Введение к работе
Актуальность проблемы. Из всех доброкачественных опухолей печени наиболее часто встречаются гемангиомы. По данным аутопсий, их находят в 0,7-7,3% случаев (Ochsner J.L., 1958;RicciO.E.etal., 1985).
Гемангиома - собирательный термин, включающий в себя несколько разновидностей сосудистых новообразований дисэмбриопластического и бласто-матозного характера. В возниюювении сосудистых опухолей большое значение имеют дисэмбриоплазии в форме отщеплений ангиобластических элементов, которые часто еще в эмбриональном периоде или вскоре после рождения начинают пролиферировать. Может быть, правы те авторы, которые считают, что сосудистые опухоли в большинстве случаев занимают как бы среднее положение между пороками развития и бластомами.
Более чем столетие прошло от первой операции по поводу гемангиомы печени, произведенной в 1893 г. G.Eiselberg, и первой успешной резекции печени при гемангиоме, выполненной в 1898 г. J.Pfannenstei]. За этот период хирургические вмешательства при заболеваниях печени нашли сравнительно широкое клиническое применение, что обусловлено достижениями в изучении физиологии, разработкой технических аспектов операций и повышением уровня диагностики очаговых и диффузных поражений органа (Вишневский В.А. и соавт., 1996; 3}гбарев П.Н. и соавт., 2001).
Тем не менее, учитывая доброкачественную природу гемангиом печени, остаются недостаточно изученными вопросы хирургической тактики и техники вмешательств при этом заболевании (Шапкин B.C. и Гриненко Ж.А., 1987; Гранов A.M. и соавт., 1992; Красильников Д.М. и соавт., 1996; Янченко В.А. и соавт., 1996; Алимпиев СВ., 1999; Чикотеев СП. и Усов С.А., 1999).
Ряд авторов рассматривают резекции печени как единственный метод лечения доброкачественных опухолей, обосновывая такой подход частотой возникновения различных осложнений, наиболее опасным из которых является разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением (Шапкин B.C. и Гриненко Ж.А., 1981; Израелашвили М.Ш. и Комов Д.В., 1990; Ганнота В.Л., 1991; Орешин А.А. и Альперович Б.И., 1994).
Проведенный сравнительный анализ частоты осложненных форм ге-мангиоматоза печени и летальности после операций свидетельствует в ряде случаев о высокой степени риска резекционного способа лечения и необходимости определения более строгих показаний к его выбору (Гранов A.M. и соавт., 1993; Trastek V.F. et al., 1983; Takagi H., 1985; Nichols F.C. et al., 1989; HobbsK.E., 1990).
С появлением высокоинформативных методов исследования возросла частота выявления гемангиом печени в доклинической стадии развития за-
болевания. В этой связи, несомненно, оправданным является поиск новы; способов их лечения, сочетающих в себе высокую эффективность и малук травматичность вмешательств. Внедрение в клиническую практику ультра звуковой эхографии в масштабе реального времени позволило с высоко! точностью и избирательностью производить прицельные чрескожные пунк ции очаговых образований внутренних органов с локальным введением ле карственных препаратов (Гранов A.M. и соавт., 1995).
Использование новых технологий расширило возможности хирургиче v ского лечения гемангиом. В последние годы исследуется проблема бесконтакт ного управления положением дисперсных магнитных частиц в организме че ловека с помощью магнитного поля с целью достижения определенного меди ко-биологического эффекта (Мавричев А.С. и Фертман В.Е., 1991). Примени тельно к сосудистым образованиям, в том числе гемангаомам, представляете] оправданным дальнейшее изучение использования ферромагнетиков с цельк локальной эмболизации и склерозирования этих структур.
Трудности и несовершенство дифференциальной диагностики, отсут ствие единых дифференциально-диагностических и тактических критериев определяющих подход к хирургическому лечению больных с кавернозным! гемангиомами печени, свидетельствуют о нерешенности и актуальности зтоі проблемы (Абдуллаев А.Г., 1990). Хирургические альтернативы оправдываю усилия на проведение ранней диагностики, а сосудистая природа и доброка чественный характер патологического образования влияют на выбор способи лечения (Чикотеев СП. и Усов С.А., 1999; Борисов А.Е. и соавт., 2000).
Показания к операции и консервативному лечению еще нуждаются і уточнении и детальной разработке в зависимости от формы гемангиоматоз; печени, распространенности поражения органа, размеров и локализации опу холей, клинических симптомов и прогностической оценки течения заболеванш в сравнении с риском и эффективностью предлагаемых способов лечения.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являете) определение диагностических критериев и разработка дифференцированно го подхода в хирургическом лечении гемангиоматоза печени.
Исходя из этого, были поставлены следующие задачи:
-
Изучить распределение генетических маркеров крови среди пациентов гемангиоматозом печени для подтверждения генетической детерминации этог заболевания и определить критерии отбора в группу риска.
-
Изучить динамику спонтанного течения заболевания и особенност клинических проявлений гемангиоматоза печени в зависимости от формы за болевания, распространенности поражения органа и локализации опухолей.
3. Охарактеризовать клиническую значимость лучевых методов диагне
І І
стики гемангиоматоза печени в оценке заболевания и планировании хирургических способов лечения.
-
Определить роль резекции печени и показания к ней при лечении геман-гиом с учетом формы заболевания, размеров и локализации опухолей, распространенности поражения органа, соматического состояния пациента.
-
Изучить возможности пункционного склерозирования гемангиом печени как самостоятельного способа лечения и в сочетании с эидоваскулярными вмешательствами.
-
Оценить результаты локальной ферромагнитной эмболизации гемангиом с применением взвеси гексаферрита бария в сочетании с локальной гипертермией опухолей.
Научная новизна. В работе впервые предпринята попытка изучения генетических маркеров крови при гемангиоматозе печени с целью подтверждения гипотезы генетической детерминации гемангиом. Под новым углом зрения дается трактовка тромбоцитопении в рамках синдрома Kasabach-Merritt, что нашло отражение в оценке возможностей его лечения. С целью определения дифференцированного подхода в хирургическом лечении гемангиоматоза, предлагается клиническая классификация, выделяющая четыре формы заболевания и учитывающая, помимо размеров, локализации, количества опухолевых узлов и распространенности поражения печени, гистологический тип гемангиом и степень артериального их кровоснабжения. Изучены результаты склерозирующих способов лечения гемангиом печени с использованием новых технологий (локальная гипертермия) и препаратов (взвесь гексаферрита бария). Научная мировая новизна предлагаемых разработок подтверждена тремя авторскими свидетельствами и патентами на способы лечения.
Практическая значимость. В работе с позиций генетической детерминации гемангиоматоза печени обосновываются критерии отбора больных группы риска с целью раннего выявления заболевания и превентивного лечения до развития осложнений. Дается сравнительная оценка различных методов диагностики. Предлагается клиническая классификация гемангиоматоза печени с выделением четырех основных форм заболевания, на основе которой возможен дифференцированный подход в выборе лечения с использованием резекции органа, зндоваскулярных вмешательств и пункционных склерозирующих способов воздействия на опухоль. При выполнении резекции печени предлагаются несколько новых технических приемов (вариант оперативного доступа, способ достижения устойчивого гемостаза на раневой поверхности), облегчающих удаление опухолей.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
В лечении гемангиоматоза печени возможен дифференцированный подход, основанный как на выделении клинической формы заболевания, так и с учетом размеров, локализации опухолей, распространенности поражения печени, соматического состояния пациента.
-
Применение резекции печени при гемангиоматозе печени возможно и целесообразно у четверти больных с невысоким риском и хорошими отдаленными результатами.
-
Пункционные способы склерозирующего лечения, в том числе, локальная ферромагнитная эмболизация гемангиом, обладая небольшой травма-тичностью для пациента и высокой избирательностью воздействия на опухолевую ткань, позволяют достичь хороших результатов лечения, как при изолированном использовании, так и в сочетании с рентгеноэндоваскулярными вмешательствами или в дополнение к резекции печени при множественно-очаговой форме гемангиоматоза.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 31 рисунком и 24 таблицами.