Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Важнейшие аспекты диагностики и лечения острого варикотромбофлебита (обзор литературы) 9
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 23
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 23
2.2. Методы исследования 29
2.2.1. Ультразвковая допплерография 30
2.2.2. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование 32
Глава 3. Клиническая характеристика ОВТФ и результаты исследования венозной системы нижних конечностей 34
3.1. Клиническая характеристика ОВТФ 34
3.2. Частота встречаемости острого варикотромбофлебита среди больных с варикозной болезнью 39
3.3. Результаты исследования венозной системы нижних конечностей методами УЗДГ и УЗДАС 42
Глава 4. Лечебная тактика при остром варикотромбофлебите 47
4.1. Консервативное лечение острого варикотромбофлебита 48
4.2. Двухэтапное хирургическое лечение ОВТФ 52
4.3. Одноэтапная радикальная флебэктомия при ОВТФ 59
Глава 5. Анализ результатов лечения острого варикотромбофлебита 62
Заключение 70
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список литературы 84
- Важнейшие аспекты диагностики и лечения острого варикотромбофлебита (обзор литературы)
- Результаты исследования венозной системы нижних конечностей методами УЗДГ и УЗДАС
- Двухэтапное хирургическое лечение ОВТФ
- Анализ результатов лечения острого варикотромбофлебита
Введение к работе
Актуальность. Острый варикотромбофлебит (ОВТФ) продолжает оставаться одним из часто встречающихся ургентной патологией сосудистой системе [Андрияшкин В.В. и соавт., 2008; Богачев В.Ю. и соавт., 2016; Sn-dor T., 2017]. Это грозное осложнение в течение жизни встречается у каждого пятого пациента с варикозной болезни и чаще всего встречаются среди лиц трудоспособного возраста, что делает проблему ещё более актуальной в плане социальной и трудовой реабилитации [Анисимов А.Ю., 2016; Савельев В.С. и соавт., 2013]. Прогрессирование тромботического процесса с переходом в глубокую венозную систему приводит к развитию тромбоза глубоких вен, частота встречаемости которых, по разным данным, составляет от 6% до 44% [Золотухин И.А. и соавт., 2013; Негрей В.Ф. и соавт., 2016; Di Minno M.N.D. et al., 2016; Heit J.A. et al., 2016; Shirasugi N. et al., 2016]. Вместе с тем вследствие развития тяжёлой формы ХВН, до 40% случаев пациенты становятся глубокими инвалидами [Савельев В.С. и соавт., 2010; Beyer-Westendorf J. et al., 2016; Samuelson B. et al., 2016; Shirasugi N. et al., 2016]. Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии на почве варикотромбофлеби-та, возникает в 2%-31,5% случаях, заканчивающиеся в большинстве случаев летальным исходом [Андрияшкин В.В. и соавт., 2011; Негрей В.Ф. и соавт., 2016; Сабадош Р.В., 2014; Decoussus H. et al., 2010; Di Minno M.N.D. et al., 2016].
Клинические наблюдения показывают, что больные с ОВТФ в связи с ошибочной или поздней диагностики не всегда получают адекватное лечение, что ведёт к снижению качества жизни пациентов, лишению их трудоспособности и даже смерти [Булдышкин В.В. и соавт., 2012; Гадеев А.К. и соавт., 2013; Кириенко А.И. и соавт., 2007].
Несмотря на возросший интерес к этой проблеме, до сих пор нет единого мнения относительно показаний к выбору метода и объёма лечения. Некоторые авторы являются сторонниками одномоментной радикальной флебэк-томии [Магидов Л.А., Шагалов С.С., 2012; Lozanno F.S., Almazan A., 2003; Wichers I.M. et al., 2005], другие же [Нузова О.Б. и соавт., 2012; Пустовойт А.А. и соавт., 2011; Шабунин А.В. и соавт., 2013; Quenet S. et al., 2003] подтверждают, что только двухэтапное лечение с промежуточным консервативным лечением позволяют минимизировать риск развития ТЭЛА и послеоперационных значимых осложнений.
Вместе с тем, при одноэтапном хирургическом лечении отмечается высокая частота таких послеоперационных осложнений как тромбоз глубоких вен, некроз кожных краёв раны, гематома и лимфорея из ран, повреждение кожных нервов, а также нагноение раны [Паламарчук В.И. и соавт., 2010; Тамм Т.И., Решетняк О.М., 2015; Шаталов А.В., 2006; Docherty J.G. et al., 1994; Schonauer V. et al., 2003; Wood J.J. et al., 2005].
В некоторых работах сообщается, что результаты одно- и двухэтапного хирургического лечения ОВТФ ни чем, ни отличаются, хотя с экономической позиции после кроссэктомии (КЭ) без радикального иссечения тромби-рованных вен сроки консервативного лечения и реабилитации больных продолжительны, сохраняется воспалительный очаг, что приводят к значительному увеличению стоимости лечения [Пустовойт А.А. и соавт., 2011; Шаталов А.В., 2006]. Кроме того, наличие не удалённых воспалительно изменённых вен сохраняет все предпосылки для развития рецидивов заболевания (тромбофлебита), которые встречаются довольно часто [Анисимов А.Ю., 2016].
Остаются малоизученными отдаленные результаты различных вариантов лечения ОВТФ с позиции качества жизни, которая реально показывает самочувствие больного и эффективность проведенного лечения [Агапов А.Б., 2015; Бокерия Л.А. и соавт., 2009; Мишалов В.Г. и соавт., 2012]. Всё вышесказанное послужило поводом для выполнения данного исследования.
Целью работы является - улучшение результатов лечения больных с тромбофлебитами варикозно-расширенных вен нижних конечностей.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту встречаемости и исходы варикотромбофлебита среди различных осложнений варикозной болезни.
-
Изучить эффективность ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике и выборе метода лечения острого варикотромбофлебита.
3. В зависимости от локализации тромботического процесса, тяжести
течения и длительности воспалительного процесса определить объем кон
сервативной терапии и хирургическую тактику при ОВТФ нижних конечно
стей.
4.Изучить результаты лечения острого варикотромбофлебита и качества жизни пациентов.
Научная новизна
Впервые в условиях Республики Таджикистан изучен удельный вес и особенности течения острого варикотромбофлебита в зависмости от давности тромботического процесса.
Впервые выявлена закономерность развития венозного тромбоза при ги-поволемии на почве голодания в месяц Рамадан и жаркий период года.
Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование позволяет в абсолютном большинстве случаев дать исчерпывающую информацию о проксимальной границе тромботического процесса, и тем самым определить оптимальную тактику лечения.
На основании определения проксимального уровня тромботического процесса, тяжести воспалительного процесса и длительности заболевания определены оптимальные сроки и объем лечебной тактики.
На основании изучения показателей качества жизни больных доказана эффективность двухэтапной тактики лечения.
Практическая значимость
Своевременная диагностика и рационально проведенное лечение острого варикотромбофлебита позволяют избежать распространения процесса и предотвратить развитие жизнеопасных осложнений.
Выявленная закономерность развития ОВТФ в летний период и в месяц Рамадан являются основанием для проведения профилактических мероприятий среди лиц повышенного риска в указанный периоды года.
Высокая диагностическая точность ультразвукового дуплексного анги-осканирования позволяет в большинстве случаев правильно выбрать объем и тактику лечения.
Широкое применение предложенного способа паравазального введения лекарственной смеси при остром варикотромбофлебите, позволяет в более короткие сроки купировать болевой синдром и воспалительный процесс вокруг тромбированных вен.
Двухэтапное оперативное вмешательство способствует снижению риска развития гнойно-воспалительных раневых осложнений и частоту повреждений подкожного нерва, позволяя улучшить качество жизни пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Естественное течение варикозной болезни неизбежно приводить к развитию различных осложнений среди которых наиболее грозным является острый варикотромбофлебит.
-
Длительное голодание и отказ от приема жидкости в месяце Рамадан приводит к гиповолемии, который является одним из пусковых механизмов в развитии острого тромботического процесса варикозно расширенных вен.
-
Тактика и объем лечение при ОВТФ должны быть обоснованы на основании локализации и давности тромботического процесса, степени риска тромбоэмболических осложнений и наличия сопутствующих заболеваний.
-
При двухэтапном тактике лечения ОВТФ отмечается меньшее частота осложнений и более хорошие показатели качество жизни пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования внедрены в практику отделений хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии и отделения общей хирургии Центральной районной больницы Кубадиянского района Республики Таджикистан, используются на кафедре хирургических болезней №2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино при проведении практических занятий со студентами, ординаторами и магистрами хирургического профиля.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на годичной конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали иб-ни Сино (Душанбе, 2012, 2013, 2014, 2015); годичной научно-практической
конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2012, 2013, 2014); на годичной научно-практической конференции РНЦССХ с международным участием (Душанбе, 2013, 2014). Диссертационная работа обсуждена на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, протокол №5 от 30.06.2017 г.).
Публикации по материалам диссертации. По теме диссертации опубликованы 12 научных работ из них 3 в журналах рецензируемые ВАК РФ.
Степень личного участия автора в проведении исследования. Самостоятельно проведен сбор и анализ литературы, статистическая обработка клинического материала. Автор принимал непосредственное участие при проведении дуплексного сканирования вен конечности больных, ассистировал на 132 операциях. Ближайшие и отдаленные результаты исследования изучены автором лично.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 102 страницах компьютерного набора (шрифт Times New Roman, кегль 14, интервал 1,5), состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 148 источников, в том числе 100 на русском и 48 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 15 таблицами и 20 рисунками.
Важнейшие аспекты диагностики и лечения острого варикотромбофлебита (обзор литературы)
Острый варикотромбофлебит (ОВТФ) продолжает оставаться самым часто встречающимся ургентным сосудистым заболеванием, частота которого по некоторым данным достигает до 17,2% [3, 5, 9, 23, 54].
Заболевание чаще всего развивается у пациентов трудоспособного возраста, что делает данную проблему ещё более актуальной в плане социальной и трудовой реабилитации. Соотношение поражения большой и малой подкожных вен варикотромбофебитом составляет 9:1 [9].
Необходимо отметить, что ОВТФ-ом в основном страдают лица женского пола, что, по-видимому, обусловлено такими факторами, как беременность и роды, наличие воспалительных заболеваний органов малого таза, применением гормональных контрацептивов, ожирением и другими причинами.
Наиболее грозным вариантом течения ОВТФ является восходящий варикотромбофлебит, при котором тромботический процесс имеет тенденцию к распространению в проксимальном направлении. При этом в связи с меньшим диаметром большой подкожной вены, по сравнению с общей бедренной, верхушка тромба в большинстве случаев остается не фиксированной, что создает реальную угрозу для развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [15].
Так, по некоторым данным, ТГВ при ОВТФ встречается в 8,4% случаев, при этом до 40% пациентов вследствие сочетанного тромбоза поверхностных и глубоких вен становятся глубокими инвалидами [16, 24,27, 32, 42, 59]. Наиболее тяжёлым исходом сочетанного тромбоза является синяя флегмазия (венозная гангрена), которая встречается у 1,5% больных [42]. Тромботический процесс в глубокие вены может переходить через сафено-феморальное и сафено-поплитеальное соустья или же через недостаточные перфорантные вены. Не случайно устье большой подкожной вены называют «инкубатором смертельных эмболий» [35].
Симптомная и бессимптомная формы ТЭЛА, обусловленные ОВТФ встречаются до 9,2%, что в большинстве случаев диагностируется при помощи сцинтиграфии и рентгенографии лёгких [39, 48, 50, 57, 59].
К причинам, приводящим к развитию ОВТФ, относятся такие факторы, как нарушение структуры венозной стенки, замедление и завихрение кровотока по расширенным венозным узлам, повышение коагуляционных свойств крови, изменение величины электростатического потенциала между кровью и внутренней стенкой венозного сосуда и постоянный вертикальный рефлюкс по подкожным венам [1, 2, 5, 9, 18]. Эти факторы всегда существуют при варикозном расширении подкожных вен нижних конечностей.
Так, работами А.Г. Бебуришвили и соавт. [2] доказана роль патологического рефлюкса в развитии и прогрессировании острого варикотромбофлебита. Авторы отмечают, что тромб растёт навстречу рефлюксу, т.е. рефлюкс определяет направление тромбообразования. Вместе с тем, при наличии двух рефлюксов тромб в первую очередь распространяется навстречу большему рефлюксу, т.е. в сторону более гемодинамически и энергетически значимого потока. При развитии тромботического процесса вне зоны воздействия рефлюкса он развивается медленно, при этом, как только верхушка тромба достигает уровня и области рефлюкса, развитие его ускоряется. Вместе с тем при выраженном рефлюксе мощный поток крови, ударяясь в верхушку тромба, приводит к увеличению давления в этой зоне, при котором расширяется диаметр вены перед и вокруг верхушки тромба, что создаёт условия для препятствия фиксации верхушки тромба к стенке вены, в результате чего формируется флотирующий тромб. Исследованием А.В. Шаталова и соавт. [20], которое посвящено изучению значения угла впадения вены Леонардо в развитии ОВТФ, установлен гемодинамический механизм формирования варикотромбофлебита на голени, обусловленный столкновением протяженного вертикального венозного рефлюкса по стволу БПВ и интенсивного потока крови по вене Леонардо при работе мышечно-венозной помпы голени. Именно с этим авторы связывают типичное место формирования острого варикотромбофлебита на медиальной поверхности в верхней трети голени.
Исследованием же Н.Г. Хорева и соавт. [18], выявлена некоторая сезонная закономерность развития ОВТФ в весенний период, во время которых происходят такие изменения, как активация гиперкоагуляционных свойств крови, замедление тока крови, обильное потоотделение или, напротив, спазм сосудов и др.
В развитии ОВТФ определенную роль имеют длительная иммобилизация и травма конечности, преклонный возраст, беременность и послеродовый период, ожирение, применение гормональных и контрацептивных препаратов, наличие неопластических процессов и тромбофилии [5, 9, 22].
Вместе с тем, в литературе не имеется данных относительно значения условий высокогорья, голодания во время поста Рамадан и роли инфекционных заболеваний в развитии венозных тромбозов.
Несмотря на внедрение современных ангиологических методов исследования, до сих пор имеются случаи поздней или неправильной диагностики, ошибки в выборе метода лечения ОВТФ [6], главной причиной которого является несвоевременное обращение пациентов в специализированные медицинские учреждения.
Так, по данным А.Ф. Красника [10], частота диагностических ошибок в распознавании ОВТФ на догоспитальном этапе составляет 50%, основными причинами которого являются: недостаточные знания поликлинических врачей относительно возможных осложнений варикозной болезни, трудности в дифференциальной диагностике ОВТФ с воспалительными заболеваниями кожи и дерматитов, а также недоступность в медицинских учреждениях первичного звена современных ультразвуковых методов исследований.
Своевременная диагностика ОВТФ позволяет минимизировать риск развития таких тяжёлых осложнений, как ТГВ и ТЭЛА. Большинством авторов приводятся данные о поздних сроках обращаемости пациентов в клинику. Так, по данным А.Ф. Красника [10], в сроки до 5 суток были госпитализированы 40% пациентов, от 5 до 10 суток - 35%, а более 10 суток - 25%. Такие данные приводят и В.В. Булдышкин с соавт. [6], где частота поздней госпитализации больных ОВТФ-ом составила 8,6%, при этом тромботический процесс уже распространялся в бедренную вену.
Возможными причинами поздней диагностики ОВТФ могут явиться также несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью, применение различных обезболивающих средств и мазей, отказ пациентов от обследования и лечения и низкий уровень квалификации врачей первичного звена.
Главной задачей в распознавании ОВТФ является своевременная их диагностика как клиническая, так и подтверждённая ультразвуковыми методами.
Диагностика ОВТФ, как правило, основывается на клинических данных и не вызывает затруднений. Наиболее важными диагностическими признаками ОВТФ являются: наличие тромбированных, плотных, болезненных и расширенных подкожных вен, гиперемия кожи над поражёнными участками, умеренная пастозность конечности без особого ухудшения общего состояния [9, 41].
При развитии таких осложнений, ТЭЛА и гнойный парафлебит, отмечается резкое ухудшение состояния больных с преобладанием признаков дыхательной недостаточности и септического процесса над клиническими признаками ОВТФ.
При распространении тромботического процесса в глубокую венозную систему, как правило, в большинстве случаев появляются отеки в нижних конечностях. Вместе с тем, на основании клинических признаков невозможно судить о протяжённости тромботического процесса по подкожным венам, состоянии глубокой венозной системы, характере апикальной части тромба и распространенности его в глубокие вены через сафено-феморальное, сафено-поплитеальное соустья или вены – перфоранты.
С внедрением современных лучевых методов исследования кровеносных сосудов открылся новый этап в развитии флебологии и значительно уменьшилась частота осложнений эмболического характера [13, 30].
Результаты исследования венозной системы нижних конечностей методами УЗДГ и УЗДАС
«Золотым стандартом» в диагностике заболеваний вен нижних конечностей является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, которое позволяет получить максимальную информацию об анатомию и физиологию венозной системы, а также характера тромботического процесса.
Методика УЗДАС позволила выявить как изменения анатомии поверхностных, глубоких и перфорантных вен, так и клапанную недостаточность указанных вен путем регистрации патологического венозного рефлюкса.
УЗ картина тромботического поражения выглядела следующим образом: наличие гиперэхогенной структуры в просвете вены, неровность и утолщение стенки вены, отсутствие или ослабление кровотока в пораженном сегменте и ригидность вен при компрессии.
При анализе результатов УЗДАС во всех случаях выявлена наличие тромба в просвет подкожных вен, локализация которых приведена в таблице 6.
Как видно из представленной таблице 6 локализация тромботического процесса на уровне голени была выявлена у 17 больных, на уровне бедра у 168 пациентов. Вместе с тем у 11 больных имела место переход тромботического процесса в глубокую венозную систему через сафено-феморальное (n=6) или сафено-поплитеальное (n=2) соустье или через систему вен перфорантов голени (n=3) (рис. 11, 12), вызвав картину острого тромбоза глубоких вен с более выраженными клиническими симптомами.
Нами проводилась сравнительная оценка проксимальной границы венозного тромботического процесса, установленная клиническими методами и по данным УЗДАС (табл. 7).
Как видно из представленных в таблице 7 результатов, что во всех случаях отмечалась несоответствие протяженности тромботического процесса полученных по данным клинической картины и дуплексного ангиосканирования, т.е. в большинстве случаях протяженность тромботического процесса, выявленная на основании УЗДАС, была несколько больше по сравнению таковой определяемой на основании клинических данных. Так, если средняя длина тромботического процесса на венах голени, выявленная на основании клинических данных составила 31,2±4,5 см, то эта же цифра, выявленная при помощи УЗДАС, составила 38,4±5,1 см. Необходимо отметить, что такие достоверные показатели были выявлены и при определении границ тромботического процесса на бедре. Средняя длина тромботического процесса на бедре определяемая клинически составила 32,6±5,3 см, а при помощи УЗДАС 52,3±7,1 см (p0,05).
Таким образом, во всех случаях имела места достоверного несоответствия распространении тромботического процесса по подкожным венам, определяемого на основания клинических данных и при помощи УЗДАС.
Необходимо отметить, что у 17 (5,4%) больных на УЗДАС отмечалась тотальный тромбоз всех расширенных подкожных вен, включая задних и латеральных венозных узлов (рис. 13, 14).
Для изучения состояния перфорантных вен голени на фоне проведения УЗДАС нами был использован метод компрессии, при помощи которого вероятность выявления горизонтального рефлюкса по перфорантным венам или же наличия тромба в них увеличивалась.
После компрессии на икроножные мышцы при недостаточности перфорантов голени визуализировался антеградный кровоток, которые имели маятникообразный характер. Отсутствие антеградного кровотока с наличием гиперэхогенной структуры в просвет вены, а также наличие признаков тромбоза глубоких вен голени явились свидетельством перехода тромботического процесса в перфорантные вены.
Подобная ультразвуковая картина была выявлена у 3 пациентов, у которых имела место переход тромботического процесса с подкожных вен в глубокие через систему перфорантов голени.
Необходимо отметить, что одним из признаков варикотромбофлебита, выявляемых при УЗДАС, явилось снижение эхогенности паравазального пространства, причиной которого явился переход воспалительного процесса в окружающую подкожно-жировую клетчатку и фасции. Вместе с тем при поздних обращениях пациентов вследствие самокупируемости воспалительного процесса эхогенность паравазального пространства была несколько большим.
При дуплексном ангиосканировании у 7 пациентов на голени также отмечалась накопление жидкости в паравазальном пространстве в объеме от 25 до 45 мл, которую квалифицировали как парафлебит.
Таким образом, признаками тромботического процесса выявленные на основании УЗДАС при ОВТФ являются: наличие тромботических масс в просвете вены, имеющее гиперэхогенную структуру, утолщение стенок вен на месте тромботического процесса, ригидность стенок вен при сдавливании ультразвуковым датчиком, отсутствие кровотока в зоне тромботического процесса.
В заключение данной главы следует отметить, что по результатам использования УЗДАС были уточнены топографо-анатомическая локализация тромботического процесса в поверхностных и глубоких венозных системах, от которых зависела дальнейшая лечебная тактика.В связи с этим при диагностике ОВТФ ведущая роль должна быть отведена УЗДАС, которая дает достаточную информацию о состоянии поверхностных и глубоких вен на всем протяжении, распространенности тромботического процесса, характера апикальной части тромба, наличие скопления жидкости в паравазальном пространстве, и бессимптомного перехода тромба на глубокую венозную систему, которую практически невозможно установить на основании клинических проявлений заболевания.
Двухэтапное хирургическое лечение ОВТФ
В эту группу входили 90 пациентов, которым на первом этапе проводилась профилактическая кроссэктомия с последующей консервативной терапией. После стихания воспалительных процессов в последующем (2 этап) этим больным было выполнено радикальная флебэктомия.
На первом этапе пациентам проводилась перевязка и пересечение большой или малой подкожных вен с приустьевым лигированием всех притоков (кроссэктомия), целью которой явилась предотвращение перехода тромбов в глубокую венозную систему и профилактика ТЭЛА.
КЭ в большинстве случаев (n=87; 96,7%) выполнялась под местным обезболиванием с использованием 0,5% раствора Новокаина и 2% Лидокаина. Под спинальным обезболиванием были оперированы всего 3,3% больных. Она выполнялось из разреза по Червякову в проекции овальной ямки длиной 4-5 см в зависимости от степени развития подкожно-жировой клетчатки, параллельно паховой складки.
Кроссэктомия при варикотромбофлебите имела некоторые особенности, на которых остановимся более подробно. Во-первых, при местной анестезии вводимое достаточное количество анестетиков нарушали нормальную топографию Скарповского треугольника в связи с чем поиск большой подкожной вены несколько затруднено. Во-вторых, при распространении тромба в СФС или же глубоких венах всегда осторожно, и не придавливая, выделили БПВ, и отступя на 5-6 см от овального окна ее полностью пересекали. При наличии хорошего ретроградного кровотока ставили зажим на проксимальный отрезок БПВ. Далее осторожно выделили общую бедренную вену, и больного просили натуживаться (проба Вальсальвы). Культю большой подкожной вены рассекали продольно по передней стенки и при помощи мягкого зажима или же вакуум-аспиратора удаляли тромб распространившийся в общую бедренную вену. Указательный палец левой руки хирурга при этом придавила общую бедренную вену. Открытую тромбэктомию продолжали до появления интенсивного кровотока из культи. Убедившись в полное освобождение СБС перевязывали все приустьевые ветви, а культю БПВ прошивали атравматической иглой с рассасывающей нитью, ушивали овальную ямку. Рану ушивали послойно, с оставлением резинового выпускника.
Изолированная КЭ без тромбэктомии была выполнена 78 пациентам (рис. 15) у которых не отмечалась распространение тромба в бедренную вену. КЭ с тромбэктомией из сафено-феморального соустья выполнены 12 пациентам (рис. 16).
В этой группе больных ни в одном случае не отмечался тромбоэмболических осложнений во время и после операции.
Значительная продолжительность консервативной терапии, медленный регресс воспалительных процессов и болевого синдрома способствовали к снижению качества жизни пациентов и увеличении материальных расходов на лечения.
В связи с этим нами для более быстрого снятия воспалительного процесса в тромбированных подкожных венах и окружающих ее мягких тканях разработан способ лечения острого варикотромбофлебита путем паравазального введения лекарственной смеси (Рацпредложение № 3457/R672 от 25.04.2015 г., выданное ТГМУ им. Абуали ибни Сино). За основу этой смеси взята смесь Аскерханова (0,5% новокаин, гепарин, пенициллин, и гидрокортизон). В состав предложенной нами смеси входят 0,5% раствор новокаина (30,0 мл), гидрокортизона (2,0 мл), гепарина (5000 Ед.), цефтриаксона (1 гр) и лидазы (2,0 мл).
В зависимости от способа консервативного лечения пациенты были разделены на 2 подгруппы – А и Б. В подгруппу А входили 45 пациентов которым была выполнена кроссэктомии с последующей традиционной консервативной терапии. Пациентам подгруппы Б (n=45) кроме КЭ и консервативной терапии дополнительно было выполнено паравазальное введение лекарственной смеси.
Лекарственная смесь вводится вокруг тромбированного ствола варикозно расширенной большой или малой подкожных вен и ее притоков в количестве 40 мл. В зависимости от степени регресса воспалительного процесса и выраженности болевого синдрома повторное введение смеси осуществили через 2-3 стуки. Уже при первом введение смеси отмечались быстрое купирование болевого синдрома, уменьшение паравазального отека и ограничение воспалительного процесса. Однократно процедура проводилась у 22 больных, двукратное - у 23, трехкратно - в 7 случаев.
Эффективность предложенного способа была оценена по следующим критериям:
- уменьшения болевого синдрома
- уменьшения паравазального отека (толщина отека подкожно жировой клетчатки на УЗИ)
- уменьшения площади покраснения кожного покрова над пораженным участком.
Определение степени болевых ощущений проводилась с использованием Визуальной аналоговой шкалы, при котором площадь распределялся от 0 до 10 см. Эта шкала позволило максимально определить объективное ощущение болевого синдрома со стороны пациентов и определить тактику дальнейшей коррекции консервативными методами.
На рисунке 17 приведен сравнительный анализ выраженности болевого синдрома у пациентов обеих подгрупп.
Как видно в представленном рисунке при госпитализации пациенты обеих подгрупп имели приблизительно одинаковую ощущение болевого синдрома (р0,05). Применение разработанного способа у всех больных подгруппы Б позволило достоверно уменьшить степень болевых ощущений (р0,05), которая также способствовала активизацию больных на следующей сутки после кроссэктомии.
Динамика разницы площади покраснения кожного покрова у пациентов обеих подгрупп приведены в рисунке 18.
Как видно из представленной диаграмме, во всех случаях при госпитализации площадь кожного покраснения были идентичными. Применение разработанного способа у пациентов подгруппы Б способствовала более быстрому и достоверному уменьшению площади покраснения кожного покрова, что является свидетельством более раннего и адекватного купирования воспалительного процесса.
Неудовлетворительные результаты, отсутствие эффекта, или каких-либо осложнений, связанных использованием данного способа, не наблюдались. Кроме того применение данного способа повлияло на длительность нахождения пациентов в стационаре. Так, средняя длительность госпитализации пациентов подгруппы А составила 9,2±0,6 суток, тогда как пациенты подгруппы Б находились в госпитализации в среднем на 7,1±0,4 суток (р0,05).
Таким образом, применение разработанного способа позволяет более быстро привести к купированию болевого синдрома и воспалительного процесса, и способствовать уменьшению периода пребывания больных в стационаре.
После первого этапа лечения все пациенты данной группы подверглись радикальному хирургическому лечению в сроки от 35 дней до 7 месяцев.
Объем хирургических вмешательств, выполненных больным, приведен в нижеследующей таблице.
Анализ результатов лечения острого варикотромбофлебита
Оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с варикотромбофлебитом является крайне сложной задачей, что связано не только с изучением гемодинамических изменений в венозной системы после операции, но и качества жизни больных после операции, наличия специфических и неспецифических осложнений, формирование грубых рубцов, а так же неврологическими нарушениями обусловленными повреждением подкожных нервов во время операции.
Ближайшие и отдаленные результаты лечение нами изучались в период от 1 месяца до 5 лет.
Ближайшие результаты лечения оценивали в послеоперационном периоде в стационаре и во время выписки больных из стационара в течение 7-30 дней. Анализировали характер, причины и исход всякого рода послеоперационных осложнений.
К специфическим осложнениям включили: острый рецидивный тромбоз глубоких вен после тромбэктомии или хирургических вмешательств, ТЭЛА в стационаре, повреждение подкожных нервов при флебэктомии, кровотечение из лигированных ветвей, лимфорея, к неспецифическим - инфильтрат и нагноение послеоперационной раны, и соматические осложнения.
В раннем послеоперационном периоде различные специфические и неспецифические осложнения возникли у 45 больных, характеристика которых приведена в таблице12.
Как видно из представленной таблицы 12, несмотря на комплексную консервативную терапию проводимые в послеоперационном периоде, тромбоз глубоких вен развился у 4 пациентов (у одного после двухэтапном флебэктомии, и у трех после одномоментно оперированных больных), ТЭЛА развился у одного из них. Объем консервативной терапии при тромбозе глубоких вен соответствовал протоколу поведению больных с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
К сожалению, несмотря на усиленную патогенетически обоснованную профилактическую терапию у одного больного с ТЭЛА наступил летальный исход.
В четырех случаев развился кровотечение из послеоперационной раны, которые были ликвидированы консервативными методами, либо ревизией раны с лигированием сосудов.
Частота повреждения ветвей подкожных нервов и связанное с этим неврологический дефицит приведены в следующей диаграмме.
Как видно из представленной диаграммы при выполнении одноэтапной хирургической коррекции, из-за наличиия не стихшего воспалительного процесса имелись более высокая частота (26,7%) повреждения n. saphenus по сравнению с пациентами оперированные в два этапа (13,3%).
Повреждение n. saphenus характеризовалось развитием парестезии и снижением чувствительности кожи в области внутренней поверхности голени.
Клинические проявления повреждение подкожного нерва во всех случаях вынуждало больных неоднократно обращаться к специалисту за рекомендациями по их лечению.
Вместе с тем при продолжительности наблюдения в сроки более 24 месяцев у пациентов которым выполнялась двухэтапная флебэктомия частота зон нарушения чувствительности было меньшим (р 0,05) по сравнению с пациентами оперированных одномоментно (рис. 20).
Как видно из представленной таблицы 13 у оперированных больных обеих групп полного восстановления нарушенной чувствительности кожи не отмечалась. Однако наименьшая площадь кожной гипостезии отмечались у пациентов, оперированных в два этапа. Возможной причиной этого могут быть частичное повреждение подкожного нерва, а не полный его перерыв или же его контузия.
Результаты оперативных вмешательств в отдаленном периоде оценивали на основании оценки состояния конечности, болевого синдрома, неврологического дефицита, а также социальным, психологическим и функциональным параметрами качества жизни согласно опроснику CIVIQ2 и SF-36.
После обработки анкеты определяли индекс качества жизни пациентов, имеющий минимальное (0%) и максимальное (100%) значения. Чем больше этот показатель, тем хуже КЖ и наоборот. Градация нарушений КЖ выглядел следующим образом: при величине ИКЖ 25% нарушения КЖ крайне низкий или отсутствуют; при величине ИКЖ = 25-50% имеются умеренные нарушения КЖ; при величине 50-75% нарушение КЖ серьезные; и при величине ИКЖ 75% отмечался тяжелые нарушения качество жизни.
Отдаленные результаты оценивали после выписки больных в сроке от 6 месяцев до 5 лет.
В таблице 14 приведены результаты анкетирования пациентов с использованием опросника CIVIQ 2.
Как видно из представленной таблицы у большинства больных имелись незначительные нарушения качества жизни больных. Однако у 50% пациентов которым выполнено одноэтапная радикальная флебэктомия отмечалось умеренные нарушения качества жизни, тогда как этот показатель был достоверно ниже у пациентов оперированных в два этапа. Также отмечалось статистически значимое серьезное снижение качества жизни у пациентов оперированных радикально.
Несмотря на тяжесть патологии только у 5 пациентов обеих групп отмечались тяжелые нарушения качество жизни, без статистически значимых различий (р0,05).
Кроме определения глобального индекса качества жизни при помощи опросника CIVIQ2, нами дополнительно качества жизни пациентов оценивалась при помощи общеизвестного опросника SF-36, результаты которых приведены в следующем таблице.