Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные возможности диагностики и лечения новообразований надпочечников (Обзор литературы) 11
ГЛАВА 2. Характеристика клинического материала и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика клинического материала 33
2.2. Методы исследования 37
2.2.1. Определение содержание гормонов крови и их метаболитов в моче 38
2.2.2. Ультразвуковое исследование надпочечников 39
2.2.3. Компьютерная томография в диагностике заболеваний надпочечников 41
2.2.4. Рентгеновская денситометрия 42
2.2.5. Морфологическое исследование опухолей надпочечников 43
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. клиника, диагностика и особенности предоперационной подготовки пациентов с опухолями надпочечников 45
3.1. Клинические проявления опухолей надпочечников 45
3.1. Клиническая симптоматика феохромоцитомы 45
3.2. Клиническая симптоматика кортикостеромы 50
3.3. Клиническая симптоматика альдостеромы 56
3.2. Результаты гормональных и лабораторных методов
исследования при опухолях надпочечников 59
3.2.1. Результаты лабораторных исследований при феохромоцитоме
3.2.2. Гормональная диагностика кортикостеромы 62
3.2.3. Результаты лабораторных и гормональных методов исследования альдостером
3.3. Результаты ультразвуковой диагностики опухолей надпочечников 66
3.4. КТ-семиотика опухолей надпочечников 71
3.5. Рентгеновская денситометрия у больных с синдромом Иценко-Кушинга 82
ГЛАВА 4. Хирургическая тактика при новообразованиях надпочечников 85
4.1. Особенности предоперационной подготовки больных с опухолями надпочечников 85
4.1.1. Особенности предоперационной подготовки больных с феохромоцитомой 85
4.1.2. Предоперационная подготовка больных с синдромом Иценко Кушинга 91
4.1.3. Особенности предоперационной подготовки пациентов с синдромом Конна 94
4.2. Выбор хирургического доступа для адреналэктомии 96
4.3. Особенности операций на надпочечниках 101
4.4. Сравнительная оценка адреналэктомии их разных хирургических доступов 104
4.5. Симультанные операции при сопутствующих
хирургических заболеваниях 107
ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения заболеваний надпочечников 114
5.1. Ближайшие послеоперационные результаты 115
5.2. Отдаленные послеоперационные результаты 119
Заключение 125
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Список литературы
- Определение содержание гормонов крови и их метаболитов в моче
- Клиническая симптоматика кортикостеромы
- Предоперационная подготовка больных с синдромом Иценко Кушинга
- Отдаленные послеоперационные результаты
Определение содержание гормонов крови и их метаболитов в моче
За последние два десятилетия отмечается неуклонный рост частоты встречаемости гипертонии различного генеза, в том числе надпочечникового генеза [3,26, 31, 145].
Согласно данным ряда авторов, симптоматическая АГ, вызванная новообразованиями надпочечников, достигает 2,6% случаев от общего числа артериальных гипертоний [22, 147].
Длительное время, гормонально активные опухоли надпочечников, считались довольно редкой патологией, а описываемые клинические случаи носили единичный характер [33, 80, 106].
До середины 80-х и начала 90-х годов, лишь единичные крупные клиники имели опыт хирургического лечения таких пациентов, однако результаты хирургического лечения, ранней диагностики, а так же дальнейшего ведения пациентов с гормонально-активными опухолями длительное время оставались без разработанных четких клинических рекомендаций [55, 69, 91].
Необходимо отметить, что в большинстве случаев, диагноз симптоматической артериальной гипертензии надпочечникового генеза устанавливался на этапе развития осложнений, и при сложностях коррекции артериального давления особенно у молодых пациентов [14, 49, 103, 118, 125].
Так, по данным Y. Katsube et al. [132], кризы при ФХЦ зачастую сопровождаются геморрагическим инсультом, отёком лёгких, острой сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда, расслоением аорты и другими жизнеугрожающими состояниями.
Как отмечают большинство авторов, лечение гипертонических кризов, вызванных гормонально активными опухолями надпочечников является сложным [10, 80, 156, 174], в связи с чем, в ряде случаев допускаются серьёзные диагностические и тактические ошибки [49].
Нередко сложность диагностики гипертонии надпочечникового генеза, обусловлена их атипичной локализацией.
Так, по сводным данным, приводимым П. С. Ветшевым и соавт., до 15% случаев опухоли представлены экстраадреналовыми хромаффиномами или так называемыми параганглиомами, развивающимися зачастую в симпатической цепочке по ходу брюшной аорты (более 90%), в узлах Цукеркандля, забрюшинном пространстве, в воротах печени, поджелудочной железе, стенки кишечника, стенки мочевого пузыря, предстательной железе, грудной полости, мягких тканях шеи, экстракраниально [14]. Однако необходимо отметить, что все в большинстве случаев опухоли надпочечников все же располагаются в надпочечниках, атипическая их локализация, несмотря на значительное количество публикаций все же носит весьма редкий, а порой и казуистический характер [80, 99, 108, 118].
В связи с активным внедрением в практическую медицину современных методов диагностики с высокой разрешающей способностью, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, количество выявляемых новообразований надпочечников значительно возросло [3, 27, 31,99,125].
По данным приводимым Бокерией Л.А. и Абдулгасанова РА. (2011) при сравнении данных частоты встречаемости феохромоцитомы в США, России и стран СНГ, показано, что патология надпочечников в США ежегодно диагностируется у порядка 2500 больных. Вместе с тем в связи с отсутствием случаев специфических клинических признаков заболевания, сложностями гормональных исследований, в РФ и странах СНГ число подтвержденных случаев данной патологии значительно ниже по сравнению с США [10]. Согласно данным сводной статистики L. Fernandez-Cruz et al. (2004), частота ФХЦ, как причина АГ среди 40,000 умерших больных от гипертонии, в период 1928-1977 гг. в клиники Мейо составляла 0,13%, а среди 54 проведенных аутопсий по поводу ФХЦ у 76% больных не отмечалась специфических клинических признаков заболевания [146].
Как показал Н.С. Кузнецов и соавт. (2011), на основании сводной аутопсийной статистики по результатам 25 исследований (более 87 тыс. вскрытий) распространенность случайно выявленных опухолей надпочечника составляет от 1 до 32%, в среднем 6% [27].
Весьма интересны данные опубликованные под эгидой Итальянского общества эндокринологов [91] в 2000 году. Так, согласно ретроспективному анализу 26 региональных центров Италии, инцеденталомы надпочечников были диагностированы у 1004 пациентов за период с 1980 по 1995 годы. Из общего числа пациентов 420 были мужского и 584 женского пола, 59% из них были в возрасте 50-60 лет. Из 197 оперированных пациентов вошедших в исследование морфологическая структура опухоли была следующей: аденома - 106 (54%), карцинома - 20 (10%), киста - 12 (6%), миелолипома -20 (10%), метастазы - 3 (2%), ганглионейрома - 8 (4%), феохромоцитома - 22 (11%), другие формы - 6 (3%).
По данным ряда авторов [37, 93, 117, 165], частота развития опухоли надпочечников составляет от 1-5 на 10 000 до 1 на 200 000 населения. Эти цифры существенно меняются при изучении распространенности новообразований надпочечников у лиц, страдающих АГ.
Наиболее часто опухоли надпочечников встречаются в возрасте 20-50 лет [51, 79, 113, 149], хотя описаны случаи, когда они встречались в более раннем возрасте [9, 80]. В 80-85% наблюдений опухоли располагаются в одном из надпочечников, чаще в правом [21, 65, 80, 153]. Примерно в 10% случаев выявляют злокачественную опухоль, способную метастазироват в поджелудочную железу, регионарные лимфатические узлы, щитовидную железу, в кости, мышцы и брюшину [69, 96, 141, 173]. До середины 90-х годов XX века частота встречаемости первичного альдостеронизма (ПА) не превышала 1% [143].
Так, по данным Чернышева В.Н. и соавт. (2009) частота синдрома Конна (СК), как причина АГ среди 2608 и 3050 больных умерших в разные годы в клиниках Самары от гипертонии, составляла 8,9% и 10,1%, соответственно [88]. Вместе с тем, по данным William F. Young (2007), предполагаемая распространённость ПА в общей структуре пациентов с гипертонической болезнью возросла до 15% [179]. В общей структуре патологий надпочечников синдром Иценко-Кушинга, обусловленной кортикостеромой надпочечников составляет от 5 до 23% [40, 48, 126, 170]. По результатам Европейских популяционных исследований, заболеваемость эндогенным гиперкортицизмом составляет 2-3 случая на 1 млн. жителей ежегодно [22, 161]. Согласно данным Michalkiewicz Е. et al. (2004), распространённость СИК среди детей северных районов Бразилии составило 3,4-4,2 случая на 1 млн. детей в год [106]. Так, по данным некоторых авторов, основной причиной смертности пациентов с СИК являются сердечно-сосудистые осложнения, ассоциированные с атеросклерозом, как в активной стадии заболевания, так и при ремиссии [104, 126, 128]. Половые расстройства, возникающие при СИК, значительно снижают качество жизни пациентов и уменьшают их репродуктивный потенциал, которые долгое время остаются не выявленными как из-за умалчивания пациентов, так и из-за поверхностного их обследования [21, 48, 70]. Важное социальное значение приобретает развитие заболевания у женщин молодого возраста. Грубые изменения внешнего вида и конституции девушек изолируют их от общества, оказывая отрицательное психическое воздействие.
Клиническая симптоматика кортикостеромы
Специальные методы исследования включили в себе определение уровня всех гормонов надпочечников в венозной крови и их метаболитов в суточной моче, УЗИ, КТ и МСКТ надпочечников с захватом прилегающих органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭКГ, ЭхоКГ, и другие общеклинические методы исследования необходимые для проведении операции.
Обследование пациентов и подготовка их к операции проводились совместно с эндокринологами и кардиологами.
Все лабораторные методы исследования выполнены в диагностической лаборатории Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии (зав. отд. Азизов А.А.).
Концентрацию калия, натрия, кальция, фосфора, креатинина, мочевины и холестерина в проводили с использованием велоэргометра « цельной сыворотке крови определяли с помощью реагентов фирмы «Витал» и «Вектор-Бест» (Россия, 2013 г.) на полуавтоматическом анализаторе «Stat fax» (Россия и США, 2004 г.).
Определение белка в моче осуществлялась с использованием 20% сульфатсалициловой и 50% азотной кислотами (кольцевая проба). Электрокардиографию Marguette Hellige» (Германия) с электрокардиографической приставкой и компьютеризированным банком данных. При необходимости на этом аппарате производилось и велоэргометрическое исследование. Эхокардиографическое исследование выполняли на аппарате фирмы «Philips» с использованием датчика с частотой импульсов 3,5 МГц и глубиной эхолокации 7 см в М-режиме по стандартному протоколу.
Рентгенологическое исследование черепа и области турецкого седла для исключения патологических процессов гипоталамо-гипофизарной области, проводили на аппарате DUO Diagnost Philips (Германия, 2005 г.), снабженным электронно-оптическим преобразователем и телевизионным устройством.
В связи с поздним появлением ИФА для исследования уровня метанефринов в суточной мочи в Республики Таджикистан (2007), 6 больным с феохромоцитомой в трех часовой порции мочи после гипертонического криза определяли уровень ванилилминдальной кислоты (ВМК), а 19 пациентам определили уровень экскреции метанефрина и норметанефрина в суточной моче.
За 2 недели до определения уровня метанефринов больным запрещалась прием некоторых лекарственных средств (трициклические антидепрессанты, феноксибензамин, мочегонные средств) и продуктов питания (кофе, никотин), которые могли влиять на результаты исследования.
Концентрация метанефрина и норметанефрина в суточной моче (п=19) определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием лабораторных реагентов MetCombi ELISA EIA-4083 (Германия).
Моча собиралась в течение 24 часа в стеклянную емкость окутанной темной полиэтиленовой пленкой с 10-15 мл 6 М соляной кислоты, для избегания прямого воздействия солнечных лучей, и хранилась в холодильнике при температуре 6-20 С.
С целью дифференциальной диагностики АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого эндогенного гиперкортицизма 13 пациентам проводился ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, 48-часовой подавляющий тест с 2 мг в сутки дексаметазона, и определение уровня кортизола и АКТГ. Забор крови для определения концентрации кортизола и АКТГ осуществляли дважды в сутки (в 800 и 2400 ч).
Уровень кортизола в сыворотке крови определяли методом ИФА с применением наборов «Стероид-ИФА-кортизол» (Казахстан).
В качестве диагностики и дифференциальной диагностики синдрома Конна рассчитывали концентрации альдостерона плазмы (КАП), активность ренина плазмы (АРП) и альлдостерон-рениновое соотношение (АРС).
Уровень альдостерона и ренина крови определяли РИА методом с использованием тест-систем «CIS bio International» (Франция). После получение результатов вычислили альдостерон-рениновое соотношения (АРС).
Гормональные исследования проводили в лабораториях диагностического центра «Мадади Акбар» (зав. Ситдикова Л.Х.) и «Лаборатория XXI века» г. Душанбе Республики Таджикистан.
Топическая диагностика новообразований надпочечников осуществлялась при помощи ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной (КТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в нативном режиме и с внутривенным усиленным контрастированием в артериальном, венозном и паренхиматозном фаз.
Ультразвуковое исследование надпочечников проводилось всем пациентам с использованием УЗ аппарата «Aloka - SSD - 4000» (Япония, 2008 г.) и диагностической ультразвуковой системы DC-3 «Mindray» (Китай, 2012 г.), снабженной конвексными датчиками частотой 3,5 - 7,0 Мгц в диагностическом отделения РНЦССХ.
Доступами для визуализации зоны локализации новообразований надпочечников справа являлся субкостальный и 2 см ниже подреберной дугой (акустическое «окно» - правая доля печени и нижняя полая вена), а слева - интеркостальный по левой аксилярной линии. Ориентирами для определения зоны нахождения правого надпочечника и его новообразования являлся верхний полюс правой почки, правая доля печени латерально, правая ножка диафрагмы медиально и нижняя полая вена медиально.
Визуализация левого надпочечника проходило гораздо сложнее. Левый надпочечник определялся при сканировании в высокой боковой плоскости, проходящей через нижний полюс селезенки и верхний полюс почки, при этом датчик наклоняли медиально, по направлению к аорте.
При помощи УЗИ определяли форму, размеры, капсулу, эхоструктуру выявленного новообразования надпочечника, взаимоотношение ее с окружающими образованиями и наличие сопутствующих патологий других органов брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 2 и 3).
Предоперационная подготовка больных с синдромом Иценко Кушинга
Кожа больных с кортикостеромой была сухим и значительно истонченным. У одного пациента отмечался гиперкератоз, а также множественные экхимозы и кровоизлияния, которые возникали без видимых причин и при незначительных ушибах.
Поверхностные повреждения кожных покровов у 6 пациентов долго не заживали, имели тенденцию к нагноению.
Гипертрихоз на лице усы, борода, избыточное оволосенение груди, верхних и нижних конечностях, достаточно часто (41,7%) встречались у больных с гиперкортицизмом. Вместе с тем его сочетание с акне, сухой и атрофичной кожей, дает основание заподозрить у пациента гиперкортицизм при одном только осмотре больного. При этом волосы на голове часто выпадали, а облысение у женщин шла по мужскому типу. Выраженными проявлениями атрофических изменений в коже являлись стрии (полосы растяжения), которые диагностировались при осмотре у всех пациентов на внутренних поверхностях бедер, в подмышечных областях, на передней брюшной стенке, в верхней трети бедер, в области груди, голеней (рис. 13, 14). Стрии были разной ширины, длины и окраски.
Полосы растяжения Рис. 14. Полосы растяжения на коже передне-медиальной на коже боковой поверхности бедра поверхности бедра Обычно полосы растяжения кожи возникали одновременно с другими симптомами и являлись весьма характерным признаком гиперкортицизма. Атрофические процессы затрагивались и поперечнополосатую мускулатуру и особенно были заметны в проксимальных отделах конечностей, что сопровождались выраженной мышечной слабостью, которые отмечались у 6 больных. У одного больного мышечная слабость была настолько выражена, что он был не в состоянии подняться со стула без помощи посторонних. Таким образом, выраженность различных клинических проявлений гиперкортицизма зависели от давности и степени тяжести заболевания, во всех случаях являясь специфичными
Клиническая проявления синдрома Конна, обусловленной альдостеронпродуцирующей аденомой Больных с альдостеромой было 19. Из них женщин было 13 (68,4%), мужчин - 6 (31,6%). Возраст больных колебался от 22 до 51 лет, в среднем составляя 32±1,3 года. Большинства больных были лица трудоспособного возраста, а пик заболеваемости приходился в возрасте от 24 до 39 лет. У всех пациентов было одностороннее поражение, причем у 11 (61,1%) пациентов была правосторонняя локализация опухоли, у 8 (38,9%) - левосторонняя. Длительность заболевания от момента проявления первых клинических проявлений до установления диагноза составила от 8 месяцев до 6 лет, в среднем составляя 3,2±1,3 года.
Клинически альдостеромы проявлялись сердечно-сосудистым, нейромышечным и дизурическим синдромами. Классическая клиническая триада встречалась у 12 (66,6%) пациентов, а у остальных 7 пациентов альдостерома долгое время протекал в виде моно симптоматики, т.е. проявлением, только симптоматической артериальной гипертонией различной степени тяжести.
Совокупность и структура клинических признаков сердечнососудистого синдрома представлена в таблице 6.
Симптоматическая артериальная гипертензия, являлось ведущим клиническим проявлением альдостеромы у всех пациентов, при этом цифры АД колебался от 140/90 до 210/160 мм рт. ст. Необходимо отметит, что пациентов с АГ 1 степени было 3 (15,8%), причем эти пациенты были с давностью заболевания не более 1 года. Средние повышение цифр АД у этих пациентов составило 142±8/90±6 мм рт. ст. До поступления в клинику эти пациенты самостоятельно применяли различные гипотензивные препараты, которые относительно легко снижали АД до нормальных цифр.
АГ 2 степени была диагностирована у 7 (36,8%) пациентов с давностью заболевания от 1 года до 3 лет. Колебания цифр АД составило от 165/100 до 175/105 мм рт. ст., в среднем составляя 168±13/110±8 мм рт. ст. У двух из этих пациентов альдостерома долгое время протекала только проявлением артериальной гипертензии.
Злокачественное течение артериальной гипертонии (АГ 3 ст.) была диагностирована у половины пациентов (п=9), при котором показатели АД были выше 180/110 мм рт. ст. Стенокардия и перенесенный инфаркт миокарда левого желудочка было выявлена у 1 больного. Этому больному вначале было произведено консервативная кардиотропная терапия в течение 10 дней, затем -коронарное стентирование, а через 47 дней после стентирования была произведена адреналэктомия вместе с опухолью с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.
По данным ЭКГ и ЭхоКГ признаки гипертрофии миокарда левого желудочка сердца отмечалась у 7 (36,8%) больных, но при этом фракция выброса у всех пациентов оставалась в пределах нормы.
На момент обследования гипертоническая ретинопатия I-II ст. наблюдалась у 3 (15,8%) больных с АГ 3 ст. и длительностью анамнеза свыше 4 лет.
Нейромышечный синдром имел место у 10 (52,6%) больных. Доминирующим проявлением этого синдрома явилось локальная (п=6) или генерализованная (п=4) мышечная слабость, которые проявились при повышение АД. Локальные судороги и парестезии с переходящими параличами мышц конечностей встречались более редко, и наблюдались у 3 (15,8%) больных, с длительным анамнезом заболевания.
Почечный синдром отмечен у 4 (21,1%) больных, который проявлялся снижением плотности мочи и щелочной ее реакцией (р 1008) (п=4), полидипсией (п=3), полиурией (п=3), и никтурией (п=1). Необходимо отметить, что не у одного больного признаки азотемии не были выявлены.
Этим больным после проведения УЗИ почек и мочевыводящих путей, экскреторной урографии, лабораторных анализов и консультации нефролога предоперационная терапия, направленная на нормализацию функции почек проводилась от 7 до 12 дней в среднем в течение 9,5±1,2 дня. У всех больных произошло нормализация функции почек и лабораторных изменений после проведения консервативной терапии.
Диагностика гипокалиемии основывалась на результатах лабораторных анализов, ЭКГ (снижение сегмента S - Т, удлинение интервала Q - Т, инверсии зубца Р), повышенной экскрецией калия с мочой и ее щелочной реакции. Из 19 пациентов только у 11 из них била диагностирована гипокалиемия, а средний уровень калия в плазме крови составила 2,36±0,12 ммоль/л. У остальных 8 пациентов уровень калия находилась в пределах или нижней границы нормы в среднем составляя 4,7±0,5 ммоль/л.
Отдаленные послеоперационные результаты
Правильная и адекватная предоперационная подготовка у пациентов с феохромоцитомой остается одним из основных компонентов комплексного лечения у этих больных, от которого во многом зависит исход операции.
Несмотря на достижения современной медицины в силу различных причин врачи часто не уделяют достаточного внимания вопросам предоперационной подготовки больных, или же она проводится в более короткие сроки без применения пероральных а-адреноблокаторов, не подвергаются глубокому исследованию состояния органов-мышеней, страдающие длительное время от гиперкатехоламинемии.
Объем предоперационной подготовки у пациентов с феохромоцитомой был индивидуальным, комплексным и зависел от следующих факторов: тяжесть общего состояния пациента, длительности течения гипертензии, амплитуда и частоты гипертонических кризов, размеры опухоли и степень гормональной ее активность, наличия гиповолемии, функционального состояния органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг) страдающих от катехоламиновой интоксикации, возраста и пола.
Комплексная предоперационная подготовка проводилась всем пациентам совместно со смежными специалистами (эндокринологом и кардиологом).
До появления и внедрения пероральных гипотензивных препаратов нового поколения из группы а-адреноблокаторов (доксазозин) нами широко использовались парентеральные а-адреноблокаторы короткого действия (фентоламин) только во время операции. С появлением и внедрением в клиническую практику пероральных а-адреноблокаторов пролонгированного действия нами с 2008 г. для предоперационной подготовки пациентов с ФХЦ широко стали применять доксазозин.
Предоперационная подготовка с использованием доксазозина проведена у 17 пациентов. У остальных 8 больных были использованы различные гипотензивные препараты такие как Нифедипин, Анаприлин, Атенолол, Магнезия сульфат 25%, Папаверин + Дибазол, Адельфан, Эднит, а интраоперационно Фентоламин, Натрия нитропруссид и раствор Нитроглицерина.
Как видно из представленной таблицы 16 у пациентов II группы при проведения предоперационной подготовки доксазозинов отмечалась достоверное снижение АД по сравнению пациентов первой группы. Вместе с тем во время адреналэктомии стабильное течение АГ было у пациентов, которым в предоперационном периоде в качестве основного препарата был применен Доксазозин.
В связи с развитием синдрома «неуправляемой гемодинамики» на 2 сутки до операции умерла 1 пациентка, и на 7 сутки после операции умер еще 1 пациент с двухсторонней фоехромоцитмой, перед вторым этапом операции от развития синдрома «неуправляемой гемодинамики» которая приводила к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности и развития геморрагического инсульта (рис. 37).
Появления доксазозина позволила оптимизировать проведения предоперационной подготовки пациентов с ФХЦ. Она назначалась в дозе от 2 до 12 мг два раза в сутки перорально. Первые 3-5 дней пациентам для профилактики развития ортостатической гипотонии рекомендовалась постельный режим. С целью коррекции скрытой ИЛИ ЯВНОЙ ТИПОВОлемии после применения доксазозина пациентам проводилась внутривенное инфузия кристалоидных и коллоидных препаратов.
Необходимо отметить, что при сопутствующей нарушения толерантности глюкозы применение растворов глюкозы для инфузии приводит к развитию гипергликемической комы.
Для достижения Р-блокирующего эффекта при наличии тахикардии и аритмии, применялся кардиоселективные средства (атенолол, метопролол), после достижения а-блокирующего эффекта доксазозина, через 5-7 дней.
С целью облегчения течения и терапии мерцательной аритмии пациентам дополнительно назначалась Дигоксин и Калий-магниевый смесь (Калия хлорид 4%-30,0 + магнезия сульфат 2,4%-10,0 + NaCl 0,9%-500,0).
Наши исследования показали, что с целью профилактики развития синдрома «неуправляемой гемодинамики» и связанные с ним жизнеугрожающие состояния всем пациентам следует провести предоперационную подготовку с применением а-адреноблокатора -доксазозина не зависимо от уровня АД и других показателей.
В настоящее время нет эффективных фармакологических препаратов, способных самостоятельно привести к ремиссии СИК. Применяемая медикаментозная терапия используется в качестве вспомогательной терапии при подготовке к хирургическому лечению или как дополнение к нему, с целью сокращения срока наступления ремиссии заболевания, и улучшения течения послеоперационного периода.
В связи с этим нами изучено состояние сердечно-сосудистой системы и нарушенного углеводного, липидного и белкового обмена позволяющей корригировать имеющиеся нарушений перед операцией.
Предоперационная подготовка больных проводилась всем пациентам совместно со смежными специалистами (эндокринологами, кардиологами). Длительность амбулаторной предоперационной подготовки составил в среднем 14,2±1,5 суток, а стационарного 2,3±0,4 суток.
Предоперационная подготовка пациентов было индивидуальным, комплексным и его объем зависели от тяжести общего состояния пациента, длительности заболевания, степени АГ, наличие стероидного диабета, функционального состояния органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, желчевыводящие системы) страдающих длительное время от гиперкортизолемии, наличие сопутствующих заболеваний и нарушений.
В качестве предоперационной подготовки для блокирования биосинтеза стероидов в надпочечниках использовалась препараты из группы производных аминоглютетимида (Мамомит, Ориметен 500-2000 мг/сут.) и имидазола (Низорал 200-1000 мг/сут).
Коррекция и компенсация электролитных нарушений проводилась как в предоперационном периоде, так и при необходимости в послеоперационном периоде. С этой целью всем пациентам была назначена препараты калия (Калия нормин, Калия оротат) в сочетании с Верошпироном (50-200мг/сут) в течение 14-20 суток. Только длительное применение спиронолактонов в сочетании с приемом блокаторов стероидогенеза в условиях избыточной продукции глюкокортикоидов в предоперационной подготовке устранила нарушенный электролитный баланс, и ликвидировать гипокалиемию.
Необходимо отметить, что все пациенты до поступления в клинику самостоятельно или по рекомендации врачей применяли различные гипотензивные препараты, такие как Амлодипин, Энап «Н», Каптоприл, Нифедипин и другие.
Основной целью коррекции артериальной гипертонии (АГ) являлась максимальное снижение общего сердечно-сосудистого риска, а целью антигипертензивной терапии достижение целевого АД.