Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и лечение травматических повреждений печени на современном этапе (обзор литературы) 7
1.1. Общая характеристика повреждений печени 17
1.2. Роль и значимость топографо-анатомических особенностей печени при ее травматических повреждениях 19
1.3. Классификация повреждений печени 21
1.4. Диагностика повреждений печени 22
1.4.1. Особенности диагностики повреждений печени у пострадавших с сочетанной травмой 28
1.4.2. Особенности диагностики повреждений печени у пострадавших с ранениями поясничной области 30
1.5. Лечение пострадавших с повреждениями печени 31
1.5.1. Оперативные доступы к печени 34
1.5.2. Способы временного и окончательного гемостаза при повреждениях печени 37
1.5.3 Виды оперативных вмешательств при травмах печени 43
1.6. Особенности послеоперационного периода 47
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 51
2.1. Общая характеристика клинического материала 51
2.2. Общая характеристика методов исследования 58
2.3. Методы лабораторных и инструментальных исследований 60
2.4. Методы рентген-компьютерного моделирования 61
2.5. Статистическая обработка результатов 64
ГЛАВА 3. Клиника, диагностика и результаты лечения пострадавших при закрытой травме живота с повреждением печени 65
3.1. Клиническая картина при закрытой травме живота с повреждением печени 65
3.2. Инструментальная диагностика закрытой травмы живота с повреждением печени 67
3.3. Лечение пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени 73
3.3.1. Хирургическая тактика при закрытой травме живота с повреждением печени 73
3.3.2. Характеристика исходного состояния пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени 76
3.3.3. Особенности хирургических вмешательств у пострадавших I и II групп исследования 83
3.3.4. Результаты лечения пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени 89
ГЛАВА 4. Клиника, диагностика и результаты лечения пострадавших с повреждением печени при сочетанной травме 98
4.1. Клиническая картина повреждений печени при сочетанной травме 98
4.2. Инструментальная диагностика повреждений печени при сочетанной травме 100
4.3. Лечение пострадавших с повреждением печени при сочетанной травме 105
4.3.1. Хирургическая тактика при повреждениях печени у пострадавших с сочетанной травмой 105
4.3.2. Характеристика исходного состояния пострадавших с повреждением печени при сочетанной травме 108
4.3.3. Особенности хирургических вмешательств у пострадавших I и II групп исследования 118
4.3.4. Результаты лечения пострадавших с повреждением печени при сочетанной травме 126
ГЛАВА 5. Клиника, диагностика и результаты лечения пострадавших с ранениями живота с повреждением печени 139
5.1. Клиническая картина при ранениях живота с повреждением печени 139
5.2. Инструментальная диагностика ранений живота с повреждением печени 140
5.3. Лечение пострадавших с ранениями живота с повреждением печени 142
5.3.1. Хирургическая тактика при ранениях живота с повреждением
печени 142
5.3.2. Характеристика исходного состояния пострадавших с ранениями живота с повреждением печени 144
5.3.3. Особенности хирургических вмешательств у пострадавших I и II групп исследования 152
5.3.4. Результаты лечения пострадавших с ранениями живота с повреждением печени 155
ГЛАВА 6. Клиника, диагностика и результаты лечения пострадавших с торако-абдоминальными ранениями с повреждением печени 165
6.1. Клиническая картина при торако-абдоминальных ранениях с повреждением печени 165
6.2. Инструментальная диагностика торако-абдоминальных ранений с повреждением печени 168
6.3. Лечение пострадавших с торако-абдоминальными ранениями с повреждением печени 170 6.3.1. Хирургическая тактика при торако-абдоминальных ранениях с повреждением печени 170
6.3.2. Характеристика исходного состояния пострадавших с торако-абдоминальными ранениями с повреждением печени 172
6.3.3. Особенности хирургических вмешательств у пострадавших I и II групп исследования 180
6.3.4. Результаты лечения пострадавших с торако-абдоминальными ранениями с повреждением печени.. 184
ГЛАВА 7. Рентген-компьютерное моделирование и обоснование оперативных доступов при повреждениях печени 192
7.1. Стратегия рентген-компьютерного моделирования оперативных доступов при повреждениях «труднодоступных» сегментов печени 192
7.2. Реконструкция 3D моделей груди и живота 194
7.3. Обоснование оперативного доступа к «труднодоступным» сегментам печени 201
ГЛАВА 8. Топографо-анатомическое обоснование сосудистой изоляции печени на основании рентген -компьютерного моделирования 208
8.1. Стратегия рентген-компьютерного моделирования для обоснования сосудистой изоляции печени 208
8.2. Топографо-анатомические характеристики печеночных вен и нижней полой вены по данным рентген-компьютерного исследования 209
8.3. Математическое обоснование конструкции двухбаллонного трехканального эндокавального катетера для сосудистой изоляции печени при ее массивных повреждениях методом рентген-компьютерного моделирования 212
ГЛАВА 9. Новые технологии и тактические аспекты в лечении пострадавших с повреждением печени 220
9.1. Консервативная тактика ведения пострадавших с изолированным повреждением печени 220
9.2. Показания и особенности тактики «Damage control» 222
9.3. Возможности диагностической и лечебной лапароскопии при повреждениях печени 231
9.4. Стратегия использования рентген-компьютерных технологий в лечении пострадавших с повреждением печени 232
Заключение 236
Выводы 246
Практические рекомендации 248
Перспективы дальнейшей разработки темы 250
Список сокращений 251
Список литературы 252
- Диагностика повреждений печени
- Методы лабораторных и инструментальных исследований
- Хирургическая тактика при закрытой травме живота с повреждением печени
- Характеристика исходного состояния пострадавших с повреждением печени при сочетанной травме
Диагностика повреждений печени
Высокий удельный вес травм печени в структуре абдоминальной травмы обусловлен особенностями строения и расположения органа: большая масса и объем печени, плотность фиксации, несоответствие прочности связочного аппарата и паренхимы, а так же значительная зона соприкосновения с грудной клеткой (Пиголкин Ю.И. и др., 2012; Гареев Р.Н., Нгуен Х.К., 2013). При травмах печени защитная роль скелета недостаточна, а порой обладает усугубляющим действием травмы, поскольку может стать причиной дополнительной травматизации костными отломками и ушибов органа о твердые стенки: к примеру, отломки V-VIII ребер справа при переломах часто способствуют и/или сопровождают травму печени (Бунатян А.Г. и др., 2003; Черкасов М.Ф., 2005; Пиголкин Ю.И. и др., 2012). По мнению F. Swaid, достоверной связи между количеством сломанных ребер и тяжестью травмы печени не обнаружено (Swaid F. et al., 2014).
Патологически измененная печень (сосудистые опухоли, кисты, цирроз) является более уязвимой даже при незначительной травме (Bugaev N., 2014). И хотя кровоснабжение печени на 75% осуществляется по воротной вене (v. portae) и на 25% по собственной печеночной артерии (a. hepatica propria), в случае цирротической трансформации печеночной ткани это соотношение меняется, артериальный «вклад» в общий печеночный кровоток значительно возрастает в ущерб портальному кровотоку и может составлять 70–80% (Литтман И., 1970; Борисов А.Е. и др., 2003), что необходимо учитывать при коррекции соответствующих сосудистых повреждений.
С позиции хирургии повреждений основные сложности представляет травма VII и VIII сегментов печени, часто в литературе их еще называют «труднодоступными» (Акопян В.Г., 1982). Труднодоступность данных сегментов заключена в неудобстве и сложности осуществления оперативного приема в данной зоне (Борисов А. Е. и др., 2003).
Отток крови от печени происходит через систему печеночных вен, которые на задней поверхности печени впадают в нижнюю полую вену, проходящую в одноименной борозде на границе правой и левой половин печени (Островерхов Г.Е. и др., 1963; Литтманн И., 1970; Шалимов А.А. и др., 1983; Неттер Ф., 2003; Жебровский В.В. и др., 2006). Вне печени так же проходят участки тонкостенных печеночных вен длиной 2-8 мм, что осложняет их изолированное лигирование и ведет к повреждению стенок сосудов при попытках перевязки (Крылова Н.П., 1963).
Связочный аппарат печени образуется из дупликатур брюшины, переходящих на печень с диафрагмы и органов брюшной полости. Фиксирующий (связочный) аппарат печени состоит из серповидной, полулунной и треугольной связок (Литтманн И., 1970; Золлингер Р.М. и др., 2009). Между воротами печени и двенадцатиперстной кишки проходит печеночно-двенадцатиперстная связка состоящая из печеночной артерии, воротной вены и общего желчного протока. Далее печеночно-двенадцатиперстная связка переходит в печеночно-желудочную, при этом составляя значительную часть малого сальника. От внутренней поверхности пупка к области глиссоновых ворот тянется круглая связка печени, в толще которой располагается пупочная вена, впадающая в основной ствол или левую ветвь воротной вены (Островерхов Г.Е. и др., 1963; Литтманн И., 1970).
Печень состоит из отдельных сегментов, каждый из которых имеет автономное кровоснабжение из систем печеночной артерии и воротной вены с венозным и желчным оттоком (Альперович Б.И., 1983; Золлингер Р.М. и др., 2009). По преимущественному кровоснабжению печень можно разделить на правую и левую половины с гипотетической границей, проходящей в плоскости несколько наклоненной влево, через линию Rex-Cantle, через верхушку желчного пузыря и середину нижней полой вены (Альперович Б. И., 2010). Печеночные доли имеют отдельное кровоснабжение, отток желчи и крови, а также делятся на четыре сегмента. Трубчатые структуры печени могут быть значительно вариабельными и подвергаются существенным изменениям под влиянием таких патологических процессов, как опухолевые и паразитарные заболевания, а так же цирроз (Ялынский А.С., 1975; Амелин С.П., 1988).
Вышеперечисленными топографо-анатомическими особенностями обусловлена трудность диагностики повреждений печени, в том числе во время операции, а оперативные вмешательства при травме являются крайне ненадежными, особенно при массивных повреждениях печени, и сопровождаются значительной кровопотерей, что, в конечном счете, определяет исход.
Существует множество классификаций травм печени по характеру ранящего снаряда, причинам, виду повреждения печени. Одна из первых систематизированных отечественных классификации по травме печени была предложена Г.Ф.Николаевым (1955). В ней автор все повреждения печени разделял на повреждения без нарушения капсулы и с нарушением целости капсулы печени (Николаев Г.Ф., 1955). Большее распространение получила классификация, предложенная В.С. Шапкиным и Ж.А. Гриненко в 1977 году, в ней уже учитывались вид, степень и локализация повреждения печени (Шапкин B.C., Гриненко Ж.А., 1977).
Международное распространение получила классификация повреждений печени предложенная Е. Мооrе, которая официально была принята Американской ассоциацией хирургов-травматологов (AAST) в 1986 г. В ней учитывается морфология закрытой и открытой травмы печени, в том числе повреждений, не нуждающихся в хирургическом лечении. В 1994 году она была несколько детализирована и в таком виде используется до сих пор (Moore E.E. et al., 1994; Moore E.E. et al., 1995).
Не смотря на большое разнообразие существующих классификации травм печени, пожалуй, наиболее оптимальным является классификация E. Moore, поскольку она не только детализирует степень повреждения печени, но и позволяет косвенно судить о тяжести пострадавшего.
Методы лабораторных и инструментальных исследований
Из 152 пострадавших с ЗТЖ с повреждением печени рентгенологическое исследование органов живота выполнялось только 40,8% (62) пострадавшим, когда клиническая картина повреждения внутренних органов была сомнительной. При анализе чувствительности метода установлено, что в 54,8% (34) случаях имеется высокое стояние купола диафрагмы или выявлен свободный газ, который был следствием разрыва полых органов.
Таким образом, рентгенологический метод исследования является одним из простых и доступных в диагностике закрытых травм живота, но при этом необходимо учитывать, что чувствительность методики невысокая. Кроме того следует заметить, что применение рентгенографии живота нецелесообразно у пострадавших, которые в силу тяжести состояния поступают непосредственно в операционную минуя приемное отделение. Наглядным примером является следующее клиническое наблюдение:
Пациентка Ф., 24 лет, история болезни №31753, доставлена в Елизаветинскую больницу г. Санкт-Петербурга 15.06.2006 года через 3 суток после удара в живот. Общее состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, боли в эпигастральной области и правом подреберье, а также повышение температуры тела до 38С. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Гемодинамически: пульс 94 в мин. ритмичный, артериальное давление 120/80 мм рт ст. Дыхание самостоятельное. Частота дыхательных движений (ЧДД) = 16 в мин., выслушивается над всеми легочными полями. Хрипов нет.
Живот подвздут, мягкий, умеренно болезненный в верхних отделах. Перистальтика ослаблена. Перитонеальные симптомы сомнительны. Печеночная тупость сохранена. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлено высокое стояние купола диафрагмы. В лабораторных показателях отмечается снижение уровня гемоглобина до 104 г/л. При УЗИ брюшной полости выявлена свободная жидкость в подпеченочном пространстве и в малом тазу. Для уточнения характера выпота в брюшной полости выполнена диагностическая лапароскопия, во время которой обнаружена кровь над правой долей печени со сгустками и принято решение о конверсии доступа. Произведена верхне-среднесрединная лапаротомия. Во всех отделах брюшной полости до 1000 мл. крови со сгустками. При ревизии по диафрагмальной поверхности правой доли печени обнаружены параллельные разрывы (2) длиной до 15,0 см. и шириной не более 0,7см., с глубиной до 1,5 см. Произведена мобилизация печени путем пересечения правой треугольной, серповидной и венечной связок. Затем выполнено ушивание разрывов печени. Данных за повреждение других органов брюшной полоти не выявлено. Брюшная полость санирована и дренирована. Послеоперационный диагноз: Закрытая травма живота (от 12.06.2006 г.). Повреждение печени III степени по классификации E. Moore. Гемоперитонеум. После операции - на 3-е сутки были удалены дренажи, а на 8-е сутки, после снятия швов, пациентка была выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.
Ультразвуковое исследование - доступный неинвазивнный метод обследования, который при повреждениях органов брюшной полости позволяет определить наличие свободной жидкости в брюшной полости в количестве от 50,0 мл. УЗИ органов брюшной полости выполнялось в 71,1% (108) случаев при ЗТЖ с повреждением печени. В 79,6% (86) наблюдении в брюшной полости была обнаружена жидкость, что в дополнение к клинической картине, позволило заподозрить повреждение печени. В 20,4% (22) случаев результаты были ложноотрицательными (повреждение не выявлено). Высокая информативность при повреждениях печени (79,6%) позволяет использовать УЗИ в качестве обязательного метода при травме живота. Наглядным примером высокой эффективности УЗИ при травмах живота является следующее клиническое наблюдение:
Пациент Б., 18 лет, история болезни №50394, доставлен в Елизаветинскую больницу г. Санкт-Петербурга 27.09.2006 года через 2,0 часа после получения удара в живот. Общее состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, головокружение, боли в левой половине живота. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Гемодинамически: пульс 70 в мин. ритмичный, артериальное давление 120/80 мм рт ст. Дыхание самостоятельное. ЧДД = 16 в мин. Выслушивается над всеми легочными полями. Хрипов нет. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в левой половине. Перистальтика выслушивается. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печеночная тупость сохранена. На передней брюшной стенке имеется небольшая ссадина. В лабораторных показателях отмечается лейкоцитоз (16х109/л). Учитывая механизм травмы, клиническую картину, выполнено УЗИ брюшной полости – выявлена свободная жидкость в области селезенки. Для уточнения характера выпота в брюшной полости выполнена диагностическая лапароскопия, во время которой обнаружена кровь в подпеченочном пространстве, в боковых каналах и малом тазу в связи, с чем выполнена верхне-среднесрединная лапаротомия. В брюшной полости до 450 мл. крови со сгустками. При ревизии в области ворот селезенки определяется разрыв капсулы, а также выявлена подкапсульная гематома печени в области круглой связки и краевой надрыв капсулы печени. Другой патологии нет. Выполнена спленэктомия. Произведена мобилизация печени путем пересечения треугольной, серповидной и венечной связок. Затем выполнено ушивание разрыва печени. Данных за повреждение других органов брюшной полоти не выявлено. Брюшная полость санирована и дренирована. Послеоперационный диагноз: Закрытая травма живота. Подкапсульная гематома печени в области круглой связки и краевой надрыв капсулы печени (повреждение печени I степени по классификации E. Moore). Разрыв селезенки. Гемоперитонеум.
После операции на 3-е сутки были удалены дренажи, на 8-е сутки сняты швы, а на 12-е сутки пациент выписан на амбулаторное лечение. Применение диагностической лапароскопии в экстренной хирургии позволило значительно снизить процент диагностических ошибок и сократить период установления диагноза. Во всех случаях применения диагностической лапароскопии были выставлены показания к лапаротомии или осуществлен эндовидеохирургический гемостаз. Диагностическая лапароскопия была выполнена 87 (57,2%) пострадавшим с ЗТЖ при неясном диагнозе. В 83,9% (73) наблюдениях были выявлены показания к лапаротомии, в 3,4% (3) случаях ограничились дренированием брюшной полости в связи с отсутствием продолжающегося кровотечения из разрыва печени. Эндовидеохирургический гемостаз осуществлен 8,0% (7) гемодинамически стабильным пострадавшим с I степенью повреждения печени по классификации E. Moore. При диагностической лапароскопии повреждение печени не было выявлено у 4,6% (4) пострадавших, в связи с неадекватной оценкой геморрагического выпота, а также отказом от дренирования брюшной полости. Диагностические возможности лапароскопии при закрытой травме живота, даже при отсутствии УЗ-данных за травму, продемонстрированы в следующем клиническом наблюдении:
Хирургическая тактика при закрытой травме живота с повреждением печени
У пострадавших с ЗТЖ с повреждением печени при СТ отмечено, что в I группе статистически достоверно чаще встречались внутрипеченочные и поддиафрагмальные абсцессы - 12,2% (15) и 46,3% (57) случаев, а во II группе 2,3% (4) (p 0,01) и 21,5% (37) (p 0,001) наблюдений соответственно. Почти в 2,5 раза чаще отмечалось аррозивное кровотечение у пострадавших в I группе у 15,4% (19), во II группе только в 4,7% (8) случаях. Также статистически достоверно чаще в I группе наблюдалась эвентрация у 15,4 (19) пострадавших, во II группе 4,7% (8) случаях (p 0,01).
Кроме того, были отмечены осложнения со стороны дыхательной системы: пневмонии и плевриты в 37,4% (46) и 10,6% (13) случаев в I (контрольной) группе, а во II (основной) группе в 37,2% (64) и 8,1(14) наблюдениях соответственно. Эмпиема плевры наблюдалась в 2 (1,6%) случаях в I группе и 1 (0,6%) наблюдений II группы. При этом осложнения носили комбинированный характер.
После оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате в 13,8% (17) случаев в I группе отмечен остеомиелит, и у 9,3% (16) пострадавших во II группе. Всего наблюдалось 246 осложнений в I группе и 225 осложнений во II группе (p 0,001). Следует заметить, что частота осложнений напрямую зависела от степени повреждения печени. Так, если в I группе при I степени повреждения на 1 пациента приходилось 2,5 осложнения, то при II степени повреждения печени 2,7, а при III и IV степени по 4,9 осложнения на пациента. Во II группе при I степени повреждения на 1 пациента приходилось 2,7 осложнения, при II степени повреждения печени 3,6, на 1 пострадавшего с III степенью повреждения отмечено 6,3 осложнения, при IV и V степени по 12 осложнений на пациента. Меньшее количество осложнений при тяжелых повреждениях печени в I группе объясняется тем, что пострадавшие погибали до их развития.
Также был проведен анализ частоты послеоперационных осложнений с учетом данных шкалы ВПХ-П (МТ) и степени повреждения печени по E. Moore (1994) у пострадавших с сочетанной травмой (таблица 29).
У пострадавших с тяжелыми повреждениями осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось: с I степенью повреждения печени по классификации E. Moore (1994) в 10 наблюдениях из 22, что составило 45,5% наблюдений в I группе и в 16,7% (5) во II группе (р 0,05); при повреждениях печени II степени в 72,2% (13) наблюдениях в I группе и в 13,1% (5) во II группе (р 0,01); при повреждениях печени III степени осложненное течение было отмечено у 50,0% (5) наблюдениях в I группе и в 15,0% (3) во II группе; осложненное течение с пострадавших с IV степенью повреждения печени при СТ наблюдалось в 62,5% (5) наблюдениях в I группе и в 33,3% (2) во II группе.
При крайне тяжелых повреждениях осложнения наблюдались: с I степенью повреждения печени по классификации E. Moore (1994) в 11 наблюдениях из 16, что составило 68,7% наблюдений в I группе и в 63,6% (7) во II группе; при II степени в 100% (10) наблюдениях в I группе и в 50,0% (12) во II группе; при повреждениях печени III степени осложненное течение было отмечено у 55,0% (11) наблюдениях в I группе и в 30,0% (6) во II группе; у пострадавших с IV степенью повреждения печени при СТ осложненное течение наблюдалось в 46,2% (6) наблюдениях в I группе и в 18,7% (3) во II группе; с V степенью повреждения печени по классификации E. Moore (1994) осложненное течение наблюдалось в 1 случае из 7 во II группе, что составило 14,3% наблюдений.
Следует также подчеркнуть, что у всех пострадавших при тяжелых повреждениях в I (контрольной) группе осложненное течение было отмечено в 56,9% (33) наблюдениях, и в 15,9% (15) случаев во II (основной) группе (р 0,001). При крайне тяжелых повреждениях осложнения наблюдались у 58,5% (38) пострадавших в I (контрольной) группе и 37,2% (29) наблюдении во II (основной) группе (p 0,05).
При анализе частоты послеоперационных осложнений в зависимости от локализации повреждений печени было установлено, что в I группе наибольшее количество осложнений приходится на 1 пациента при повреждениях III, IV и VI сегментов печени – 5,7; 4,3 и 4,2 соответственно. Во II группе наибольшее количество осложнений на 1 пациента отмечалось при повреждениях I, II, IV и VI сегментов печени - 7,0; 6,0; 6,0 и 6,3 соответственно.
Таким образом, усовершенствованная хирургическая тактика у пострадавших с повреждением печени при СТ, используемая во II (основной) группе, снижает частоту развития осложнений: в I (контрольной) группе осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 57,7 % (71) пострадавших, а во II (основной) группе - у 25,6% (44) пациентов (р 0,001).
Следует отметить, что количество осложнений после хирургического лечения повреждений печени при СТ во II (основной) группе, по сравнению с I (контрольной) группой, снилось в 1,5 раза: 225 и 249 осложнений соответственно (р 0,001), в том числе у пострадавших с тяжелыми (p 0,001) и крайне тяжелыми (р 0,05) повреждениями по шкале ВПХ-П (МТ). Что характерно, частота осложнений в большей степени зависит от степени повреждения, нежели от локализации раневого дефекта.
Среднее пребывание в стационаре пострадавших с повреждением печени при СТ составило 16,7+11,2 дней в I группе и 17,9+10,2 дней во II группе. Следует отметить, что длительность госпитализации до 10 койко-дней в I группе была отмечена в 43,9% (54), а во II группе в 29,6% (51) наблюдениях (р 0,05). Меньший койко-день во второй группе связан с низким количеством послеоперационных осложнений гнойно-септического характера, что обусловлено отказом от тампонирования ран печени.
Учитывая, что именно ЧМТ, нередко, определяет исход травмы была детально проанализирована структура летальности при СТ головы и других анатомических областей. При этом было установлено, что диагностический алгоритм, использовавшийся во II группе и заключавшийся в рутинном выполнении СКТ головного мозга всем пострадавшим СТ, способствовал ранней диагностике ЧМТ и позволил у 12 (18,5%) пострадавших из 65, поступивших в клинику с диагнозом ЧМТ, выявить повреждение головного мозга при отсутствии клинических проявлений. Структура летальности при СТ головы и других анатомических областей представлена в таблице 30.
Характеристика исходного состояния пострадавших с повреждением печени при сочетанной травме
При наличии раны передней брюшной стенки или поясничной области, и отсутствии абсолютных признаков проникающего ранения живота, в условиях операционной производилась ревизия раневого канала. При установлении или невозможности исключить проникающий характер ранения осуществлялась лапаротомия или диагностическая лапароскопия. Возможности диагностической и лечебной лапароскопии при ранениях живота продемонстрированы в следующем клиническом наблюдении:
Пациент C., 24 года, история болезни №17204, доставлен в Елизаветинскую больницу г. Санкт-Петербурга 19.04.2002 года через 60 мин. после получения ножевого ранения в живот. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в правом подреберье. Кожные покровы чистые, обычной окраски.
Гемодинамически: пульс 76 в мин. ритмичный, артериальное давление 140/80 мм рт. ст. Дыхание самостоятельное. Выслушивается над всеми легочными полями. Хрипов нет. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, болезненный в левом подреберье. Перистальтика отчетливая. Перитонеальных симптомов нет. В левом подреберье на 2,0 см кнутри от среднеключичной линии имеется колотая рана размерами 0,8х0,3 см. При обзорной рентгенографии патологии со стороны органов груди не выявлено. В лабораторных показателях отклонений от нормы не отмечено.
Учитывая характер ранения, а также клиническую картину выставлены показания к диагностической лапароскопии, во время которой установлен проникающий характер ранения и выявлено около 100 мл крови в брюшной полости. При ревизии обнаружен раневой дефект в проекции V сегмента печени по диафрагмальной поверхности размерами 1,0х0,5см. с продолжающимся кровотечением. Данных за повреждение других органов брюшной полоти не выявлено в связи, с чем осуществлен эндоскопический гемостаз. Брюшная полость санирована и дренировано подпеченочное пространство. Послеоперационный диагноз: Проникающее колотое ранние живота с повреждением печени I степени по E. Moore, гемоперитонеум. Дренаж удален на 2-е сутки после операции. Пациент был выписан на 4-е сутки под наблюдения хирурга по месту жительства.
Таким образом, дооперационная диагностика открытых повреждений живота сводится к тщательному анализу клинической картины, характера ранения и, при возможности, особенностей ранящего орудия. Невозможность исключить проникающий характер ранения является показанием к диагностической лапароскопии. Невозможность исключить повреждение желудочно-кишечного тракта является показанием к лапаротомии.
При первичной операции у пострадавших с ранениями живота повреждение печени не было выявлено в 0,6% (2) случаях. Причиной недиагностированных повреждений печени в одном случае стало одномоментное ранение обеих долей печени, при этом рана меньшего размера не была замечена, а в другом случае имели место множественные повреждения органов брюшной полости. Возможной причиной диагностических ошибок является необоснованный отказ от полноценной ревизии печени с выполнением, при необходимости, этапов ее мобилизации.
При ранениях живота с повреждением печени в рассматриваемых периодах времени также были пересмотрены лечебно-диагностические подходы. Если с 1991 по 2000 гг. – I (контрольная) группа отсутствовали принципы диагностики, особенно при ранениях поясничной области и нередко прибегали к тампонированию раны печени, то с 2001 по 2010 гг. – II (основная) группа были сформулированы и внедрены в клиническую практику алгоритмы диагностики и лечения пострадавших с ранениями живота и поясничной области (рисунок 13).
Все пострадавшие доставлялись в операционную, где выполнялись диагностические и лечебные манипуляций. В диагностический стандарт входили: клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, кровь на этанол, общий анализ мочи, электрокардиограмма, рентгенография груди (по показаниям), консультация уролога (при ранениях поясничной области). Под местной анестезией осуществлялась ревизия раны передней брюшной стенки и при установлении проникающего характера ранения выполнялась лапаротомия. Невозможность исключить проникающий характер ранения являлось показанием к диагностической лапароскопии. При ранениях поясничной области выполняли туалет раны и в обязательном порядке осуществляли диагностическую лапароскопию.
Также был разработан и внедрен дифференцированный хирургический алгоритм (рисунок 4 на стр. 75): при повреждениях печени I-III степени выполняли ушивание раны. Показанием к атипичной резекции являлось повреждение печени IV-V степени. Тампонирование разрыва печени осуществляли у гемодинамически нестабильных пострадавших в рамках тактики «Damage control». В послеоперационном периоде всем пациентам проводили комплексную терапию. Был проведен анализ результатов лечения двух групп пострадавших: I (контрольную) группу составили 166 пациентов, II (основную) группу – 173 пострадавших. Кроме различия в хирургической тактике, другие виды лечения были идентичны. Применяли инфузионную терапию, гемотрансфузию по показаниям, обязательно проводилась профилактика инфекционных осложнений антибиотиками (цефалоспорины в сочетании с аминокликозидами).