Крово-заменители Крово-заменители+ эр. масса Крово-Заменители + эр.масса Показание к переливанию эритроцитарной массы в 24 наблюдениях являлись кровотечение III-IVстепени тяжести.
Из 78 пациентов с КРЖ в 37 наблюдениях (47,4%) консервативная гемостатическая терапия была эффективной. Из 37 пациентов у 21 имело место КРЖ 3-4 стадии, т.е. иноперабельные больные. Эти больные после стабилизации гемодинамики были направлены онкологу. В 10 наблюдениях пациенты отказались от предложенной отсроченной операции. Умерло 6 пациентов с КРЖ 4 клинической стадии от рецидива профузного желудочного кровотечения и постгеморрагической анемии. Консервативная комплексная терапия оказалась неэффективной в 31 наблюдениях, в 5 случаях имело место сочетание кровотечение с перфорацией опухоли. Как уже выше отметили при КРЖ придерживались дифференцированной хирургической тактике, при этом важное значение придавали результатам клинико-инструментальных и лабораторных данных, которые позволяют определить причину кровотечения и ее источник и локализацию, а также объём кровопотери и адекватность консервативной терапии.
Показанием к экстренному оперативному лечению у больных с КРЖ в наших наблюдениях являлись: продолжающаяся кровотечение, при котором оказалось неэффективными консервативные и эндоскопические методы гемостаза, рецидив кровотечения в стационаре.
При кровоточащем раке желудка в 41 наблюдениях прибегли к оперативному методу лечения.т.к. в 36 наблюдениях консервативная комплексная терапия и эндоскопический гемостаз оказались неэффективными, а в 5 наблюдениях профузное кровотечение сопровождалось и перфорацией опухоли.
Выбор объёма операции и ее характер, прежде всего, зависело от причин кровотечения, общего состояния пациента и локализации опухоли.
При локализации кровоточащего рака желудка в нижней трети желудка (L) в 22 наблюдениях выполняли различные по характеру и объёму оперативные вмешательства (табл.
Характер оперативных вмешательств Экстренные Отсроченные Субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот II. Лимфодиссекция Д2 2 Паллиативная субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот II 10(2) Паллиативная субтотальная резекция желудка по Ру 8 (1) Обшивание кровоточащей неудаляемой опухоли с перевязкой сосудов желудка (операция Киршнера) 2(2) Итого 20(5) 2
При КРЖ с локализацией процесса в нижней трети резекция желудка в разных ее объёмах на сегодняшний день не имеет альтернатив. В 20 наблюдениях с резектабельной опухолью независимо от общего состояния пациентов и шансов на успех выполняли субтотальную дистальную резекцию желудка по Бильрот II(n=12) и по методике Ру(n=8).
Неоперабельный, неподвижный опухоль в 2 случаях явилась причиной профузного кровотечения, операция обшивание опухоли с перевязкой сосудов желудка должного эффекта не давали у пациентов развился рецидив профузного желудочного кровотечения.
В послеоперационном периоде в 7 наблюдениях отмечали летальный исход. Причиной летальных исходов в 4 наблюдениях являлось послеоперационный перитонит вследствие несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки (n=2) и гастроэнтероанастомоза (n=2). Ещё в 3 случаях рецидив профузного желудочного кровотечения являлись причиной летальных исходов
Иссечение малой кривизны желудка с гастропластикой 2 (1) Иссечение большой кривизны желудка с гастропластикой 3(2) 12(3) Всего Экстренные паллиативные оперативные вмешательства были выполнены 12 пациентам. При этом в 7 наблюдениях выполняли паллиативные субтотальные дистальные резекции желудка по Бильрот II (n=3), Ру (n=3) и по Бальфуру (n=1)
Отсроченные паллиативные оперативные вмешательства были выполнены в 2 случаях. При этом в одном наблюдении выполняли паллиативную субтотальную дистальную резекцию желудка по Бильрот II, в другом по Бальфуру с кашне-анастомоз.
При выполнении оперативных вмешательств важное значение придавали методикам, которые сопровождались меньшей частотой развития осложнений, таких как несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки.
Для снижения интрадуоденального давления в культе двенадцатиперстной кишке и профилактики несостоятельности швов в 2 наблюдениях эффективно применяли модифицированную методику Бальфура. Для этого длинную петлю, тощей кишки для анастомоза с культей желудка проводили через окно в мезоколон. Во избежание патологического перегиба петли тощей кишки приводящее ее колено должно располагаться слева от отводящего. Межкишечный анастомоз формировали вблизи связки Трейтца (рис. 23).[Патент РТ №484 от 24.02.2011г.].
Рeконструкция по Бальфуру с «кашне-анастомоз» Деликатное и правильное наложение швов гастроэнтероанастомоза позволит эффективно удерживать оба колена кишечной петли (а) в нужной позиции. Дополнительно фиксируется приводящее колено кишечной петли к отводящему по типу еюнопликации. При этом отводящая петля равномерно распределяется вдоль приводящей. Кишечная манжетка удерживает гастроэнтероанастомоз в сомкнутом состоянии, способствует профилактике демпинг-синдрома, рефлюкс гастрита, а низкое формирование энтеро-энтеро анастомоза позволяет в значительной степени снизить интрадуоденальное давление и риск развития несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.
Оперативные вмешательства при кровоточащем раке нижней трети желудка (L) 51 средней трети (М)
Причиной летального исхода являлась острая сердечно – сосудистая недостаточность. Для профилактики частоты развития несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов в клинике принималась усовершенствованная методика формирования эзофагоеюноанастомоза по Ру. Суть разработанной методики эзофагоеюноанастомоза по Ру заключается в том, что через разрез в бессосудистой части брыжейки поперечно-ободочной кишки к пищеводу подводили петлю тощей кишки к пищеводу подводили петлю тощей длиной 30-35 см предварительно мобилизованную по Ру в 10-15 см от связки Трейтца. Далее пищевод укладывали спереди отводящей петли кишки на расстоянии двух ее диаметров от ушитого наглухо кишки. Затем последовательно накладывали и брали на зажим 3-4 П-образных серозно-мышечного шва в косопоперечном направлении на тощую кишку и мышечный слой задней стенки пищевода взятое в F – образный зажим в 2-3 см от линии резекции. Нити последовательно завязывали и срезали все кроме крайних. Вскрывали тощую кишку в поперечном направлении на участке соответствующего диаметру пищевода. Далее сшивали пищевод со вскрытием просветом тощей кишки однорядным внутрипросветными узловыми швами. Через зону анастомоза проводили назоинтестинальный зонд на 30-35 до уровня наложения У –образного анастомоза. Затем сшивали серозномышечными швами внутренний край ушитого наглухо участка тонкой кишки с левым краем тощей кишки сразу ниже анастомоза укрывая тем самым левый угол эзофагоеюноанастомоза. После чего проводили сшивание ушитого наглухо участка тощей кишки с боковой стенкой отводящей в анастомоза, вокруг пищевода в виде «муфты». В первый шов захватывается серозно-мышечный слой ушитой наглухо тощей кишки, мышечный, мышечный слой пищевода над зоной соустья и серозно-мышечный слой правой боковой стенки тощей кишки. В заключительном этапе формировали У – образный энтероэнтероанастомоз конец в бок или конец в конец. По предложенной методике оперировано 2 пациентов с хорошими непосредственными результатом. Преимуществом предложенной методики пищеводно-желудочного анастомоза по Ру при гастрэктомии является следующий: метод достаточно прост в выполнении, надежен, отличается отсутствием «слепого мешка», в зоне муфты, не сопровождается рубцовой стриктурой. Таким образом при острых желудочных кровотечениях из верхней третьи желудка (U) обусловленное прорастанием в сосуды желудка, а также вследствие прогрессирования некроза на дне язвенно-инфильтративного рака, возможен выполнение паллиативной гастрэктомии.
Придерживаясь дифференцированной хирургической тактике при госпитализации всех 78 пациентов с КРЖ лечение начинали с комплексной гемостатической терапии, которое позволило в 37 наблюдениях достичь окончательного (n=21) и крепкого гемостаза. Рецидив профузного кровотечения наблюдали у 6 пациентов с КРЖ обусловленное ее распадом при IV клинической стадии заболевания.
В 10 наблюдениях пациенты отказались от предложенного оперативного вмешательство при кровотечении из кратера язвенно-инфильтративной формы рака желудка. Ввиду запущенности ракового процесса неоперабельности ее (распад и канцероматоз), а также тяжелой сопутствующей патологии в 21 наблюдениях больные были выписаны на симптоматическое лечение.
Различные варианты хирургических методов лечения КРЖ проведены 41 пациентам. При этом в 22 наблюдениях раковый источник кровотечения локализовался в нижней трети желудка (L), в 14 средней третьи (М) и в 5 наблюдениях в верхней третьи (U) желудка. Из 41 выполненных оперативных вмешательств лишь в 2 случаях при КРЖ –L выполнена радикальная операция - дистальная субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией Д2. В 33 наблюдениях выполнялись паллиативная субтотальная дистальная резекция желудка (n=28) и гастрэктомия (n=5),а в 5 наблюдениях при кровотечений из распадающей опухоли выполнялось обшивание неудаляемой и неподвижной опухоли с перевязкой сосудов (операция Киршнера). В послеоперационном периоде наблюдали различные по характеру послеоперационные осложнения, которые в 7 наблюдениях закончились летальным исходом. Наиболее грозным и тяжелым ранним осложнением послеоперационного периода являлось послеоперационный перитонит обусловлен в 4 наблюдениях, несостоятельностью швов культи желудка (n=2) и двенадцатиперстной кишки (n=2), во всех случаях предпринимается релапаротомия с санацией и дренированием брюшной полости от которой эффекта не было. В 3 наблюдениях после операции обшивания неподвижной распадающей опухоли с перевязкой ее сосудов наблюдали рецидив кровотечения. Проведение повторной гемостатической терапии не увенчалось успехом.
Таким образом, при локализации КРЖ в нижней третьи (L) желудка в послеоперационном периоде умерло 7 больных вследствие послеоперационного перитонита и полиорганной недостаточности (n=4), а также вследствие кровотечения (n=3).
После выполнении паллиативной резекции желудка по поводу сочетании КРЖ и перфорации в 3 наблюдениях в послеоперационном периоде наблюдали послеоперационные внутрибрюшные абсцессы, которые вскрывались в общей сложности 7 раз с 5 летальным исходом. Причиной летальных исходов являлась полиорганная недостаточность. В 3 наблюдениях отмечали послеоперационные внутрибрюшные кровотечения. Во всех случаях выполняли релапаротомию с повторным прошиванием кровоточащих сосудов. Больные во всех случаях были выписаны в удовлетворительном состоянии. Различные по характеру нагноений лапаротомной раны отмечали у 6 пациентов. В 4 наблюдениях диагностировали послеоперационную пневмонию. Во всех случаях эффективная комплексная терапия оказалась эффективной.
Таким образом, после выполнения неотложных и отсроченных оперативных вмешательств по поводу КРЖ в послеоперационном периоде 23 (29,5%) наблюдениях отмечали послеоперационные осложнения с-7 летальным исходом.