Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 25
2.1. Характеристика клинических наблюдений 25
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинический метод 32
2.2.2. Рентгенологический метод 33
2.2.3. Ультразвуковой метод 34
2.2.4. Метод спиральной компьютерной томографии 35
2.2.5. Эндоскопический метод 36
2.2.6. Видеоторакоскопия 36
ГЛАВА 3. Диагностика цервикоторакальных ранений 37
3.1. Диагностика у первично поступивших пациентов 37
3.1.1. Клиническая диагностика 37
3.1.2. Рентгенологическая диагностика 43
3.1.3. Ультразвуковая диагностика 47
3.1.4. Спиральная компьютерная томография 50
3.1.5. Эндоскопическая диагностика 51
3.1.6. Видеоторакоскопия 52
3.2. Диагностика у переведенных пациентов 53
3.2.1. Клиническая диагностика 53
3.2.2. Рентгенологическая диагностика 54
3.2.3. Ультразвуковая диагностика 58
3.2.4. Спиральная компьютерная томография 58
3.2.5. Эндоскопическая диагностика 61
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение .. 63
4.1. Хирургическая тактика у первично поступивших пациентов.. 63
4.1.1. Объем вмешательств у первично поступивших пациентов 78
4.2. Хирургическая тактика и объем вмешательств у пациентов, переведенных из других лечебных учреждений 81
ГЛАВА 5. Течение послеоперационного периода. диагностика и лечение осложнений 87
5.1. Ранние осложнения 88
5.2. Поздние осложнения 92
ГЛАВА 6. Классификация цервикоторакальных ранений 108
Заключение 112
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список сокращений 133
Список литературы .
- Ультразвуковой метод
- Рентгенологическая диагностика
- Спиральная компьютерная томография
- Объем вмешательств у первично поступивших пациентов
Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема хирургического лечения цервикоторакальных ранений занимает особое место в хирургии в силу сложности диагностики, так как в этом случае раневой канал объединяет две анатомические области. Частота таких повреждений в структуре соче-танных ранений невысока и составляет около 1,8%. [Абакумов М.М. и соавт. (1998), Завражнов А.А. и соавт. (2005), Samuel A. et al. (2008), Kessel В. et al. (2009)].
В то же время цервикоторакальные ранения, как правило, сопровождают повреждения I зоны шеи, что создает дополнительные трудности для ревизии из-за ее анатомического расположения, и часто рассматриваются как изолированные ранения шеи. Диапазон диагностических ошибок составляет от 7 до 38% [Трунин Е.М. и соавт. (2006), Mohsen M. et al. (2012)].
Публикации, посвященные цервикоторакальным ранениям, в основном представлены единичными случаями и не позволяют четко стандартизировать применение методов диагностики и лечения. [Andrea Platz et al. (2003), Jeffrey P. et al. (2003), Bulent Kocer et al. (2007)].
При цервикоторакальных ранениях предоперационная диагностика затруднена как общей тяжестью повреждений, так и отсутствием четких показаний к применению современных методов диагностики, определения их диагностической ценности.
До настоящего времени сохраняются два основных направления оказания помощи пациентам: тактика обязательной ревизии раны [Иофик В.В. (2006), Haim Paran et al. (2000)] и тактика избирательного консервативного подхода [Mohsen M. et al. (2012)].
Сторонники активной хирургической тактики обосновывают необходимость ревизии раневого канала тем, что в этой зоне расположены крупные сосуды, трахея, пищевод и грудной проток. [Джа-граев К.Р. (2001), Moeng S. et al. (2002)].
Сторонники избирательного консервативного подхода считают, что пациентам, находящимся в стабильном состоянии, показано проведение всего диагностического комплекса с целью выявления возможных повреждений. Традиционную ревизию раны следует
проводить после появления клинических симптомов повреждения сосудов и органов.
Спектр цервикоторакальных ранений простирается от легких повреждений до угрожающих жизни состояний. Летальность связана в основном с профузным кровотечением из сосудов шеи и средостения, развитием гнойных осложнений при пропущенных ранениях полых органов (медиастинит, эмпиема плевры) и достигает 17%. [Vassiliu P. et al. (2001)].
Таким образом, разработка диагностического и хирургического алгоритма для пациентов с цервикоторакальными ранениями является актуальной научно-практической задачей.
Цель исследования.
Разработка алгоритма диагностики и лечения цервикотора-кальных ранений.
Задачи исследования.
-
Изучить частоту, виды цервикоторакальных ранений и усовершенствовать их классификацию
-
Определить основные признаки и оценить возможности объективных методов исследования при цервикоторакальных ранениях и разработать алгоритм их диагностики.
-
Разработать алгоритм хирургического лечения при цервико-торакальных ранениях.
4. Изучить течение послеоперационного периода, структуру
осложнений и определить значение объективных методов исследо
вания в их диагностике.
Научная новизна
Впервые, на основании многофакторного анализа большого числа наблюдений, изучена структура цервикоторакальных ранений.
Впервые разработан алгоритм диагностики цервикоторакаль-ных ранений на основании применения комплекса объективных методов исследования.
Впервые оптимизирована хирургическая тактика у пострадав-ших с цервикоторакальными ранениями с учетом характера повре-ждений и разработан алгоритм хирургического лечения.
Впервые изучены послеоперационные осложнения у пострадавших с цервикоторакальными ранениями, усовершенствована диагностика и определены методы их лечения.
Практическая значимость.
На основании изучения клинических признаков и результатов применения инструментальных методов разработан комплекс диагностики у пострадавших с цервикоторакальными ранениями. Разработанный комплекс методов диагностики обеспечил возможность выявления цервикоторакальных ранений и связанных с ними повреждений.
Построен оптимальный алгоритм хирургической тактики при цервикоторакальных ранениях.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Цервикоторакальные ранения характеризуются сложностью выявления и сопровождаются тяжелыми осложнениями и высокой летальностью.
-
Диагностика цервикоторакальных ранений должна носить комплексный характер и включать клинические, лучевые и инструментальные методы исследования.
-
Хирургическая тактика определяется характером повреждений сосудов, полых органов шеи и средостения.
-
Среди осложнений цервикоторакальных ранений наиболее частыми и тяжелыми являются гнойные осложнения вследствие пропущенных ранений полых органов, а также осложнения, связанные с неадекватным гемостазом.
Личный вклад соискателя
Автором диссертации проведен ретроспективный и проспективный анализ 123 пострадавших с цервикоторакальными ранениями. Создана база данных и проведена ее статистическая обработка.
Автор непосредственно участвовал в диагностике пострадавших с цервикоторакальными ранениями, определял лечебную тактику и оперировал пострадавших.
Апробация работы
Основные положения работы были представлены на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010), III международном конгрессе «Актуальные на-
правления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2013г), IV международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2014г), XII съезде хирургов России «Актуальные вопросы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2015г).
Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамках заседания Проблемно-плановой комиссии № 3 «Повреждения груди и живота» НИИ СП им. Н.В.Склифосовского 30 декабря 2014г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение.
Разработанные положения внедрены в практику диагностических и клинических подразделений НИИ СП им. Н.В. Склифосов-ского
Объем и структура диссертации
Ультразвуковой метод
Несмотря на то, что с таким видом ранения хирург в повседневной практике сталкивается нечасто, необходимо иметь представления об опасности, которое может таить в себе данное повреждение.
Практически в каждой публикации авторы приводят наблюдения, сопровождающиеся массивным кровотечением и приводящим к быстрому трагическому исходу [22, 23, 37, 97]. Buchan K. и Robbs J.V. (1995) сообщают о 52 пострадавших с цервикоторакальными ранениями, из них у 23 были сочетанные повреждения сосудов, 13 пациентов умерли на операционном столе [72]. Demetriades D. и соавт. (1993) приводят данные о 79 повреждениях подключичных сосудов у пациентов с ранениями холодным оружием, из них у 56 имелись признаки цервикото-ракальных ранений. Летальность, по данным этих авторов, составляет 34,2% [83]. Еще 8 наблюдений в результате огнестрельных повреждений описывают Back M.R. и соавт. (1997) [70].
По данным O Connor J.V., процент пациентов с подобными ранениями и травмой сосудов средостения составляет от 27 до 61% [111]. Richardson J.D. (2004) приводит данные о 76 пострадавших с ранениями сосудов средостения при повреждении 1 зоны шеи, при этом сообщает о 15 смертельных исходах [125]. Пациенты с повреждением безымянной артерии обычно не доживают до госпитализации.
С одной стороны, такая низкая частота встречаемости данного вида повреждений не позволяет проводить масштабные многоцентровые исследования, позволяющие разработать классификацию, стратегию диагностики и лечения.
С другой стороны, цервикоторакальные ранения предполагают повреждение двух смежных областей, как правило, сопровождают повреждения I зоны шеи, что создает дополнительные трудности для ревизии из-за ее анатомического расположения, и приводит к высокой частоте осложнений и летальности. Часто такие ранения ошибочно принимаются за изолированные ранения шеи [30, 73, 131, 133]. В связи с анатомическими особенностями при цервикоторакальных ранениях опасность комбинированного повреждения сосудов и полых органов достаточно высока [133].
Back M.R. из Калифорнийского Университета Лос-Анжелеса описывает 8 наблюдений ранений шеи, 7 из которых имели сочетанное повреждение сосудов, органов шеи и средостения [70]. Завражнов А.А. описывает 18 наблюдений огнестрельных ранений шеи, при которых раневой канал проходил в средостение, при этом в 90% имелись сочетанные повреждения сосудов [19]. Mohammed G.S. и со-авт. (2004) анализируют 59 наблюдений пострадавших с огнестрельными ранениями I зоны шеи, 12 из которых имели повреждения крупных магистральных сосудов и аэродигестивного тракта [108]. Автор особенно подчеркивает тяжесть повреждений, возможных при ранениях I зоны вследствие травмы подключичных сосудов, брахиоцефального ствола, сонных артерий. По данным, представленным в публикации, при профузном кровотечении большинство пострадавших погибает на догоспитальном этапе. Многие авторы подчеркивают, что крайне редко удается спасти пациентов с травмой брахиоцефального ствола даже при своевременном вмешательстве.
Накопленный поколениями опыт не превратил оказание помощи пациентам в простую и ясную процедуру и, несмотря на прогресс медицинской науки, результаты лечения нуждаются в улучшении. Подход разных хирургов к лечению таких больных значительно отличается во многих принципиальных моментах. При этом расходятся во мнении не только отечественные и зарубежные, но и российские хирурги. Разногласия преимущественно касаются оказания помощи больным без признаков продолжающегося кровотечения или повреждения воздухоносных и пищеварительных путей [19, 39, 45, 122, 130].
Существует 2 основных направления, имеющих своих сторонников: тактика обязательной хирургической ревизии всех глубоких ран шеи, [50, 74, 109, 119] и тактика избирательного консервативного подхода [66, 85, 87, 110]. Спектр цервикоторакальных ранений простирается от легких повреждений до угрожаю 12 щих жизни состояний. Вследствие потенциального риска смерти разработка алгоритма в диагностике и лечении представляется необходимым.
До настоящего времени диагностика повреждений внутренних структур при цервикоторакальных ранениях остается сложной. По разным данным, частота диагностических ошибок при выявлении ранений сонных и позвоночных артерий, глотки и пищевода даже в специализированных хирургических стационарах колеблется от 7 до 38% [17, 40, 47, 134]. Большое количество публикаций посвящено различным диагностическим алгоритмам, в которых авторы склоняются в пользу того или иного метода [10, 24, 26, 64, 129].
Несмотря на расширение технических возможностей, немаловажная роль отводится клиническому исследованию: сбору жалоб, анамнезу. Многие исследователи считают, что диагностические ошибки в первую очередь возникают из-за недостаточно внимательного осмотра пострадавшего и надежды на инструментальные методы исследования [28, 61, 69]. Предложенная Пироговым Н.И. во время Крымской войны (1853-1856 гг.) классификация деления шеи на 3 зоны, получившая широкое распространение, позволяет предположить цервикотора-кальное ранение. Отечественные и зарубежные авторы, описывая ранения I зоны шеи и в частности цервикоторакальные ранения, подчеркивают возможность моментального катастрофического развития событий вследствие расположения в этой зоне магистральных сосудов [19, 23, 28, 40, 60, 133].
Особенно опасны огнестрельные ранения [15, 30, 34, 35, 36]. При клиническом обследовании у пациентов на первый план выходили признаки повреждения сосудов: напряженная гематома, дефицит пульса, гипотония, шок [2, 3, 19, 20, 26]. Могут доминировать симптомы повреждения органов и сосудов грудной полости. Наиболее частыми (50-60%) жалобами являются одышка и затруднение при дыхании, связанные с развитием гемопневмоторакса, боль в области раны, боль в груди, подкожная эмфизема, вынужденное положение позволяют заподозрить проникающий характер ранения. Эти же симптомы указывают на возможный цервикоторакальный характер повреждения [12, 36, 70, 133].
Рентгенологическая диагностика
Всем пострадавшим при поступлении в НИИ СП выполняли обзорную рентгенографию груди и шеи. При стабильной гемодинамике и отсутствии дыхательной недостаточности (39 больных) исследование производили в вертикальном положении пациента с выполнением рентгеноскопии и рентгенографии в прямой и боковой проекциях. При нестабильной гемодинамике и дыхательной недостаточности (66 пациентов) исследование производили на операционном столе или в отделении реанимации (18 пациентов) в горизонтальном положении пациента.
При одновременных ранениях шеи и других анатомических областей выполняли обзорную рентгенографию брюшной полости, конечностей, краниографию.
Рентгеноконтрастное исследование глотки и пищевода проводили всем больным с ранениями шеи, поступившим в приемное отделение института в стабильном состоянии - 39 пациентов. При этом использовали водорастворимые контрастные вещества (60% урографин, омнипак) и сульфат бария.
Восемнадцати пациентам, переведенным из других лечебных учреждений с развившимися осложнениями, обзорную рентгенографию шеи и груди выполняли в условиях реанимационного отделения в горизонтальном положении. Рентгено-контрастное исследование пищевода выполнено 8 пациентам. В послеоперационном периоде обследованы 117 пациентов. Из них 99 первичных (6 умерли на операционном столе) и 18 переведенных пациентов. Первично оперированным пациентам рентгенологическое исследование груди в динамике выполняли в двух проекциях. Целью его было выявление ранних и поздних послеоперационных осложнений (пневмоторакс, гидроторакс, пневмония, ателектаз, расширение срединных контуров). Рентгеноконтрастные методы исследования выполнены 26 пациентам, из них 22 после ушивания дефектов пищевода и 4 пациентам с развившимися гнойными осложнениями (флегмона шеи, ме-диастинит, эмпиема плевры).
В группе пациентов, переведенных из других лечебных учреждений и повторно оперированных в НИИ СП, обзорная рентгенография груди лежа выполнена у всех пациентов, из них рентгеноконтрастное исследование (плеврографию, фистулографию) провели 10 больным с гнойными осложнениями (эмпиема плевры, медиастинит, флегмона шеи, бронхоплевральный свищ) с целью визуализации гнойной полости и оценке эффективности дренажной трубки.
Верификация данных рентгенологического исследования проведена путем сопоставления этих данных с результатами УЗИ и КТ, ревизии в ходе операции, а также данных аутопсии (у умерших пострадавших).
Перед операцией обследовано 96 из 123 пациентов с цервикоторакальными ранениями, из них 78 первично поступивших и 18, переведенных из других стационаров. Тридцати девяти пострадавшим исследование плевральных полостей проведено на операционном столе. Отмечалась сторона исследования, положение больного, наличие патологического содержимого в плевральных полостях относительно межреберий и анатомических линий. Четырем пациентам в связи с большой гематомой на шее выполнили ультразвуковую допплерографию. При исследовании перикарда отмечали разобщения его листков. В брюшной полости оценивали наличие свободной жидкости, определяли ее локализацию и состояние паренхиматозных органов, а также гематом забрюшинного пространства.
В послеоперационном периоде при помощи ультразвукового исследования выявлялись ранние и поздние осложнения. При сочетанных ранениях оценивали состояние перикарда, инфильтратов и жидкостных скоплений в брюшной полости.
Всего нами изучены 416 протоколов УЗИ. Верификация данных УЗИ произведена путем их сопоставления с данными КТ, интраоперационной ревизии и данных аутопсии (у умерших пациентов).
Спиральную компьтерную томографию выполняли на компьютерном томографе «СТ MAX-320» фирмы «General Electric» третьего поколения и спиральном компьютерном томографе «GE CT/e». Исследование выполнено у 19 пациентов, из них 11 пациентов, переведенных из других лечебных учреждений и 8 пострадавших первично оперированных в НИИ СП.
Показаниями к применению метода служили определение локализации, формы и распространения гнойного воспаления клетчатки средостения и оценка эффективности лечения. Кроме того, метод использовали в диагностике свернувшегося гемоторакса.
Специальной подготовки для проведения компьютерной томографии шеи, груди не требовалось.
Исследование начинали с продольной топограммы во фронтальной плоскости, затем выполнялись поперечные срезы и шагом томографа 10 или 5 мм.
Произведен анализ 33 исследований. Верификация данных СКТ выполнена путем сопоставления результатов исследования с данными УЗИ, в ходе оперативного вмешательства и данными аутопсии (у умерших пациентов). 2.2.5. Эндоскопический метод
При эндоскопическом исследовании во всех случаях применяли эндоскопы BX-XT40 фирмы Olympus. Эндоскопический метод исследования выполнен у 48 пациентов: трахеоскопия - у 28 пациентов, эзофагоскопия - у 30 пациентов при наличии клинических признаков повреждения полого органа, кровотечения из трахеобронхиального дерева. В послеоперационном периоде эндоскопическое исследование производили как с диагностической целью, так и с целью санации трахеобронхиального дерева.
При выполнении видеоторакоскопии использовали жесткий торакоскоп фирмы «Karl Stopz» с углом оптики 0 и 30 и увеличением 8х. Для оперативной видеоторакоскопии использовали набор торакоскопических инструментов фирмы « Auto Suture». Исследование выполнено у 5 пациентов.
Основными объективными методами диагностики характера повреждений при цервикоторакальных ранениях были лучевые методы исследования: ультразвуковой, рентгенологический. Метод спиральной компьютерной томографии в основном применяли в целях диагностики гнойных осложнений у пациентов, переведенных из других стационаров. При определении диагностической ценности этих методов с точки зрения клинициста наиболее информативным и важным являлось определение его чувствительности по формуле:
Спиральная компьютерная томография
Спиральная компьютерная томография (СКТ) мягких тканей шеи и груди при поступлении выполнялась 11 пострадавшим, переведенным из других стационаров после выполненных там первичных вмешательств, с целью оценки распространенности гнойного процесса.
Показаний для проведения исследования у 7 пациентов не было (пациенты с хило - и пневмотораксом). Из 9 пациентов с медиастинитом, исследование выполнено всем пациентам.
При этом выявлены воспалительные изменения клетчатки средостения распространенного характера. Во всех наблюдениях изменения выявлялись в виде неоднородности структуры клетчатки средостения, в проекции которых определялись патологические зоны неправильной формы, с нечеткими контурами, неоднородной структуры, плотностью от жидкостных до мягкотканных значений, в 4 наблюдениях с включениями газа. В 5 наблюдениях воспалительные изменения локализовались в верхнем и заднем средостении, у 4 пострадавших в заднем и переднем средостении на всем протяжении.
Во всех наблюдениях, наряду с воспалительными изменениями средостения, была выявлена флегмона шеи в виде отсутствия дифференциации клетчатки паратрахеального и заглоточного пространств, повышения ее плотности до значений жидкости и включениями участков с плотностью газа.
При выполнении исследования у 1 пациента, переведенного из другого лечебного учреждения спустя сутки после цервикоторакального ранения и ранения внутренней грудной артерии, имелась гематома средостения в виде образования округлой формы, клетчатка вокруг гематомы также была изменена в виде диффузного повышения ее плотности (64 едН) до жидкостных значений, отображающих наличие отека с участками тяжистого характера, сформированных за счет геморрагического пропитывания клетчатки (рис.12).
При исследовании в динамике, на фоне консервативного лечения отмечено увеличение объема гематомы и появление неоднородности ее контуров за счет участков со значением жидкости и участков газа, что свидетельствовало о ее нагноении.
Кроме средостения, оценивались плевральные полости, перикард, легочная паренхима. В 6 наблюдениях содержимое плотностью жидкости в плевральных полостях (одностороннее – 1, двустороннее – 5), и ее неоднородность за счет участков с плотностью газа, позволяло диагностировать эмпиему плевры.
Утолщение листков перикарда с жидкостным содержимым в полости перикарда, определяемое как зона серповидной формы с четкими ровными контурами, однородной структуры, жидкостной плотности (перикардит ), выявлено в 4 наблюдениях. Рисунок 12. Компьютерная томограмма пострадавшего с цервикоторакаль-ным ранением: имеется гематома средостения (толстая стрелка) и двухсторонний гемоторакс (тонкие стрелки).
Рисунок 13. Компьютерная томограмма пострадавшего с цервикоторакаль-ным ранением: инородное тело (пуля) определяется по левому контуру сердца (указано стрелкой). Инфильтративные изменения легочной паренхимы, визуализируемые в виде зоны неправильной формы, с нечеткими контурами, неоднородной структуры, повышенной плотности до мягкотканных значений, на фоне которой определялись просветы бронхов (признаки пневмонии), имелись у 7 пациентов с поздней диагностикой повреждения пищевода. В 1 наблюдении инородное тело (пуля) располагалось за грудиной, по левому контуру сердца (рис.13).
Повреждение пищевода выявлено у 8 пациентов, из них у 5 дефекты располагались по лево-задней стенке на расстоянии 18-25 см от резцов. У 5 пациентов при эзофагоскопии выявлены линейные раны слизистой оболочки размерами от 0.5 см до 1.2 см по левой стенке в шейном отделе. Одновременное повреждение трахеи и пищевода выявлено у 3 пациентов, причем имелось ранение трахеи в шейной ее части, а пищевода в грудном отделе. В связи с большим сроком с момента ранения (от 1 до 3 суток), дефекты пищевода имели подрытые края с ввороченным внутрь краем слизистой оболочки. В 4 наблюдениях имелось ранение пищевода в грудном отделе, из них у 1 пациента было два дефекта пищевода на расстоянии 17 см от резцов по правой и задне-левой стенкам. У 2 пациентов не были диагностированы повреждения трахеи. Чувствительность метода составила 86% при исследовании пищевода и 79% при исследовании трахеи.
У пациентов с нестабильной гемодинамикой наиболее быстрым и информативным методом является УЗИ.
В то же время рентгенография в прямой проекции, выполненная на операционном столе в ходе подготовки к операции, дает возможность оценить состоя 62 ние средостения и при наличии признаков повреждения сосудов (расширение тени средостения) принять решение о хирургическом доступе. При отсутствии УЗИ рентгенологический метод становится основным объективным методом диагностики.
Применение СКТ ограничивается необходимостью транспортировки в специально оборудованное помещение и длительностью обследования, что невозможно при большой кровопотере, нестабильной гемодинамике и выраженной дыхательной недостаточности. В основном этот метод может быть использован для уточнения характера послеоперационных гнойных осложнений.
Фибротрахеоскопия и фиброэзофагоскопия имеют большое значение в диагностике повреждений трахеи и (или) пищевода для уточнения локализации дефекта и определения операционного доступа.
Объем вмешательств у первично поступивших пациентов
В 1 наблюдении выполнена цервикотомия, разобщение трахеопищеводного свища в отдаленном периоде. Умер 1 пациент с трахеопищеводным свищом в сочетании с тяжелыми гнойными осложнениями на 22 сутки. Посттрахеостомический стеноз трахеи выявлен у 2 пациентов с флегмоной шеи, медиастинитом на 10 и 30 сутки на фоне длительной продленной ИВЛ через трахеостомическую трубку.
Пациентам выполнено формирование трахеофиссуры на Т-образной трубке вследствие прогрессирования стеноза на 10 и 15 сутки после первичного вмешательства. В последующем эти пациенты перенесли ряд реконструктивных вмешательств на трахеи.
Перикардит выявлен у 5 пациентов (4,3%), в том числе у 3 носил реактивный воспалительный характер. У 2 пациентов отмечено развитие вторичного гнойного перикардита, вследствие распространения инфекции при эмпиеме плевры. Сроки возникновения перикардита составили от 6 до 12 суток.
Ультразвуковыми признаками перикардита явилось разобщение листков перикарда в диастолу от 0,7 до 1,3 см за счет скопления свободной жидкости в полости перикарда у 6 пострадавших (8%), у 2 из них выявлен гнойный перикардит, характеризующийся утолщением стенок перикарда и неоднородным содержимым с нитями фибрина (рис. 16).
При компьютерной томографии диагноз перикардита подтвержден у всех пациентов, при этом в 2 наблюдениях наличие гнойного перикардита с неоднородным содержимым плотностью газа. Лечение перикардита заключалось в проведении курса нестероидных противовоспалительных препаратов или стероидных гормонов. В 1 наблюдении потребовалось дренирование перикарда, с последующим промыванием и аспирацией. Умерли 2 пациентов на фоне тяжелого септического процесса.
Развитие пневмонии отмечено у 19 пациентов из них у 12 имелось двухстороннее воспаление легочной ткани, у 7 пациентов - односторонне. Из 19 пострадавших у 3 пневмония явилась следствием ателектазов легких. Еще у 3 пациентов причиной пневмонии явилась запоздалая диагностика пневмоторакса после цер-викомедиастильных ранений. У 6 пациентов с ранениями легких имелось воспаление легочной ткани вокруг зоны повреждения. У остальных 5 пациентов развитие пневмонии сопровождало гнойные процессы в средостении и плевральных полостях.
Пневмония диагностирована рентгенологически на 3-17 сутки у 19 больных (37,3%). Лечение включало в себя устранение первичных очагов инфекции(6 больных), комплексную терапию по деэскалационной методике, заместительную терапию. У 5 больных отмечена отрицательная рентгенологическая динамика; эти больные умерли от гнойных осложнений, в том числе от пневмонии, в сроки от 6 до 21 суток.
Септическое состояние определялось у 11 пациентов с гнойными осложнениями и сопровождалось резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево со сни 105 жением процентного содержания лимфоцитов, повышением содержания С-реактивного белка, изменения иммунограммы.
В послеоперационном периоде у 7 пациентов с повреждением трахеи (1), трахеи и пищевода (4), пищевода (2) были выявлены свищи медиастиноплевраль-ный(1), трахеоплевральный(2), пищеводномедиастинальные (1), пищеводноме-диастиноплевральный (1), трахеопищеводный (2).
Свернувшийся гемоторакс диагностирован у 6 пациентов в сроки от 7 до 15 суток. Причинами его были: неадекватное дренирование и санация плевральной полости во время хирургического вмешательства (1), ограничение оперативного пособия только хирургической обработкой раны на шее (4), самовольное отклю-чение пациентом дренажной трубки от системы аспирации (1).
Диагностика осуществлялась посредством лучевых методов исследования (рентгенография, УЗИ, СКТ). У 3 пациентов рентгенологически определялось гомогенное затенение гемиторакса, не смещаемое при положении тела. Из них у 1 пациента отмечены множественные горизонтальные уровни в верхней части затенения. Еще у 3 пациентов по данным рентгенографии груди, гемоторакс не определялся. При ультразвуковом исследовании плевральных полостей у 4 пациентов имелось неоднородное содержимое с гиперэхогенными включениями ячеистого характера. У 2 пациентов исследование не проводилось, вследствие эмфиземы грудной стенки. У всех пациентов диагноз был подтвержден при спиральной компьютерной томографии.
В зависимости от объема и сроков возникновения для устранения свернувшегося гемоторакса (6 наблюдений) применялись: удаление свертков крови из плевральной полости при торакотомии (1), видеоторакоскопии (1).
Дренирование плевральной полости с применением протеолитических ферментов выполнено у 4 пострадавших.
В результате лечения 4 пострадавших выздоровели, у 2 пациентов на 12 сутки лечения диагностировано нагноение плевральной полости с исходом в эмпиему плевры, что потребовало дополнительного дренирования плевральной полости.