Содержание к диссертации
Введение
Проблемы современной диагностики и устранения ятрогенных повреждений желчевыводящих путей (обзор литературы)
1.1. Причины ЯПЖП и классификационные подходы
Материал и методы исследования
2.1. Трудности диагностики ЯПЖП Преимущества и недостатки хирургических методов лечения
2.2. Общая клиническая характеристика пострадавших с ятроген-ными повреждениями желчевыводящих протоков Характеристика методов исследования
2.2.1. Клинико-лабораторные методики.
2.2.2. Инструментальные методики оценки пострадавших
Методика экспериментального исследования острого повреждения желчевыводящих протоков Морфологические методики диагностики в клинике и в эксперименте
Методики оценки отдаленных результатов лечения лиц ЯПЖП
Статистическая обработка данных .
Результаты диагностических возможностей выявления ЯПЖП
Диагностика ЯПЖП во время операции..
Диагностика ЯПЖП в послеоперационном периоде .
Лабораторно-инструментальные возможности диагно стики ЯПЖП в послеоперационном периоде
Особенности морфологических изменений желчевыводящих протоков при их ятроген ном повреждении в эксперименте
ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения пострадавших с ЯПЖП
Результаты хирургического лечения пострадавших с ЯПЖП,
выявленных во время операции .
Результаты хирургического лечения пострадавших с ЯПЖП, выявленных в послеоперационном периоде .
Результаты реализации модифицированного лечебно диагностического алгоритма .
Заключение
Выводы практические рекомендации
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования список литературы
- Причины ЯПЖП и классификационные подходы
- Общая клиническая характеристика пострадавших с ятроген-ными повреждениями желчевыводящих протоков Характеристика методов исследования
- Морфологические методики диагностики в клинике и в эксперименте
- Результаты хирургического лечения пострадавших с ЯПЖП, выявленных в послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность исследования. Диагностика и лечение лиц с ятрогенными повреждениями желчевыводящих протоков (ЯПЖП) остаётся наиболее сложным и драматичным разделом гепатобилиарной хирургии. При анализе причин ЯПЖП установлено, что в 70-94% случаев данный вид травмы наблюдается при холецистэктомии (Karvonen J. et al., 2011; Jablonska B. et al., 2012). После операций на желудке (резекция, пилоропластика) ЯПЖП составляют 0,4-3%, на печени 9,1-15% (Stewart L. et al., 2009; Sahajpal A.K. et al., 2010; Dageforde L.A. et al., 2012). Данный вид травмы реже (1-5%) возникает при проведении ин-траоперационного зондирования гепатикохоледоха, холедохоскопии, лимфаденэктомии в области гепатодуоденальной связки, в результате проникающих ранений брюшной полости с повреждением печени и желчных протоков (Rodriguez-Montes J.A., 2001).
За последнее десятилетие число пациентов с патологией желчного пузыря увеличилось в два раза и составляет, в зависимости от региона России, от 5 до 20% взрослого населения (Ветшев П.С., 2005). Активное внедрение эндовидеохирургических технологий в лечении больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ), несмотря на малоинвазивность оперативных вмешательств, привело к увеличению ЯПЖП в 3 раза (Майстренко Н.А. и соавт., 2005; Harju J. et al., 2013).
Степень разработанности темы диссертационного исследования. Частота ЯПЖП при открытой холецистэктомии (ОХЭ) составляет 0,1-1,0 % случаев, а при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) – в 0,4-3,5% (Емельянов С.И. и соавт., 2005; Sikora S.S., et al. 2012; Gianfranco D. et al., 2014). Увеличение количества ЯПЖП связывают с широким внедрением эндовидеохирургических технологий в лечении больных ЖКБ. В связи с этим многие исследователи отмечают, что характер ЯПЖП несколько изменился. Так, если при ОХЭ основными механизмами травмы являются пересечение, иссечение и лигирование, то при ЛХЭ к ним добавляются клипирование и диатермический некроз стенки желчного протока (Гальперин Э.И. и соавт., 2009; Bektas H. et al., 2011). Вместе с тем при ретроспективной оценке историй болезни установить характер и протяженность таких повреждений не всегда возможно в связи с отсутствием достоверной информации в медицинской документации (Вишневский В.А. и соавт., 2003). Именно поэтому общепризнанная классификация ЯПЖП, включающая все факторы столь многогранного повреждения, для планирования рационального варианта лечения до сих пор совершенствуется (Gianfranco D. et al., 2014). Основными причинами ЯПЖП считают излишнюю торопливость хирургов во время операции, недостаточную идентификацию анатомических структур в области ворот печени и пренебрежение выполнением интраоперационной холангиографии (ИОХГ), а также превышение рационального объёма вмешательства в сложных клинических ситуациях и т.д. (Майстренко Н.А. и со-авт., 2007). Ранняя диагностика ЯПЖП очень важна для хирургов, потому что не выявленное повреждение приводит к развитию желчного перитонита, сепсиса (Jablonska B. et al., 2012). Трудности ранней диагностики «свежих» ЯПЖП и выбора рациональной дифференцированной хирургической тактики объясняют развитие большого числа послеоперационных осложнений (48,7%), высокой летальности (13-25%) и неудовлетворительных отдаленных результатов их устранения (20-30%) (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2008; Топузов Э.Э. и соавт., 2012; Gianfranco D. et al., 2014). Недооценка желчеистечения, желтухи, болевого синдрома в послеоперационном периоде обусловливают позднюю инструментальную диагностику и выполнение неадекватного оперативного вмешательства, без учета сроков выявления ЯПЖП, уровня, объёма их повреждения и механизма травмы (Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю., 2006; Майстренко Н.А. и соавт., 2007; Chapman W.C. et al., 2003). Неадекватное хирургическое лечение ЯПЖП приводит к развитию стриктур анастомозов у 35% больных, хроническому рецидивирующему холангиту с формированием вторичного билиарного цирроза печени – у 9,2% оперированных. Развитие этих осложнений приводит к инвалидизации больных в отдаленном периоде (Фёдоров И.В. и соавт., 2003; Ejaz A. et al., 2014; Dominguez-Rosado, I. et al., 2014). Существует множество факторов ЯПЖП, влияющих на выбор варианта их устранения. Одни хирурги при выборе варианта оперативного вмешательства ориентируются на локализацию ЯПЖП, а также наличие специалиста, владеющего техникой реконструктив-
ной хирургии желчных протоков (Гальперин Э.И., 2009; Johnson, S.R. et al., 2000). Для других определяющим критерием являются сроки диагностики и наличие инфекционно-гнойных осложнений (Артемьева Н.Н. и соавт., 2006; Boerma, D, 2001). Несмотря на отдельные успехи в лечении ЯПЖП до сих пор не выработана лечебная тактика помощи таким больным, как в экстренных случаях повреждения желчевыводящих протоков, так и при возникновении осложнений в послеоперационном периоде (Королёв М.П. и соавт, 2012; Yamashita Y. et al., 2013). Выбор рационального варианта оперативного вмешательства представляет определенную сложность и требует учета анатомических, временных характеристик, механизма повреждения, обусловливающих выполнение восстановительных, реконструктивно-восстановительных операций или наружного дренирования основных желчных протоков (Емельянов С.И. и соавт., 2005; Nuzzo G. et al., 2008). Наряду с этим, в литературе отсутствуют фундаментальные исследования по изучению характера морфологических изменений поврежденных основных желчных протоков как механическим, так и электрокоагуляционным способом; их учет целесообразен для обоснования выбора варианта дренирующих, восстановительных или реконструктивно-восстановительных операций у каждого пострадавшего.
Таким образом, современные представления о механизме ЯПЖП, внедрение в клиническую практику новых диагностических и хирургических технологий при лечении пострадавших, требуют поиска и обоснования основных критериев выбора рационального оперативного вмешательства.
Цель исследования – разработать программу обследования лиц с ятрогенными повреждениями желчевыводящих протоков при разных сроках их выявления и обосновать рациональные варианты хирургических вмешательств, позволяющие улучшить результаты лечения и повысить качество жизни пострадавших.
Задачи исследования.
-
Оценить результаты хирургического лечения пострадавших с ятрогенными повреждениями желчевыводящих протоков, с помощью дренирующих, восстановительных и реконструктивно-восстановительных операций, и выделить критерии, влияющие на их выбор.
-
Модифицировать алгоритм диагностики ятрогенных повреждений желчевыводя-щих протоков с учетом современных классификационных позиций.
-
Изучить в остром эксперименте основные механизмы ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков и использовать их результаты в клинической практике.
-
Усовершенствовать лечебную тактику лечения для лиц с ятрогенными повреждениями желчных протоков, уточнить показания к применению дренирующих, восстановительных и реконструктивно-восстановительных вариантов хирургического лечения.
Научная новизна. В рамках одного исследования, на достаточном числе клинических наблюдений, усовершенствован системный подход диагностики ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков с использованием современных методов лабораторно-инструментального обследования и оценки их общесоматического статуса. Определено, что комплексное применение современных неинвазивных (чрездренажная фистулография, УЗИ, МРХПГ) и инвазивных (ЭРХПГ, лапароскопия) методов исследования, позволяет определить характер и масштаб повреждения желчевыводящих протоков для планирования рационального варианта их хирургического устранения.
Выделены ведущие критерии, влияющие на выбор оперативного вмешательства при ЯПЖП: механизм повреждения (термический или механический), масштаб повреждения, диаметр желчевыводящих протоков, операционно-анестезиологический риск по шкале ASA, наличие инфекционно-гнойных осложнений. Уточнены показания к выбору дренирующих, восстановительных и реконструктивно-восстановительных операций. Определено место ма-лоинвазивным методам лечения лиц с ЯПЖП.
Оригинальные экспериментальные исследования ЯПЖП позволили изучить особенности морфологических изменений в стенке желчных протоков после механического и элек-трокоагуляционного их повреждения. Установлен распространенный характер термических повреждений в отличие от механических. Определено, что термическое повреждение распространяется на всю длину основных желчных протоков, при этом необратимый характер повреждения распространяется на расстоянии 6,3±0,8 мм от места пересечения, в отличие от
механического повреждения – 2,5±0,6 мм. Выявленные данные свидетельствуют о нецелесообразности выполнения билиобилиарного анастомоза, при любых сроках выявления ЯПЖП, и о необходимости резекции проксимальной культи основного желчного протока от края пересечения, – при формировании гепатикоеюноанастомоза (ГЕА) на 3 мм при механическом повреждении и на 7 мм – при термическом.
На основании оценки непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения лиц с ЯПЖП, а также полученных экспериментальных сведений усовершенствован алгоритм диагностики и лечебная тактика у данной категории пострадавших.
Теоретическая и практическая значимость работы. Усовершенствована техника выполнения безопасной лапароскопической холецистэктомии, позволяющая минимизировать риск ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков; данная техника показала свою эффективность в клинической практике.
Модифицирован лечебно-диагностический алгоритм для клинического применения у лиц с ЯПЖП, позволяющий определить индивидуализированный рациональный вариант хирургического вмешательства в зависимости от выраженности патологических изменений в гепатопанкреатобилиарной зоне, наличия либо отсутствия гнойно-септических осложнений, а также их общесоматического состояния.
Определены конкретные критерии, влияющие на выполнение оперативных вмешательств у лиц с ЯПЖП из множества факторов, представленных в современной классификации «АТОМ», которые позволяют систематизировать пострадавших на группы и определить показания к выполнению восстановительных, реконструктивно-восстановительных и дренирующих вариантов хирургического лечения.
Установлено, что выполнение восстановительных операций в виде формирования билиоби-лиарного анастомоза как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде не оправдано при любом механизме повреждения, в связи с необходимостью резекции как проксимальной, так и ди-стальной культи основного желчного протока. Определена целесообразность выполнения реконструктивно-восстановительных операций с формированием ГЕА на отключенной по Ру петле тонкой кишки, с резекцией 2,5±0,6 мм проксимальной культи основного желчного протока после полного механического пересечения, и 6,3±0,8 мм – после термического.
Уточнено, что выполнение наружного дренирования основного желчного протока после его полного пересечения оправдано при пересечении протока диаметром менее 6 мм, тяжелом состоянии пациента, наличии инфекционно-гнойных осложнений в зоне оперативного вмешательства.
Определены показания к эндоскопическому транспапиллярному стентированию – при окклюзионных повреждениях основных желчных протоков, и как альтернативе длительному дренированию при частичных повреждениях гепатикохоледоха.
Показано, что реализация модифицированного алгоритма диагностики и усовершенствованной лечебной тактики у лиц с ЯПЖП обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты, а также высокое качество жизни пациентов.
Методология и методы исследования. В работе использован принцип последовательного применения метода научного познания: от результатов анализа информационных источников – для обоснования актуальности и уточнения задач, через сравнительно-сопоставительный синтез данных ретроспективного анализа историй болезни, экспериментального моделирования – для получения адекватной модели на основе применения частно-научных методов (клинико-физиологического, морфологического, статистического), в дизайне исследования обоснования диагностических методик и выбора метода хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Выбор варианта хирургического вмешательства при ятрогенных повреждениях желчевыводящих протоков должен основываться на оценке ведущих критериев: масштабе повреждения основного желчного протока и его диаметре, характере травмы (термическая или механическая), общесоматическом состоянии пострадавшего – по шкале операционно-анестезиологического риска ASA и наличии инфекционно-гнойных осложнений в зоне оперативного вмешательства.
-
Наружное желчное дренирование обосновано у лиц ятрогенными повреждениями желчевыводящих протоков, диагностированным как во время операции, так и в послеоперационном периоде, имеющих полное повреждение основных желчных протоков диаметром менее 6 мм, наличии инфекционно-гнойных осложнений и тяжелом состоянии пациента (ASA IV). Выполнение реконструктивно-восстановительной операции после наружного дренирования целесообразно через 3,5±1,2 месяца. Отсутствие инфекционно-гнойных осложнений в зоне пересеченного основного желчного протока диаметром более 6 мм и тяжесть соматического состояния пострадавшего ASA I-III, позволяет надёжно выполнить реконструктивно-восстановительную операцию в виде гепатикоеюноанастомоза по Ру на каркасном дренаже. При формировании ГЕА необходимо учитывать характер повреждения: после механического повреждения следует выполнять резекцию проксимальной культи на 3 мм от края диссекции, а после термического повреждения – на 7 мм. Выполнение восстановительной операции при полном повреждении основного желчного протока, в виде формирования билиобилиарного анастомоза, нецелесообразно.
-
Выявление частичного повреждения основного желчного протока как во время операции, так и после неё позволяет выполнить его ушивание на каркасном дренаже со сроком дренирования не менее 1 года, с целью профилактики рубцовой стриктуры. Эндоскопическое транспапиллярное стентирование при частичном повреждении основного желчного протока является альтернативой длительному каркасному дренированию. Устранение желчеистечения из неосновных желчных протоков достигается их клипированием или ушиванием.
-
Разработанная программа диагностики и лечения ятрогенных повреждений желче-выводящих протоков позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты устранения повреждений, сократить сроки пребывания в стационаре, а также способствует ранней реабилитации пострадавших.
Степень достоверности и апробация работы. Степень достоверности определяется достаточным количеством проанализированных историй болезни пациентов для ретроспективного анализа, репрезентативным объемом выборок экспериментальных животных, достаточным количеством выполненных наблюдений с использованием комплекса современных воспроизводимых диагностических методов, и подтверждена адекватными статистическими методами. Методы математической обработки результатов исследования соответствуют поставленным задачам.
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара» (Санкт-Петербург, 2014), ХХI Международном конгрессе Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (Пермь, 2014), ХХII Международном конгрессе Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии» (Ташкент, 2015), II Международной научно-практической конференции «Проблемы медицины в современных условиях» (Казань, 2015), XII Съезде хирургов России (Ростов-на-Дону, 2015), XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2016), научных заседаниях кафедры факультетской хирургии им. С.П. Фёдорова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в материалах лекций, а также при проведении практических занятий с курсантами факультета подготовки врачей и со слушателями академических курсов и факультета усовершенствования врачей ВМедА на кафедре факультетской хирургии. Полученные данные внедрены в повседневную практику клиники факультетской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, хирургического отделения Ленинградской областной клинической больницы.
Публикации. По результатам исследования опубликовано 16 научных статей, в том числе – 4 публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертации.
Личный вклад автора. Автор разработал план исследования, сформулировал цель, задачи исследования, лично проводил анализ литературы по теме исследования. Принимал непосредственное участие в планировании, организации и проведении экспериментальных исследований, направленных на разработку и изучение механизмов ятрогенного повреждения желчевыводящих протоков. Автором был проведен анализ результатов лечения 62 лиц с ЯПЖП – на основе изучения архивных историй болезни и непосредственного ведения пострадавших в качестве лечащего врача. Проведены анализ и интерпретация результатов лабораторных, лучевых и эндоскопических методов обследования, применена техника выполнения основных хирургических вмешательств.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (включающего 65 отечественных и 99 зарубежных источников) и 6 приложений. Работа иллюстрирована 1 схемой, 2 диаграммами, 23 таблицами и 49 рисунками.
Причины ЯПЖП и классификационные подходы
Считается, что интраоперационное выявление ЯПЖП является наиболее благоприятным прогностическим фактором для пациента [Kelley I. et al., 2012]. Однако нередко это происходит в ближайшие сутки после оперативного вмешательства, а зачастую – в отдалённом послеоперационном периоде [Gouma D.J., 1994; Nuzzo G. et al., 2005]. Повреждение жёлчных протоков интраоперационно обнаруживается в среднем у 16-29% больных, а в остальных случаях – в разные сроки послеоперационного периода [Lillemoe K.D. et al., 2000; Connor S. et al., 2006]. Основным интраоперационным признаком, заставляющим насторожиться хирурга, является желчеистечение в области оперативного вмешательства, часто в сочетании с кровотечением. В таких случаях даже при минимальных сомнениях в ятрогении, необходима обяза 21 тельная интраоперационная холангиография (ИОХГ) [Нечай А.И. и соавт., 2006; Merrie A.Е. et al., 1997]. Поэтому, ИОХГ является важнейшей, а порой единственной возможностью ранней диагностики повреждений желчных протоков [Майстренко Н.А. и соавт., 2007; Misra S. еt al., 2004].
Диагностика ЯПЖП в послеоперационном периоде, при кажущейся простоте, крайне затруднительна. Клиническими признаками ЯПЖП на ранних сроках или при так называемых «свежих» повреждениях являются развитие желчеистечения, механической желтухи, желчного перитонита или их сочетание. Характерными признаками ЯПЖП на поздних сроках является развитие холангита, прогрессирование желтухи и желчного перитонита, формирование желчных свищей, абсцессов печени или брюшной полости [Nuzzo G. et al., 2008]. По данным одних авторов желтуха как синдром проявления ЯПЖП установлена у 54% больных, холангит – у 37%, наружный желчный свищ – у 10% и желчный перитонит – у 8% [Murr M.M. et al., 1999]. Другие авторы выделяют развитие желтухи у 47,7% больных, холангит – у 27,1%, желчный перитонит – у 20,6% и наружный желчный свищ – у 25,2% [Делибалтов К.И., 2011].
Повреждения желчевыводящих протоков в послеоперационном периоде, к сожалению, диагностируется – до 71-84% случаев, из них в раннем послеоперационном периоде – 50,5% на 2-7 сутки, и 20,5% больных – в отдаленном послеоперационном периоде [Вафин А.З. и соавт., 2012]. Клинические проявления ЯПЖП в послеоперационном периоде зависят от типа повреждения, уровня нарушения желчеоттока, сроков с момента выполнения первой операции [Шаповальянц С.Г. и соавт., 2005]. Желчеистечением из подпеченочного дренажа (не менее 100 мл в сутки) является, как правило, характерным признаком ЯПЖП. Одни авторы считают, что желчеистечение объёмом до 200 мл может быть не связано с повреждением магистральных желчных протоков и заканчивается самостоятельно в течение 5-7 суток без серьёзных последствий. Хотя с этим согласиться можно не всегда. Так, изучив результаты лечения большого количества больных ЯПЖП, авторы пред 22 лагают три степени желчеистечения: 1-я выделение до 100 мл/сут желчи по дренажу брюшной полости или выявление отграниченного скопления жидкости в ложе желчного пузыря при УЗИ; 2-я степень – 100-500 мл/сут по дренажу или свободная жидкость над и под печенью при УЗИ; 3-я – степень более 500 мл/сут по дренажу или свободная жидкость в 3 и более областях брюшной полости. При этом исследователи установили, что причиной жел-чеистечения 1-й и 2-й степени в 34,7% были дополнительные желчные протоки в ложе желчного пузыря, а желчеистечение 3-й степени обусловлено травмой магистрального желчного протока [Бебуришвили А.Г. и соавт., 2009; Pioche M. et al., 2013].
Наиболее простым инструментальным диагностическим приёмом выявления ЯПЖП при наличии дренажей в подпечёночном пространстве или в протоках является чрездренажная холангиография [Майстренко Н.А. и со-авт., 2000; Чернышев В.Н. и соавт., 2001]. В более поздние сроки, когда дренажи удалены, а имеется желчный свищ, обязательна чресфистульная холан-гиография, при которой, как правило, удается заполнить всё желчное дерево и установить связь свища с той или иной частью желчевыводящих путей, а так же место повреждения [Тимошин А.Д. и соавт., 2002; John Y. et al., 2003].
УЗИ имеет определённое значение в диагностике ятрогений желчных протоков. Данная методика позволяет выявить скопления желчи под вентральной поверхностью печени, между печенью, почкой и поджелудочной железой. В отдаленные сроки УЗИ позволяет выявить признаки нарастающей билиарной гипертензии: расширение холедоха и внутрипеченочной гипер-тензии. Так, по данным некоторых авторов при диагностике проксимальной блокады билиарного тракта информативность ультразвукового метода составила 86,4% [Иванов В.А. и соавт., 2003]. Сочетание изолированного расширения внутрипеченочных протоков с признаками скопления желчи в подпе-ченочном пространстве может косвенно указывать на полное пересечение долевого протока с его полной перевязкой [Wachsberg R.H. et al., 1998]. Вместе с тем по данным других исследователей чувствительность УЗИ не пре 23 вышает 50-70% и характеризуется высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов [Малярчук В.И. и соавт., 2003].
Внедрение в клиническую практику гепатобилиарной сцинтиграфии расширило современные возможности диагностики ЯПЖП. К преимуществам данной методики относится неинвазивность и возможность применения при тяжёлой степени механической желтухи [Красильников Д.М. и соавт. 2010]. Результаты гепатосцинтиграмм позволяют оценивать функциональное состояние гепатоцитов, тип тока желчи по желчевыводящим путям, предварительный уровень повреждения. Однако ее возможности в определении то-пографо-анатомических особенностей повреждения сильно ограничены [Андреев А.В. и соавт., 2014].
Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ), являясь неинвазивной методикой, позволяет обнаружить нерасширенный общий желчный и долевые протоки в высоком качестве на реконструктированных изображениях. Чувствительность МРХПГ в выявлении уровня ЯПЖП и его анатомической характеристики составляет 85-100% [Ратников В.А. и соавт., 2003; Майстренко Н.А. и соавт., 2007]. По данным зарубежных авторов чувствительность этого метода в выявлении ЯПЖП может составлять 85-100% соответственно [Ward J. et al., 2004; Jarnagin W.R. et al., 2002; Sikora S.S. et al., 2006]. Преимущество МРХПГ перед другими методами исследования в основном связано с возможностью визуализации протоков выше и ниже уровня повреждения при постоянном видении внутрипеченочных желчных протоков [Галян Т.Н. и соавт., 2010; Khalid T.R. et al., 2001]. При высоких уровнях повреждения желчных протоков МРХПГ обеспечивает видимость всей биллиарной системы изображением сегментарных протоков, которые не могут быть определены при ЧЧХ, ЭРХПГ [Ратников В.А. и соавт., 2003; Гальперин Э.И. и соавт., 2004]. Несмотря на множество положительных отзывов о МРХПГ, некоторые специалисты высказывают мнения о возможности неадекватной интерпретации данных [Ward J. et al., 2004; Kim M.J. et al., 2000]. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) позволяет выявлять ЯПЖП с чувствительностью до 97%, как в ранние, так и в отдалённые сроки после операции [Нечай А.И. и соавт. 2006; Kaffes A.J. et al., 2005]. Вместе с тем данная методика имеет недостатки в диагностике уровня дистального повреждения общего желчного протока, не дает информации о протяженности иссечения ткани желчного протока и о состоянии проксимальных отделов внепеченочных ЖП [Adamek H.E. et al., 1998; Taylor A.C. et al., 2002]. Необходимо отметить, что ЭРХПГ, как инвазивное исследование, сопряжено с осложнениями, развивающимися у 0,8-6,4% пострадавших. Наиболее опасными из них являются острый панкреатит, холангит и билиарный сепсис [Hammarstrom L.E. et al., 1997; Loperfido S. et al., 1998].
Общая клиническая характеристика пострадавших с ятроген-ными повреждениями желчевыводящих протоков Характеристика методов исследования
УЗИ осуществляли по скрининговой методике, на оборудовании фирм «Toshiba» (Japan) модель SAL-38, «Siemens» (Germany) модели «Elegra» и «Omnia» с использованием секторных и линейных датчиков 3,5 и 5 MHz [Зубовский Г.А., 1988]. Основной задачей исследования являлось выявление свободной жидкости в брюшной полости, оценка состояния внутрипеченоч-ных и внепеченочных желчных протоков.
Фиброэзофагогастродуоденоскопию выполняли с целью оценки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оценки проходимости желчных протоков и исключения патологии БСДК [Блашенцева С.А., 2009]. Исследование осуществляли при помощи фиброгастроскопа JIF-Q20 и фибродуоде-носкопа JF-20 фирмы «Olympus» (Japan).
Рентгенологические исследования выполняли с помощью рентгенологической установки AXIOM. ICONOS R 200 (Germany), SIEMENS AG (Germany). Всем больным, имевшим сформированные наружные желчные свищи, производили чрездренажную фистулографию. В качестве рентгенконтраст-ного вещества использовали препарат «Ультравист 37%».
ЭРХПГ выполняли аппаратами фирмы Olympus Corporation (Japan) с боковой оптикой под внутривенной седацией. С целью профилактики острого панкреатита перед манипуляцией вводили антисекреторные препараты (октреотид, сандостатин). Пациента укладывали на левый бок. Проводилась диагностическая эзофагогастродуоденоскопия, после обнаружения БСДК выполнялась его канюляция. Определяли масштаб и уровень повреждения, а также степень расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков [Савельев В.С. и соавт., 1985]. В качестве рентгенконтрастного вещества использовали препарат «Ультравист 37%». При необходимости выполнения эндобилиарного стентирования использовались нитиноловые стенты с двой 43 ным покрытием фирм M.I.Tech, HANAROSTENT (Korea) и EGIS, BIOTHECH inc. (Korea).
ЧЧХ под навигацией УЗИ и рентгентелевизионным контролем выполняли при выраженной желтухе, гнойном холангите, у пациентов высоким (3-5) уровнем повреждения для обеспечения декомпрессии желчных путей и уточнения характера ЯПЖП. ЧЧХ выполняли по разработанной в клинике методике [Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000]. Для визуализации желчных протоков использовали препарат «Ультравист 37%».
Компьютерную томографию (КТ) брюшной полости у больных ЯПЖП выполняли аппаратом Aquilion 64, Toshiba Medical Systems Corporation (Japan). Определяли жидкостные скопления как локального, так и разлитого характера, а также расширение желчных протоков [Кармазановский Г.Г. и соавт., 1997; Dinkel H.P. et al., 1999].
МРХПГ выполняли на аппарате «MAGNETOM Sonata», SIEMENS AG (Germany). Оценивали общий желчный проток, долевые протоки, внутрипе-ченочные сегментарные протоки по методикам, опубликованным в литературе [Васильев А.В. и соавт., 2009; Rosch T. 2002].
Диагностическую лапароскопию выполняли аппаратом фирмы «Karl Storz» (Germany) в случаях наружного желчеистечения, развития перитоне-альных симптомов после ЛХЭ. Доказательством травмы гепатикохоледоха считали выявление повреждения желчевыводящих протоков, отграниченного скопления желчи в подпеченочном пространстве и желчный перитонит.
После комплексного обследования оценивали основные составляющие ЯПЖП согласно классификации «АТОМ», проводили решение вопроса о лечебной тактике и объеме предстоящей операции. Окончательный объем оперативного вмешательства уточнялся после интраоперационной ревизии -пальпаторной и визуальной оценки желчных протоков, а при необходимости интраоперационной холангиографии и зондирования желчного дерева. 2.3. Методика экспериментального исследования острого повреждения желчевыводящих протоков
Для реализации цели исследования и выполнения поставленных задач проведены экспериментальные исследования на животных. В исследовании были задействованы крупные биологические объекты – 14 свиней породы «Вьетнамская вислобрюхая», массой от 67 до 72 кг (средняя масса составила 69,5±1,7 кг). Все экспериментальные исследования проводились на базе НИ-ИИ (ВМ) ВМедА им. С.М. Кирова. Выбор животных для экспериментального исследования определялся следующим фактором: 1) свиньи являются стандартным объектом для моделирования различного рода повреждений в биомедицинских исследованиях; 2) они обладают сопоставимой с человеком массой тела, сходными по строению и функционированию сердечнососудистой, дыхательной и пищеварительной системами, системой гемостаза [Adams D., McKinley M., 2009]. В связи с этим, большинство исследователей использует именно их при проведении экспериментальных работ [Жабин А.В., 2014]. Экспериментальная часть исследования заключалась в моделировании ЯПЖП во время лапароскопического вмешательства с последующей морфологической оценкой и сравнением механического и термического повреждений ОЖП [рационализаторское предложение №14138/3 от 16.11.2015].
Экспериментальные исследования соответствовали: «Рекомендации комитета по этике, проводящим экспертизу биомедицинских исследований» ВОЗ Москва – Женева, 2000 г.; конвенции о защите прав и достоинств человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: конвенции о правах человека и биомедицине; Федеральному закону от 12.01.96 N 8-ФЗ (ред. от 28.07.2012 с изменениями, вступившими в силу с 30.07.2012) "О погребении и похоронном деле"; закону Российской Федерации «О ветеринарии» № 4979-1 от 14.05.1993г.; санитарным правилам по устройству, обору 45 дованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев) (от 06.04.1973 № 1045-73, МЗ СССР. - Москва, 1973 г.); «Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденным приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.77 г.; правилам проведения научных исследований с использованием экспериментальных животных [распоряжение Президиума АН СССР № 120002496 от 02.04.1980 г.]; стандартам отрасли ГОСТ Р 534-2009 «Принципы надлежащей лабораторной практики», вступившим в силу 02 декабря 2009 г. (российский аналог руководящего документа Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) OECD. Principles of good laboratory practice); рекомендациям комитета по этике, проводящего экспертизу биомедицинских исследований (ВОЗ, 2003 г.); положениям Европейской конвенции по защите позвоночных животных (Страсбург, 18.03.1986 г).
Морфологические методики диагностики в клинике и в эксперименте
Лабораторно-инструментальные исследования являлись обязательными в диагностике у лиц с подозрением на ЯПЖП и позволяли определить эндогенную интоксикацию, оценить выраженность холестатического и цитолити-ческого синдромов, дать оценку топографо-анатомическим характеристикам желчного дерева, выявить наличие признаков повреждения ОЖП, билиарной гипертензии и перитонита.
Лейкоцитоз выявлялся у 73,9% пострадавших с ЯПЖП, диагностированными в послеоперационном периоде и составлял в среднем 11,9±4,8 х 109/л, при этом СОЭ составила 27,5±18,7 мм/ч. При оценке изменений лейкоцитарной формулы и СОЭ, как признаков эндогенной интоксикации в зависимости от сроков выявления ЯПЖП позволило установить, что лейкоци 58 тоз крови в раннем послеоперационном периоде составлял 12,2±5,2 х 109/л и СОЭ – 27,7±18,8 мм/ч, а в позднем послеоперационном периоде 11,3±5,2 х 109/л и СОЭ – 27,1±19,0 мм/ч. Полученные данные свидетельствовали об отсутствии статистически значимого различия показателей лейкоцитоза и СОЭ в зависимости от сроков выявления ЯПЖП (р0,05).
Желчный перитонит у пострадавших ЯПЖП (n=11) характеризовался болями в правой подрёберной области, проявлениями эндотоксикоза, сопровождающегося общей слабостью, лейкоцитозом до 16,6±5,9х109/л со сдвигом палочкоядерных нейтрофилов до 9,2±3,9%. У 4 больных желчный перитонит осложнился абдоминальным сепсисом с показателями прокальцитони-на крови 17,9±7,9 нг/мл (норма 0,046 нг/мл).
Для пациентов с механической желтухой (n=15) повышение общего билирубина крови в среднем составило 134,4±55,6 мкмоль/л (норма: до 17,1 мкмоль/л), прямого билирубина – 101,6±44,9 мкмоль/л, АСТ крови – 243,8±134,3 ед/л (норма: до 32 ед/л), АЛТ – 259,7±166,7 ед/л (норма: до 31 ед/л). При этом у пострадавших с ЯПЖП, у которых повреждение было выявлено в раннем послеоперационном периоде, общий билирубин крови составил 116,7±64,3 мкмоль/л, прямой билирубин – 77,9±43,5 мкмоль/л, АСТ крови – 243,6±129,4 ед/л, АЛТ – 222,9±179,5 ед/л. При выявлении повреждения в позднем послеоперационном периоде общий билирубин крови составил 149,9±45,3 мкмоль/л, прямой билирубин – 122,3±36,8 мкмоль/л, АСТ составил 244±147,4 ед/л, АЛТ – 292±159,5 ед/л (n=8). Различие показателей хо-лестатического и цитолитического синдромов статистически оказались не значимые (р0,05).
У 2 пострадавших с ЯПЖП и желтухой развился холангит на 15 и 17 сутки соответственно, проявляющийся эндогенной интоксикацией (лейкоцитоз 18,5±1,7х109/л), наличием холестатического (общий билирубин – 138,6±38,5 мкмоль/л и прямой билирубин – 117,5±35,8 мкмоль/л, ГГТП – 204,3±5,6 ед/л и ЩФ – 283,6±13,6 ед/л) и цитолитического синдромов (АСТ – 330,4±181,1 ед/л, АЛТ – 248,3±121,5), явлениями гипокоагуляции со снижением протромбинового индекса до 76,5±1,5%.
Бактериологическое исследование желчи выполнено у 31 пострадавшего, у которых была нарушена целостность ОЖП. Чаще всего высеивалась e. coli – в 12 случаях и ps. aeruginosa – в 6. S. aureus высеивался в 4 случаях, kl. pneumonia – в 3, c. albicans – в 2, s. haemolyticus – в 1, s. epidermidis – в 1, s. saprophyticus – в 1 и ent. faecalis – в 1. У 4 человек отмечалась смешанная микрофлора: e. coli и kl. pneumonia у 1 пострадавшего, e. coli и ps. aeruginosa – у 2, e. coli и c. albicans – у 1. Результаты бактериологического исследования на чувствительность к антибиотикам позволили установить, что флора была чувствительна к цефалоспоринам III и IV поколений и к метронидазолу. Полученные данные с учетом бактериального пейзажа, позволили установить, что наиболее рациональными антибактериальными препаратами у пострадавших с ЯПЖП при возникновении инфекционно-гнойных осложнений, являются цефалоспорины III и IV поколений с метронидазолом.
Клинические проявления ЯПЖП характеризуются изменениями лабораторных показателей крови. Нами установлено, что при механической желтухе характерным для ЯПЖП явилась гипербилирубинемия (общий билирубин 134,4±55,6 мкмоль/л, прямой билирубин 101,6±44,9 мкмоль/л), повышение уровня АЛТ (259,7±166,7 ед/л) и АСТ (243,8±134,3 ед/л), желчный перитонит – лейкоцитозом (16,6±5,9х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышением СОЭ (39,8±14,7 мм/ч). Вместе с тем у больных наружным желчным свищом характерных изменений лабораторных показателей не установлено, кроме желчеистечения по контрольному дренажу (табл. 3.2):
Результаты хирургического лечения пострадавших с ЯПЖП, выявленных в послеоперационном периоде
Клиническое наблюдение №5. Пациент Б., 24 лет, ИБ № 46187. 23.09.2014 г. переведен в клинику факультетской хирургии им. С.П. Федорова ВМедА из военного госпиталя. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, боли в области послеоперационной раны, на наличие дренажных трубок в области передней брюшной стенки и на наличие лапаро-стомы.
Из анамнеза известно, что болен с 08.08.2014г. когда при выполнении плановой ЛХЭ по поводу ЖКБ, хронического калькулёзного холецистита, произошло ятрогенное повреждение общего жёлчного протока (полное элек трокоагуляционное пересечение, сочетающееся с частичной окклюзией ОЖП). Повреждение было выявлено на 4-е сутки послеоперационного пе риода (12.08.2014г.) и проявлялось болями в правом подреберье, повышени ем температуры тела до субфебрильных цифр 37,40С, потемнением мочи, су биктеричностью склер, повышением уровня общего билирубина крови до 107,8 мкмоль/л за счет прямой фракции. В стационаре, где было получено повреждение 12.08.2015г. выполнена лапаротомия, ревизия желчевыводящих путей, формирование ГЕА с межкишечным соустьем по Брауну. В послеопе рационном периоде на 6-е сутки выполнялась санация и дренирование брюшной полости вследствие частичной несостоятельности ГЕА. 04.09.2014г. в связи с развитием клинической картины желудочно-кишечного кровотечения из «острой язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта» выполнена релапаротомия, гастротомия, энтеротомия, ревизия желудка, приводящего и отводящего отделов тонкой кишки, интраоперационная гаст 97 роскопия, осмотр ГЕА и межкишечного анастомозов, дренирование брюшной полости.
12.09.2014г. в связи с рецидивом желудочно-кишечного кровотечения (рвота свежей кровью, снижение АД до 50 и 40 мм рт ст, с ЧСС до 100-120 уд в мин), была выполнена операция: релапаротомия, резекция начального отдела тощей кишки с межкишечным анастомозом, резекция ГЕА, наружное дренирование культи холедоха, гемостаз прошиванием мест кровотечения и тугим тампонированием ворот печени (6 тампонов) из неустановленного источника, дренирование брюшной полости. Пострадавший находился в крайне тяжелом состоянии, связанным с развитием полиорганной недостаточности, на фоне которой 12.09.2014г. зафиксирована асистолия. Выполненные реанимационные мероприятия были успешными, восстановлен синусовый ритм. На фоне инотропной поддержки гемодинамика стабилизировалась АД 100-110/60 мм рт ст, ЧСС – 120 уд в мин. 13.09.2014г. – по данным ЭКГ, ЭХО-КГ констатировано развитие острого некоронарогенного инфаркта миокарда с локализацией в области перегородки и верхушки левого желудочка, осложненное острой сердечной недостаточностью, обусловленной острой массивной кровопотерей.
В связи с критическим состоянием пострадавшего, в данное медицинское учреждение была откомандирована специализированная бригада из ВМедА. По прибытию на месте была проведена оценка сложившейся ситуации, определена программа лечения. Учитывая тяжелое течение заболевания на фоне желчного перитонита и кардиологических нарушений, была санирована брюшная полость с наружным дренированием желчного дерева. 16.09.2014г. выполнено удаление гемостатических тампонов и ушивание дефекта воротной вены, редренирование желчных протоков (рис.5.7), восстановление непрерывности тонкой кишки с формированием энтероэнтероана-стомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки (для формирования в последующем ГЕА), санация и дренирование брюшной полости, формирование лапаростомы. Рис.5.7. Холангиограмма при чрездренажной фистулографии больного Б.: а – правый долевой проток; б – левый долевой проток; в – подпече-ночный дренаж; г – наружный желчный дренаж.
Источником кровотечения явился дефект воротной вены, ввиду ее ар-розивного повреждения на фоне несостоятельности ГЕА и формирования подпеченочного абсцесса. В ходе обследования у пациента выявлена анатомическая особенность строения желчного дерева, коэнфлюэнс с оставшейся проксимальной культей ОЖП располагался внутрипеченочно, что предполагало дополнительную подготовку ко второму этапу оперативного вмешательства ввиду необходимости резекции IV сегмента печени.
После ряда программных санаций брюшной полости и стабилизации состояния пострадавший авиатранспортом был эвакуирован в клинику факультетской хирургии ВМедА.
При поступлении в клинику состояние средней степени тяжести, стабильное. Сохранялись остаточные явления энтеральной недостаточности. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в области лапаростомы и в местах стояния дренажей, перистальтика вялая. Дренаж общего печеночного протока функционировал, по нему выделялось около 300 мл желчи.
По данным лабораторного обследования определялся лейкоцитоз 14,2х109/л с палочкоядерным сдвигом 19%. Повышение уровня общего билирубина до 34,8 мколь/л за счет прямой фракции 27,8 мколь/л, гипопротеине-мия общий белок 48,9 г/л. При ультразвуковом исследовании живота: печень не увеличена, отмечалось умеренное расширение внутрипеченочных желчных протоков, в просвете правого печеночного протока определялся дренаж. По данным чрездренажной фистулографии по дренажу общего печеночного протока при тугом заполнении контрастировались внутри- и внепеченочные желчные протоки (рис.5.8, I). Ширина общего печеночного протока составляла – 8 мм, правого долевого – 6 мм, левого долевого – 7 мм. Затёков контрастного вещества в брюшную полость и его поступления парадренажно не выявлено. При магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии установлено, что в протоке правой доли печени имеется дренаж, выведенный наружу через переднюю брюшную стенку. Левый печеночный проток, сегментарные протоки правой и левой долей печени незначительно расширены. Место слияния печеночных протоков расположено внутрипеченочно (рис.5.8, II). С целью оценки сосудистой архитектоники и исключения повреждения общей печеночной артерии и её ветвей выполнена компьтерная томография живота в ангиорежиме, при которой данных за повреждение общей печеночной, правой и левой печеночных артерий не получено, определяется интимное прилегание хирургических клипс к правой печеночной артерии (рис.5.8, III).