Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Сочетанные травмы 13
1.2 Забрюшинные гематомы при сочетанной абдоминальной травме 16
Глава 2 Материал и методы исследования
2.1 Эксперимент и методы исследования 40
2.2. Экспериментальная модель забрюшинной гематомы 46
2.3 Результаты экпериментального исследования 52
2.3.1 Патоморфологическое исследование паренхиматозных органов брюшной полости у экспериментальных животных 54
2.4 Методы клинического исследования 65
Глава 3. Материал клинического исследования
3.1 Клиническое исследование пациентов клиники БСПМ и филиала «Больница» ФКУЗ МСЧ-2 ФСИН 68
Глава 4. Результаты клинического исследования
4.1 Результаты ретроспективного анализа сравнительной группы клинического материала 75
4.2 Основные положения лечебно-диагностического алгоритма ведения пострадавших с сочетанной травмой осложннной забрюшинным кровоизлиянием 78
4.3 Хирургическая тактика при сочетанных травматических абдоминальных повреждениях с позиций минимально-инвазивных хирургических технологий 82
4.4 Хирургическая тактика при травме печени осложннной ЗГ 92
4.5 Консервативное лечение больных с забрюшинной гематомой 105
4.6 Этапное лечение пострадавших с травмами паренхиматозных органов брюшной полости (damage control surgery) 109
4.7 Результаты мониторирования внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде у пострадавших с сочетанными абдоминальными травмами осложннными забрюшинной гематомой 111
Глава 5. Заключение 119
Практические рекомендации 120
Список используемых сокращений 121
Список литературы 122
- Забрюшинные гематомы при сочетанной абдоминальной травме
- Патоморфологическое исследование паренхиматозных органов брюшной полости у экспериментальных животных
- Хирургическая тактика при сочетанных травматических абдоминальных повреждениях с позиций минимально-инвазивных хирургических технологий
- Результаты мониторирования внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде у пострадавших с сочетанными абдоминальными травмами осложннными забрюшинной гематомой
Забрюшинные гематомы при сочетанной абдоминальной травме
За последние годы многими авторами отмечено увеличение числа ЗГ при закрытых травмах живота, что говорит о увеличении частоты высокоэнергетической травмы. От 12 до 61% повреждений органов забрюшинного пространства возникает при сочетанном и множественном характере травмы [4;56;61].
В настоящее время закрытая травма живота с травматическим шоком относится к числу наиболее тяжелых по прогнозу и сложных для хирурга. Проблема снижения летальности при данной нозологии имеет различные медицинские аспекты. Но следует признать, что диагностика закрытой травмы живота, его характера и степени в прошедшие пятнадцать лет находится уже на качественно высоком уровне. Использование на этапе дооперационной диагностики различных современных методов позволяют выявить сформированные гематомы и продолжающееся кровотечение [113;33;38]. Своевременная возможность диагностического мониторинга, позволили, с одной стороны, увеличить число диагностируемых повреждений органа, а с другой — избегать лапаротомии при наличии сформированной гематомы, особенно у лиц с множественными и сочетанными повреждениями. Эти методы позволяют с высокой точностью визуализировать характер и объем забрюшинного кровоизлияния, количественно определить возможный объем гемоперитонеума и темпы его нарастания, а также дать информацию о наличии или отсутствии повреждений других органов забрюшинного пространства и брюшной полости.
Вопрос классификации забрюшинных кровоизлияний актуален. В клиниках нет общепринятой классификации данной нозологии, по той причине, что данная нозология изолированно встречается крайне редко. Классифицирование смежных областей в хирургии ввиду детализации частных дисциплин не всегда привлекает внимание специалистов.
С.В. Доброквашин, А.Х. Давлетшин [37] разработали клинико анатомическую классификацию забрюшинных кровоизлияний при повреждениях живота. В ней учитываются: 1) Анатомическое расположение: I тип – пристеночные (поясничные, лево-правосторонние; позвоночные; повреждения нижней полой вены), II тип – почечные, лево-правосторонние, III тип – висцеральные верхнего этажа брюшной полости (двенадцатиперстнокишечные, поджелудочные), IV тип – висцеральные нижнего этажа брюшной полости (брыжеечно-тонкокишечные, брыжеечно толстокишечные).
2) Напряженность кровоизлияния: а) ненапряженные-брюшина, покрывающая кровоизлияние, практически не выбухает (количество скопившейся в ней крови меньше представленного в таблице); б) напряженные – брюшина, покрывающая кровоизлияние, отчтливо выбухает (среднее минимальное количество скопившейся крови представлено в таблице).
3) Распространнность кровоизлияния: а) локальные – кровоизлияния в пределах поврежденного органа или его части, занимающее не более двух из девяти анатомических областей брюшной полости; б) распространнные – локализация кровоизлияния более чем в двух из девяти анатомических областей брюшной полости; в) тотальные – распространение кровоизлияния в области боковых каналов брюшной полости (право-, лево- или двусторонние).
Классификация Цап Н.А. [128] содержащую в себе 6 разделов.
I. По количеству и анатомической принадлежности поврежденных систем и органов
II. По степени тяжести разрыва паренхиматозного органа
III. По наличию травматического / геморрагического шока
IV. По наличию острой кровопотери (внутреннего кровотечения)
V. Повреждение сосудов
VI. По исходам
Каждый раздел разделен на подразделы и представляет собой достаточно большой массив данных. Несомненно, громоздкая и объмная классификация сложна при работе в клинике в бумажном варианте. Однако при оцифровке массивная классификация поможет и в назначении адекватности лечения, предупреждении осложнений, уточнения прогноза исхода травмы.
Bageacu S., Kaczmarek D., Porcheron J. [142] предложили разделить забрюшинное пространство на три зоны. Зона 1 (центральная) простирается от пищеводного отверстия диафрагмы до промонториума крестца. Зона 2 (латеральная) простирается от наружного края диафрагмы до подвздошного гребня. Зона 3 (тазовая) ограничена ретроперитонеальным пространством тазового кольца. Смоляр А.Н. [1;103] предлагает дополнить данную классификацию включив понятие локальная и распространнная (занимающая более одной зоны) гематома.
Классификация OIS (шкала повреждения органа) принятая для объективной оценки анатомического повреждения каждого отдельного органа.
При учете поврежденных сосудов по данной классификации возможно уточнение места повреждения и согласно концепции Damage control (Контроль повреждений) принять необходимое решение для оперативного лечения.
По результатам дооперационой диагностики рекомендуем модификацию классификации Е. Moore (1986), официально принятой Американской ассоциацией хирургов- травматологов и получившая в настоящее время наибольшее международное распространение. В ней учитывается не только морфология, но и динамика развития повреждений, не нуждающихся в хирургическом лечении.
Классификаций повреждений почки за последние 50 лет описано 26 классификаций повреждений почки [57; 188], однако комитет по органным повреждениям Американской ассоциации хирургической травмы (AAST) разработал специальную шкалу, удобную в применении в клинических условиях.
В современном мире хирургическое сообщество пересматривает сформированные подходы, вследствие развития в клинической практике таких современных технологий как УЗИ, ангиография, эластометрия, МРТ, КТ, эндовидеохирургической техники, аппаратов электрокоагуляции, ультразвуковой диссекции, появления более эффективных местных гемостатических препаратов заставляет пересмотреть некоторые вопросы диагностики и хирургического лечения, пострадавших с сочетанными травмами, забрюшинными кровоизлияниями, травмами селезенки [126;45;46;95;112]. Диагностика сочетанной травмы осложннной внутрибрюшным кровотечением, разрывом паренхиматозного органа или полого органа представляет сложность на этапе диагностического исследования. ЗК образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%) [156]. Как правило, ЗК встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.
Одним из более точных лучших методов диагностики в настоящий момент считается диагностическая лапароскопия. С диагнозом закрытой травмы живота при проведении диагностической лапароскопии у 16,2% пациентов выявлена забрюшинная гематома [92]. Достоверная визуализация образования в брюшной полости представляет возможность хирургу в дальнейшем оценить размеры гематомы и спланировать объем возможного оперативного вмешательства. Изменяющийся объм забрюшинного кровоизлияния, локализация, размеры, наличие кровотока это основные критерии для оценки хирурга.
Анализы клинических материалов ряда авторов показывают, что повреждение почки является причиной ЗГ в 1-5 % случаев всех травм [1,2]. При автодорожных происшествиях возникают более чем половина случаев закрытой травмы почек [15], по литературным данным [19] отмечается резко возросшая роль автодорожно-транспортной травмы в закрытой травме живота с повреждением паренхиматозных органов до десяти раз. В обзоре литературы (за прошедшие 20 лет) травма почки при падении с высоты происходит в 16% случаев [23]. В случаях огнестрельного и колото-резаного ранения при образовании ЗГ повреждения почек наиболее часты.
Летальность колеблется от 1,7% при колото-резанных ранениях до 50% при закрытой травме и огнестрельных ранениях, а в случаях САТП достигает 80%. Повреждения портальной вены, брюшной части аорты при проникающих ранениях брюшной полости приводят к летальному исходу в 100% случаев. Сведения клиницистов о частоте ЗК и летальности пациентов занижены, так как значительная доля потерпевших погибает на месте происшествия или же при транспортировке.
Патоморфологическое исследование паренхиматозных органов брюшной полости у экспериментальных животных
В исследуемых группах гистологические изменения паренхиматозных ОБП проявили себя наглядно. В паренхиматозных ОБП в первой группе экспериментальных животных при обзорном исследовании срезов микропрепаратов изменений не выявлено. Повышение ВБД в острой фазе эксперимента достиг пика на 4 час после формирования ЗГ и составило 13,5 мм рт. ст.
Во второй группе изменения тканей значительно. В печени кроликов выявляются изменения различной интенсивности долек печени. При изучении микропрепаратов на отдельных участках печени выявляются значительные изменения в отдельных дольках органа (рис. 6). В печеночной дольке визуализируются определнные морфологические изменения.
При обнаруженных изменениях гепатоциты теряют четкость границы, цитоплазма отличается большой базофилией, и во многих случаях в таких измененных дольках не определяется цитолемма. На микропрепаратах ядра гепатоцитов характеризуются выраженной базофилией. В связи с сильным уплотнением хроматина в клетке, ядрышки не определяются. Размеры ядра таких структурно измененных гепатоцитов в два-три раза меньше, чем ядра гепатоцитов, расположенных в дольках без видимых гистологических изменений. При этом ядра имеют плотное строение, базофильны, и не имеют признаков деструкции. При микроскопии в измененной печеночной дольке между гепатоцитами попадаются внутридольковые синусоидные капилляры, однако они дискретны, то есть они на свом протяжении резко сужены, а местами более расширены (рис. 7, 8).
Визуализируются дольки печени имеющие деструктивные изменения в зоне центральной вены (рис.7). При этих изменениях эндотелиоциты не выявляются в непосредственной близости, гепатоциты подвергаются деструктивным процессам, они лизируются и фрагментируются, внутридольковые синусоидные капилляры сохранены, однако они сильно расширены и с перисинусоидальным отеком. В просвете капилляров определяются форменные элементы крови, что есть и во 2 группе экспериментальных животных.
В первой группе экспериментальных животных в междольковой соединительной ткани с триадой печени определяются значительные изменения. Прежде всего отмечается венозный стаз крови с одновременным полнокровием внутридольковых синусоидных капилляров. Стаз крови выявляется и в центральной вене (рис.9), определяются участки дольки печени с выраженным полнокровием внутридольковых синусоидных капилляров, и при этом кровеносные сосуды расширены и заполнены форменными элементами крови, одновременно выражен периваскулярный отек. В дольках печени с плотным уплотнением паренхимы определяется сеть кровеносных капилляров.
Таким образом, у экспериментальных животных второй группы с ВБГ на уровне 21,6 мм.рт.ст. определяются выраженные деструктивные процессы в паренхиматозных органах брюшной полости. Наряду с нормальным строением печеночных структур, встречаются выраженные уплотнения печеночных пластинок, в отдельных дольках печени. Так же встречаются небольшие очаги дегенерации печеночной дольки, а также диапедез эритроцитов с одновременной эмиграцией лейкоцитов через стенку кровеносных капилляров. Встречается нарушение внутридольковой лимфоциркуляции печени, местами расширяются внутридольковые синусоидные капилляры с внутридольковым стазом крови, и с одновременным отеком пространства Диссе. Внутриваскулярный и вневаскулярный гемолиз сопровождаются появлением сидеробластов, накапливающих продуктов нарушения обмена - гемоглобиногенных пигментов. Микроскопия ткани печени выявляет значительные гистологические изменения. В срезах ткани печени с проявляются характерные изменения гистоструктуры, прежде всего это касается деструкции участков дольки печени. На препаратах у гепатоцитов отсутствует цитолемма, разрушено ядро, цитоплазма слабо воспринимает красители или вообще не окрашивается. В связи с изменениями гепатоцитов и синуоидные капилляры теряют свою конфигурацию. Следовательно выявляются не только очаги дегенерации, но и выявляются очаги некроза печеночной дольки. На тех же препаратах некоторые дольки характеризуются полнокровием внутридольковых синусоидных капилляров. Гиперемия микрососудов достигает значительной степени и печеночные пластинки смещаются относительно друг друга, не только за счет стаза в капиллярной сети, но и за счет возникшего периваскулярного отека. Образуются лимфоклеточные инфильтраты (рис.10).
Таким образом, у экспериментальных животных третьей группы с ВБГ второй степени 19,4 мм рт. ст. определяются выраженные деструктивные процессы паренхиматозных ОБП. Одновременно с обычным нормальным строением печеночных структур, встречаются единичные дольки печени с выраженными уплотнениями печеночных пластинок. На тех же микропрапаратах обнаруживаются небольшие очаги дегенерации паренхимы печени, а также выход (диапедез) эритроцитов за пределы сосудистого русла с одновременной миграцией лейкоцитов через стенку кровеносных капилляров. В некоторых местах в значительной степени определяется нарушение внутридольковой лимфоциркуляции печени. Происходит отк пространства Диссе, расширяются внутридольковые синусоидные капилляры с развивающимся внутридольковым стазом крови. Внутриваскулярный и вневаскулярный гемолиз сопровождаются появлением сидеробластов, накапливающих продуктов нарушения обмена - гемоглобиногенных пигментов.
В печени выявляются значительные гистологические изменения. Встречаются участки печени с характерными изменениями гистоструктуры, прежде всего это касается деструкции участков дольки печени (рис.11).
Хирургическая тактика при сочетанных травматических абдоминальных повреждениях с позиций минимально-инвазивных хирургических технологий
Мы располагаем опытом лечения 140 пострадавших с СТАП. Из них повреждения ОБП в ходе диагностики выявлены у 102, а у 38 — диагностические мероприятия с использованием хирургических технологий (лапароскопия, лапаротомия, люмботомия) позволили исключить повреждения ОБП. Среди пострадавших мужчин — 110 (78,6%), женщин — 30 (21,3%). Основные причины травм: дорожно-транспортные происшествия у 74 (53,0%) пострадавших, бытовые травмы — 48 (34,7%), падения с высоты — 15 (10,7%), сдавление тела между двумя предметами — 2 (1,4%). Наиболее частыми были сочетания ТАП с травматическими повреждениями груди — у 62 (44,5%), головы — у 53 (37,8%), реже таза — у 27 (19,5%), конечностей — 24 (17,0%) и позвоночника — 5 (3,6%).
Паренхиматозные органы у пострадавших с СТАП были повреждены в 65 (46,4%) случаях, полых — в 12 (8,5%), паренхимозных и полых — в 21 (15%), травма нескольких ОБП выявлена у 33 (23,5%) пострадавших. У 41 (29,3%) пострадавших повреждения ОБП отсутствовали. Чаще всего повреждались печень (39) и селезенка (35), а из полых органов — мочевой пузырь (16) и тонкая кишка (23). Абдоминальная травма была ведущим повреждением у 63 (45%) пострадавших. В тяжелом и крайне тяжелом состоянии госпитализированы 95 (68%) пострадавших. Шок I степени тяжести констатирован у 14 (10%) пострадавших, II степени — у 44 (31,4%), III степени - у 61 (43,6%), IV степени - у 20 (14,2%). В 15 случаях (10,7%) тяжесть состояния больных была обусловлена перитонитом.
Как было уже отмечено, диагностика у пострадавших с СТАП представляют определенные трудности. Во-первых, 1/3 пострадавших поступила глубокими нарушениями сознания; во-вторых, контакт также был затруднен у 2/3 пострадавших из-за состояния алкогольного опьянения. Все это создавало трудности при выяснении обстоятельств и механизма травмы. Определенная категория пострадавших (12 пострадавших) преднамеренно вводила в заблуждение врача, с целью сокрытия обстоятельтв получения травмы. Поэтому, у пострадавших с СТАП, диагностика на основе жалоб и определения механизма травмы представляет собой сложную задачу.
В 41 (29,2%) случаях больным проведены диагностические мероприятия с использованием хирургических технологий, во время которых исключены повреждения ОБП. На основании изучения клинической картины, результатов физикальных методов исследования и лабораторных данных, у 78 (55,7%) пострадавших удалось распознать наличие внутрибрюшной катастрофы.
Как принято в нашей клинике, 95 (57,9%) пострадавшим, поступившим в состоянии шока, диагностические и одновременно лечебные мероприятия проводились в реанимационно-операционном зале, оборудованном для этих целей в приемном отделении. Всем пострадавшим проведены рентгенологические исследования, что позволило выявить наличие свободного газа в брюшной полости (11 случаев) или разрыва диафрагмы (2 случая), внутрибрюшного кровотечения (7 случаев) и «забрюшинную эмфизему» (2 случая). В 3 случаях экскреторная урография позволила обнаружить повреждение почек, а в 18 случаях цистография с контрастированием мочевого пузыря позволила выявить повреждение мочевого пузыря, в 2 из них — забрюшинные разрывы.
Разрешающая способность УЗИ у пострадавших данной категории составила 77%. Наличие не объективных данных УЗИ в основном связано с неподготовленностью к исследованию, или с наличием газа в брюшной полости, что является препятствием к более точной диагностике. Поэтому, при сомнительных ситуациях после УЗИ нами выполнены лапароцентез и диагностическое промывание брюшной полости у 32 (19,5%) пострадавших, что, в свою очередь, явилось уточнением показаний к операции.
Объем гемоперитонеума, ЗГ при УЗИ оценивался по критериям предложенным K.L. McKenney et al. (2001). При этом ультразвуковой скрининг состоит из продольных и поперечных изображений правого верхнего квадранта (скоплений жидкости), в т.ч. правого поддиафрагмального пространства и область вокруг селезенки; и полости таза. Эти пять областей брюшной полости представляют места для потенциального накопления жидкости (крови) и используются для определения величины гемоперитонеума. Следовательно, максимально ультразвуковые баллы (счт) составляют 5, или 5 степеней гемоперитонеума по K.L. Mc Kenney и др. (2001).
В соответствии с этой классификацией, у наших больных (основная группа) I ст. гемоперитонеума была у 30% больных, II ст. – 25,7%, III ст. – 12,8%, IV ст. – 18,5% и V степень у 12,8% больных. При наличии гемоперитонеума III степени, что соответствует снижению артериального давления 90 мм рт. ст., возникает вопрос о необходимости срочного хирургического вмешательства.
У 14 пострадавших, при наличии послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, выполнена диагностическая минилапаротомия с использованием минилапаротомного набора фирмы «Мини-ассистент» (Екатеринбург). Данная методика выполнялась следующим образом: после обработки операционного поля под местной анестезией выполнен разрез кожи длиной до 2—3 см над пупком по срединной линии живота, после чего с применением инструментов набора осуществляется доступ в брюшную полость.
Затем в рану вставляются специальные ранорасширители минилапаротомного набора и проводится ревизия предлежащих органов визуально, а также с использованием тупферов и катетеров, при которой уточняется наличие патологического содержимого в брюшной полости. Разрешающая способность данной методики диагностики выше, чем при лапароцентезе, и исключается повреждение петель кишки при наличии выраженного спаечного процесса. При наличии крови или кишечного содержимого имеется возможность расширения раны в нужном направлении.
Однако, основным методом диагностики при СТАП является лапароскопия. Диагностическая лапароскопия выполнена 138 пострадавшим, из них конверсия на лапаротомию была у 96 пострадавших. Из 48 пострадавших без повреждения ОБП диагноз исключен с использованием лапароцентеза в 22 случаях, минилапаротомного доступа в 15 случаях, в 11 случаях — лапароскопически.
Таким образом, в диагностике СТАП основными методами являются инструментальные методы исследования. Информативными являются УЗИ ОБП (87,5%), лапароцентез с диагностическим промыванием брюшной полости (87,5%), минилапаротомная диагностика (97%), которая является альтернативным лапароцентезу методом, а также лапароскопия (98,5%), как завершающий этап в диагностике абдоминальных повреждений, которая впоследствие, при определенных показаниях, может превратиться в лечебную. Использование указанных методов диагностики в этой последовательности позволило нам у пострадавших данной категории выявить за короткий промежуток времени ведущую причину повреждения. Уточнение топического диагноза позволило избежать в большинстве случаев экплоративной лапаротомии.
Результаты мониторирования внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде у пострадавших с сочетанными абдоминальными травмами осложннными забрюшинной гематомой
Первые сутки после оперативного вмешательства пострадавшие находились в ОРИТ, в условиях которого мониторирование ВБД проводилось аппаратом для измерения ВБД измерителем инвазивным низких давлений ИиНД 500/75 «Тритон» отечественного производства, используя мочевой катетер, при отсутствии возможностей и наличии противопоказаний у 16 больных измерение проводилось в прямой кишке.
Измерение ВБД проводилось от 2 до 6 раз в сутки в зависимости от тяжести состояния пострадавших и динамики роста давления. После оперативных вмешательств, выполненных через лапаротомный доступ измерение ВБД проводилось посредством установленного в ходе операции дренаж в брюшной полости, или ЗП. У пострадавших оперированных через минилапаротомный доступ ВБД измерялось через мочевой пузырь и прямую кишку.
У 15 (10,6%) пострадавших с СТОЗГ, осложненной ВБГ 2 степени, динамика ВБГ и лактата крови была следующей: по окончании операции 11,3±0,24 мм рт. ст., лактат крови 2,0±0,03 ммоль/л., через 6 часа 14,21±0,19 мм рт. ст., лактат крови 4,9±0,07 ммоль/л., через 12 часов 11,79±0,19 мм рт. ст., лактат крови 3,06±0,09 ммоль/л., через 24 часа 10,04±0,17 мм рт. ст., лактат крови 1,99±0,04 ммоль/л., через 48 часа 7,96±0,15 мм рт. ст., лактат крови 1,68±0,03 ммоль/л., (рис. 33).
У 5 (3,5%) пострадавших с СТОЗГ с осложнением ВБГ 3 степени, динамика ВБГ и лактата крови была следующей: по окончании операции 13,4±0,31 мм рт. ст., лактат крови 2,5±0,04 ммоль/л., через 6 часа 24,3±0,17 мм рт. ст., лактат крови 7,1±0,08 ммоль/л., через 12 часов 18,91±0,26 мм рт. ст., лактат крови 5,04±0,05 ммоль/л., через 24 часа 15,91±0,19 мм рт. ст., лактат крови 3,15±0,07 ммоль/л., через 48 часа 9,3±0,19 мм рт. ст., лактат крови 2,3±0,09 ммоль/л. (рис.34).
У 2 (1,4%) пострадавших с СТОЗГ с осложнением ВБГ 4 степени, динамика была следующей: по окончании операции 15,1±0,7 мм рт. ст., лактат крови 3,1±0,04 ммоль/л., через 6 часа 28,17±0,31 мм рт. ст., лактат крови 14,08±0,31 ммоль/л., через 12 часов 26,83±0,31 мм рт. ст., лактат крови 11,2±0,55 ммоль/л., через 24 часа 25,3±0,21 мм рт. ст., лактат крови 11,0±0,09 ммоль/л., через 48 часа 24,6±0,4 мм рт. ст., лактат крови 9,82±0,16 ммоль/л., (рис.35).
Необходимо отметить, в вышеперечисленных группах больных, включая больных с ВБГ 2 степени, избыточное ВБД удалось разрешить консервативными методами (управляемая миорелаксация, нейромышечная блокада – длительная перидуральная анестезия, эвакуация содержимого из верхних и нижних отделов ЖКТ, антигипосканты и др).
Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения в двух группах больных представлена в таб. 25 из которой следует, что в результате проведенных разработок и внедрения в клиническую практикупроизошло улучшение основных показателей. Это касается как послеоперационных осложнений классов II, III, так и более тяжелых осложнений, класса IV, а так же послеоперационной смертности. В целом, общее число послеоперационных осложнений по классификации D.Dindo, P. Clavien (2004) в основной группе больныхпо сравнению с контрольной, снизилось с 24,28% до 14,39% (снижение на 41,18%) (ОШ:1,890; 95% ДИ: 1,016-3,515), также отмечено достоверное снижение послеоперационной летальности с 17,14% до 12,12% (снижение на 29,17%) (ОШ: 1,500; 95% ДИ: 0,758-2,970)