Введение к работе
Частота встречаемости внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) невризматической природы составляет до 10 наблюдений на 100 тыс. населения год, а гипертонической — до 24,4 (Медведев Ю.А., 1996; Howng S.L., 1995; vloster R., 1997; Tamasauskas A. et al., 2000; Inagawa Т., 2001; Ogungbo B. et al., 1001). В результате первоначального кровоизлияния из аневризмы погибает римерно 37 /о пациентов, 17 /о больных остаются с выраженными неврологическими крушениями и только у 47% исход благоприятный (Hemesniemi J. et al.,1993; «Jowak G. et al., 1994; Zentner J. et al., 1996; Roos Y.B. et al., 2000). Летальность іри гипертонических ВЧК достигает 85% наблюдений, а инвалидизация у выживших іациентов — 75% (Колтовер А.Н. с соавт., 1975; Верещагин Н.В. с соавт., 1997; 5иленский B.C., 2000; Kaufman Н.Н., 1993; Batjer Н.Н. et al., 1996; Piotrowski V.9. et al., 1996; Jorgensen H.S. et al., 1999; Hackett M.L. et al. 2000; Hamedani \.Q. et al., 2001).
Результаты лечения больных с ВЧК во многом определяются ранней іиагностикой и дифференцированным подходом. Клинические данные порой не юзволяют определить природу ВЧК до обследования методами лучевой диагностики КТ, МРТ головного мозга, церебральная ангиография), а наличие артериальной ипертензии в анамнезе не исключает геморрагию как гипертонической, так и невризматической природы, особенно у пожилых пациентов.
Аневризматические кровоизлияния классифицируют по анатомическим формам: іболочечньїе, внутримозговые, внутрижелудочковые и различные варианты их очетаний (Спиридонова В.Д., 1974; Смирнов Ю.Д., 1983; Зубков Ю.Н., 1989; \ебедев В.В. с соавт., 1991; Белимготов Б.Х., 1998; Ikawa F. et al., 1996). При J4K гипертонической природы локализация очага кровоизлияния определяется ітношением к внутренней капсуле или конкретной анатомической структуре мозга Верещагин Н.В. с соавт., 1986, 1997; Okazaki Н„ 1989; Osborn A.G., 1991). имеющиеся разногласия в терминологии анатомических форм ВЧК разной этиологии іатрудняют оценку тяжести их клинического течения, принципов выбора лечения и го результатов.
Активная тактика ранних операций на церебральных аневризмах ібосновьівается необходимостью предупреждения осложнений острого периода Лебедев В.В., Крылов В.В., 1996; Зубков Ю.Н., 1998; Le Roux P.D. et al., 1996; loos Y.B. et al., 1997; Foroohar M. et al., 2000; Flamm E.S., 2001). Однако тактика іечения больных пожилого возраста при этой патологии остается объектом дискуссий із-за высокого риска неблагоприятных исходов (Ромоданов А.П., 1995; O'Sullivan \Л.С. et al., 1994; Collice М., 1998; Elliott J.P., Le Roux P.D., 1998; Lan Q. et al., І000; Arboix A. et al., 2001).
Убедительных преимуществ оперативного лечения больных с ВЧг гипертонической природы по сравнению с консервативной терапией пока не (Ромоданов А.П., Педаченко Г.А., 1971; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Капп Т. et al. 1984; Kopitnik ТА. et al., 1992; Seestedt R.C. et al., 1999; Mendelow A.D 2000). Это является причиной низкой хирургической активности - из общег числа больных оперируются не более 20% пациентов (Broderick J. et al., 1994).
Обзор данных литературы показывает, что артериальная гипертензия, част сочетающаяся с атеросклерозом сосудов и аневризмы артерий основания мозг являются наиболее частыми причинами внутричерепных кровоизлияние обуславливающих высокую смертность и инвалидизацию больных. Хирургическо лечение продолжает оставаться сложной проблемой в связи с частото неудовлетворительных результатов. Течение ВЧК у лиц пожилого возраст усугубляется наличием сопутствующей патологией внутренних органов, что делае необходимым выбор рациональной тактики лечения. Все изложенное выше отражае актуальность диссертационной работы, определяет ее цель и задачи.
Разработать клинико-диагностические критерии для выбор дифференцированного лечения больных среднего и пожилого возраста в остро периоде внутричерепных кровоизлияний аневризматической и гипертоническс природы в условиях специализированного нейрохирургического отделе многопрофильной городской больницы.
-
Проследить этапы первичной госпитализации больных в остром перио; внутричерепных кровоизлияний.
-
Разработать алгоритм дифференцированной клинической диагностиі внутричерепных кровоизлияний аневризматической и гипертонической природы больных среднего и пожилого возраста на догоспитальном этапе.
-
Создать рабочую клинико-анатомическую классификацию внутричерепнь кровоизлияний аневризматической и гипертонической природы, основанную на даннь клиники, методах нейровизуализации и аутопсии.
-
Определить частоту основных патологических состояний острого период геморрагии в зависимости от клинико-анатомических форм и природ внутричерепного кровоизлияния.
-
Оценить патологию внутренних органов и выявить частоту соматическі осложнений в зависимости от возраста пациентов, клинико-анатомических форм природы внутричерепных кровоизлияний.
-
Провести многофакторный анализ результатов комплексного лечені больных среднего и пожилого возраста в остром периоде внутричерепт кровоизлияний аневризматической и гипертонической природы и раэработа
алгоритмы прогнозирования исходов хирургического лечения в зависимости от возраста больных и природы геморрагии.
7. Разработать тактику комплексного лечения больных в остром периоде внутричерепных кровоизлияний в зависимости от возраста пациентов и природы геморрагии.
Разработан алгоритм дифференцированной клинической диагностики ВЧК аневризматической и гипертонической природы у лиц среднего и пожилого возраста на догоспитальном этапе, основанный на 4 признаках, позволяющий правильно определить природу ВЧК в 70,7—83,6% наблюдений при аневризматических и в 70,0—100 /о наблюдений при гипертонических кровоизлияниях (приоритетная справка патента изобретения №2001105045 от 14.02.2001г.).
Установлено, что контрактурная дегенерация гладкомышечных клеток артерии основания мозга при констриктивно-стенотическои артериопатии после разрыва аневризм заключается в необратимом повреждении миофибрилл клеток с последующим развитием дистрофических изменений (патент открытия № А-202 от 19.12.2000 г.).
Предложена оригинальная модификация способа прогнозирования исходов хирургического лечения пациентов среднего и пожилого возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы (приоритетные справки патентов изобретений №2001105046 и №2001105047 от 14.02.2001г.) и разработан способ прогнозирования исходов хирургического лечения супратенгориальных гематом гипертонической этиологии (приоритетные справки патентов изобретений №2001122373 и №2001122374 от 02.08.2001г.).
Установлено, что первичную профильную госпитализацию больных с ВЧК целесообразно проводить в специализированные нейрохирургические отделения (стационары).
Обобщенная оценка клинического течения, данных инструментального обследования (КТ, МРТ, MP-ангиография, церебральная ангиография) и аутопсий больных с ВЧК аневризматической и гипертонической природы позволила выделить значимые для хирургической тактики лечения, течения и исхода заболевания клинико-анатомические формы геморрагии: субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепные гематомы I типа и внутричерепные гематомы II типа. Отличия между внутричерепными гематомами I и II типов заключаются в объеме очага кровоизлияния и отсутствии или наличии окклюзии ликворопроводящих путей.
Доказано, что способ прогнозирования исходов при хирургическом лечении пациентов среднего и пожилого возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы, основанный на 8 признаках, позволяет определить правильный прогноз
исхода лечения у 79,3% выживших больньк среднего возраста и 100% - пожилого и соответственно у 72,7% и 82,6% умерших пациентов.
Установлено, что разработанный способ прогнозирования исходов прі хирургическом лечении пациентов среднего и пожилого возраста в остром период гипертонических ВЧК супратенториальной локализации, основанный на 6 значимы: признаках, позволяет определить правильный прогноз исхода лечения у 63,6/ выживших больных среднего возраста и 77,8% - пожилого, и соответственно ; 72,7% и 87,5% умерших пациентов.
Показано, что при компенсированном состоянии больных с ВЧг аневриэматической природы хирургическое лечение должно проводиться і ускоренном порядке.
Выявлено, что проведение консервативной терапии у больных : компенсированном и субкомпенсированном состояниях при ВЧК гипертоническої природы позволяет достичь благоприятных результатов лечения соответственно 100% и 70% наблюдений, тогда как проведение открытых операций в первые суток после геморрагии в группе декомпенсированных больных снижает частот летальных исходов с 57% до 37 /о по сравнению с группой консервативно леченны пациентов.
Установлено, что пожилой возраст больных - фактор, влияющий на исхо внутричерепного кровоизлияния, однако, он не является противопоказанием дл хирургического лечения. Основой для принятия решения об объеме и виде лечени должны быть скорее физиологический, чем паспортный возраст в оценке выраженност соматической патологии, тяжесть состояния, мнение больного и его семьи.
-
Для эффективного оказания специализированной помощи больным среднег и пожилого возраста в условиях нейрохирургического отделения сосудистого профии многопрофильной больницы необходимо дифференцированное направление поток больных на догоспитальном этапе.
-
Обобщенная оценка данных клиники, методов нейровизуализации аутопсий позволила выделить значимые для хирургической тактики лечениі клинического течения и исход заболевания клинико-анатомические формы геморрагиі субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепные гематомы I и II типа. Отличи между внутричерепными гематомами I и II типов заключается в объеме очаї кровоизлияния и отсутствии или наличии окклюзии ликворопроводящих путей.
-
В группе больных среднего и пожилого возраста отсутствие или наличі сопутствующей патологии внутренних органов (особенно резко вьіраженноі определяет объем диагностических исследований, тактику лечения и влияет на исхс кровоизлияния.
-
Способы прогнозирования исходов хирургического лечен? пациентов среднего и пожилого возраста в остром периоде ВЧ
аневризматической и гипертонической природы позволяют уточнить показания к оперативным вмешательствам и определить правильный прогноз в большинстве наблюдений.
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу бригад СМП подстанции №2 С.-Петербурга, приемного отделения Мариинской больницы, нейрохирургических отделений Мариинской, Александровской больниц и ГБ №23 С.-Петербурга, в учебный процесс кафедры нейрохирургии Медицинской Академии Последипломного Образования С.-Петербурга.
Материалы работы обсуждены на заседаниях проблемной комиссии "Хирургия сосудов головного мозга" РНХИ им.проф.А.Л. Поленова в 1997 и 2001 гг., на заседании Ученого совета РНХИ им.проф.А.Л.Поленова в 2001 г., доложены на научно-практических конференциях "Актуальные проблемы диагностики и лечения в условиях городской многопрофильной больницы" (С.-Петербург, 1998, 1999, 2000 гг.); юбилейной конференции клиники невропатологии и нейрохирургии РГМУ (Ростов-на-Дону, 1999 г.); на V и VII Международных симпозиумах "Повреждения мозга (малоинвазивные способы диагностики и лечения)" (С.-Петербург, 1999, 2001 гг.).
По теме диссертации опубликовано 34 печатных работ, получены положительные решения о выдаче 5 Патентов РФ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ